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Embolia Polmonare Acuta ed ipertensione Polmonare: problematiche attuali e gestione clinica Scintigrafia Polmonare: impiego diagnostico o prognostico?

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Presentazione sul tema: "Embolia Polmonare Acuta ed ipertensione Polmonare: problematiche attuali e gestione clinica Scintigrafia Polmonare: impiego diagnostico o prognostico?"— Transcript della presentazione:

1 Embolia Polmonare Acuta ed ipertensione Polmonare: problematiche attuali e gestione clinica Scintigrafia Polmonare: impiego diagnostico o prognostico? Giorgio Fagioli U.O. Medicina Nucleare ASL di Bologna Ospedale Maggiore 14 dicembre 2006

2 EP: Scenario di base Embolia polmonare entità clinica polimorfa Tutti i dati della letteratura risentono del tipo di popolazione studiata E fondamentale una stima con criteri espliciti della probabilità clinica di EP per definire liter diagnostico e interpretare correttamente le indagini

3 E P: Imaging diagnostico Raggiungere un livello di certezza diagnostica accettabile per instaurare la terapia anticoagulante Escludere altre patologie come responsabili dei sintomi Impiegare razionalmente le metodiche disponibili partendo dalle meno costose e invasive

4 Scintigrafia polmonare V/Q Mis Match V/Q = EP

5 PIOPED Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism diagnosis JAMA 1990 ; 263: Studio multicentrico prospettico ( ) Clin. Prob.; Rx torace; V/Q Scan; Rx Angio V/Q Scan: criteri predefiniti NL;LP;IP/IND;HP

6 Performance V/Q Scan: PIOPED 993 Pazienti valutabili 755 Rx angio prevalenza EP 33% HP = EP (Sens.93%) NL = no EP (Spec.95%) 77% V/Q Scan: LP o IP/IND quindi non diagnostici > 2/3 V/Q Scan LP + Clin LP = EP 4% 50% non diagnostici = 1/2

7 Limiti PIOPED Criteri di interpretazione V/Q Scan difficili e poco riproducibili Linguaggio ostico: criteri di probabilità V scan Costo elevato Ridotto apporto diagnostico

8 Miniati e Coll. PISA-PED V alue of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospecitive Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: Solo scintigrafia di Perfusione: Q Scan Criteri classificativi: specificità difetti Confronto Q Scan ; Rx-Angio ; Clin.Prob.

9 PISA-PED: Q Scan Normale/Quasi Normale

10 PISA-PED: Q Scan Anormale EP

11 BPCO senza alterazioni Rx BPCO con alterazioni Rx Q Scan Anormale NON EP

12 Miniati e Coll. PISA-PED Scintigrafia Polmonare di Perfusione 890 pazienti 413 Rx-angio Prevalenza EP 39% Sens 92% Spec 87% VPP 92% VPN 88% Q Scan NL/quasi NL:F.U. 1 anno solo 1% di EP (non rilevante Clin. Prob.)

13 PISA-PED Scintigrafia Polmonare di Perfusione Criteri diagnostici robusti? Sostman legge Q Scan PISA-PED Sens 91% Spec 80% Miniati legge Q Scan PIOPED Sens 80% Spec 83%

14 M.Remy-Jardin e Coll.1992 Radiology 185: Angio-TC Visualizzazione diretta degli emboli allinterno delle arterie polmonari Angio-TC multistrato: A.P. rami V° ordine Diagnosi dicotomica: SI / NO Tecnica di rapida esecuzione ampiamente disponibile a qualunque ora Variabilità interosservatore buona

15 Valore aggiunto Angio-TC Diagnosi alternative: patologia torace, grossi vasi e cuore Non risente di preesistenti patologie cardio polmonari, COPD e infiltrati Rx CTV: esplorazione distretto venosi arti inferiori Segni di IVD

16 PIOPED II: Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med June1, Centri (NIH/NHLBI) 824 Pazienti 90% outpatients CTA-CTV (TC spirale multistrato) EP: Standard riferimento composito Probabilità clinica EP: Wells score

17 PIOPED II N Engl J Med June1, Pazienti / 737 con studi interpretabili Prevalenza EP: 23% CTA Sens 83% Spec 96% CTA-CTV Sens 90% Spec 95% CTA: test accurato nella diagnosi di EP Il carico di dose aggiuntivo e lo scarso guadagno di sensibilità diagnostica non giustificano labbinamento routinario CTA-CTV

18 PIOPED II: Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med June1,2006

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20 Limiti Angio-TC Allergie al m.d.c Insufficienza renale Scompenso cardiaco Ostruzione VCS Dosimetria: donne età fertile e gravidanza 7-10% Paz.

