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Terza Convention degli infermieri delle UTIC Lombarde AMNCO Lombardia 26 Marzo 2011 Gazzada (Varese) Il trattamento farmacologico della fase acuta dello.

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1 Terza Convention degli infermieri delle UTIC Lombarde AMNCO Lombardia 26 Marzo 2011 Gazzada (Varese) Il trattamento farmacologico della fase acuta dello scompenso cardiaco: accorgimenti e gestione degli accessi vascolari ALESSANDRA PARENTI Struttura Complessa Cardiologia Mantova

2 ORGANIZZAZIONE DELLA STRATEGIA TERAPEUTICA NELLO SCOMPENSO CARDIACO ACUTO Lobiettivo primario consiste nel: Migliorare la sintomatologia Stabilizzare la condizione emodinamica Migliorare la perfusione dorgano Limitare il danno cardiaco/renale Ripristinare unadeguata ossigenazione Ridurre al minimo la degenza in UTIC G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

3 TRATTAMENTO IMMEDIATO DEI SINTOMI Paziente ansioso- angosciato farmaco analgesico- sedativo Congestione polmonare farmaci diuretici- vasodilatatori Frequenza cardiaca e ritmo normali farmaci antiaritmici, cardioversione elettrica,pacing Saturazione arteriosa di ossigeno < 95% aumentare F i O 2, Considerare NIV. G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009 SI NO SI

4 MORFINA CLORIDRATO Indicata nei pazienti ricoverati per SC acuto che manifestano dispnea, ansietà, agitazione, dolore toracico. ATTIVITA INFERMIERISTICA Eseguire il monitoraggio emodinamico, respiratorio, neurologico. Conservare il farmaco in luogo protetto dal calore e al riparo dalla luce. Se linfusione è continua utilizzare una siringa fotosensibile.

5 DIURETICI DELLANSA: FUROSEMIDE È raccomandata la somministrazione di farmaci diuretici per via endovenosa nei pazienti affetti con SC acuto dovuto da congestione e sovraccarico di volume. G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009 ATTIVITA INFERMIERISTICA Predisporre siringa fotosensibile per linfusione continua, dopo la diluizione lemivita è di 24 ore. Monitorare la diuresi e la pressione arteriosa. Valutare la tonicità idrica della cute.

6 VASODILATATORI I nitrati per via ed il nitroprussiato di sodio sono I nitrati per via endovenosa ed il nitroprussiato di sodio sono raccomandati nei pazienti con SC acuto che presentano una PAS >110 mmHg; possono essere anche usati con cautela nei pazienti che presentano una PAS tra mmHg. Nella fase acuta dello scompeso si infondono per via endovenosa in infusione continua. Nitroglicerina: azione prevalentemente venodilatatrice. Nitroglicerina: azione prevalentemente venodilatatrice. Nitroprussiato di sodio: azione di vasodilatatore; riduce sia il Nitroprussiato di sodio: azione di vasodilatatore; riduce sia il pre carico che il post carico. pre carico che il post carico. G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

7 VASODILATATORI ATTIVITA INFERMIERISTICA Monitoraggio emodinamico, neurologico, riconoscere tempestivamente sindromi ipotensive per evitare riduzioni di perfusioni dorgano e insufficienza renale. Preparazione dellinfusione continua e della linea infusionale. ACCORGIMENTI PER NITROGLICERINA Al fine di evitare la possibile comparsa di episodi anginosi, il trattamento deve essere sospeso gradualmente. Si raccomanda lutilizzo dei deflussori di polietilene. ACCORGIMENTI PER SODIO NITROPRUSSIATO Utilizzare una siringa fotosensibile, infondere singolarmente. Dopo la diluizione lemivita del farmaco è di 24 ore, diluire solo con soluzione glucosata 5%.

