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G de Simone. Modified from Devereux RB and Alderman MH: Circulation 1993;88:1444 Dai fattori di rischio alla malattia MORBID EVENTS Angina pectoris Myocardial.

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2 G de Simone. Modified from Devereux RB and Alderman MH: Circulation 1993;88:1444 Dai fattori di rischio alla malattia MORBID EVENTS Angina pectoris Myocardial infarction Heart failure Renal failure Stroke Arrhythmic Sudden death RISK FACTORS Systemic hypertension Obesity Cholesterol Diabetes Cigarettes PRECLINICAL DISEASE Hypertrophy LV Hypertrophy Vascular hypertrophy LV systolic dysfunction LV diastolic dysfunction Renal dysfunction Microalbuminuria Atherosclerosis Coronary Carotid Transition to disease Triggers of morbidity

3 Age-Adjusted Coronary Heart Disease Death Rate in Men Aged Years Multiple Risk Factor Intervention Trial Stamler J, et al. Arch Intern Med 1993;153:

4 Impatto della variazione dei fattori di rischio sugli eventi cardiovascolari (Ecv) 0.5%Prevalenza 1% Fumo 2%2.5 mg/dl Colesterolo 2-4%1 mm (1%) PA Riduzione EcvVariazioneFattore

5 III Smoking19%21% Obesity (BMI > 25 kg/m 2 )78%81% Severe obesity (BMI > 30 kg/m 2 )25%33% Hypertension55%50% Hyperlipidemia67%59% Antiplatelets81%84% Anticoagulants7%8% Betablockers54%66% ACE-I30%43% Lipid-lowering agents32%63% EUROASPIRE II, ESC 2000 EUROASPIRE II, ESC 2000 III Smoking19%21% Obesity (BMI > 25 kg/m 2 )78%81% Severe obesity (BMI > 30 kg/m 2 )25%33% Hypertension55%50% Hyperlipidemia67%59% Antiplatelets81%84% Anticoagulants7%8% Betablockers54%66% ACE-I30%43% Lipid-lowering agents32%63% EUROASPIRE II, ESC 2000 EUROASPIRE II, ESC 2000 EUROASPIRE

6 Stime dei livelli di trattamento dei fattori di rischio 25% Terapia farmacologica di riduzione lipidica 20%Consigli per lastensione dal fumo 15% Consigli per la partecipazione ad un programma di riabilitazione cardiologica

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8 Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force ESC-EAS-ESH – 1994 Rischio Coronarico Globale: la probabilità di un individuo di essere affetto da CI natura multifattoriale della Cardiop. Ischemica effetto moltiplicativo dei Fattori di Rischio necessità di approccio allindividuo e non ai singoli Fattori di Rischio Grandi studi epidemiologici: Framingham Study, MRFIT,PROCAM

9 Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force ESC and other Societies on Coronary Prevention : opportunità di modificare in tutti i soggetti abitudini di vita che aumentano il rischio di CI allo scopo di migliorare il profilo di Rischio Coronarico Globale del singolo soggetto necessità, in molti casi, di ricorrere ad interventi farmacologici per ridurre il grado di Rischio di eventi coronarici, partendo sempre dalla valutazione del Rischio Globale

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11 70 years 60 years 50 years Females Males Arrhythmia NO YES NO LVDLVD A BCD > > > > > > > > > > > > > > > >10 Ischaemia NO YES SCORESCORE DIET SCORESCORE SCORESCORE SCORESCORE Ischaemia NO YES Ischaemia NO YES Ischaemia NO YES A BCD A BCD A BCD A BCD A BCD A BCD A BCD NO LVDLVD Arrhythmia NO YES Arrhythmia NO YES Arrhythmia NO YES Arrhythmia NO YES 22.3% 11.9% 7.9% 3.7% 1.9% 4-years risk

12 Modelli di intervento Ricercare e prevenire i fattori responsabili della progressione della malattia, ragionando in termini di rischio globale identificare i pz maggior rischio su cui concentrare le risorse sviluppare modelli di intervento, finalizzati alla continuità assistenziale Valutare il soggetto e non il singolo fattore di rischio UO di Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

