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Trattamento farmacologico dellIMA con sopralivellamento del tratto ST Giuseppe Rosato Dipartimento Medico Chirurgico del Cuore e dei Vasi U.O. Cardiologia.

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1 Trattamento farmacologico dellIMA con sopralivellamento del tratto ST Giuseppe Rosato Dipartimento Medico Chirurgico del Cuore e dei Vasi U.O. Cardiologia – UTIC Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale S. G. Moscati - Avellino

2 UTIC Monitoraggio Trattamento delle aritmie Riperfusione farmacologica (trombolisi) Trombolisi Inibitori IIb-IIIa PTCA + Stents Assistenza alle complicanze meccaniche ed allisufficienza ventricolare sinistra Protezione del miocardio ischemico Nitrati Beta bloccanti Aspirina Anni 60Anni 70Anni 80Anni Riperfusione farmacologica e meccanica (trombolisi PTCA STENTS) ERA DELLOSSERVAZIONE ERA INTERVENTISTICA Che cosa è cambiato nel trattamento dellIMA negli ultimi 40 anni?

3 Strategie farmacologiche dellIMA con sopraslivellamento del tratto ST

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6 STRATEGIE TERAPEUTICHE NELLIMA FarmacologicaMeccanicaCombinata

7 Flusso coronarico (TIMI) e mortalità 9,5 6,6 3, TIMI 0/1TIMI 2TIMI 3 GUSTO trial Strategie farmacologiche dellIMA con sopraslivellamento del tratto ST

8 Farmaci per la sedazione del dolore Fibrinolitici Farmaci antitrombotici in associazione Nitrati Beta-bloccanti Antiaritmici Ace-inibitori Statine

9 Controllo e Sedazione del Dolore Il controllo e la sedazione del dolore rappresenta uno dei principali obbiettivi delle prime fasi del trattamento del paziente con IMA. La ricanalizzazione del vaso, comunque ottenuta, porta ad attenuazione o scomparsa della sintomatologia dolorosa. - Morfina: 0.05 mg/Kg ev (2-4 mg) ripetibili - Meperidina: 0,5 mg/Kg ev ripetibili Dolore meno intenso: -Benzodiazepine

10 Strategie farmacologiche dellIMA con sopraslivellamento del tratto ST

11 Fibrinolitici Disponibili Strategie farmacologiche dellIMA con sopraslivellamento del tratto ST in commercio

12 Strategie farmacologiche dellIMA con sopraslivellamento del tratto ST Dose dei fibrinolitici nellIMA

13 Controindicazioni assolute Stroke emorragico o stroke di origine non conosciuta Stroke ischemico nei precedenti sei mesi Danno o neoplasia a carico del sistema nervoso centrale Recente trauma maggiore/inervento chirurgico/trauma cranico (durante le 3 sett. prec.) Sanguinamento gastro-intestinale durante il mese precedente Patologia emorragica nota Dissezione aortica Controindicazioni relative TIA nei precedenti sei mesi Terapia anticoagulante orale Gravidanza o prima settimana post partum Recente puntura non compressibile Rianimazione traumatica Ipertensione arteriosa refrattaria (P.A. sistolica > 180 mmHg Epatopatia avanzata Endocardite infettiva Ulcera peptica attiva Strategie farmacologiche dellIMA con sopraslivellamento del tratto ST CONTROINDICAZIONI ALLA TERAPIA FIBRINOLITICA

14 Vantaggi Alta praticabilità Precoce somministrazione Svantaggi Rischio emorragico Controindicazioni Limitata efficacia Effetto protrombotico Strategie farmacologiche dellIMA con sopraslivellamento del tratto ST FIBRINOLISI

15 EPARINA NON FRAZIONATA Eparina bolo i.v: 60 U/kg con una dose max di 5000 U Infusione i.v.: 12 U/kg for 24 to 48 h con una dose max di 1000 U h Target aPTT: 50–70 ms aPTT monitorato a 3, 6, 12, 24 h dallinizio del trattamento ASPIRINA mg/os o 250 mg i.v. Strategie farmacologiche dellIMA con sopraslivellamento del tratto ST Farmaci antitrombotici da somministrare contemporaneamente al trombolitico

16 Strategie farmacologiche dellIMA con sopraslivellamento del tratto ST Antitrombotici di associazione Eparine a basso peso molecolare Inibitori dei recettori glicoproteici IIb-IIIa Clopidogrel Bivaluridina Fondaparinux

17 Strategie farmacologiche dellIMA con sopraslivellamento del tratto ST Obiettivi della terapia antitrombotica aggiuntiva: Trattare lo stato protrombotico indotto dallattivazione del plasminogeno Migliorare la riperfusione Prevenire la riocclusione Minimizzare il rischio emorragico Semplificare il trattamento

18 Strategie farmacologiche dellIMA con sopraslivellamento del tratto ST

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22 Riduzione della mortalità con la trombolisi in funzione dei tempi di trattamento Strategie farmacologiche dellIMA con sopraslivellamento del tratto ST

