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L ASSISTENZA INFERMIERISTICA E LA COMPLESSITA ASSISTENZIALE NELLE U.T.I.C: COME CAMBIATA NEL TEMPO. LESPERIENZA DI SIENA DAL 1969 AD OGGI AZIENDA OSPEDALIERA.

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Presentazione sul tema: "L ASSISTENZA INFERMIERISTICA E LA COMPLESSITA ASSISTENZIALE NELLE U.T.I.C: COME CAMBIATA NEL TEMPO. LESPERIENZA DI SIENA DAL 1969 AD OGGI AZIENDA OSPEDALIERA."— Transcript della presentazione:

1 L ASSISTENZA INFERMIERISTICA E LA COMPLESSITA ASSISTENZIALE NELLE U.T.I.C: COME CAMBIATA NEL TEMPO. LESPERIENZA DI SIENA DAL 1969 AD OGGI AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE U.O.C. CARDIOLOGIA L. Tarsitano, S. Bartalesi, A. Simonelli, L. Tendi, M. Mandola, R. Tozzi, L. Mariotti, L. Radi. – Primario Dott. R. Favilli –

2 CHE COSE LASSISTENZA INFERMIERISTICA? linfermiere è loperatore sanitario, che in possesso del diploma abilitante e delliscrizione allalbo professionale, è responsabile dellassistenza infermieristica lassistenza infermieristica è servizio alla persona e alla collettività. Si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari, di natura tecnica, relazionale ed educativa codice deontologico attuale(1999)

3 essere infermieri oggi Nelle diverse funzioni e competenze professionali non è come poteva esserlo allinizio della nostra storia o solo un decennio fa. permane un filo rosso conduttore che delinea la storia dellinfermieristica e dellassistenza infermieristica che collega il nostro sapere ed il nostro agire gli aspetti formativi con quelli organizzativi.

4 UN PO DI STORIA PER CAPIRE LIMPORTANZA DELLASSISTENZA INFERMIERISTICA IN RELAZIONE ALLA TERAPIA INTENSIVA CARDIOLOGICA

5 Nel 1863 F. Nightingale scrisse sul libro Notes on Hospitals un capitolo sullutilità di aree dedicate al ricovero dei pazienti dopo un intervento chirurgico. …queste aree dovevano essere adiacenti alle sale operatorie e dotate di personale infermieristico addestrato…. Questo concetto rappresentò un progresso fondamentale nella qualità dellassistenza.

6 Sulla base dei progressi scientifici Desmond Julian propose alla Thoracic Society del 16 luglio 1961 le Unità di Terapia Intensiva Coronarica Kouvenhoven ed altri nel 1960 codificarono le tecniche rianimatorie a torace chiuso. La possibilità di monitorizzare in continuo lECG La possibilità di interrompere le aritmie ipo ed ipercinetiche mediante l uso di corrente elettrica (Università di Harvard a Boston)

7 La prima UTIC fu costruita al Betham Hospital di Kansas City ci fu una rapida diffusione nei 5 anni a seguire delle Unità Coronariche in America. I risultati furono che: il controllo delle aritmie dimezzò la mortalità dal 30% al 15%, dovuta a insufficienza cardiaca secondaria allestensione dellinfarto

8 Gli incoraggianti risultati americani ne favorirono limmediata diffusione anche in Europa. Nel 1967 la divisione di Cardiologia del Centro Cardiochirurgico A. De Gasperis di Milano realizzò la prima UTIC italiana.

9 Il Prof. Augusto Tuveri nel novembre del 1968 con pochi altri cardiologi, quattro giovani infermiere, che rese partecipi del suo progetto aprì i primi letti monitorizzati nel Reparto di Cardiologia Ospedaliera degli Spedali Riuniti di S. Maria della Scala di Siena Policlinico Universitario.

10 la formazione delle infermiere professionali allinterno di scuole convitto(solo donne) per circa il 50% composto da religiose. Il confronto con la letteratura professionale di altri paesi era molto scarso. Non è difficile evincere lidea che allinfermiere fosse assegnato più il ruolo di assistente del medico che di professionista

11 La sfida raccolta dalle nostre colleghe era importante ed innovativa, la motivazione altissima; la loro prima necessità era di essere ben addestrate alle problematiche dei pazienti di cui si prendevano cura.