13 Cardiopatia ischemica: la piramide del rischio Post IMA/angina Altre manifestazioni aterosclerotiche Aterosclerosi subclinica Fattori di rischio multipli Basso rischio Prev. secondaria Prev. primaria

14 Prevenzione secondaria Ricerca di: Ischemia residua FVS Aritmie Ottimizzazione terapia FR Educazione sanitaria, Dieta, training fisico, Valutazione psico-sociale Follow up clinico e strumentale Riabilitazione cardiologica Fumo, PA, Dislipidemia, Diabete, Sedentarietà Capacità funzionale B-block, Statine, Ace-inib, PTCA BAC Eco, Ecg-S Holter - CORO Stratificazione prognostica

15 Somma di interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia post- acuta o cronica possano riprendere il proprio ruolo nella società UO di Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA Riabilitazione Cardiovascolare (WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999)

16 ridurre effettivamente il rischio di successivi eventi CV attraverso una efficace prevenzione secondaria, contrastando la progressione della malattia migliorare la capacità funzionale, migliorando la tolleranza allo sforzo favorire la stabilità clinica ridurre le disabilità conseguenti alla malattia favorire il reinserimento lavorativo in definitiva di migliorare intensivamente la qualità di vita AO Caserta UO Cardiologia Riabilitativa Obiettivi della Riabilitazione CV

17 pz con cardiopatia ischemica –post-infarto miocardico –post-bypass aortocoronarico –post-angioplastica coronarica –cardiopatia ischemica stabile pz sottoposti ad intervento di chirurgia valvolare pz con scompenso cardiaco cronico pz con trapianto di cuore o cuore/polmone pz operati per cardiopatie congenite pz con arteriopatia cronica obliterante periferica pz portatore di PM o defibrillatori AO Caserta UO Cardiologia Riabilitativa Indicazioni alla Riabilitazione CV

18 A.O. Caserta U.O. Card Riab Distribuzione per patologia dei pazienti avviati a RC - Censimento GICR 1997

19 assistenza clinica, valutazione del rischio e corretta impostazione terapeutica educazione sanitaria specifica rivolta alla correzione dei FR valutazione psicosociale ed occupazionale con interventi specifici follow up clinico e strumentale individualizzato, supporto per il mantenimento di un adeguato stile di vita ed una efficace prevenzione secondaria training fisico e prescrizione di programmi di attività fisica AO Caserta UO Cardiologia Riabilitativa Componenti dellintervento riabilitativo nel paziente sottoposto a PTCA

20 Sviluppo dellaterosclerosi CelluleSchiumoseStrieLipidicheLesioneIntermedia Ateroma PlaccaFibrosaLesione/rotturacomplicata Disfunzione endoteliale Muscolo liscio e collagene Prima decade Dalla terza decade Dalla quarta decade Crescita dovuta principalmente allaccumulo di lipidi Trombosi,ematoma Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:

21 Percorso riabilitativo del pz dopo IMA non complicato GRGR Intensiva precoce degenziale TEsm Intensiva Ambulatoriale Giorni MPTEMx IMA Estensiva a lungo termine... Fasi SPP MADIM sett.

22 La riabilitazione dovrebbe iniziare allesordio della malattia, essere continua e proseguire indefinitamente. Il medico deve aver presente questo concetto fin dal primo contatto con il paziente, e non dimenticarlo in alcuna fase del trattamento affermazione dellOMS protocollo di riabilitazione del GICR raccomandazioni dellACC sulla riabilitazione

23 Elementi base della riabilitazione nella fase ospedaliera dellIMA Supporto psicologico. Informazione ed educazione del paziente e della famiglia. Mobilizzazione precoce (intesa come pronta e graduale ripresa dellattività fisiche quotidiane).

24 Arrivo in PS ed UTIC limpatto iniziale il più delle volte drammatico e brutale induce in successione: PAURA-ANSIA- RIFIUTO che portano quasi sempre a depressione anche se spesso solo temporanea.

