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Sesso femminile e cardiopatia

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Presentazione sul tema: "Sesso femminile e cardiopatia"— Transcript della presentazione:

1 Sesso femminile e cardiopatia
Dr. Stefania De Feo

2 Mortalità cardiovascolare tra le donne

3 Tasso annuale di coronaropatia nelle donne e negli uomini
Un minor tasso di mortalità per le malattie cardiovascolari si osserva soprattutto tra le donne giovani in premenopausa. I tassi di malattia cardiovascolare non sono quindi trascurabili neppure nelle donne. L’aumento delle MCV con l’età segue il percorso che si osserva negli uomini coprrelato all’età. Il ritardo di insorgenza delle malattie cardiovescolari nelle donne è attribuito all’esposizione nel periodo precedente la menopausa ad estrogeni ovarici, effetto che tuttavia si riduce con l’età. Le malattie cardiovascolari hanno una dipendenza dall’età più evidente nelle donne che negli uomini Una malattia coronarica in una donna in pre-menopausa e’ rara, suggerendo un ruolo protettivo degli ormoni. Dopo la menopausa, le donne raggiungono velocemente gli uomini e circa in una decade prevalenza ed incidenza delle MCV nei due sessi sono circa equivalenti. La malattia cardiovascolare si presenta con un ritardo di circa 10 anni nelle donne Le donne tendono ad avere un ritardo di aumento della prevalenza di anni rispetto agli umoni, verosimilmente per una protezione degli ormoni ovarici uomini donne Dallo studio Framingham; Castelli WP. Am J Obstet Gynec 1998

4 Percezione della malattia da parte delle donne
American Heart Association Survey n 1024 donne, età > 25 anni Principale causa di mortalità nelle donne? Reale Fig 2 Fig 1 Percepita Molte donne tuttavia non hanno al consapevolezza che le malattie CV rappresentano la principale causa di mortalità. Nella survey dell’American Heart Association (2004) quando alle donne è stato chiesto qual è la principale causa di mortalità, il 50% ha dato risposta errata. Anche più importante, solo il 13% delle donne intervistate ha personalizzato questa informazione. Nonostate questo livello sia cresciuto dal 7% della prima survey di 7 anni prima, rimane comunque piuttosto basso. Inoltre dato che la malattia ischemica cardiaca si presenta con circa 10 anni di ritardo rispetto agli uomini, le donne pensano che la prevenzione possa essere ritardata. La maggior parte delle donne pensa di dover affrontare questo problema dopo ni 50 anni, dopo aver risolto altre preoccupazioni (figli, famiglia, casa). Non hanno quindi la consapevolezza che l’aterosclerosi è già evidente a 20 anni e che è associata ai classici fattori di rischio CV e che la prevenzione va iniziata in età giovanile Lo scopo di questo studio era valutare la consapevolezza, la conoscenza e le percezioni relative al rischio CV tra donne americane e valutare il trend dal 1997 in poi, qunado la American Heart Association ha avviato una campagna per migliorare la consapevolezza delle malattia CV tra le donne. Survey telefonica nazionale condotta tra giugno e luglio 2003. 1024 donne, >25 anni Mosca L et al Circulation 2004;109:

5 Mosca L et al. Circulation 2005;111:499-510
Percezione della malattia da parte del medico e aderenza alla prevenzione cardiovascolare MMG Ginecologo Cardiologo Rischio intermedio età sesso razza LDL pressione arteriosa 1.40 ( ) 0.62 ( ) 1.48 ( ) 5.98 ( ) 12.9 ( ) 1.77 ( ) 0.88 ( ) 1.20 ( ) 8.97 ( ) 50.8 ( ) 1.60 ( ) 0.71 ( ) 0.84 ( ) 8.65 ( ) 14.1 ( ) Rischio elevato HDL diabete mellito 1.30 ( ) 0.85 ( ) 1.83 ( ) 1.09 ( ) 1.58 ( ) 1.21 ( ) 0.86 ( ) 1.66 ( ) 1.18 ( ) 1.15 ( ) 1.44 ( ) 0.86 ( ) 1.82 ( ) 1.08 ( ) 1.34 ( ) C’è una scarsa percezione anche da parte dei medici Mosca L et al. Circulation 2005;111:

