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Il percorso terapeutico nello Scompenso Cardiaco Avanzato secondo la Evidence Based Medicine Il percorso terapeutico nello Scompenso Cardiaco Avanzato.

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Presentazione sul tema: "Il percorso terapeutico nello Scompenso Cardiaco Avanzato secondo la Evidence Based Medicine Il percorso terapeutico nello Scompenso Cardiaco Avanzato."— Transcript della presentazione:

1 Il percorso terapeutico nello Scompenso Cardiaco Avanzato secondo la Evidence Based Medicine Il percorso terapeutico nello Scompenso Cardiaco Avanzato secondo la Evidence Based Medicine Dott. Roberto Favilli Dott.ssa Rosaria Gaddi U.O.C. Cardiologia Ospedaliera A.O.U.S.

2 Heart Failure … Acutely Decompensated- Heart Failure …End-stageHeart Failure… Fattori di Rischio HF Ipertensione Dislipidemia Diabete Fattori di Rischio HF Ipertensione Dislipidemia Diabete Aterosclerosi Ipertrofia VS CAD Ischemia mocarfdica Trombosi coronarica Infarto miocardico Tachicardiomio. Citochine e TNF Miocitolisi Apoptosi Scompenso: segni clinici Rimodellamento e insuff. Mitr. funz. Scompenso refrattario MOF Scompenso refrattario MOF Exitus Dzau V. Am Heart J 1991;121: ( modificata ) HF stage A HF stage D HF stage B e C ADHF End Stage

3 Tempo Disfunzione cardiaca ADHF Ogni evento acuto contribuisce al peggioramento della malattia : down-regulation della funzione contrattile. Andamento dello scompenso cardiaco cronico da Gheorghiades : HF 2007 ( modificata ) HF end stage HF Shock MOF

4 Scompenso Cardiaco Avanzato e conservata funzione sistolica : il problema della insufficienza cardiaca diastolica il problema della insufficienza cardiaca diastolica Le delusioni nella terapia della insufficienza diastolica : nessun trattamento specifico ha dimostrato ridurre significativamente morbilità e mortalità. Task force ESC 2005 e ESC Guidelines 2008

5 Scompenso Cardiaco Avanzato e ridotta funzione sistolica : Come realizzare il reverse remodeling Come realizzare il reverse remodeling e ottimizzare qualità di vita e prognosi. e ottimizzare qualità di vita e prognosi. ESC Guidelines 2008 ESC Guidelines 2008

6 Trials clinici di ridotta mortalità in HF Reverse Remodeling e ridotta mortalità per Mayor Adverse Cardiac Events Reverse Remodeling e ridotta mortalità per Mayor Adverse Cardiac Events ACE-Inibitori ACE-Inibitori SAVE : post-IMA Captopril si SAVE : post-IMA Captopril si CONS-II : post-IMA Captopril si CONS-II : post-IMA Captopril si GISSI-3 : post-IMA Lisinopril si GISSI-3 : post-IMA Lisinopril si TRACE : post-IMA Trandolapril si TRACE : post-IMA Trandolapril si SOLVD : FE < 35 % Enalapril si SOLVD : FE < 35 % Enalapril si HOPE : IMA-ATS-IA Ramipril si HOPE : IMA-ATS-IA Ramipril si EUROPA : CAD – IA Perindopril si EUROPA : CAD – IA Perindopril si ACC/AHA Chronic Heart Failure Guidelines update 2005

7 Trials clinici di ridotta mortalità in HF SARTANI VAL-HeFt ( valsartan ) no LIFE ( losartan ) ? LIFE ( losartan ) ? RESOLVD ( candesartan ) ? RESOLVD ( candesartan ) ? CHARM ( candesartan ) si CHARM ( candesartan ) si B-BLOCCANTI COPERNICUS ( carvedilolo ) si CARVEDILOL si CARVEDILOL si CAPRICORN si CAPRICORN si COMET si COMET si MERIT-HF ( metoprololo) si MERIT-HF ( metoprololo) si CIBIS-II ( bisoprololo ) si CIBIS-II ( bisoprololo ) siANTI- ALDOSTERONE RALES ( spironolattone ) si DIGITALE DIG PROVED ( digossina ) no RADIANCE RADIANCE