25 Stressacuto Stimolazione SNS Aumento PA e FC Vasocostrizione in presenza di disfunzione endoteliale Aumento del potenziale aritmogeno Attivazione piastrinica Cambiamenti emostatici emoconcentrazione Peggioramento della funzione endoteliale Ischemiamiocardica Aritmie Potenziale X trombosi Placca più vulnerabile

26 Lopera richiesta in questa fase é soprattutto mirata a ridurre linquietudine, lansia e la paura del malato Atteggiamento positivo, rassicurante ed ottimistico da parte di tutto il personale in UTIC La maggior parte dei pazienti che giunge in UTIC o che sopravvive alle prime ore é un gruppo a rischio complessivamente basso, che quindi sopravviverà e recupererà anche una qualità di vita normale o pressoché normale.

27 STRUMENTI Telemetria Valutazione funzionale ECO ECG-S HOLTER Tests provocativi Cardiologia nucleare Coronarogr. Follow up Palestra attrezzata A.O. Caserta U.O. Cardiologia Riabilitativa

28 Stratificazione prognostica Individuazione di fattori predittivi di possibili eventi cardiaci valutazione del rischio di progressione della malattia coronarica valutazione del rischio di cattiva qualità di vita valutazione della ischemia residua, della funzione residua del VS, e della instabilità elettrica valutazione della capacità fisica con il ricorso ad indagini cliniche e strumentali (T.E., ECO, Holter, telemetria, Rx torace…)

29 Sottogruppi di rischio

30 Stratificazione prognostica POST-IMA Ad 1 mese Asintomatici Sintomi dubbiSintomi tipici ECO e Ecg-S CORO T.medica PTCA BAC Riabilitazione Neg Pos Linee-Guida ANMCO-SIC

31 F I R E N Z E Learning Center ANMCO Corso GICR La Cardiologia Riabilitativa nella nuova realtà sanitaria: applicazione delle Linee Guida Risultati della Cardiologia Riabilitativa: le Evidenze Scientifiche Dr. Raffaele Griffo U.O. Cardiologia Riabilitativa Ospedale La Colletta Arenzano

32 Le Fonti Clinical Practice Guideline U.S. Dept. on HHS, AHCPR 1995 Data-Base: lavori Evidenza di tipo A Evidenza di tipo B Evidenza di tipo C

33 Le Fonti Effective Health Care: Cardiac Rehabilitation NHS, Royal Society Med Data Base: 500 Lavori e 20 Revisioni 28 Lavori e 9 Revisioni Raccomandazioni

34 Le Fonti Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane Review) Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS et al Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD Data Base: RCTs fino al : pts (M e F, ogni età, H-C settings, IMA, CABG, PTCA, no VHD- SCC)

35 Tolleranza allo sforzo 1 Incremento consistente e significativo (Evidenza di tipo A) Capacità Lavorativa + Effetto Training in CHD, Scompenso, Trapianto nei maschi e nelle femmine nei giovani e negli anziani non outcome avversi

36 Tolleranza allo sforzo 2 Programma: sedute 20-40, a FC 70-85%, 3/w per w (sei mesi se Scompenso) ergometri + calistenici training di resistenza Lintervento educativo/supporto P-C non migliora la CF ma laderenza (Evidenza di tipo C)

37 Abitudine ed Attività Fisica Il Training fisico induce una maggiore e più costante AF Evidenza di Tipo C (di tipo B in IMA <65 maschi) Lintervento educativo/supporto P-C con Evidenza di tipo B > 80% 3m, 60% 6m, 50% 1a, 30% 2/5a

38 Controllo del peso Training Fisico non influente Evidenza di tipo C Intervento multifattoriale includente Educazione/supporto P-C riduce il peso Evidenza di tipo B

39 Cessazione fumo Lintervento educativo/supporto P-C è efficace Evidenza di tipo B Quantificabile in % a sospensione spontanea Modello: gestione IP + verifica biochimica Il Training fisico ? + Farmaci: Evidenza di tipo A