6 Enalapril/idralazina Spironolattone vs plac
Cosa sappiamo sulla terapia: dai trials farmacologici TRIALS donne V-HeFT-II Enalapril/idralazina SOLVD prevention Enalapril vs plac 11.5% SOLVD treatment 20% CONSENSUS 30% ELITE Losartan/captopril 32% CIBIS Bisoprololo vs plac 17% CIBIS II 29% MERIT-HF Metoprololo vs plac 22.5% COPERNICUS Carvedilolo vs plac DIG Digitale vs plac 22% MADIT II ICD vs terapia med 15.5% RALES Spironolattone vs plac 27% REMATCH Device ventricolare Un ulteriore problema è rappresentato dal fatto che le donne spesso sono poco rappresentate negli studi e nei progetti di ricerca. La ricerca dedicata alle donne è quindi insufficiente Nonostante circa la meta’ dei pazienti con scompenso cardiaco sia rappresentata da donne, gli studi clinici che coinvolgono pazienti con CHF hanno arruolato prevalentemente uomini.

7 Le malattie cardiovascolari
Differenze tra uomini e donne differenze strutturali e fisiologiche nel sistema cardiovascolare esposizione agli estrogeni (impatto della menopausa, età di presentazione) il peso dei fattori di rischio cardiovascolare i sintomi di presentazione difficoltà di diagnosi il trattamento differenze nella storia naturale delle MCV tra gli uomini e le donne esistono, in partciolar modo legati a un diverso impatto della menopausa Potenziale ruolo cardioprotettivo degli estrogeni

8 Differenze uomini-donne nel sistema cardiovascolare
STRUTTURALI dimensioni miocardiche minori coronarie di calibro inferiore fibre muscolari più piccole volume ventricolare sinistro inferiore tendenza alla ipertrofia concentrica,preservare funzione sistolica migliore preservazione della struttura miocardica con minor perdita di massa muscolare con l’età FUNZIONALI differenti risultati fisiologici a stesse alterazioni genetiche maggior tendenza al vasospasmo frequenza cardiaca a riposo elevata variabilità della frequenza cardiaca più elevata frazione di eiezione a riposo più elevata pressione telediastolica ventricolare sx inferiore mancanza di incremento della FC da sforzo aumento del volume telediastolico e dello stroke volume durante esercizio tempo di riempimento ventricolare protodiastolico più lungo

9 Differenze uomini-donne nel sistema cardiovascolare
ELETTRICHE intervallo QT più lungo con maggior rischio di sviluppare torsioni di punta FARMACOLOGICHE possibile diverso metabolismo dei farmaci diversa clearance dei farmaci più frequenti effetti collaterali LESIONI CORONARICHE più ricche in lipidi e in macrofagi e meno densamente fibrose le calcificazioni coronariche sono meno frequenti ALTRO effetti ormonali (estrogeni) possibili effetti sui recettori sull’endotelio vasale effetto sulle lipoproteine ( HDL,  LDL)

10 L’effetto protettivo degli estrogeni sul sistema cardiovascolare
Cellule muscolari lisce Cellule endoteliali Estrogeni Ciò che è unico nelle do0nne è ovviamente l’effetto degli pormoni. In confronto a uomini della stessa età e donne dopo la menopausa, l’incidenza delle malattie CV è significativamente inferiore nelle donne durante il ciclo, supponendo un effetto protettivo degli estrogeni ello sviluppo delle malattie CV. Gli estrogeni influiscono sul processo aterosclerotico a diversi livelli e attraverso diversi meccanismi. Effetti rapidi (nongenomici)  vasodilatazione ossido nitrico Effetti a lungo termine (genomici)  aterosclerosi  danno endoteliale proliferazione cellule andoteliali  proliferazione cellule musc lisce Mendelson ME Karas RH NEJM 1999;23:1801

11 Plasma Endotelio Tonaca media
L’effetto protettivo degli estrogeni sul sistema cardiovascolare Plasma  LDL  HDL  Lp (a)  fibrinogeno  PAI-I  Aggregazione PLT  TPA  Apoptosi via TNF-a  omocisteina Endotelio  Proliferazione cell  Prostaciclina  NO  eNOS  Dilatazione via Ach  Endotelina  Vasospasmo Tonaca media  Calcificazioni  Sensibilità insulina  FCM  ICAM-I  Formazione O2-  Aterosclerosi  Rimodellamento MEC  Proliferazione MEC