8 Trials clinici di ridotta mortalità in HF STATINE : STATINE : CORONA ( rosuvastatina ) no ( HF in classe NYHA II-IV e FE < 40 % ) * CORONA ( rosuvastatina ) no ( HF in classe NYHA II-IV e FE < 40 % ) * n-3 PUFA : n-3 PUFA : GISSI-HF si ( HF in classe NYHA II-IV ) ** GISSI-HF si ( HF in classe NYHA II-IV ) ** ( Riduzione di mortalità in un follow-up 3.9 anni molto modesta : 2 % ) ( Riduzione di mortalità in un follow-up 3.9 anni molto modesta : 2 % ) * New Engl. J. Med ; 357 : ** The Lancet Online August

9 Trials clinici di ridotta mortalità in HF Terapia infusiva nelle riacutizzazioni : NITRODERIVATI ? NITRODERIVATI ? DIURETICI ? DIURETICI ? ADRENALINA ? ADRENALINA ? NITROPRUSSIATO ? NITROPRUSSIATO ? NESIRITIDE VMAC no NESIRITIDE VMAC no DOPAMINA ? DOPAMINA ? DOBUTAMINA DICE no DOBUTAMINA DICE no MILRINONE OPTIME no MILRINONE OPTIME no VESNARINONE VEST no VESNARINONE VEST no ENOXIMONE ADHERE e Survey ANMCO no ENOXIMONE ADHERE e Survey ANMCO no LEVOSIMENDAN LIDO ** LEVOSIMENDAN LIDO ** SURVIVE ** SURVIVE ** ** Riduzione di mortalità rispetto alla Dobutamina solo a 31 gg. ** Riduzione di mortalità rispetto alla Dobutamina solo a 31 gg. ESC Guidelines of Acute Heart Failure Eur. Heart Journal 2005 ESC Guidelines of Acute Heart Failure Eur. Heart Journal 2005

10 Trials clinici di ridotta mortalità in HF LEVOSIMENDAN ( Ca++ sensitizer and ATP–dependent K+ Channel opener ) LEVOSIMENDAN ( Ca++ sensitizer and ATP–dependent K+ Channel opener ) versus Dobutamina. versus Dobutamina. LIDO : < mortalità a 31 gg. LIDO : < mortalità a 31 gg. CASINO : < ridotta mortalità a 180 gg. CASINO : < ridotta mortalità a 180 gg. SURVIVE : = mortalità a 180 gg. ( 1327 paz. in totale ) SURVIVE : = mortalità a 180 gg. ( 1327 paz. in totale ) **Trattamento intermittente a ciclo fisso di gg. BNP guidato**

11 Controllo dei mediatori della infiammazione 1)Terapia specifica anti-citochine e anti-TNF-alfa : Etanercept RENEWAL > mortalità Etanercept RENEWAL > mortalità Infliximab ATTACH > mortalità Infliximab ATTACH > mortalità 2) Terapia immunomodulante aspecifica : Stress ossidativo controllato del sangue autologo Stress ossidativo controllato del sangue autologo ACCLAIM < mortalità e nuovi ACCLAIM < mortalità e nuovi eventi ( 26% ) * eventi ( 26% ) * *The Lancet 2008 ; 371 :

12 Terapia di supporto in HF 1) Correzione dellanemia : 1) Correzione dellanemia : EPO TREAT * EPO TREAT * Darbepoietin alfa RED-HF * Darbepoietin alfa RED-HF * Iron saccharate i.v. JACC 2007;50: * Iron saccharate i.v. JACC 2007;50: * 2) Inibizione selettive della PDE-5 : 2) Inibizione selettive della PDE-5 : Sildenafil JACC 2007;50: * Sildenafil JACC 2007;50: * 3) Inibizione selettiva canali If del n. del seno : 3) Inibizione selettiva canali If del n. del seno : Ivabradina BEAUTIFUL Lancet 2008 * Ivabradina BEAUTIFUL Lancet 2008 * * Riduzione non significativa di mortalità ( non disponibili studi di adeguate dimensioni ).