40 Profilo Lipidico Lintervento multifattoriale è efficace Evidenza di tipo A Il Training fisico non è efficace Evidenza di tipo B

41 Life Style Heart Trial (Lancet, 1990: 336; ) Training Fisico + Educazione alimentare + counseling anti-fumo + stress mgm No farmaci ipolipemizzanti Risultati: Colesterolo totale - 24% Colesterolo LDL - 37%

42 Ipertensione arteriosa Il Training Fisico non ha influenza Evidenza di tipo B Lapproccio multifattoriale, comprendente terapia farmacologica è efficace Le tecniche di rilassamento non efficaci

43 Stress e benessere psico - sociale Il Training fisico riduce ansia e depressione Evidenza di tipo B Lintervento educativo/supporto P-C è più efficace Evidenza di tipo A Modalità di intervento: ?

44 Sintomi Il Training fisico riduce angina Evidenza di tipo B Il Training fisico riduce la dispnea Evidenza di tipo A Lintervento multifattoriale è efficace nel ridurre langina Evidenza di tipo B

45 Aterosclerosi 1 Il Training fisico non induce regressione o arresto di progressione Evidenza di tipo A Un programma multifattoriale è efficace Evidenza di tipo B

46 Aterosclerosi 2 Life Style Heart Study (Lancet 1990;336:129) regressione stenosi nell82% dei pz, con frequenza e severità angina Schuler et coll (Circulation 1992;86:1) + riduzione difetti al Tl201 Niebauer et coll (Circulation 1997;96:2534) + mantenimento a 6 anni SCRIP Study (Circulation 1994;89:975) + ospedalizzazioni

47 Parametri emodinamici Il Training fisico non ha effetti sul circolo collaterale né sulla FE né sulla cinesi segmentaria Evidenza di tipo B Il Training fisico non deteriora funzione VS nei pz con IMA Esteso né nei pz con Scompenso Cardiaco Cronico Evidenza di tipo A

48 Morbilità e Mortalità 1 Kallio et coll (Lancet 1979;24:1091) pz con IMA - Intervento Multifattoriale Intensivo - Mortalità CV a 3a: 18.6 vs 29.4% p<.02 - Morte Improvvisa: 5.8 vs 14.4% p<.01 Hamalainen et coll (Eur Heart J 1989;10-55) - Mortalità CV a 10a: 35.1 vs 47.1% p<.02 - Morte Improvvisa: 2.8 vs 23% p=.01

49 Morbilità e Mortalità 2 Shaw and Nationale ExHD Project (Am J Cardiol 1981;48:39) pz con IMA - Intervento : solo Training Fisico - Mortalità CV : 4.6 vs 7.3 % p ns

50 Morbilità e Mortalità 3 Meta - Analisi di Oldridge (JAMA 1988;260:945) - 10 RCTs per pz post-IMA età<71a - Mortalità Totale: 12.9 vs 16.1 (- 24%) p=.004 (OD ) - Mortalità CV : 9.9 vs 12.6 (- 25%) p=.006 (OD )

51 Morbilità e Mortalità 4 Meta - Analisi di OConnor (Circulation 1989;80:234) - 22 RCTs per pz post-IMA - Mortalità Totale a 3a: - 20% OD Mortalità CV a 3a : - 22% OD Morte Improvvisa : - 37% OD Re-IMA Fatale : - 25% OD

52 Morbilità e Mortalità 5 Meta - Analisi di Bobbio (G Ital Cardiol 1989;19:1059) - 8 RCTs per 2260 pz post-IMA - Mortalità Totale: - 32% p<.002 OD Mortalità CV: - 38% p <.001 OD

53 Morbilità e Mortalità 6 Exercise-based rehabilitation for CHD (Cochrane review) (Jolliffe JA et al. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD001800) pz (IMA-CABG-PTCA) 2582 Ex 5101 Glob -Mortalità Totale: % OD Mortalità CV: % OD

54 Morbilità e Mortalità 6 La Riabilitazione Cardiologica è efficace nel ridurre la mortalità dopo IMA Evidenza di tipo B La Riduzione indotta è simile a quella ottenuta da B-Bloccanti, Antiagg,Statine Benefici maggiori nei pz più gravi ? Quale il peso del Training Fisico (1/3 ?) e dellintervento educazionale (2/3 ?)