8 INOTROPI Indicati nella sindrome di basso indice cardiaco e di bassa portata in presenza di segni di ipoperfusione periferica e/o congestione nonostante il trattamento con diuretici e vasodilatatori G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

9 DOBUTAMINA Inotropo che agisce sui recettori β1 adrenergici con effetti cronotropi positivi dose dipendenti. Non è indicato il bolo, ma solo linfusione continua. Porre attenzione allo svezzamento dal farmaco, procedendo con una lenta riduzione del dosaggio ottimizzando la terapia orale. Dopo aver sospeso linfusione il farmaco viene eliminato rapidamente. G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

10 DOBUTAMINA ATTIVITA INFERMIERISTICA Eseguire il monitoraggio emodinamico, riconoscere tempestivamente sindromi ipertensive e le aritmie. Monitorare la diuresi. Preparazione dellinfusione continua e della linea infusionale. E consigliato infondere il farmaco attraverso un lume del CVC o un CVP di grosso calibro perchè eventuali stravasi provocherebbero necrosi tissutale. Dopo la diluizione lemivita è di 24 ore. Presenta incompatibilità al furosemide e alle soluzioni alcaline.

11 DOPAMINA Farmaco intropo che agisce sui recettori β adrenergici: con incremento della portata cardiaca e contrattilità miocardica. A dosi più elevate agisce sui recettori α adrenergici con conseguente vasocostrizione e aumento delle resistenze vascolari sistemiche. Se somministrata a basse dosi ha unazione sui recettori dopaminergici periferici. G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

12 DOPAMINA ATTIVITA INFERMIERISTICA Eseguire il monitoraggio emodinamico e della diuresi; riconoscere tempestivamente sindromi ipertensive e le aritmie. Preparazione dellinfusione continua e della linea infusionale. Emivita dopo la diluizione 24 ore. E consigliato infondere il farmaco attraverso un lume del CVC o un CVP di grosso calibro perchè eventuali stravasi provocherebbero necrosi tissutale. Incompatibile al furosemide e alle soluzioni alcaline.

13 LEVOSIMENDAN Nei pazienti affetti da scompenso cardiaco acuto linfusione determina un miglioramento della gittata sistolica e della portata cardiaca con riduzione delle resistenze vascolari sistemiche e polmonari. EFFETTI INDESIDERATI Il trattamento porta ad un lieve incremento della FC e riduzione dalla PA soprattutto durante la dose di carico. G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009

14 LEVOSIMENDAN ATTIVITA INFERMIERISTICA Conservare il farmaco in frigorifero, non congelare. Preparazione del bolo rispettando il dosaggio e le velocità. Preparazione dellinfusione continua e della linea infusionale. Dopo la diluizione lemivita è di 24 ore. Diluire con soluzione glucosata al 5%. Eseguire il monitoraggio emodinamico, elettrocardiografico, della diuresi e riconoscere tempestivamente sindromi ipertensive ed aritmie.

15 Le associazioni farmacologiche in Terapia Intensiva in base alle caratteristiche dei farmaci PROPRIETA CHIMICO- FISICHE Idrosolubilità – liposolubilità Carica elettrica Grado di ionizzazione Grandezza molecolare Forma molecolare Tali proprietà sono determinanti per la scelta delle associazioni da un punto di vista di preparazione, poiché associando due farmaci chimicamente incompatibili si rischia linattivazione di questi e quindi la vanificazione degli obiettivi terapeutici o reazioni avverse di varia entità.