21 Limiti Angio-TC Studi non diagnostici 10% Revel e Coll. Radiology 2005 ;230: Scarso contrast enhacement vasi polmonari Movimento del paziente Eccessivo rumore immagini: obesità Movimenti parenchima polmonare: dispnea e battito cardiaco Schoepf e Costello Radiology 2004 ;230:

22 Limiti Angio-TC EP vasi subsegmentari Sens 63% Rx angio (PIOPED):accordo interosservatore Ep. Arterie Lobari 98% Ep. Arterie Segmentarie 90% Ep. Arterie Subsegmentarie 66%

23 Prevalenza Emboli Isolati A.P. Subsegmentarie 5% Remy-Jardin ,6% PIOPED % Oser % Goodman

24 Significato Clinico Emboli Isolati A.P. Subsegmentarie PIOPED 20 Paz EP subsegmentaria: non trattati perché non diagnosticati 2 fecero EP di cui 1 fatale Critici in chi ha ridotta riserva cardiorespiratoria Spia di trombi più grandi nelle vene periferiche

25 Angio-TC: Studi di outcome clinico Pazienti con EP subsegmentarie non trattate esiti simili EP vasi più grandi trattate Stein: Chest, Goodman: Radiology, 2000.

26 Valutazione clinica obiettiva: Clin. Prob. Clin. Prob. bassa o intermedia: D-Dimero Elisa Primo Test di Imaging CTA/CTV Se Clin. Prob. discordante con CTA/CTV : necessaria ulteriore valutazione Gravidanza e donne in età riproduttiva: il test di scelta può essere la scintigrafia

27 Scintigrafia polmonare il clima è cambiato, ma….

28 ……il mondo è piccolo

29 J.D. Prolongo e Coll. Univ. Hosp. Cleveland OH USA American Journal of Roentgenology 2004;183: Confronto dati con Aumento 5 volte angio-TC per sospettaEP Prevalenza EP scende dal 27% al 6% Caveat dose alta !

30 Q Scan: valore intangibile Sicura ed eseguibile in tutti i pazienti Altissimo valore predittivo negativo (Q Scan NL = EP <1%) Dose bassa 1-2 mSv Costo accettabile D.M Euro

31 Q Scan: valore intangibile Triage pazienti Rx Torace Normale

32 Ridotto numero di Q Scan non diagnostici Rx NL Rx Pat. 10% 48%

33 Q Scan: valore diagnostico Pazienti che non possono eseguire Angio-TC Se cè conflitto tra Clin. Prob. e Angio-TC Come tecnica alternativa ad Angio-TC se Rx Torace Normale Donne in età fertile: dosimetria mammella Donne in gravidanza: bassa prevalenza di EP poca incidenza di Q Scan non diagnostici (Scarsbrook e Coll. Clinical Radiology 2006; 61:1-12)

34 Q Scan valore prognostico EP Acuta Stima del clot burden : effetti emodinamici dellEP sul circolo polmonare (utile anche dopo CTA) Se impegno circolo polmonare > 30% prognosi peggiore Identifica pazienti con shunt Dx>Sx (forame ovale pervio o difetto interatriale)

35 Scintigrafia Polmonare di perfusione: prognosi a lungo termine Dopo I° EPA 4%Paz. CTHEP entro 2 anni >50% dei Paz. Emboli non risolti dopo 6 mesi Nijekeuter e Coll. Chest, 2006

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37 Scintigrafia Polmonare di Perfusione Dicembre 2005Marzo 2006

38 Scintigrafia Polmonare di perfusione: prognosi a lungo termine Controllo perfusione fine terapia anticoagulante grado di risoluzione emboli comparsa di nuove lesioni Identifica Pazienti a rischio di CTEPH


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