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Corso di Formazione A.N.M.C.O. Dalla Prevenzione alla Riabilitazione delle Malattie Cardiovascolari Problematiche gestionali ed assistenziali del cardio-operato.

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1 Corso di Formazione A.N.M.C.O. Dalla Prevenzione alla Riabilitazione delle Malattie Cardiovascolari Problematiche gestionali ed assistenziali del cardio-operato Caserta, 13 dicembre 2005 Larrivo del cardio-operato in reparto di Cardiologia Riabilitativa Dr.Antonio Palermo A.O.R.N. S.Sebastiano di Caserta- DPT di Scienze Cardiologiche S.C. di Cardiologia e Riabilitazione Cardiologica

2 Tipologia delle procedure cardio-chirurgiche

3 Tendenza di Attività di CCH in Italia Dati SDO (MinSan)

4 Valve Surgery Patient Population: Age (UK Heart Valve Registry 2003) Valve Surgery Patient Population: Age (UK Heart Valve Registry 2003)

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8 (WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999 ) Riabilitazione Cardiovascolare (WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999 ) Somma di interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia post-acuta o cronica possano riprendere il proprio ruolo nella società U.O. Cardiologia e Riabilitazione Cardiologica - A.O.R.N. CASERTA

9 Il CARDIO-OPERATO UN PAZIENTE Epidemiologicamente rilevante Ad alto assorbimento di risorse Con problemi assistenziali, riabilitativi, psicologici, educazionali e di prevenzione secondaria molto specifici A complessità talora rilevante e sottostimata Che richiede competenze professionali e multidisciplinari

10 Chi è oggi il paziente cardioperato ? Anziano (> 70anni) Spesso di sesso femminile Decondizionato/con ridotte autonomie Con co-morbilità rilevanti Con aterosclerosi polidistrettuale Con problemi socio-assistenziali Con politerapia Con stile di vita inadeguato ………………………

11 I Problemi del Cardioperato Il controllo delle complicanze Il recupero dell autonomia Il training fisico Lottimizzazione terapeutica Le modificazioni dello stile di vita La Prevenzione non solo sopravvivere, ma vivere bene……… non solo sopravvivere, ma vivere bene……… e non rientrare in ospedale…………………….. e non rientrare in ospedale……………………..

12 Reospedalizzazioni post-CCH 13 % a 30 gg (Hannan, NY State, JAMA 2003;290:773) 18% at 42 gg ( elderly Medicare pts Cowper 1997) 24% ad 1-6 mesi (in single-institution studies: Stanton 1985; Cowper 97; DAgostino 99) 63% nel primo anno (in Medicare CABG pts: Lubitz 1993) Fasken L et al, Progr Cardiovasc Nurs 2001

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18 Complicanze post BPAC Society of Thoracic Surgery DB (1998 ) n. 161,018 Incidenza 64.3% Incidenza 64.3% 2,3 1,1 3,6 2,1 2,6 5,5 0,3 3,1 19, Sanguinamento IMA Infezioni Stroke I+II Delirium Vent.mecc..> 1 g Emb.polmonare. Ins. renale. Fibr. atriale 20

19 Re-ospedalizzazioni a 30 gg da CCH 225/1692 (13%) Predittori indipendenti : –Diabete –NYHA IV e S.C. preoperatorio –BMI >28 kg/m 2 –Degenza post-op. >5 gg –Uso di inotropi o emoderivati –Re-intervento per sanguinamento DAgostino J Thor Cardiovasc Surgery, Nov 1999 Cause di reospedalizzazione Fibr. Atriale Scomp Dolore toracico Complicanze della Ferita Sanguin. G.I. G.I. Altro

20 Re-ospedalizzazioni a 30 gg da CCH (13%) Predittori indipendenti: –Età avanzata –Sesso femmile –BMI >28 kg/m 2 –AMI nei 7gg precedenti –Comorbidità (BPCO, Diabete ins.epatica, dialisi, CHF, PVD) –Degenza post-op > 5 gg –Dimissione a domicilio –Int. BAC < 100/anno –Elevata mortalità ospedaliera Hannan, NY State, JAMA 2003;290:773 Cause di reospedalizzazione Infezioni28.% Sc.cardiaco15.7% ACS/AMI7.9% Aritmie7.7% EP/DVT6.3% Respiratori prob 5.6%

21 Asher et al, Am J Cardiol 1998 Asher et al, Am J Cardiol 1998 N=915 pts 18,9 24,5 36,9 38, , , AV/PV repl AV rep AV repl MV rep MV repl MV rep/AV repl AV/MV repl MV repl/TV rep other Incidenza della fibrillazione atriale post-operatoria Ch.Valvolare 36.7% BPAC 27.5% Combinata 41.1%

22 Potenziali fattori patogenetici delle aritmie post-CCH Pericardite Danno atriale da manovre chirurgiche o incannulazione Dilatazione acuta atriale da sovraccarico di volume o di pressione Cardioprotezione inadeguata durante il bypass Danno ischemico atriale Ipertono simpatico Danno polmonare

23 Cardiopulmonary Bypass is the Main Predictor of Atrial Fibrillation After Coronary Revascularization Ascione et al, Circulation 2000;102:1530 F.A. post-op. p=0.001 off-pump beating heart on-pump