55 Tolleranza allo sforzo 1 Abitudine ed Attività Fisica Controllo del peso Cessazione fumo Profilo Lipidico Ipertensione arteriosa Stress e benessere psico - sociale Sintomi Aterosclerosi Parametri emodinamici Morbilità e Mortalità Qualità della vita

56 Una strategia riabilitativa basata sul training fisico ed un corretto controllo dei fattori di rischio é in grado di ridurre significativamente la mortalità e lincidenza di nuovi eventi coronarici dopo IMA Linee- guida ANMCO- SIC

57 Prospettive e Problemi Modello Standardizzato Omogeneità degli interventi Accessibilità/Fruibilità Aderenza Pz a maggior complessità Anziani e Donne Rappresentatività

58 Prospettive e Problemi I dati emergenti sono comunque così incoraggianti da indurre ad una verifica di maggior precisione, accuratezza e attualità. I tempi sono maturi per sperimentare con adeguata potenza un modello di intervento appropriato e modulato sulla complessità clinica e di rischio, fondato su strumenti standardizzati.

59 GlObal Secondary Prevention strategiEs to Limit event recurrence after myocardial infarction. Gruppo Italiano di Cardiologia RIABILITATIVA e PREVENTIVA G.I.C.R. GOSPEL Study A Trial from a Cardiac Rehabilitation Network in Italy Chairman: P. Giannuzzi

60 Intervento sistematico in tutti i pazienti cardiopatici orientato alla prevenzione secondaria e alla qualità della vita Cardiologia Riabilitativa Centri di Prevenzione Cardiologica Prevabilitazione

61 Maggiore integrazione tra U.O. di Cardiologia Riabilitativa e Centri di Prevenzione delle Malattie CV Garantire la continuità assistenziale, coinvolgendo i MMG e gli specialisti ambulatoriali

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63 Requisiti dellequipe di riabilitazione Conoscere la malattia Prendersi cura della persona nella sua globalità, con la sua malattia e i suoi problemi Relazionarsi con il paziente in maniera chiara e comprensibile Cercare soddisfare i suoi bisogni

64 Lintegrazione tra i componenti lequipe di riabilitazione Si ottiene solo con un lavoro comune e prolungato di tutti i componenti del gruppo, che pur avendo qualifiche diverse, devono acquisire competenze comuni tali da portare ad una potenziale interscambiabilità dei ruoli

65 Linfermiere deve imparare i programmi di training Il tdr deve imparare a guardare un monitor La dietista a cogliere aspetti psicologici

66 Tutti devono porsi in senso positivo nei confronti del paziente e della sua malattia, imparando a parlare con i pazienti, ma soprattutto ad ascoltarli, conquistando giorno dopo giorno la fiducia loro e dei loro familiari

67 Linfermiere è colui che trascorre più tempo con i pazienti

68 Ruolo dellinfermiere nella prevenzione Linfermiere professionale può intervenire in tutte le strategie di prevenzione codificate dallOMS nel 1982 e riportate nel testo delle linee guida del 1999 Strategie di popolazione Strategia sui pazienti ad alto rischio Strategia di prevenzione secondaria

69 ruolo tecnico ruolo psicologico ruolo di educatore alla salute Ruoli dellinfermiere in prevenzione:

70 Ruolo tecnico: Rilevamento P.A. Esami strumentali. Esami ematochimici.

71 Valutazione funzionale ECG Analisi chimico-clinico Rx torace Elettrocardiogramma dinamico Test da sforzo Scintigrafia miocardica Esame coronarografico

72 Prevenzione secondaria INTERVENTI informare il paziente sui F.R. aiutarlo a identificare i suoi F.R. insegnarli strategie per minimizzare gli effetti dei F.R.

