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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Carmine Riccio AZIENDA OSPEDALIERA SAN SEBASTIANO DI CASERTA UNITA OPERATIVA DI CARDIOLOGIA RIABILITATIVA.

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1 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Carmine Riccio AZIENDA OSPEDALIERA SAN SEBASTIANO DI CASERTA UNITA OPERATIVA DI CARDIOLOGIA RIABILITATIVA E PREVENTIVA

2 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Progressione della CI Miglioramento Funz.endot Profilo psicologico Cardiol. Riab&Prev Esercizio fisico Ottimizz. terapia Comunicazione Medico paziente Lotta ai fattori di rischio ASA, Statine, ACE-I, Beta-block, PUFA, PTCA, BAC ECO, Ecg-S, Holter Il fior fiore della Prevenzione Stratific. prognostica

3 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Cardiologo Nutrizionista Infettivologo Nefrologo Psicologo Internista FISIOTERAPISTA INFERMIERE Chirurgo Fisiatra Neurologo Cardiologia Riabilitativa

4 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Ma, secondo te, la Cardiologia Riabilitativa serve a qualcosa?

5 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Problemi Limiti metodologici delle ricerche Variabilità interventi e popolazioni

6 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Le Fonti Clinical Practice Guideline U.S. Dept. on HHS, AHCPR 1995 Data-Base: lavori Evidenza di tipo A Evidenza di tipo B Evidenza di tipo C

7 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Le Fonti Effective Health Care: Cardiac Rehabilitation NHS, Royal Society Med Data Base: 500 Lavori e 20 Revisioni 28 Lavori e 9 Revisioni Raccomandazioni

8 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Le Fonti Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane Review) Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS et al Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD Data Base: RCTs fino al : pts (M e F, ogni età, H-C settings, IMA, CABG, PTCA, no VHD- SCC)

9 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Tolleranza allo sforzo 1 Incremento consistente e significativo (Evidenza di tipo A) Capacità Lavorativa + Effetto Training in CHD, Scompenso, Trapianto nei maschi e nelle femmine nei giovani e negli anziani non outcome avversi

10 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Tolleranza allo sforzo 2 Programma: sedute 20-40, a FC 70-85%, 3/w per w (sei mesi se Scompenso) ergometri + calistenici training di resistenza Lintervento educativo/supporto P-C non migliora la CF ma laderenza (Evidenza di tipo C)

11 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Effetti fisiologici del training fisico INCREMENTA: Il flusso muscolare e lestrazione di O2 - Il rilascio dell NO - La capacità aerobica - La soglia ischemica - La gittata sistolica - La capacità lavorativa - Il colesterolo HDL RIDUCE: --Il VO2 miocardico - La FC e la PA a riposo e durante sforzo - La produzione muscolare di acido lattico - La trigliceridemia - Laggregabilità piastrinica - La produzione di catecolamine

12 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Abitudine ed Attività Fisica Il Training fisico induce una maggiore e più costante AF Evidenza di Tipo C (di tipo B in IMA <65 maschi) Lintervento educativo/supporto P-C con Evidenza di tipo B > 80% 3m, 60% 6m, 50% 1a, 30% 2/5a

13 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Controllo del peso Training Fisico non influente Evidenza di tipo C Intervento multifattoriale includente Educazione/supporto P-C riduce il peso Evidenza di tipo B

14 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Cessazione fumo Lintervento educativo/supporto P-C è efficace Evidenza di tipo B Quantificabile in % a sospensione spontanea Il Training fisico ? + Farmaci: Evidenza di tipo A

15 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Profilo Lipidico Lintervento multifattoriale è efficace Evidenza di tipo A Il Training fisico da solo non è efficace Evidenza di tipo B

16 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Life Style Heart Trial (Lancet, 1990: 336; ) Training Fisico + Educazione alimentare + counseling anti-fumo + stress mgm No farmaci ipolipemizzanti Risultati: Colesterolo totale - 24% Colesterolo LDL - 37%

17 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Ipertensione arteriosa Il Training Fisico non ha influenza Evidenza di tipo B Lapproccio multifattoriale, comprendente terapia farmacologica è efficace Le tecniche di rilassamento non efficaci

18 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Stress e benessere psico - sociale Il Training fisico riduce ansia e depressione Evidenza di tipo B Lintervento educativo/supporto P-C è più efficace Evidenza di tipo A Modalità di intervento: ?

19 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Sintomi Il Training fisico riduce angina Evidenza di tipo B Il Training fisico riduce la dispnea Evidenza di tipo A Lintervento multifattoriale è efficace nel ridurre langina Evidenza di tipo B

20 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva 1.regressione stenosi nell82% dei pz, con frequenza e severità angina Life Style Haert Study Lancet 1990;336: riduzione difetti al Tl201 Schuler Circulation 1992;86:1 3.+ mantenimento a 6 anni Niebauer Circulation 1997;96: circolo collaterale coronarico Belardinelli Circulation 1998;97: vasodilatazione endotelio-dipendente Hambrecht N Engl J Med 2000;342:454 Aterosclerosi

21 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Parametri emodinamici Il Training fisico non ha sulla FE né sulla cinesi segmentaria Evidenza di tipo B Il Training fisico non deteriora funzione VS nei pz con IMA Esteso né nei pz con Scompenso Cardiaco Cronico Evidenza di tipo A

22 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Morbilità e Mortalità 1 Kallio et coll (Lancet 1979;24:1091) pz con IMA - Intervento Multifattoriale Intensivo - Mortalità CV a 3a: 18.6 vs 29.4% p<.02 - Morte Improvvisa: 5.8 vs 14.4% p<.01 Hamalainen et coll (Eur Heart J 1989;10-55) - Mortalità CV a 10a: 35.1 vs 47.1% p<.02 - Morte Improvvisa: 2.8 vs 23% p=.01

