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LA STIMOLAZIONE BIVENTRICOLARE Stato dellarte e Update 2005 Dott. M. Viscusi A.O.R.N. San Sebastiano U.O.C. Elettrostimolazione ed Elettrofisiologia Dipartimento.

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1 LA STIMOLAZIONE BIVENTRICOLARE Stato dellarte e Update 2005 Dott. M. Viscusi A.O.R.N. San Sebastiano U.O.C. Elettrostimolazione ed Elettrofisiologia Dipartimento di Scienze Cardiologiche Dipartimento di Scienze Cardiologiche

2 Prevalenza dei ritardi di conduzione inter- o intraventricolari nei pts con scompenso 1 Havranek E, Masoudi F, Westfall K, et al. Am Heart J 2002;143: Shenkman H, McKinnon J, Khandelwal A, et al. Circulation 2000;102(18 Suppl II): abstract Schoeller R, Andersen D, Buttner P, et al. Am J Cardiol. 1993;71: Aaronson K, Schwartz J, Chen T, et al. Circulation 1997;95: Farwell D, Patel N, Hall A, et al. Eur Heart J 2000;21: IVCD 15% IVCD >30% Popolazione con scompenso in generale 1,2 Popolazione con scompenso moderato o severo 3,4,5 Popolazione con scompenso moderato o severo 3,4,5

3 QRS Duration (msec) < >220 Adapted from Gottipaty et al. QRS largo: aumento della mortalità 1 Gottipaty V, Krelis S, et al. ACC 1999 [Abstr];847-4.

4 Conseguenze Cliniche della Dissincronia Ventricolare Movimento anormale della parete del setto interventricolare 1Movimento anormale della parete del setto interventricolare 1 Ridotto dP/dt 3Ridotto dP/dt 3 Tempo di riempimento diastolico ridotto 1,2Tempo di riempimento diastolico ridotto 1,2 Durata prolungata del rigurgito mitralico (MR) 1,2Durata prolungata del rigurgito mitralico (MR) 1,2 1 Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al. Circulation 1989;79: Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al. Circulation 1989;79: Xiao, HB, Lee CH, Gibson DG. Br Heart J 1991;66: Xiao, HB, Lee CH, Gibson DG. Br Heart J 1991;66: Xiao HB, Brecker SJD, Gibson DG. Br Heart J 1992;68: Xiao HB, Brecker SJD, Gibson DG. Br Heart J 1992;68: Click to Start/Stop

5 Animazione – Dissincronia Ventricolare

6 Cardiac Resynchronization Migliora il pattern di attivazione Ottimizza lintervallo atrio-ventricolare

7 Conseguenze emodinamiche della dissincronia ventricolare Inizio del QRS mcaoacmo Ridotto tempo di riempimento diastolico time 1,2 Prolungato rigurgito mitralico 1,2 Ridotta funzione sistolica (dP/dt ridotto) 3,4 Movimento anomalo del setto 1 Dissincronia meccanica e temporale 4 1. Grines C, et al. Circulation 1989;79: Xiao, et al. Br Heart J 1991;66: Xiao et al. Br Heart J 1992;68: Curry C, et al. Circulation 2000;101:e2 BBS Normale

8 v CRT OFF CRT ON QRS=160 msQRS=120 ms Effetto della CRT sul complesso QRS

9 Spontaneo CRT Modificazione del complesso QRS con la stimolazione biventricolare

10 Sincronia Intraventricolare Sincronia Atrioventricolare Sincronia Interventricolare dP/dt, EF, CO ( Pulse Pressure) MR LA Pressure LV Diastolic Filling RV Stroke Volume LVESV LVEDV RIMODELLAMENTO INVERSO Resincronizzazione Cardiaca Yu C-M, et al. Circulation 2002;105: Meccanismo dazione

11 Effetto della CRT sulla funzione cardiaca Movimento anormale della parete del setto interventricolare 1Movimento anormale della parete del setto interventricolare 1 Ridotto dP/dt 3Ridotto dP/dt 3 Tempo di riempimento diastolico ridotto 1,2Tempo di riempimento diastolico ridotto 1,2 Durata prolungata del rigurgito mitralico (MR) 1,2Durata prolungata del rigurgito mitralico (MR) 1,2 1 Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al. Circulation 1989;79: Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al. Circulation 1989;79: Xiao, HB, Lee CH, Gibson DG. Br Heart J 1991;66: Xiao, HB, Lee CH, Gibson DG. Br Heart J 1991;66: Xiao HB, Brecker SJD, Gibson DG. Br Heart J 1992;68: Xiao HB, Brecker SJD, Gibson DG. Br Heart J 1992;68: Click to Start/Stop

12 1 Nishimura et al. J Am Coll Cardiol. 1995; 25: Walker et al. Europace 2000;I(suppl D): abstract 212/5. 3 Brecker et al. Lancet. 1992;340:1308. Ottimizzazione intervallo AV –Riduce il rigurgito mitralico 1,2,3 –Aumenta il tempo di riempimento diastolico –Migliora il dP/dt del ventricolo sinistro Click to Start/Stop Effetto della CRT sulla funzione cardiaca

13 Terapia di Resincronizzazione Cardiaca Lintento terapeutico della stimolazione biventricolare è il ripristino della sincronia ventricolareLintento terapeutico della stimolazione biventricolare è il ripristino della sincronia ventricolare Complementa la terapia farmacologicaComplementa la terapia farmacologica

14 Scompenso cardiaco sintomatico (classe NYHA III-IV) nonostante terapia farmacologica ottimizzata Frazione di eiezione < 35% Diametro telediastolico del Vsx 55 mm QRS > 130 msec Indicazioni attuali all impianto di Pacemaker Biventricolare