12 Le infermiere, per sentirsi sicure e poter agire con professionalità si resero disponibili ad apprendere lelettrocardiografia di base le aritmie ipo ed ipercinetiche, il loro riconoscimento e le modalità dintervento, le manovre di rianimazione cardiocircolatorie, luso dellambu per la respirazione assistita in acuzie impararono a gestire i cateteri per le stimolazioni organizzarono un carrello di farmaci indispensabili per far fronte alle emergenze.

13 Solo un anno dopo si può parlare di vera nascita della UTIC allinterno del reparto di Cardiologia perché solo allora iniziò faticosamente la guardia attiva cardiologica i medici facevano anche 60 ore di turno continuato Indispensabile era la sicurezza che poteva dare un personale infermieristico esperto

14 un moderno centro per la terapia dellinfarto articolo della Nazione 20 ottobre 1969 …. La nuova terapia parte dalla constatazione che circa il 40% dei decessi negli infarti cardiaci era causata da una insufficienza elettrica che determina larresto della funzione circolatoria: in questi casi la salvezza del paziente dipende solo dalla prontezza con cui vengono prestati i primi soccorsi (ad esempio il massaggio cardiaco esterno, la stimolazione elettrica del cuore oppure la respirazione artificiale)... Al paziente colpito da infarto miocardico viene inserito per via venosa allinterno del cuore un catetere metallico che trasmette le variazioni elettriche del paziente allapparecchiatura di controllo. Quando gli stimoli elettrici fisiologici del paziente sono insufficienti entra in funzione il segnapassi:contemporaneamente scatta un segnale visivo ed acustico di allarme che richiama lattenzione del personale sanitario. …La cosa più notevole di tutto questo è che il cuore nonostante la temporanea crisi non smette mai di battere: in questo modo si salvano molti pazienti condannati a sicura morte…..Non sono trascurabili inoltre i risultati che hanno raggiunto nella cura non solo nellinfarto del miocardio ma anche dei disturbi del ritmo cardiaco tra cui il blocco atrioventricolare completo…. In questi casi il segnapassi invia regolari impulsi elettrici al cuore fino a quando non si potrà intervenire chirurgicamente ed installare un piccolissimo segnapassi direttamente nel torace del paziente, che potrà essere dimesso….

15 I pazienti che per primi si avvalsero e giovarono delluso dell UTIC furono pazienti essenzialmente aritmici.

16 QUALI LE COMPETENZE INFERMIERISTICHE DELLEPOCA? La ricerca della soglia minima di dosaggio terapeutico di un farmaco imponeva il conteggio delle gocce al minuto di ogni infusione ad ogni variazione della sintomatologia, dellosservazione e della traccia elettrocardiografica del paziente. Per altri farmaci era necessario vederne leffetto sulla frequenza, sulla pressione, sul bilancio idro- elettrolitico Lesigenza di usare da subito una cartella infermieristica per ogni paziente dove i dati, su richiesta del medico, fossero immediatamente disponibili; non essendo allepoca, questo tipo di documentazione prevista per legge non è stata trovata allegata alla cartella medica

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18 limportanza di un personale infermieristico competente e ben addestrato in grado di gestire pazienti complessi. Il Ministero della Sanità istituì corsi di Specializzazione in Cardiologia per permettere, unadeguata preparazione per la gestione delle UTIC patrimonio della moderna medicina.

19 Linizio dellera moderna del trattamento dellinfarto è la trombolisi la riperfusione coronarica mediante luso di farmaci Nel 1976 Chazov e Rentrop mostrarono una notevole riduzione dellarea infartuata grazie alla lisi del trombo mediante somministrazione direttamente in coronaria dello streptochinasi De Wood nel 1980 dimostrò che circa il 90% dei pazienti con SCA STEMI presentavano nelle prime 4 ore dallinsorgenza del dolore, trombi occlusivi dellarteria colpevole

20 Liniezione del farmaco attraverso il catetere, la necessità di una sala emodinamica che iniziasse ad occuparsi in modo specifico dellalbero coronarico della possibilità dintervenire su di esso divenne una necessità per quelle cardiologie che volevano mantenere aggiornata fattivamente la riduzione dei danni da infarto. I cateteri da infusione intracoronarica avevano molti inconvenienti: prevedevano lunghe sedute, era facile il loro dislocamento non ottennero risultati molto diversi dalluso precoce sistemico.