12 HERS Heart and Estrogen/progestin Replacement Study
Studio randomizzato doppio cieco: estrogenici+progestinici donne in menopausa con nota coronaropatia: n 1380 terapia ormonale n 1383 placebo Cardiopatia ischemica Infarto miocardico non-fatale Mortalità per CAD Se è chiaro il ruolo protettivo degli estrogeni endogeni, Il ruolo degli estrogeni esogeni appare invece controverso. Nell’ipotesi che le influenze ormonali siano protettive verso la coronaropatia, studio randomizzato sulla terapia con estrogeni Alcune metaanilisi di studi osservazionali avevano mostrato un effetto protettivo degli estrogeni esogeni. Tuttavia gli unici due studi randomizzati non sono riusciti a dimostrare questo benefico. Non differenze statisticamente significative; aumento pero’ dell’incidenza di trombosi venose e tromboembolismi Non beneficio dalla terapia nella mortalità CV e negli IMA non fatali, nonostante una riduzione del 11% del colesterolo LDL e un aumento del 10% del col HDL. Al contrario vi era un aumento del rischio di trombosi venosa profonda Hulley S et al JAMA 1998;280:605

13 WHI Women’s Health Initiative
Studio randomizzato doppio cieco: estrogenici+progestinici donne in menopausa, età anni, sane: n 8506 terapia ormonale n 8102 placebo % Per tutti ns follow-up 5.2 anni Questo studio in donne sane; studio interrotto precocemente per assenza di beneficio Trattamento Placebo JAMA 2002;288:321

14 Fattori di rischio in Italia: dal Progetto CUORE
Numerosità (n = 13127) N.eventi (n = 328) HR CI Pressione sistolica 120 160 o trattate 3452 4171 2523 2943 25 49 67 186 1.00 1.17 1.64 3.40 Fumo di sigaretta Mai/ex Corrente 9656 3380 254 73 2.07 - Colesterolo totale <200 mg/dl mg/dl 240 mg/dl 3450 4678 4913 56 101 163 1.01 1.31 Colesterolo HDL < 40 mg/dl 40-59 mg/dl  60 mg/dl 915 5936 6159 43 175 99 0.71 0.53 Diabete mellito No 12311 490 273 34 1.82 Trattamento ipotensivo No 11135 1894 197 130 2.49 Diversi fattori influiscono sul rischio di malattie CV. Per anni lo studio dei fattori di rischio ha interessato prevalentemente gli uomini, data la maggior frequenza in età media, la comparsa in età più giovanile e l’elevata letalità Il diabete mellito sembra essere un fattore diu rischio piu’ forte nelle donne che negli uomini

15 Fattori di rischio per malattia cardiovascolare
Uomini (n = 2489) Donne (n= 2856) RR CI Pressione sistolica normale high normal ipertensione I stadio ipertensione II stadio 1.0 1.32 1.73 1.92 - 1.00 1.34 1.75 2.19 Fumo di sigaretta (sì/no) 1.71 1.49 Colesterolo LDL <130 mg/dl mg/dl 160 mg/dl 1.19 1.74 1.24 1.68 Colesterolo HDL < 40 mg/dl 40-59 mg/dl  60 mg/dl 1.46 0.61 2.08 0.64 Diabete mellito (sì/no) 1.47 1.80 Il diabete sembra essere un fattore piu’ importante nelle donne; sembra essere piu’ importante nelle donne in premenopausa, per cui le donne diabetiche hanno una incidenza di malattie cardiovasoclari simile a quella degli uomini. il fumo che sembra essere per gli uomini un fattore di rischio tra i piu’ importanti, sembra svolgere un ruolo meno importante nella donna Le donne hanno gli stessi fattori di rischio degli uomini, ma l’impatto di fattori come l’ipertensione e il diabete è più pesante nelle donne che negli uomini. Colesterololo LDL: nella seconda e terza decade di vita, il colesterolo aumenta più negli uomini che nelle donne; dopo la menopausa, il col LDL aumenta di più nelle donne, superando gli uomini. Gli estrogeni aumentano il livello dei recettori delle LDL; se c’è una riduzione dei livelli degli ormoni endogheni, si riduce il livello dei recettori delle LDL; questo si lega ad un aumento del colest LDL individuato nelle donne dopo la menopausa. Studi recenti hanno dimostrato che le donne rispondono altrettandìto bene rispetto agli uomini alla terapia con statine. La riduzione del rischio CV con statine è addiritttura forse maggiore nelle donne che negli uomini Wilson Circulation 1998