13 Trials clinici di ridotta mortalità in HF CARDIAC REHABILITATION AFTER MI : CARDIAC REHABILITATION AFTER MI : The survival benefit was associated to 22% relative-risk-reduction in mortality. (1) The survival benefit was associated to 22% relative-risk-reduction in mortality. (1) EXERCISE TRAINING META-ANALYSIS OF 9 TRIALS IN HF: EXERCISE TRAINING META-ANALYSIS OF 9 TRIALS IN HF: Clear evidence of reduction in mortality in the ExTraMATCH study. ( 2 ) Clear evidence of reduction in mortality in the ExTraMATCH study. ( 2 ) Exercise training as an adjunctive approach to improve clinical status. Class IIa ( LoE A ) Exercise training as an adjunctive approach to improve clinical status. Class IIa ( LoE A ) ACC/AHA Guidelines for HF JACC ACC/AHA Guidelines for HF JACC ( 1) Brandi J. Witt JACC 2004 ; 44 : ( 1) Brandi J. Witt JACC 2004 ; 44 : ( 2) British Med. Journal 16/January/2004 ( 2) British Med. Journal 16/January/2004

14 Trials clinici di ridotta mortalità in HF VENTILAZIONE NON INVASIVA : CPAP – NIPSV (continuous positive airway pressure ; noninvasive pressure support ventilation ) Meta-analysis JAMA 2005 si ** Meta-analysis JAMA 2005 si ** Meta-analysis Lancet 2006 si ** Meta-analysis Lancet 2006 si ** ** risultati significativamente positivi con CPAP

15 Nuove strategie per la prevenzione della Sindrome cardio-renale Nuove strategie per la prevenzione della Sindrome cardio-renale 1) Antagonisti dei recettori V2 della Vasopressina ( ADH ) : 1) Antagonisti dei recettori V2 della Vasopressina ( ADH ) : Tolvaptan EVEREST * Tolvaptan EVEREST * 2) B-type Natriuretic Pepetide from recombinant technology : 2) B-type Natriuretic Pepetide from recombinant technology : Nesiritide NAPA BNP-CARDS FUSION II * Nesiritide NAPA BNP-CARDS FUSION II * 3) Antagonisti selettivi dei recettori A1 dell Adenosina : 3) Antagonisti selettivi dei recettori A1 dell Adenosina : Rolofylline ( KW-3902 ) PROTECT * Rolofylline ( KW-3902 ) PROTECT * 4) Ultrafiltrazione lenta 4) Ultrafiltrazione lenta RAPID EUPHORIA UNLOAD SCUF RAPID EUPHORIA UNLOAD Trattamenti indicati quando i diuretici dellansa sono inefficaci o inappropriati Trattamenti indicati quando i diuretici dellansa sono inefficaci o inappropriati ( ipotetico effetto di protezione sul danno renale da diuretici ). ( ipotetico effetto di protezione sul danno renale da diuretici ). * Nessuna documentazione di riduzione significativa di mortalità cardiovascolare.

16 Ultrafiltrazione lenta (SCUF): Tecnica di sottrazione meccanica dell acqua libera quale alternativa al trattamento diuretico nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio.

17 Ultrafiltrazione lenta (SCUF) Lultrafiltrazione è ottenuta mediante un gradiente di pressione, che causa un passaggio di acqua (ultrafiltrato) dal compartimento plasmatico a quello dell ultrafiltrato. Ultrafiltrato Sangue Membrana

18 Ultrafiltrazione (SCUF) E una tecnica che permette la sottrazione di acqua plasmatica in maniera precisa e controllata.

