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GESTIONE E COMPLICANZE DELLA TAO SOPHIE TESTA Centro Emostasi e Trombosi Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche e Microbiologiche AO Istituti Ospitalieri.

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1 GESTIONE E COMPLICANZE DELLA TAO SOPHIE TESTA Centro Emostasi e Trombosi Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche e Microbiologiche AO Istituti Ospitalieri Cremona

2 PUNTI DI DISCUSSIONE La gestione del paziente e il Ruolo dei Centri Trombosi Le complicanze Emorragiche Le complicanze Trombotiche La terapia dellemorragia maggiore

3 T = TERAPIA A = ANTICOAGULANTE O = ORALE A = ANTAGONISTI V = VITAMINA K Warfarin = COUMADIN 5mg Acenocumarolo = SINTROM 1mg, 4mg

4 PAZIENTI IN TRATTAMENTO AVK IN ITALIA Stima, 2008

5 PREVALENZA In Italia: 1,6% popolazione generale Cremona provincia: 2% c.ca popolazione generale Cremona Provincia >75aa: circa 8%

6 SCOPO DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE CON AVK Massima protezione dalle tromboembolie Minimo rischio emorragico INTERVALLO TERAPEUTICO

7 .... TRA SCILLA E CARIDDI.... IN R Ischaemic stroke Intracranial bleeding 74 pts with ischaemic stroke 77 pts with haemorrhagic stroke Adapted from: Hylek EM. N Engl J Med 1996

8 TERAPIA ANTICOAGULANTE Efficacia : indicazioni cliniche Sicurezza : controllo dellintensita di anticoagulazione GESTIONE del paziente

9 LA NON CORRETTA GESTIONE DELLA TAO DETERMINA: COMPLICANZE COSTI UTILIZZO

10 MODELLI GESTIONALI Centri Trombosi (CT) Medici di Medicina Generale o altri specialisti (MMG) Pazienti in Self-Testing (PST) Pazienti in Self-Management (PSM)

11 CSA vs AMG: complicanze COMPLICANZE CTAMG EMORRAGIE (per cento a-p) 1,352,50 TROMBOSI (per cento a-p) 3,5010,50

12 CSA vs AMG: analisi economica VARIABILI ECONOMICHE CT (Euro x p-a) AMG (Euro x p-a) Laboratorio65,70 CSA147,30--- Complicanze153,00623,90 TOTALE366,10688,50 S. Testa 1998,2000; Fitzmaurice M 2006

13 N Engl J Med, 2010

14 PSM e PST PSM e sicuro ed efficace per una minoranza di pazienti in TAO ( circa il 20%) Efficacia dipendente da selezione e formazione I pazienti devono essere adeguatamente istruiti Meno pazienti dellatteso desiderano passare ad una gestione autonoma PST rappresenta una valida opportunita per aumentare la frequenza dei controlli quando necessario PST puo essere integrato nellattivita dei Centri attraverso la costruzione di reti di telemedicina Fitzmaurice DA, BMJ 2005; Henegan C BMC 2007; Testa S Intern Emerg Med 2006

15 CENTRO TROMBOSI: PRESTAZIONI EROGATE Prelievo di sangue Determinazione PT/INR 1° visita e successive visite di sorveglianza Gestione Emergenze/Urgenze Preparazione del paziente ad intervento chirurgico o altra manovra invasiva Corsi di istruzione per pazienti e personale sanitario Consulenze e stesura di linee guida per la propria Azienda Ospedaliera

16 CENTRO TROMBOSI: VALUTAZIONE DELLA QUALITA Indicazioni e controindicazioni Periodo trascorso in range terapeutico Numero di complicanze trombotiche ed emorragiche Gestione delle malattie intercorrenti Gestione delle complicanze Educazione e formazione del paziente

17 LE COMPLICANZE EMORRAGIE MAGGIORI E MINORI TROMBOSI

18 COMPLICANZE EMORRAGICHE STUDIO ISCOAT Italian Study Complication Oral Anticoagulant Therapy 34 Centri FCSA 2745 pazienti consecutivi (64 % warfarin) seguiti per 2011 anni/paziente controllo complicanze emorragiche (ogni 4 mesi) Palareti G et al. Lancet 1996; 348: 423

19 COMPLICANZE EMORRAGICHE STUDIO ISCOAT 153 episodi emorragici (7.6 %) 5 FATALI (0.25%) 23 MAGGIORI (1.1 %) 125 minori (6.2 %) Nei pazienti con anni >70: 10.5 % Nei pazienti con anni <70: 6% Nei primi 3 mesi di trattamento: 11 % Successivamente: 6.3% Risultati Palareti G et al. Lancet 1996; 348: 423

20 PRINCIPALI FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE IL RISCHIO EMORRAGICO – – INTENSITÀ DELLANTICOAGULAZIONE – – COMORBOSITÀ – – FARMACI – – QUALITÀ DEL TRATTAMENTO – – PRIMI 3 MESI DI TRATTAMENTO – – ETA >70aa