24 Fattori predittivi di aritmie atriali post-CCH Età avanzata Età avanzata Valvulopatia (mitralica in particolare) Valvulopatia (mitralica in particolare) Dilatazione atriale Dilatazione atriale Cardiomegalia all RxTorace Cardiomegalia all RxTorace Metodica di cardioprotezione Metodica di cardioprotezione Lunga durata della procedura Lunga durata della procedura Precedente procedura di CCH Precedente procedura di CCH Ipertono adrenergico post-operatorio Ipertono adrenergico post-operatorio Assente terapia beta-bloccante Assente terapia beta-bloccante BPCO BPCO Insufficienza renale cronica Insufficienza renale cronica Turbe elettrolidiche:ipokaliemia, ipomagnesiemia Turbe elettrolidiche:ipokaliemia, ipomagnesiemia Aritmie atriali pre-esistenti Aritmie atriali pre-esistenti By-pass sulla coronaria destra By-pass sulla coronaria destra

25 Prevalenza di BAV completo : 4% to 9% Più frequente Dopo chirurgia valvolare aortica Negli anziani Nei pazienti con blocco di branca preesistente Durata CEC maggiore 50% si risolve <48 h Bradiaritmie post-operatorie

26 Versamento Pericardico C.Marcassa, 1996 Versamento nel 56-85%; tamponamento % Associato a versamento pleurico snx Tempo-dipendente e TAO-dipendente Intervento-indipendente P<0.01 Fibr. atr. Pleurico Pericardico Versamento Versamento

27 Versamento pleurico Versamento precoce 40-90% dei casi < 30gg Se lieve,si risolve da solo Se moderati, necessaria 1 o più toracentesi Se ematico; LDH, eosinofilia. Cause: intubazione, embolia polmonare, atelettasia, CHF pleurotomia, infiammazione, IMA. Light et al, Ann Int Med 1999 Hurlbut et al, Ann Thor Surg 1990; Peng et al, Chest 1992 Versamento Pleurico Graft

28 Infarto miocardico peri-operatorio incidenza 1-15% 80-92% infarti non transmurali + frequente <10 hrs Spesso non riconosciuto Falsa incidenza ? Greaves et al, Am Heart J 1996 Wahr et al, Anesthesiology 1996 Mangano et al, JAMA 1997 J Am Coll Cardiol 2000;36:959

29 Ant Post Embolia polmonare:scintigrafia polmonare AntPost

30 Embolia polmonare:scintigrafia polmonare ( controllo) LAO RPO Ant Post RAO LPO Sat O 2 94% pO 2 59 mmHg pCO 2 42 mmHg

31 Rischio Post-chirurgico di Insufficenza Renale PERIOPERATIVE ISCHEMIA RESEARCH GROUP Ann Intern Med 1998;128: pz (>70 aa 36%) Creatinina >2 mg/dL (>0.7 basale) nel 8% (mortalità 19%). Necessità di dialisi in 18% (mortalità 66%). Predittori: –Età avanzata –CHF –Pregr. CABG –Diabete tipo I –Creatinina pre-op >1.4 mg/dL Anni Fattori rischio INSUFF.RENALE POST-CABG

32 Eventi Neurologici dopo Cardiochirurgia Tipo 1 (3.1%; mortalità 21 %) –Deficit focali neurologici maggiori: stupor or coma Predittori: aterosclerosi aortica prossimale ; diabete,ipertensione, u angina instabile,età avanzata, precedenti neurologici; IABP. Tipo 2 (3.0%; mortalità 10%) –Deterioramento delle funzioni intellettuali Predittori: consumo di alcool,aritmie, ipertensione,CHF,pregresso BPAC, aterosclerosi periferica Roach et al, NEJM 1996 Incidenza (%)

33 Incidenza del declino cognitivo post CCH Newman et al, NEJM 2001

34 Peri-operatori AMI bilaterale (rischio 10,5%) Tempo operatorio > 4 h (rischio X2/hr) Durata CEC > 2 h Profilassi antibiotica e tempi Post-operatori Ipotensione/ipoperfusione Supporto Inotropo Supporto ventilatorio >48 h (rischio >9.5) Reintervento Emotrasfusioni Ipossiemia Infezione Ferita Sternale: Fattori Rischio Procedurali

35 Ferite Chirurgiche: Quale Intervento Monitoraggio clinico Terapia antibiotica standardizzata Medicazioni standardizzate Scheda infermieristica: stato e complicanze tipo medicazione procedure Colture seriate Screening MRSA Carriers

36 Mediastinite dopo CABG: Prognosi Braxton, Ann Thorac Surg 2000;70:2004 Braxton, Ann Thorac Surg 2000;70:2004 Sopravvivenza Corretta per età, pregresso CABG, diabete, AOCP, BPCO, insuf. renale, obesità, FE%, estensione CAD Anni Mediastinite 2 X: striscio Gram + germi e G.B.; coltura ferita profonda +; evidenza RX di infezione; deiescenza sternale richiedente chirurgia 2 X: striscio Gram + germi e G.B.; coltura ferita profonda +; evidenza RX di infezione; deiescenza sternale richiedente chirurgia

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