19 AutorePopolazione Velocità di ultrafiltrazione Risultati principali UNLOAD Costanzo et al. J Am Coll Cardiol pazienti ricoverati per riacutizzazione dello scompenso, randomizzati a UF primaria vs terapia diuretica infusionale. 241 ml/h per ore A 48 ore: A 48 ore: nel gruppo UF: maggiore quantità di fluidi rimossi; minore incidenza di ipo-potassiemia; minore necessità di farmaci vaso-attivi. A 90 giorninel gruppo UF minore incidenza di ri- ospedalizzazione; riduzione del numero e dei giorni di ospedalizzazioni per scompenso. A 90 giorninel gruppo UF minore incidenza di ri- ospedalizzazione; riduzione del numero e dei giorni di ospedalizzazioni per scompenso. Costanzo et al. J Am Coll Cardiol pazienti (39% in classe NYHA IV) ricoverati per riacutizzazione dello scompenso con sovraccarico idrico. 500 ml/h (Totale 8654±4205 ml rimossi in 2.6±1.2 trattamenti di 8 ore ciascuno) Miglioramento clinico (NYHA IV: 5% a 1 mese; 11% a 3 mesi) Miglioramento clinico (NYHA IV: 5% a 1 mese; 11% a 3 mesi) Miglioramento del profilo neuroumorale Miglioramento del profilo neuroumorale 68% dimessi entro 3 giorni dal ricovero 68% dimessi entro 3 giorni dal ricovero Nessuna recidiva di ricovero a 1 mese Nessuna recidiva di ricovero a 1 mese Bart et al. J Am Coll Cardiol pazienti in NYHA III-IV ricoverati per riacutizzazione dello scompenso, randomizzati a UF primaria vs terapia convenzionale. 500 ml/h Trattamenti di 8 h. Fluidi rimossi dopo 24 h: UF 4650 ml vs terapia convenzionale 2838 ml (p=0.001). Fluidi rimossi dopo 24 h: UF 4650 ml vs terapia convenzionale 2838 ml (p=0.001). Miglioramento significativo dei sintomi di dispnea e scompenso dopo 48 h. Miglioramento significativo dei sintomi di dispnea e scompenso dopo 48 h. Sheppard et al. Journal of Cardiac Failure pazienti in NYHA IV, di cui 5 in dialisi peritoneale. Studio retrospettivo. Riduzione (dall 86.4 % al 36.8 %) del numero di pazienti considerati dipendenti dagli inotropi (p<0.05) Riduzione (dall 86.4 % al 36.8 %) del numero di pazienti considerati dipendenti dagli inotropi (p<0.05) Riduzione (da 2.6 a 0.3) del numero annuale di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (p<0.05) Riduzione (da 2.6 a 0.3) del numero annuale di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (p<0.05) Miglioramento della classe funzionale NYHA (da 4 a Miglioramento della classe funzionale NYHA (da 4 a 3,2 ) 3,2 ) SCUF : evidenze cliniche

20 La Contropulsazione Aortica ( IABP ) Supporto al circolo di tipo parziale, non classificabile tra le assistenze meccaniche in quanto non produce una gittata sistolica propria. Supporto al circolo di tipo parziale, non classificabile tra le assistenze meccaniche in quanto non produce una gittata sistolica propria. > PA diastolica aortica. > PA diastolica aortica. < post-carico ventricolare sx. < post-carico ventricolare sx. > retroperfusione coronarica. > retroperfusione coronarica. > flusso renale. > flusso renale. SHOCK Trial Registry 2000 < mortalità Benchmark IABP Registry 2001 < mortalità

21 CRT e mortalità in HF CRT e mortalità in HF Bradley D.J.( JAMA 2003 ). Meta-analisi 1634 paz. Follow-up di 6 mesi. Riduzione mortalità del 51%. Bradley D.J.( JAMA 2003 ). Meta-analisi 1634 paz. Follow-up di 6 mesi. Riduzione mortalità del 51%. COMPANION (2003) paz. Follow-up di 16 mesi. COMPANION (2003) paz. Follow-up di 16 mesi. Riduzione mortalità del 23 %. Riduzione mortalità del 23 %. InSynch ( NASPE 2004 ) 305 paz. Follow-up 36 mesi. Sopravvivenza % (CAD-idiopatici). InSynch ( NASPE 2004 ) 305 paz. Follow-up 36 mesi. Sopravvivenza % (CAD-idiopatici). Centro De Gasperis ( Milano 2004 ). 288 paz. Centro De Gasperis ( Milano 2004 ). 288 paz. Sopravvivenza a anni = %. Sopravvivenza a anni = %. CARE-HF (2005). Riduzione di mortalità per qualsiasi causa del 36%. CARE-HF (2005). Riduzione di mortalità per qualsiasi causa del 36%.