23 BETA BLOCCANTI ACEINIBITORI NITRODERIVATI IL TRATTAMENTO OTTIMALE DELLIMA NON SI ESAURISCE SOLO NELLA FIBRINOLISI O NELLA PTCA PRIMARIA MA PREVEDE ANCHE UNA TERAPIA FARMACOLOGICA CONCOMITANTE CHE TROPPO SPESSO VIENE DIMENTICATA MA CHE HA UN RUOLO CENTRALE SIA NELLA FASE ACUTISSIMA SIA PERCHE CONSENTE DI INIZIARE UNA PREVENZIONE SECONDARIA PRECOCE

24 PROTEZIONE DEL MIOCARDIO Obbiettivi: Ridurre il carico del lavoro del miocardio per rallentare o contenere la progressione della necrosi. Modificare levoluzione sfavorevole del remodelling sia della zona necrotica che di quella vitale. Beta- Bloccanti Calcio-Antagonisti Nitrati ACE- inibitori

25 BETA-BLOCCANTI Il trattamento con Beta-Bloccanti riduce la mortalità e la loro somministrazione per via venosa è raccomandabile in tutti i pazienti che non presentino specifiche controindicazioni (evidenza di tipo A linee guida AHA). Devono essere somministrati il più presto possibile - Riduzione della tachicardia sinusale - Riduzione della pressione arteriosa - Riduzione dellangor Atenololo: 5mg e.v. ripetibili ogni 5-10 min poi mg/die per os Nei pazienti con CHF iniziale, bradicardia, BPCO si preferisce farmaco Beta-selettivo: Metoprololo: 2,5 mg in bolo e.v ripetibile fino a 15 mg

26 NITRATI Riducono linfarct size, migliorano la funzione contrattile e contribuiscono alla sedazione del dolore. Non influiscono sulla mortalità ( GISSI-3 e ISIS-4) La somministrazione dei nitrati e.v. nelle fasi precoci dellIMA è indicata in caso di: IMA anteriore esteso IMA con segni iniziali di CHF e/o ridotta EF( <40%) Angina persistente Nitroglicerina e.v mcg/min per 24-48h (fino allottenimento della riduzione di P.A. del 10-30%) Controindicazioni: Infarto del ventricolo destro Pressione arteriosa sistolica < 100 mmHG F.C. 100 bpm Intolleranza ai nitrati

27 ACE - INIBITORI Il trattamento con ACE- inibitori riduce la mortalita e la loro somministrazione è indicata in tutti i pazienti che non presentino controindicazioni, non appena conseguita la stabilizzazione clinica (scomparsa dellangina, regressione dei segni di CHF e dellipotensione arteriosa) (Evidenza di tipo A linee guida AHA/ACC) Lindicazione è più forte in: Età >70 anni IMA anteriore esteso Controindicazioni alla trombolisi Controindicazioni: Ipotensione (PAS < 100 mmHg) Insufficienza renale ( creatinina >2,0 mg/dl) Sesso Femminile Segni di CHF

28 CALCIO - ANTAGONISTI Sebbene possano avere effetti positivi quali la vasodilatazione coronarica e la riduzione del consumo miocardico di ossigeno, non ci sono evidenze che questi farmaci forniscano benefici in termini di mortalità e/o riduzione dellarea di necrosi Aumentato rischio di morte per il gruppo delle diidropiridine, che vanno evitate nelle fasi precoci di IMA soprattutto in associazione con i Beta-Bloccanti. (evidenza di tipo A) Il verapamil o il diltiazem possono essere utilizzati in pazienti con controindicazioni assolte alluso di beta-bloccanti tenendo presente, pero che alcune evidenze suggeriscono un aumentato rischio di morte nei pazienti con segni di insufficienza ventricolare sinistra.

29 (Di Lorenzo E et al American Heart Association 2003)

30 months % Primary end point NO STATIN (Group B) STATIN (Group A) -44% (p<0.001) (Di Lorenzo E et al American Heart Association 2003)

31 Strategie farmacologiche dellIMA con sopraslivellamento del tratto ST Tutti i pazienti con IMA ST insorto da meno di 12 ore, in assenza di controindicazioni assolute dovrebbero ricevere terapia fibrinolitica Tra 12 e 24 ore va presa in considerazione terapia fibrinolitica A tutti i pazienti va somministrata aspirina ed eparina al momento dellarrivo e nei giorni successivi Tutti i pazienti canditati alla fibrinolisi devono riceverla entro 30 min dallarrivo in ospedale I nuovi fibrinolitici presentano il vantaggio della facilità e rapidità di somministrazione e della maggiore specificità per la fibrina Conclusioni

32 Strategie farmacologiche dellIMA con sopraslivellamento del tratto ST Futuro Inibitori dei recettori glicoproteici IIb-IIIa Eparine a basso peso molecolare, Pentasaccaride, Bivaluridina Somministrazione preospedaliera del fibrinolitico golden hour Approccio combinato farmacologico/meccanico Le strategie farmacologiche disponibili con laggiunta dei i nuovi farmaci antipiastrinici ed anticoagulanti sicuramente hanno portato dei vantaggi per i pazienti colpiti da IMA sia in termini di vite salvate sia in termini di riduzione degli endpoints compositi.


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