21 Questo divenne possibile nel nostro centro, grazie a medici lungimiranti e tenaci, come il Prof. Achille Bravi che hanno creduto, formato personale medico infermieristico e tecnico che credesse, in unaltra branca della cardiologia: lemodinamica diagnostico interventistica, con la convinzione che questa fosse la strada maestra da perseguire per ridurre limpatto dell infarto e dellangina nella collettività.

22 I grandi trials storici rivoluzionarono la terapia con luso dei trombolitici per infusione endovenosa rapida, che associati alluso di beta bloccanti, vasodilatatori ed aspirina per os (GISSI, TIMI, ISIS II, GUSTO) dimostrarono, su grandi numeri, la riapertura delle coronarie in circa il 70% dei casi con una riduzione della mortalità durante la degenza di circa il 50%, la limitazione della zona infartuate ridusse lincidenza dinsufficienza cardiaca a meno del 5% dei pazienti infartuati. Purtroppo un certo numero di pazienti presentavano recidive ischemiche.

23 linfermiere facilita i rapporti umani e sociali dellassistito linfermiere ha il dovere di qualificare ed aggiornare la sua formazione. Codice deontologico (1977)

24 Nasce linfermiere unico Scompaiono le scuole di specializzazione per gli infermieri che hanno creato lUTIC e gli altri che si sono aggiunti nel tempo, vivonocome minacciata la professionalità del reparto che hanno costruito con i medici Devono porre rimedio a questa ingiustizia che non riconosce più: una professionalità lappartenenza ad una equipe medico infermieristica che insieme lavora ormai da un decennio anche se non riconosciuto ufficialmente, nasce, perlomeno nella nostra UTIC, il tutoraggio di fatto.

25 Nelle UTIC in questo periodo il paziente infartuato rappresentava l 80% della popolazione

26 Grande importanza veniva attribuita allaspetto umano della professione ed insegnato, quale era il modo migliore per parlare ad un paziente che aveva abitudini da correggere: come tranquillizzare chi aveva troppa paura di continuare a vivere come cercare di far capire la gravità del suo problema a chi voleva per forza sottovalutarlo

27 Nel momento in cui i colleghi nuovi raggiungevano un buon grado di autonomia venivano fatti corsi teorici con i vari medici del reparto. Questo tipo d inserimento, con mille occhi addosso, se da un certo punto di vista poteva stressare perché dava limpressione di essere sotto esame, dallaltro favoriva la presa di coscienza di una professionalità mai completa, sempre in evoluzione, sempre aperta alle novità.

28 QUALI LE COMPETENZE INFERMIERISTICHE DELLEPOCA? Limportanza di una buona traccia elettrocardiografica, i monitor, permettevano lo scorrimento e la visione di un unica traccia elettrocardiografica, la scelta del posizionamento dellelettrodo esplorante era subordinato a ciò che era più importante vedere, Le modificazioni del tratto ST precedono il sintomo dolore toracico identificarle significava chiamare tempestivamente il medico Instaurare una terapia precoce nel paziente, ridurre la durata dellischemia miocardica significava ridurne larea Limportanza di prevenire le aritmie maggiori con il riconoscimento delle aritmie minori maligne. I farmaci utilizzati non erano molti, ma era fondamentale conoscerne l utilità, le controindicazioni, il tipo di somministrazione, gli accorgimenti da utilizzare per la somministrazione in boli il quantitativo di bolo massimo da fare, il tempo di somministrazione. Per facilitare luso ed evitare gli errori, in una vacchetta erano riportate queste precauzioni duso, che oggi, in gergo d accreditamento, chiameremmo istruzioni operative per i farmaci.

29 Oggi, secondo la EBM, la terapia più accreditata nella SCA STEMI e nella SCA NSTEMI -per maggiori successi, minori controindicazioni, pervietà duratura del flusso TIMI 3- è se possibile, la PCI primaria sia questa eseguita con o senza uso di inibitori GP IIb/IIIa con luso di stent BARE o DES.

30 Traguardi terapeutici raggiunti da più di 15 anni nella provincia di Siena una regione geograficamente impervia ma tesa alla conformità delle linee guida internazionali. Fino a pochi anni fa, per un progetto della Regione Toscana di Area Vasta, basato sullesperienza dei medici emodinamisti di dimostrata abilità nellesecuzione delle PCI, eravamo centro Hub per le provincie di Arezzo e Grosseto.