22 Raccomandazioni AIAC -ESC-ACC-AHA per la CRT in HF ( Classe I ) R. sinusale R. sinusale FE < 35 % FE < 35 % QRS > 120 msec.( in genere BBSx.) QRS > 120 msec.( in genere BBSx.) NYHA III/IV NYHA III/IV Rimodellamento-dissincronia ventricolare (ECO) Rimodellamento-dissincronia ventricolare (ECO) OMT OMT Spettanza di vita di almeno 1 anno Spettanza di vita di almeno 1 anno ( IMA laterale con scar documentata ? FA cronica ? ) ( IMA laterale con scar documentata ? FA cronica ? ) R. sinusale R. sinusale FE < 35 % FE < 35 % QRS > 120 msec.( in genere BBSx.) QRS > 120 msec.( in genere BBSx.) NYHA III/IV NYHA III/IV Rimodellamento-dissincronia ventricolare (ECO) Rimodellamento-dissincronia ventricolare (ECO) OMT OMT Spettanza di vita di almeno 1 anno Spettanza di vita di almeno 1 anno ( IMA laterale con scar documentata ? FA cronica ? ) ( IMA laterale con scar documentata ? FA cronica ? )

23 Prevenzione primaria della Morte Improvvisa ( ): riduzione compresa tra 23 e 43 % riduzione compresa tra 23 e 43 % MADIT 2 ( post-IMA ) MADIT 2 ( post-IMA ) COMPANION ( ischemic-non ischemic ) COMPANION ( ischemic-non ischemic ) SCD-HeFT ( ischemic-non ischemic ) SCD-HeFT ( ischemic-non ischemic ) ICD e mortalità in HF

24 Indicazioni di Classe I per la prevenzione primaria della Morte Improvvisa con ICD in HF Pregresso IMA ( oltre 40 gg.) Pregresso IMA ( oltre 40 gg.) Cardiomiopatia dilatativa non ischemica Cardiomiopatia dilatativa non ischemica FE < 30 % FE < 30 % QRS > 120 msec. QRS > 120 msec. NYHA II/III NYHA II/III OMT OMT Spettanza di vita stimata > 1 anno Spettanza di vita stimata > 1 anno AICD + PM Biventricolare : QRS > 120 ( BBSx.), r.sinusale, dissincronia Eco, AICD + PM Biventricolare : QRS > 120 ( BBSx.), r.sinusale, dissincronia Eco, prevedibile necessità di pacing ventricolare. prevedibile necessità di pacing ventricolare.

25 from Heart Rhythm : going beiond eiection fraction M.E. Josephson – 27° Annual Scientific Session – Boston 2006 from Heart Rhythm : going beiond eiection fraction M.E. Josephson – 27° Annual Scientific Session – Boston 2006 The question : all patients MADIT 2 should get an ICD ? The question : all patients MADIT 2 should get an ICD ? The answer : NO !!! ……unless we want to inflict who will not need them, with a device which may become infected, The answer : NO !!! ……unless we want to inflict who will not need them, with a device which may become infected, with 15% potential pro-arrhythmic inappropriate theraphy, 0,9 % implantation mortality, 2,2 % sostitutions because of recall or malfunction …… leading to depression and enormous costs for society. with 15% potential pro-arrhythmic inappropriate theraphy, 0,9 % implantation mortality, 2,2 % sostitutions because of recall or malfunction …… leading to depression and enormous costs for society. Physicians should have the right to refuse implantation without adeguate risk stratification. Physicians should have the right to refuse implantation without adeguate risk stratification.