16 Quali strumenti abbiamo a disposizione? - -Libri di testo - -Tabelle di compatibilità tra farmaci - -Prontuario farmaceutico CONFRONTO TRA LIBRO DI TESTO E TABELLA - -Riscontro negativo - -Riscontro positivo

17 UNIVERSITY HOSPITAL BIRMINGHAN NHS TRUST (1996) Compatibilità tra farmaci endovenosi Adrenalina LEGENDA: I Aminofillina C = Compatibile YI Amiodarone I = Incompatibile YIY Calcio cloruro Y = Compatibile al rubinetto YCYCCalcio gluconato YYYYYCitrofloxacina YYYYYYDigossina CICYYCYDobutamina CCYCCYYCDopamina ICYIIYYCCEritromicina YYYYYYYYYIFentanil IYIIIIIIIIYAcido folico CCIICICIIIYIFurosemide CIYIIYYIIIIIIGentamicina CCYIIYYCCIYICINitroglicerina - Isosorbide dinitrato YCICCIYICIYICICEparina IIYIIYYYYCYCCYYYInsulina ICCCCYCCCCYYCCCCCLidocaina CYYICYYYCYYICYIYYYMagnesio solfato IIYIIIYIYIYCCIICIIIMetilprednisolone YYYYYYYCYYYYCYYYYYYYMorfina YCCCCYYYCCYCCCICYCYIYPotassio cloruro CCYIIIYCCCCCCCYCCCCCCCRanitidina CCICCCCCCCCCCCCCCCCCCCCNaCl CICCCYCCCCCICCCCCCCCCCCCVerapamil

18 Gestione degli accessi vascolari Quali evidenze scientifiche

19 Nella gestione del catetere venoso centrale eseguire sempre il lavaggio antisettico delle mani. (Crit.Care Med Jul;37 (7): ) Quando viene posizionato un CVC mantenere lasepsi. È consigliato eseguire la disinfezione del CVC e dei CVP con clorexidina 2%, se il paziente non presenta intolleranza. (Livello di evidenza 1A) Ispezionare quotidianamente il punto di accesso vascolare se in uso medicazione in PU. Sostituire le linee infusionali, in assenza di lipidi, ogni 72 ore. (Livello di evidenza 1B)

20 Posizionare i CVP agli arti superiori piuttosto che quelli inferiori (Livello evidenza 1A) Appena possibile riposizionare un catetere da una vena di un arto inferiore ad una di un arto superiore (Livello evidenza 1A ) Rimuovere il catetere venoso periferico se non più necessario (Livello di evidenza 1A) La sostituzione programmata del CVP ogni 3 giorni non riduce le complicanze comparata alla sostituzione per indicazioni cliniche (Trial randomizzato pubblicato su BMC medicine 2010) Sostituire le infusioni regolarmente come indicato nelle schede dei farmaci.

21 GRAZIEPER L ATTENZIONE

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27 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Quali sono le cose da fare?

28 Scopi della Terapia dello Scompenso Cardiaco Rimuovere i sintomi dello scompenso Rimuovere i sintomi dello scompenso –Far star meglio il paziente –Migliorare lo stato clinico generale –Stabilizzazione emodinamica (

29 La somministrazione dei farmaci oggi rappresenta una prestazione infermieristica a tutti gli effetti e come tale si svolge nelle fasi di: La somministrazione dei farmaci oggi rappresenta una prestazione infermieristica a tutti gli effetti e come tale si svolge nelle fasi di: Raccolta dati Raccolta dati Progettazione Progettazione Intervento Intervento Valutazione Valutazione

30 Rispetto della regole delle 6 G Rispetto della regole delle 6 G Conoscenza dei principio attivo e degli effetti collaterali Conoscenza dei principio attivo e degli effetti collaterali

31 TERAPIA diuretici ace-inibitori glicosidi cardiaci vasodilatatori beta- agonisti antiaritmici anticoagulanti- antiaggreganti Monitoraggio emodinamico Valutazione perfusione Gestione vie di somministrazione Volemia Bilancio idrico

32 OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO Aumentare la portata tissutale, aumentando la contrattilità cardiaca: inotropi Aumentare la portata tissutale, aumentando la contrattilità cardiaca: inotropi Ridurre il consumo di ossigeno da parte del miocardio Ridurre il consumo di ossigeno da parte del miocardio Ripristino della diuresi, ridurre la congestione: diuretici (precarico), vasodilatatori (post-carico) Ripristino della diuresi, ridurre la congestione: diuretici (precarico), vasodilatatori (post-carico)