73 INTERVENTO SUI FR FUMO Obiettivo: cessazione completa Incoraggiare il paz. ed i familiari a smettere di fumare Fornire consigli e programmi di intervento (se necessari) Inviare dal medico per eventuali terapie sostitutive (cerotti di nicotina, terapia orale)

74 INTERVENTO SUI FR ATTIVITA FISICA Obiettivo minimo 30 marcia 3- 4 volte a Incoraggiare almeno min di attività di moderata intensità 3-4 volte a sett. (passeggiate, jogging, bicicletta) variazioni del modello di vita (usare le scale invece dellascensore, giardinaggio, lavori domestici) massimo beneficio: 5-6 h/sett. Inviare al medico i paz. a rischio medio-alto.

75 INTERVENTO SUI FR CONTROLLO DEL PESO Dieta intensa e intervento fisico adeguato in paz. con >120% del peso ideale. Sottolineare lutilità della perdita di peso in paz. Con ipertensione, ipertigliceridemia, iperglicemia.

76 INTERVENTO SUI FR CONTROLLO DELLA PA Obiettivo PA 140/90 Avviare cambiamenti dello stile di vita (controllo del peso, attività fisica,riduzione degli alcolici e del sale). Programma di controllo della PA in tutti i paz. con PAS >140 mmHg e PAD > 90 mmHg

77 INTERVENTO SUI FR (da AHA) Le indicazioni sono tratte da una pubblicazione dellAMERICAN HEART ASSOCIATION Consensus Panel Statement. Preventing Heart Attack and Death in Patients with Coronary Disease. Circulation 1995; 92: 2-4, modificata.

78 Educare il paziente Allautocontrollo del: Peso della pressione arteriosa della glicemia della TAO

79 Educare il paziente Sui farmaci che deve assumere L obiettivo della terapia la necessità di controlli sia clinici che di laboratorio la pericolosità di variazioni spontanee della dose la necessità di assumere il farmaco ad orari prescritti

80 Follow up Identificare i segni che indicano una progressione della malattia aterosclerotica o un peggioramento della FVS Verificare l efficacia della terapia medica o chirurgica instaurata Controllare la compliance alle norme igienico-dietetiche e il controllo dei fattori di rischio

81 Follow-up alla dimissione Informare il paziente sui fattori di rischio e aiutarlo ad identificare i suoi fattori di rischio Discutere gli obiettivi del trattamento farmacologico Insegnare a modificare le sue abitudini alimentari Riconoscere i sintomi che richiedono lintervento del medico Valutare con il PZ e i suoi familiari come modificare le attività quotidiane

82 Follow up alla dimissione Informare sullaccesso agli ambulatori per facilitare i successivi controlli Coordinare i vari esami strumentali per diminuire i disagi del paziente Stabilire i tempi del follow up Informare il paziente sulla possibilità di esenzioni

83 Follow up ruolo degli infermieri Aggiornamento della cartella Numero verde gestito dagli II. PP per la continuità assistenziale Linee di comunicazione diretta con gli altri ambulatori

84 Ruolo psicologico Ansia Depressione Irritabilità Aggressività Negazione della malattia Sentirsi inutile Essere dipendente Accogliere bene il paziente Creare unatmosfera distesa Parlargli Rassicurarlo sullandamento della malattia Aiutarlo a riprendere una normale vita lavorativa e sociale

85 Cause degli scarsi risultati in ambito preventivo Carente politica di prevenzione Ruolo ambiguo dello Stato Barriere culturali Priorità di acuzie Scarsità di incentivi Assenza di collegamenti tra Ospedali/territorio

86 Conclusioni La realtà è ancora lontana da quella auspicabile L infermiere professionale è concentrato sul trattamento delle acuzie Mancano incentivi I programmi di formazione sono carenti Non vi sono collegamenti tra Ospedale e Territorio

87 STILE DI VITA SANO SALVA CUORE


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