26 Registro Q-Net USA : ICD in Prevenzione Primaria Costo/anno di vita salvato : $ Costo/anno di vita salvato : $ N. interventi in 3 anni ( MADIT 2 ) : 40% N. interventi in 3 anni ( MADIT 2 ) : 40% Mortalità durante l impianto : 0,5-1 % Mortalità durante l impianto : 0,5-1 % Erosioni, infezioni, shock inappropriati : 6-8 % Erosioni, infezioni, shock inappropriati : 6-8 % N. impianti /anno Aprile N. impianti /anno Marzo

27 The Seattle Heart Failure prognostic model ( SHFM ) Sudden Death is higher in stage B-C. Sudden Death is higher in stage B-C. Less symptomatic HF patients derive the most benefit from ICD. Less symptomatic HF patients derive the most benefit from ICD. End stage HF patients are the best candidate to VAD or CT. End stage HF patients are the best candidate to VAD or CT. From A Time to be Born and a Time to Die From A Time to be Born and a Time to Die L.R. Goldberg and M. Jessup. Editorial. Circulation 2007;116:360-2 L.R. Goldberg and M. Jessup. Editorial. Circulation 2007;116:360-2

28 End-stage HF and associated sindromes Smith S.M. and Coll. Anaesth. Int. Care 1996 ; 24: McKinlay J. Ohs Intensive Care Manual 2004 : End-stage HF and associated sindromes Smith S.M. and Coll. Anaesth. Int. Care 1996 ; 24: McKinlay J. Ohs Intensive Care Manual 2004 : SIRS risposta infiammatoria da citochine > IL-1, IL-6 e TNF-a (spesso associata a sepsi) CID coagulazione intravascolare > tempo di coagulazione, trombocitopenia, < Prot. C e S < Fibrinogeno, < Antitr. III MOF danno multi-organo non reversibile acidosi ipossia, riperfusione, microtrombi, apoptosi, danno epato-renale ARDS edema polmonare non emodinamico Wedge = PAPm > ( associata a sepsi )

29 CARDIOSURGERY CARDIOSURGERY End Stage HF Surgery End Stage HF Surgery Extracorporeal VADs Extracorporeal VADs Intracorporeal VADs Intracorporeal VADs Total Artificial Hearts Total Artificial Hearts Cardiac Transplantation Cardiac Transplantation Bridge to Recovery Bridge to C.T. Destination therapy.

30 VAD 4

31

32

33 Assistenza meccanica e mortalità in End Stage HF 1 ) Impella Recover ) Impella Recover 100 turbina microassiale inserita per via femorale attraverso la valvola aortica in VS turbina microassiale inserita per via femorale attraverso la valvola aortica in VS 2 2 ) Tandem Heart ( ECMO, Levitronix ) p ompe centrifughe esterne a flusso continuo transcutanee o ad impianto chirurgico p ompe centrifughe esterne a flusso continuo transcutanee o ad impianto chirurgico 3 ) VADs ( Jarvik 2000, Novacor, Heart Mate,Thoratec, 3 ) VADs ( Jarvik 2000, Novacor, Heart Mate,Thoratec, Medos, Berlin Heart ………) Medos, Berlin Heart ………) supporto cardiaco meccanico con pompe impiantabili pulsatili o a flusso continuo supporto cardiaco meccanico con pompe impiantabili pulsatili o a flusso continuo uni o biventricolari uni o biventricolari REMATCH 2001 < mortalità REMATCH 2001 < mortalità LVAD as DT in post-REMATCH Era 2007 < mortalità LVAD as DT in post-REMATCH Era 2007 < mortalità INTrEPID 2007 < mortalità INTrEPID 2007 < mortalità Niguarda Ca Granda Milano 2006