33 Inibitori delle PDE Enoximone, Milrinone Enoximone, Milrinone Indicati nei casi di ipoperfusione periferica, con o senza congestione, refrattaria a dosaggi ottimali di diuretici e vasodilatatori con una conservata pressione arteriosa sistemica. Indicati nei casi di ipoperfusione periferica, con o senza congestione, refrattaria a dosaggi ottimali di diuretici e vasodilatatori con una conservata pressione arteriosa sistemica. Possono essere preferiti nei pazienti in terapia con betabloccanti e /o con una risposta inadeguata alla dobutamina. Possono essere preferiti nei pazienti in terapia con betabloccanti e /o con una risposta inadeguata alla dobutamina. Esc Guidelines 2008

34 Betabloccanti Bloccano lattivazione del sistema adrenergico, riducono la FC e le resistenze periferiche, riducendo il consumo di ossigeno da parte le miocardio Bloccano lattivazione del sistema adrenergico, riducono la FC e le resistenze periferiche, riducendo il consumo di ossigeno da parte le miocardio Monitoraggio pressiorio Monitoraggio pressiorio Monitoraggio FC Monitoraggio FC

35 Antagonisti dellaldosterone Iperpotassiemia Iperpotassiemia Peggioramento della funzionalità renale Peggioramento della funzionalità renale

36 Betabloccanti -Riducono il post carico con vasodilatazione arteriolare -EFFETTI COLLATERALI -Astenia -Bradicardia -Blocco A-V Ipotensione sintomatica Ipotensione sintomatica Sorveglianza della funzionalità renale, degli elettroliti specialmente per liperpotassiemia Sorveglianza della funzionalità renale, degli elettroliti specialmente per liperpotassiemia

37 ACE INIBITORI ACE INIBITORI Effetti collaterali Effetti collaterali Tosse secca Tosse secca Ipotensione Ipotensione iperpotassiemia iperpotassiemia

38 Digitale: Digitale: Aumenta la contrattilità miocardica, anche se è meno potente della dobutamina. Aumenta la contrattilità miocardica, anche se è meno potente della dobutamina. La somministrazione in bolo determina una vasocostrizione periferica e coronarica. Nei pazienti con scompenso cardiaco, leffetto predominante è inotropo positivo. La somministrazione in bolo determina una vasocostrizione periferica e coronarica. Nei pazienti con scompenso cardiaco, leffetto predominante è inotropo positivo. È associata ad un aumento del rischio di aritmia nelle prime 24 ore di somministrazione dopo infarto del miocardio. È associata ad un aumento del rischio di aritmia nelle prime 24 ore di somministrazione dopo infarto del miocardio. È di prima scelta in pazienti con fibrillazione atriale, poiché controlla bene la frequenza e non ha gli effetti collaterali inotropi negativi del diltiazem o del verapamil o dei b- bloccanti È di prima scelta in pazienti con fibrillazione atriale, poiché controlla bene la frequenza e non ha gli effetti collaterali inotropi negativi del diltiazem o del verapamil o dei b- bloccanti

39 Diuretici Meccanismo: cercano di riportare leuvolemia (riducendo ledema polmonare), riducono il pre-carico Meccanismo: cercano di riportare leuvolemia (riducendo ledema polmonare), riducono il pre-carico Diuretici dellansa: furosemide, torasemide, acido etacrinico Diuretici dellansa: furosemide, torasemide, acido etacrinico Diuretici tiazidici (idroclorotiazide, metolazone) Diuretici tiazidici (idroclorotiazide, metolazone) Diuretici risparmiatori di potassio (canrenoato,spironolattone,eplerenone) Diuretici risparmiatori di potassio (canrenoato,spironolattone,eplerenone)


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