16 Fattori di rischio in Italia: dal Progetto CUORE
% L’analisi dei fattori di rischio mostra una prevalenza nelle donne di ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, diabete minore nelle donne rispetto agli uomini in giovane età, con una tendenza che si inverte nelle donne anziane. Fino alla menopausa, non solo la frequenza della malattia, ma anche i livelli dei fattori di rischio sono più bassi rispetto agli uomini; con l’avanzare dell’età le differenze si riducono e i valori risultano simili o diventano più elevati rispetto agli uomini. Le donne sono inoltre scarsamente informate sul ruolo dei fattori di rischio e sulla possibilità di difendersi atraverso l’adozione di stili di vita sani, proprio perché colpite in età più avanzata quando erroneamente si ritiene poco efficae qualsiasi intervento di prevenzione primaria I trigliceridi non dovrebbero essere trascurati come fattore di rishcio, anzi in alcune anamisi multivariate si sono dimostrati piu’ potenti del colestreolo. Uomini Donne Donne in menopausa

17 FUMO E DEI CONTRACCETTIVI ORALI
Rischio di infarto miocardico in donne di età <50 anni % E’ molto importante notare l’interazione tra fumo e uso di contraccettivi orali Rosenberg L JAMA 1985

18 Attività fisica Dal Nurses’ Health Study: 84688 pazienti donne
16 anni di follow-up Controllate per età, fumo, BMI, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, diabete, assunzione di acidi grassi (rapporto P/S) e fibre nella dieta, consumo di alcol, uso di ormoni in menopausa e postmenopausa, uso di farmaci (ASA, multivitaminici, vit. E). Correlando tutto con livelli diversi di esercizio fisico. Questa analisi del Nurses’ Health Study, suggerisce un effetto protettivo del consumo alimentare di n-3 PUFA sopratutto sul rischio di CHD fatale, con un aumento dell’effetto in relazione all’incremento della quantità di pesce consumata. L’effetto osservato sulla CHD totale (fatale + non fatale) è simile, ma di minore entità. p for trend < 0.001 Hu FB et al. JAMA 2002; 287:

19 Controllo dei fattori di rischio
5082 uomini e 4293 donne diabetici di età compresa tra 64 e 75 anni p<0.0001 p<0.001 p<0.0001 p<0.001 p<0.0001 p<0.0001 Uomini Donne Nilsson PM Scand J Prim Health Care 2004;22:27

20 CARDIOPATIA ISCHEMICA
Il riconoscimento del dolore toracico nelle donne è più difficile, perché non è sospettato spesso è atipico il dolore toracico non cardiogeno sembra essere più frequente nelle donne che negli uomini riduzione del potere predittivo dei test diagnostici A causa dei sintomi atipici, nelle donne non è infrequente una diagnosi errata di astenia cronica o di disturbo psichico. Proviamo ora a concentrarci sulla cardiopatia ischemica. Vedere pag 35 tecce Le donne han no una minore probabilità di avere coronaropatia ostruttiva e malattia trivasaleLa prevalenza di patologia non ostruttiva e di malattia monovasale porta a una minor accuratezza diagnostica dei test non invasivi e a un maggior numero di falsi positivi. Inoltre lo scarso numero di donne negli studi clinici limita le informazioni che aiutano nelle decisioni. Nelle donne in premenopausa il rischio di malattia CV è basso, quindi la ricerca di test diagnositci di diagnosi ha poco valore, fatta eccezione per le donne diabetiche e con nota patologia vascolare periferica. L’applicazione di test diagnostici è utile in classi di rischio intermedie o elevate Diventa fondamentale la stratificazione del rischio