21 BLEEDING RATES FOR SELECTED ANTICOAGULANTS AgentIndication *Bleeding % Reference Warfarin TEV,FA, Prothesis Heart valves… 1.25 Palareti 1996 UFH VTE treatment 2.0 Mismetti 2005 LMWH VTE treatment Simonneau 1997, Mismetti 2005 Fondaparinux VTE treatment VTE treatment1.2 Buller 2004 LepirudinHIT18.8 Greinacher 2000 ArgatrobanHIT6.1 Lewis 2003 Bivalirudin ACS with PCI 3.5 Ebrahimi 2005 modified : from Crowther MA et al, Blood 2008 *Bleeding rates were obtained from meta-analyses or pivotal clinical trial

22 COMPLICANZE TROMBOTICHE STUDIO ISCOAT 70 eventi trombotici (3.5 % a-p) 20 emorragie maggiori+5 fatali (1.25 % a-p) 34/70 nei primi 90 giorni di trattamento (rischio relativo: 20.6, ) rischio maggiore in pazienti con eta >70 e quando le indicazioni erano le arteriopatie periferiche (indicazione non corretta) Palareti G et al. Thromb Haemost 1997; 78: 1438

23 COMPLICANZE TROMBOTICHE STUDIO ISCOAT FREQUENZA DELLE TROMBOSI: 17.5 % a-p se INR <1.5 ma 2.3 % a-p se INR tra 2 e 3 Palareti G et al. Thromb Haemost 1997; 78: 1438

24 TROMBOSI Piu frequenti rispetto alle complicanze emorragiche Dipendono da: - -BASSO LIVELLO DI ANTICOAGULAZIONE - -COMORBOSITA - -INTERFERENZE FARMACOLOGICHE - -ETA >70aa

25 EFFICACIA/SICUREZZA DELLA TAO NELLA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE DI TEV Riduzione rischio = 80% (INR = 2-3) Riduzione rischio = 60% (INR = 1.5-2) Emorragie maggiori = 1-2% anno Emorragie fatali= 0,25% Kearon C, N.Engl.J.Med. 2003; Ridker PM, N Engl J Med 2003; Palareti G et al Lancet 1996

26 Linkins LA et al, Ann Intern Med 2003

27 33 studi su pz in TAO per TEV: pz in TAO, 4374 anni/pz

28 Ad esempio: Pz con DVT idiopatica trattata per 6 mesi. Alla sospensione della TAO: Recidiva 7 % anno (mortalità 5%) Em. magg.2 % (mortalità 9%) TEV fatale/anno0,35% Em. fatale /anno0,18% (Conviene la TAO) Se il rischio emorragico 4% TEV fatale/anno0,35% Emorr. fatale /anno0,36% (Non conviene la TAO) Linkins et al, Ann Intern Med 2003

29 WICH DRUG CAUSE PREVENTABLE ADMISSIONS TO HOSPITAL? A SYSTEMATIC REVIEW Howard RL et al.Brit J Clin Pharmacol 2006

30 REVERSIBILITA' DELL'EFFETTO ANTICOAGULANTE AZIONEEFFETTO Sospensione TAO 3-7 gg Vit.K x os 24 ore Vit.K ev ore Plasma Fresco congelato 3-6 ore Fattore VIIa ricombinante 10 minuti Complessi protrombinici 5 minuti FCSA 2010

31 CONCENTRATI DEL COMPLESSO PROTROMBINICO (CCP) Due prodotti disponibili in Italia non contengono Fattore VII : Uman Complex, Protromplex TIM 3 (FII, FIX, FX + PC e PS) Due prodotti contengono anche il FVII ( Confidex e Pronativ) Leffetto è immediato. Volume di infusione modesto (media 120 ml). Linfusione può essere rapida ( 8 ml/ min) (Thromb Haemost 2007) La dose individualizzata in base a INR e peso corporeo è piu efficace della dose fissa (van Aarte Lonneke, Thromb Res 2005)

32 CONCENTRATI DEL COMPLESSO PROTROMBINICO (CCP) Nonostante le indicazioni sulla efficacia nelle emorragie a rischio vitale i CCP sono scarsamente usati per: Timori di complicanze trombotiche Mancanza di conoscenza da parte dei medici. Mancanza di disponibilità immediata nonostante il loro uso sia approvato da molti anni (Dentali F, J Thromb Haemost 2006)

33 LG PER LA NEUTRALIZZAZIONE (FCSA 2010) Neutralizzare la TAO con: Neutralizzare la TAO con: – Vitamina K 1, mg ev in min – Complesso protrombinico: INR U/kg INR U/kg INR U/kg INR U/kg INR U/kg INR U/kg INR > U/kg INR > U/kg – Verificare lavvenuta correzione

34

35 CONCLUSIONI Il trattamento con farmaci AVK e sicuro ed efficace se ben gestito E necessaria la costante valutazione individuale Rischio / Beneficio del trattamento nel paziente con TEV E necessario condividere protocolli aziendali per il trattamento delle emergenze emorragiche, delle emorragie maggiori e dei sovra/sottodosaggi terapeutici

36 Federazione dei Centri per la diagnosi della Trombosi e la Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche


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