15 Come ottenere la resincronizzazione cardiaca Approccio transvenoso per il posizionamento del catetere ventricolare sinistro in una branca del sistema venoso coronarico Figure 1. Placement of the Three Pacing Leads for Resynchronization Therapy. Two leads allow pacing of the right atrium and right ventricle. The third lead, which is advanced through the coronary sinus into a venous branch that runs along the free wall of the left ventricle, allows early activation of the left ventricle,which would otherwise be activated late during conduction. N Engl J Med 2002;346: Copyright 2002 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

16 Anatomia delle vene cardiache

17 CS Os Middle Posterior Postero-lateral Great Lateral Antero- lateral Anterior

18 Criteri di inclusione e stato degli studi controllati randomizzati NYHAQRSSinus ICD indication ? Status MIRACLE III, IV NormalNoPublished MUSTIC SR III NormalNoPublished MUSTIC AF III 200* 200*AFNoPublished PATH CHF III, IV NormalNoPublished CONTAK CD II-IV NormalYesReported MIRACLE ICD II-IV NormalYesPresented PATH CHF II III, IV NormalNoPresented CARE HF III, IV NormalNoPresented COMPANION III, IV NormalNoPresented * RV paced QRS Echo-based criteria for QRS < 150 msec LVEF 35% for all trials

19 La CRT migliora la qualità di vita e la classe funzionale NYHA QoLNYHA PATH-CHF 1 (n=41) + + InSync (Europe) 2 (n=103) + + InSync ICD (Europe) 3 (n=84) + + MUSTIC 4 (n=67) + MIRACLE 5 (n=453) + + MIRACLE ICD 6 (n=364) + + Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart Failure 2002;4: Kuhlkamp V. JACC 2002;39: Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40: Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med. 2002;346: Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med. 2002;346: Leon A. NASPE Scientific Sessions – Late Breaking Clinical Trials. May 2002; Medtronic Inc. data on file + Statistically significant improvement with CRT (p 0.05) Not statistically significant or No statistical analysis performed on data Blank Indicates test neither performed nor reported Not statistically significant or No statistical analysis performed on data Blank Indicates test neither performed nor reported

20 La CRT migliora la capacità di esercizio 6 Min WalkPeak VO 2 Exercise Time PATH-CHF 1 (n=41) + + InSync (Europe) 2 (n=103) + InSync ICD (Europe) 3 (n=84) + MUSTIC 4 (n=67) + MUSTIC 4 (n=67) + MIRACLE 5 (n=453) MIRACLE ICD 6 (n=364) + + Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart Failure 2002;4: Kuhlkamp V. JACC 2002;39: Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40: Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med. 2002;346: Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med. 2002;346: Leon A. NASPE Scientific Sessions – Late Breaking Clinical Trials. May 2002; Medtronic Inc., data on file + Statistically significant improvement with CRT (p 0.05) Not statistically significant or No statistical analysis performed on data Blank Indicates test neither performed nor reported Not statistically significant or No statistical analysis performed on data Blank Indicates test neither performed nor reported

21 La CRT migliora la funzione e la struttura cardiaca Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart Failure 2002;4: Kuhlkamp V. JACC 2002;39: Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40: Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med. 2002;346: Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med. 2002;346: Young J. ACC Scientific Sessions – Late Breaking Clinical Trials III. March 2002; Medtronic Inc., data on file LVEF MR MR Other Other PATH-CHF 1 (n=41) + LVEDP + LV dP/dt max + LVEDP + LV dP/dt max InSync (Europe) 2 (n=103) + + Filling Time + Filling Time InSync ICD (Europe) 3 (n=84) + + Filling Time + Filling Time MUSTIC 4 (n=67) LVEDD,LVESD Filling Time LVEDD,LVESD Filling Time MIRACLE 5 (n=453) LVEDD, + LVEDV, LVESV + LVEDD, + LVEDV, LVESV MIRACLE ICD 6 (n=362) + + LVESV, + LVEDV + LVESV, + LVEDV + Statistically significant improvement with CRT (p 0.05) Not statistically significant or No statistical analysis performed on data Blank Indicates test neither performed nor reported Not statistically significant or No statistical analysis performed on data Blank Indicates test neither performed nor reported

22 La CRT riduce le ospedalizzazioni AdmisStay Days for HF Karolinska Sweden 1 (n=16) -79% Belfast Ireland 2 (n=22) -96% Brescia Italy 3 (n=30) -93% (total) MIRACLE 4 (n=453) -77% MUSTIC 5 (n=67) -86% PATH-CHF 6 (n=41) -76% 1. Braunschweig F, et al. Eur J of HF 2(2000) Dixon LJ, et al. ESC2002 Abstract Curnis A, et al. Pharmacoeconomics in Press 4. Abraham WT, et al. NEJM 2002;346: Cazeau S. NEJM 2001;344: Auricchio A, JACC 2002; 39:

23 COMPANION: Mortalità per qualunque causa

24 Endpoint Primario (Mortalità per qualunque causa o ospedalizzazioni non previste e dovute a cause cardiovascolari) Medical Therapy CRT Number at risk HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77) Event-free Survival Days P <.0001 CRT Medical Therapy

25 Indicazioni alla CRT secondo le linee guida ACC/AHA

26 Indicazioni attuali all impianto di ICD Biventricolare Indicazioni al pacing biventricolare Classe NYHA III - IVClasse NYHA III - IV Refrattarietà alla terapia farmacologicaRefrattarietà alla terapia farmacologica EF < 35%EF < 35% DTD Vsx 55 mmDTD Vsx 55 mm QRS > 130 msQRS > 130 ms Episodio di arresto cardiaco TV spontanee sostenute Sincope + TV inducibili Pazienti MADIT Pazienti MADIT II Indicazioni allimpianto di ICD


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