21 Test diagnostici nella cardiopatia ischemica
Test da sforzo Scintigrafia al tallio Test da sforzo+ECO 86% 85% 85% 78% 79% 77% 70% 70% 64% 61% Per i test non invasivi, nota è la mancanza di riconoscimento e diagnosi della cardiopatia ischemica nelle donne e questo contribuisce alla elevata mortalità. La elevata prevalenza di coronaropatia non ostruttiva e di malattia monovasale contribuiscono., Negli studi sui test non invasivi, le donn e spesso rappresentano meno di un terzo della popolazione Nel test da sforzo l’accuratezza di alterazioni ECG è inferiore, perché spesso vi sono alterazioni del tratto ST-T già in basale, bassi voltaggi delle derivazioni e fattori ormonali Metaanalisi TEST DA SFORZO: 19 studi per un totale di 3721 donne, età media 56 anni. Ridotta sensibilità e specificità. La spiegazione potrebbe essere: la minor prevalenza della cardiopatia ischemica nelle donne, ma la stessa risposta si ottiene anche negli studi in cui la prevalenza delle CAD è sovrapponibile in donne e uomini. Altre spiegazioni potrebbero essere alterazioni ECG spiegate da effetti ormonali simili alla digitale, inappropriata risposta delle catecolamine all0esercizi, una più alta incidenza del prolasso mitralico, una diversa anatomia toracica delle donne SCINTIGRAFIA al TALLIO: 5 studi per un totale di 842 donne. La presenza del seno può creare effetti di attenuazione del segnale e dare artefatti; minor dimensioni del cuore ECO+TEST DA SFORZO 3 studi per un totale di 296 donne I dati sono limitati, ma la sensibilità e la spesificità di questo test è più elevata nelle donne rispetto agli altri 2 L’applicazione dei test con stress passa sempre attraverso la strtificazione del rischio in base alla caratteristiche della pz e in base ai sintomi; il valore di questi test è elevato se il rischio è almeno intermedio Donne Uomini Kwok Y et al Am J Cardiol 1999;83:666

22 INFARTO MIOCARDICO ACUTO
1025 pazienti ricoverati per IMA: donne: età >75 anni in 52% 594 uomini: età > 75 anni in 30% Comorbidità Trattamento % % La prognosi dell’infarto miocardico acuto nella donne è peggiore: mortalità in acuto maggiore. Le4 donne hanno meno probabilità di avere trombolisi o riperfusione miocardica. Anche dopo aggiustamento per età, queste differenze sono ridotte ma risultano copmunque significative Le donne hanno più comorbidità, sono più vecchie, ricevono meno trattamento. Il trattamento nelle donne è meno aggressivo I sintomi di presentazione sono diversi; più frequenti nelle donne sono i sintomi atipici, come dolori addominali, alle spalle o alla schina; oppure semplicemente dispnea e facile affaticabilità soprattutto nelle done più anziane e diabetiche Le donn e sottoposte a rivascolarizzazione hanno una prognosi peggiore, con più alto tasso di mortalità a breve e lungo termine, necessità di CABG e resuscitazione, probabilmente in seguito al più elevato profilo di rischio delle donne. L’esito comunque è negli ultim i anni migliorato CHF Tp insulinica ictus ipertens IRC Anemia cardiol CORO ASA B-b ACEi trombolisi Donne Uomini Vaccarino V Arch Intern Med 1998

23 INFARTO MIOCARDICO ACUTO
1025 pazienti ricoverati per IMA Out-come intraospedaliero Mortalità per classi di età D’accordo con altre osservazioni precedenti, la mortalità è maggiore. Dopo aggiustamento per età, rimane una maggior mortalità nelle donne border-line. Le donne giovani, soprattutto in altri studi le donne con età <50 anni, hanno una mortalità significativamente più elevata Quando la mortalità è aggiustata per utilizzo di betabloccanti, tropmbolisisi,l ASA, ricovero in terapia intensiva, la differenza di mortalità si annulla: le donne e gli uoimi sono trattati diversamente e la maggior parte della disparità è attribuibile ad un trattamento meno intensivo delle persone anziane. Maggiore mortalutà a breve, già giustificata dall’età più avanzata e della presenza di maggiori comorbidità. . La diversa età giustifica un diverso accesso alla terapia Intensiva Una importante interazione tra sesso ed eta’ influenza la prognosi intraospedaliera: le donne giovani, ma non quelle piu’ anziane, hanno una mortalita’ maggiore degli uomini della stessa eta’. Le donne hanno un maggior rischio di complicanze dell’infarto, come scompenso cardiaco, reinfarto e shock Durata della degenza gg Mortalità intraospedaliera <65 65-74 75-84 >=85 Donne Uomini Vaccarino V Arch Intern Med 1998