31 I progressi nella gestione delle SCA grazie alla rapida stabilizzazione del quadro clinico, una riduzione quantitativa e temporale allinterno dell UTIC del paziente coronaropatico. Laritmologia moderna è lelettrofisiologia, le tecniche dablazione transcatetere, limpianto di PM sempre più sofisticati e di ICD L evoluzione della scienza cardiologica ha permesso un notevole progresso nella conoscenza della fisiopatologia dello scompenso di cuore ed ha messo a disposizione numerosi presidi terapeutici che hanno migliorato la prognosi e la sopravvivenza di pazienti che, soltanto un decennio fa erano destinati ad una morte precoce.

32 Lo scompenso cardiaco rappresenta la sfida del terzo millennio della UTIC

33 Scompenso cardiaco in pazienti in attesa di trapianto cardiaco, soggetti non più suscettibili alla terapia medica o chirurgica conservativa con una aspettativa di vita non superiore ai 6-12 mesi ed unetà inferiore ai 65 anni o fra i anni senza comorbilità. Scompenso cardiaco in pazienti non in attesa di trapianto con ridotte aspettative di vita. La prevalenza dello scompenso cardiaco nei pazienti di età maggiore ai 75 anni presenta una serie di comorbilità alle quali il cardiologo e linfermiere con esperienza cardiologica non sanno rispondere.

34 CHI SONO OGGI I PAZIENTI CHE NECESSITANO DEL RICOVERO IN UTIC? pazienti con infarto complicato e non complicato trattato con insufficienza cardiaca in fase di scompenso acuto, refrattario, in attesa di trapianto cardiaco shock cardiogeno, severa valvulopatia, disturbi di conduzione di grado elevato, aritmie ventricolari incessanti, embolie polmonari, dissezioni aortiche, complicanze di procedure percutanee, sequele di infezioni di devices intravascolari.

35 Quali le maggiori problematiche? La descrizione delle UTIC attuali fatta da un gruppo di cardiologi della Duke University, le assimila a luoghi di cura di una multipatologia intensivistica del paziente con preminente malattia cardiovascolare nei quali diviene essenziale il possesso di competenze conoscitive cliniche ed intensivistiche di modello rianimatorio ai fini di: ridurre la mortalità, i tempi di degenza, la previsione delle complicanze, in relazione allaumento di volume e di acuzie di questa tipologia di pazienti.

36 Quali le maggiori problematiche? I pazienti delle UTIC sono soggetti alle stesse complicanze nosocomiali presenti in altri ambienti intensivistici, medici ed infermieri devono divenire esperti nel trattamento: della ventilazione protratta, dello svezzamento dal ventilatore, del delirio, della ultrafiltrazione renale, della trombosi venosa, dellemorragia gastrointestinale, della polineuropatia da terapia intensiva, dello shock settico.

37 QUALE LA COMPLESSITA ASSISTENZIALE INFERMIERISTICA CHE DOBBIAMO AFFRONTARE ? La presenza di questi pazienti nelle nostre UTIC impone per primi a noi infermieri di prendere piena coscienza della nostra professionalità: Il nostro primo strumento è la cartella infermieristica

38 QUALE LA COMPLESSITA ASSISTENZIALE INFERMIERISTICA CHE DOBBIAMO AFFRONTARE ? la cartella infermieristica, proposta dalla direzione sanitaria della nostra AOU Senese, unificata per tutte le UO, usa i modelli funzionali della M. Gordon. Le diagnosi infermieristiche prevedono luso del modello bifocale di J.L.Carpenito in quanto in UTIC linfermiere può intervenire con la formulazione di vere e proprie diagnosi infermieristiche in veste di collaboratore con le altre figure professionali per la formulazione dei problemi collaborativi.

39 COME LAVORIAMO OGGI? Continuare con una gestione per compiti allinterno dellUTIC oltre ad essere poco gratificante rischia di essere inadeguato. Linfermiere non ha la visione completa del paziente e questi non individualizza un operatore di riferimento. Questo sistema non crea stress nell operatore ma non abitua ad agire per priorità dellassistito nei confronti di una situazione contingente a meno che non sia descritta da un protocollo.

40 Nelle Aziende di servizi come la nostra, il capitale umano dovrebbe avere un valore maggiore rispetto alle altre risorse: il nostro atteggiamento, la nostra disponibilità, la nostra competenza sono per il paziente - stiamo con lui 24 ore su 24 – la fotografia dellorganizzazione.

41 GRAZIE PER LATTENZIONE


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