34 Clinical profiles of End Stage HF Inter Agency Registry of Mechanically Assisted Circulatory Support Clinical profile INTERMACS Time to VADs Clinical profile INTERMACS Time to VADs 1) Life threatening ipotension despite inotropic support ; organ ipoperfusion ; systemic acidosis. within hours support ; organ ipoperfusion ; systemic acidosis. within hours 2) Declining function despite > inotropics ; worsening renal function ; inability to restore volume balance. within days renal function ; inability to restore volume balance. within days 3) Stable AP and organ function only on continuos inotropics ; recurrent ipotension or renal disfunction. Dependent stability few weeks inotropics ; recurrent ipotension or renal disfunction. Dependent stability few weeks 4) Normal volume status with high diuretic doses; symptoms recurrent despite intensive strategies. Frequent flyer weeks to months symptoms recurrent despite intensive strategies. Frequent flyer weeks to months 5) Confortable at rest ; walking room to room with difficulty because of underlying refractary elevated with difficulty because of underlying refractary elevated volume status. House-bound depends on organ function volume status. House-bound depends on organ function 6) Confortable at rest ; fatigue after the first minutes ? ? of any activity. of any activity. 7) Without recent unstable fluid balance ; living confortably limited to mild exertion. not indicated confortably limited to mild exertion. not indicated JACC 2007 ; 50 : INTrEPID Trial JACC 2007 ; 50 :

35 VADs : attuali indicazioni Cardiopatia terminale senza MOF irreversibile Cardiopatia terminale senza MOF irreversibile (in attesa di TC, IABP e inodilatatori dipendente) (in attesa di TC, IABP e inodilatatori dipendente) Shock conclamato Shock conclamato (IC 20 mmHg ; diuresi 20 mmHg ; diuresi < 30 ml/h ) End-Stage HF in pazienti non candidabili al TC End-Stage HF in pazienti non candidabili al TC (età > 65 anni, comorbilità, diabete mellito con danno dorgano, pregressa patologia neoplastica ) (età > 65 anni, comorbilità, diabete mellito con danno dorgano, pregressa patologia neoplastica )

36 VADs : controindicazioni Sepsi ( G.B. >15000 ; t.c. 39° C ) Sepsi ( G.B. >15000 ; t.c. 39° C ) Danno multiorgano irreversibile ( Bilirub.-Creat. > 3 mg/% ) Ipertensione polmonare ( R. P. > 4 U.WOOD, non reversibili ) Età > 70 anni Insufficienza aortica grave Protesi aortica meccanica o tubo valvolato in situ Patologia dellaorta toracica (dilatazione e calcificazioni) Shunts intracardiaci Controindicazioni alla terapia anticoagulante/antiaggregante Disturbi psichiatrici o deficit cognitivi

37 VADs as Destination Therapy : problems. In hospital mortality : 27 % In hospital mortality : 27 % Survival : 52% at 1 year Survival : 52% at 1 year Aged > 70 years : no benefit Aged > 70 years : no benefit Device failure : % at 2 years Device failure : % at 2 years Quality of life : poor Quality of life : poor Patient selection ( ? ) only end-stage HF, or Patient selection ( ? ) only end-stage HF, or more favorable profiles more favorable profiles will have better outcomes will have better outcomes than sicker-older patients ? than sicker-older patients ? S.A. Hunt. Circulation 2007 ; 116 : K. Lietz Circulation 2007 ; 116 :

38 ed infine….cosa abbiamo imparato dalla Evidence Based Medicine in ADHF ? 1) I Trials e gli studi di Metanalisi sono la evidenza scientifica di come possiamo agire. 1) I Trials e gli studi di Metanalisi sono la evidenza scientifica di come possiamo agire. 2) Le Linee Guida indicano come dovremmo operare. 2) Le Linee Guida indicano come dovremmo operare. 3) Le popolazioni studiate nei Trials non possono contenere le infinite variabili che presentano i singoli pazienti. 3) Le popolazioni studiate nei Trials non possono contenere le infinite variabili che presentano i singoli pazienti. 4) Esclusivamente gli studi di Registro documentano cosa stiamo facendo nella realtà clinica quotidiana. 4) Esclusivamente gli studi di Registro documentano cosa stiamo facendo nella realtà clinica quotidiana.


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