24 SCOMPENSO CARDIACO Studio ADHERE: pz ricoverati tra ottobre gennaio 2004 in 27 ospedali <0.0001 ns 64% 70% 11% 37% 33% 44% 17% 31% 51% 76% 24% 27% 10% 30% Comorbidità: cardiopatia ischemica ipertensione arteriosa distiroidismo ipercolesterolemia insufficienza renale diabete mellito fumatore attuale fibrillazione atriale 32% 19% Eziologia ischemica 139 32 148 33 PA (mmHg) 32.9% 28% 42.2% Frazione di eiezione ventricolare sinistra >40% 70.114 74.514 Età (anni) p Uomini Donne n (52%) Si tratta di un registro nazionale di pazienti ospedalizzati per instabilizzazione di compenso. E’ il database clinico di maggiori dimensioni La cardiopatia ischemica e l’ipertensione arteriosa sono le eziologie più frequenti in uomini e donne. Le donne sono più anziane, hanno un incidenza inferiore di cardiopatia ischemica e presentano più frequentemente ipertensione e funzione sistolica preservata Il diabete sembra essere più frequente nelle donne rispetto agli uomini; alcuni studi mostrano una prevalenza maggioree nelle donne altri uguali, ma nelle donne il diabete sembra essere un fattore di rischio con maggior impatto rispetto all’uomo.

25 Galvao M et al. J of Card Fail 2006;12:100
Terapia al ricovero % p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 ACEi/ARB Diuretici Digitale B-blocc Ca-antag ICD PM Donne Uomini Galvao M et al. J of Card Fail 2006;12:100

26 Galvao M et al. J of Card Fail 2006;12:100
Esami diagnostici % p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 ANGIO- GRAFIA CATETER DESTRO CVEL PM CABG CONTROP AORTICA TRAPIANTO Donne Uomini Galvao M et al. J of Card Fail 2006;12:100

27 Prognosi di donne e uomini affetti da scompenso cardiaco
Dallo studio MERIT-HF Le donne hanno una prognosi migliore. Probabilità inferiore del 37% di morire, anche dopo aggiustamento per altre variabili. Anche studi epidemiologici di grandi dimensioni, come il Framingham, hanno mostrato una prognosi migliore per le donne, nonostante la loro età più avanzata Lo studio MERIT e lo studio CIBIS hanno arruolato un numero di donne relativamente ampio e quindi consentono di estrapolare alcuni commenti. Inoltre i pazienti erano già in trattamento ottimale con ACEi In entrambi i trial le donne mostrano una mortalità totale inferiore rispetto agli uomini Ghali JK et al. Circulation 2002;105:

28 Prognosi di donne e uomini affetti da scompenso cardiaco
Dallo studio CISIS II Follow-up 1.3 anni CIBIS II studio randomizzato doppio cieco che ha mostrato una riduzione della mortalità per tutte le cause del 34% nei pz trattati con bisoprololo pz in classe NYHA III e IV Mortalità significativamente inferiore nelle donne. Mortalità inferiore nelle donne anche dopo aggiustamento per altri fattori prognostici. Rispetto agli uomini, ridotta la mortalità per causa cardiovascolare, per progressione dello scompenso e morte non cardiovasoclare; non differenze per morte improvvisa, infarto miocardico fatale, morte da causa non nota e ospedalizzazioni) In basale, prgnosi migliore per le donne, nonostante fossero piu’ anziane, in classe NYHA più avanzata e ipertese; gli uomini erano più frequentemente fumatori e di più avevano eziologia ischemicatà totale: RR 0.64 (CI , p=0.003) Mortalità per cause CV: RR 0.64 (CI , p=0.013) Morte per scompenso cardiaco: RR 0.30 (CI , p=0.005) Morte non cardiovascolare: RR 0.11 (CI , p=0.034) Simon T et al. Circulation 2001;103:

29 Risposta alla terapia farmacologica: gli ACEinibitori
SAVE, 1992 TRACE, 1995 ns -19% p=0.019 -22% p=0.001 -22% -26% ns Lo scarso numero dei pazienti arruolati ha fatto nascere il dubbio se l’efficacia dimostrata possa estendersi anche alle donne Studio SAVE: pz con disfunzione ventricolare sx post-IMA. Nello studio SAVE le donne trattate con captopril hanno mostrato un vantaggio in mortalità e morbidità del 4%, mentre gli uomini del 28%, anche se il captopril ha mostrato un vantaggio in sopravvivenza indipendentemente dal sesso Tutti Uomini Donne Tutti Uomini Donne Placebo Trattamento

30 Risposta alla terapia farmacologica: i betabloccanti
Dallo studio CIBIS II Per quanto riguarda i betabloccanti, Ridotta incidenza di mortalità nelle donne trattate rispetto agli uomini trattati 12% vs 6% p = 0.01, mentre nel gruppo placebo la differenza non era significativa (18% vs 13%). Effetto protettivo del betabloccante più elevato nelle donne che negli uomini Alcuni studi hanno supposto una differenza nella sensibilità dei recettori adrenergici o nell’attività post-recettoriale nelle donne. Altri studi hanno dimostrato una differenza in farmacocinetica e farmacodinamica, che risulterebbe in una maggior esposizione all’effetto del farmaco nelle donne Donne trattate: mortalità 5.21.2 per 100 pers-anno Uomini trattati: 9.60.8 per 100 pers-anno Simon T et al. Circulation 2001;103:

31 Risposta alla terapia farmacologica: i betabloccanti
Il mERITH ha il vantaggio di avere la più alta percentuale di donne arruolate in trattamento con betabloccante Le donne erano più anziane, più frequentemente in classe NYHA più avanzata, più alta prevalenza di ipertensione arteriosa e diabete mellito Ghali JK et al. Circulation 2002;105:

32 Prevalenza di depressione dopo IMA
PHQ <10 PHQ>=10 p Età 6513 6013 0.03 Livello di scolarità 42 34.9 0.08 Storia di angina 14.2 20.9 0.02 Storia di IMA 18.4 25.5 Storia di CHF 13 19.1 Storia di ipertensione 69 74 0.2 Diabete mellito 30.8 41.8 0.003 Ipercolesterolemia 44 53.6 Storia di CABG/PTCA 11 ns Fumo 28.9 40.6 0.002 Obesità 37 49 0.004 Le donne sono più esposte alla depressione Uomini Donne Mallik S et al. Arch Intern Med 2006;166:876

33 Qualità di vita e di salute
3243 pazienti, follow-up a 1 anno da IMA p<0.001 p=0.005 p=0.0001 p<0.001 p<0.001 Donne Uomini Questionari somministrati a un anno dalla dimissione per IMA. Questionario sulla qualità di vita legata alla malattia, con 5 componenti: in ogni item gli uomini riportano valori più elevati; le differenze a tre anni di follow up erano ancora significative. Peggiore adattamento della donna alla malattia Norris CM at al Health and Quality of Life outcomes 2004;2:21

34 Qualità di vita e di salute
138 pazienti con scompenso cardiaco Uomini ( n = 69) Donne BASALE Depressione % score 10 7.3  6.0 27.5% 7.9 5.7 27.4% Capacità fisica 36.8  26.1 28.0  23.3 FOLLOW-UP (4 settimane) 6.7  6.4 23.2* 8.0  6.7 29.0* 36.0  27.1* 22.2  21.7* Friedman MM Heart & Lung 2003;32:320

35 Fragilità e dipendenze dei pazienti
n 261 uomini, età media 63,811,3 n 99 donne, età media 68,9 9 Donne Uomini Pazienti di età > 70 anni Barthel Index OARS Scale Pfeiffer Test GDS Fragilità Pazienti di età < 70 anni Analisi della fragilità dei pazienti con 4 scale Barthel Index patologico se <90, indice della dipendenza nelle basic activities of daily living (scala 0-100) OARS Scale, patologico se <10 nelle donne e <6 negli uomini, indice dell’autonomia in daily living in strumental activities Pfeiffer Test, patologico se >3+/- 1, indice della funzione cognitiva (range da 0-10) DGS scale indice di probelmi emozionali, patologico se almeno uno dei 4 items è positivo Fragilità definitiva come i 4 positivi E’ già stata valutata il decadimento cognitivo dei pazienti con CHF, che ha un impatto anche prognostico. La depressione è piuttosto frequente nei pazienti con scompenso cardiaco e influisce su mortalità e moribidità Le donne mostrano una fragilità maggiore degli uomini. Le differenze sono evidenti nella sfera cognitiva, funzionale e emozionale, con maggior grado di dipendenze. Le donne di questo studio sono più anziane degli uomini. Quando analizzate le differenze nei due gruppi di età, le donne sia più giovani che più anziane presentano una maggior dipendenza. All’analisi multivariata, pero’ l’età elimina il sesso GDS Fragilità OARS Scale Barthel Index OARS Scale Pfeiffer Test GDS Fragilità Altimir S. Eur J Heart Fail 2005;7:


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