23 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Morbilità e Mortalità 2 Meta - Analisi di Oldridge (JAMA 1988;260:945) - 10 RCTs per pz post-IMA età<71a - Mortalità Totale: 12.9 vs 16.1 (- 24%) p=.004 (OD ) - Mortalità CV : 9.9 vs 12.6 (- 25%) p=.006 (OD )

24 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Morbilità e Mortalità 3 Meta - Analisi di OConnor (Circulation 1989;80:234) - 22 RCTs per pz post-IMA - Mortalità Totale a 3a: - 20% OD Mortalità CV a 3a : - 22% OD Morte Improvvisa : - 37% OD Re-IMA Fatale : - 25% OD

25 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Morbilità e Mortalità 4 Meta - Analisi di Bobbio (G Ital Cardiol 1989;19:1059) - 8 RCTs per 2260 pz post-IMA - Mortalità Totale: - 32% p<.002 OD Mortalità CV: - 38% p <.001 OD

26 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Morbilità e Mortalità 5 Exercise-based rehabilitation for CHD (Cochrane review) (Jolliffe JA et al. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD001800) pz (IMA-CABG-PTCA) 2582 Ex 5101 Glob -Mortalità Totale: % OD Mortalità CV: % OD

27 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Risultati della Riabilitazione Cardiologica Oldridge OConnor Bobbio Joliffe Mortalità Totale - 24% OR NNT: % OR NNT: % OR % / 27% OR NNT: 72 Mortalità Cardiovasc -25% OR % OR % OR % /31% OR Morte Improvvisa - 37% OR Re IMA fatale -25% OR

28 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Morbilità e Mortalità 6 La Riabilitazione Cardiologica è efficace nel ridurre la mortalità dopo IMA Evidenza di tipo B La Riduzione indotta è simile a quella ottenuta da B-Bloccanti, Antiagg,Statine Benefici maggiori nei pz più gravi ? Quale il peso del Training Fisico (1/3 ?) e dellintervento educazionale (2/3 ?)

29 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Riabilitazione dopo PTCA 118 pz con follow-up 33 mesi: Miglioramento emodinamico, ventilatorio, QoL Non variazione di percentuale di restenosi Riduzione morte, IMA, rivascolarizzazioni 11.9% vs 32.2% p<.008 Riduzione re-ospedalizzazioni 18.6% vs 46%, p<.001 Belardinelli, JACC 2001;37:1891

30 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Sviluppo dellaterosclerosi CelluleSchiumoseStrieLipidicheLesioneIntermedia Ateroma PlaccaFibrosaLesione/rotturacomplicata Disfunzione endoteliale Muscolo liscio e collagene Prima decade Dalla terza decade Dalla quarta decade Crescita dovuta principalmente allaccumulo di lipidi Trombosi,ematoma Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:

31 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva La riabilitazione dovrebbe iniziare allesordio della malattia, essere continua e proseguire indefinitamente. Il medico deve aver presente questo concetto fin dal primo contatto con il paziente, e non dimenticarlo in alcuna fase del trattamento affermazione dellOMS raccomandazioni dellACC sulla riabilitazione protocollo di riabilitazione del GICR

32 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Percorsi assistenziali: la funzione di cerniera Ospedale Territorio Cardio- Chirurgia Cardiologia Riabilit. UTIC DH Degenza Amb Territorio

33 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Controllo dei sintomi cardiaci – stabilità clinica Riduzione degli effetti fisiologici e psicologici conseguenti allevento acuto Migliora lo stato funzionale – QOL Riduce il rischio di futuri eventi coronarici Ritarda la progressione del processo aterosclerotico e del detrioramento clinico Riduce morbilità e morbidità Cardiologia Riabilitativa Evidenze scientifiche

34 Ma gli altri se ne sono accorti?

35 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva La RC in Italia dallanalisi delle SDO relative al 1998 AO CASERTA - UO di CR

36 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva EUROASPIRE-II: % di pz avviati ai programmi riabilitativi nei vari Paesi

37 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Nei pazienti in cui un intervento riabilitativo non viene proposto Post-IMA Post-PTCA Diabetici Polivasculopatici Anziani Con disfunzione v.s. La prevenzione secondaria non viene efficacemente praticata

38 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva I II Smoking 19%21% Overweight (BMI>25)78%81% Obesity (BMI>30) 25%33% Hypertension55%50% Hyperlipidemia67%59% Antiplatelets81%84% Anticoagulants 7% 8% Betablockers54%66% ACE inhibitors30%43% Lipid-lowering agents32%63% EUROASPIRE II, Lancet 2001

39 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

40 Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease (Ades PA N Engl J Med 2001;345:892) Challenges and Conclusion.. All patients with a diagnosis of CHD should be systematically evaluated by a specialist in preventive cardiology and cardiac rehabilitation …. ……This approach minimizes the likelihood of subsequent coronary events and maximize functional capacity ….

41 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease (Ades PA N Engl J Med 2001;345:892) Challenges If this is done effectively, the combination of rehabilitation and secondary prevention will become the standard of care for patients with CHD

42 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Prospettive e Problemi Modello Standardizzato Omogeneità degli interventi Accessibilità/Fruibilità Aderenza Pz a maggior complessità Anziani e Donne Rappresentatività

43 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Prospettive e Problemi I dati emergenti sono così incoraggianti da indurre a verifica di maggiore precisione, accuratezza e attualità. I tempi sono maturi per sperimentare con adeguata potenza un modello di intervento appropriato e modulato sulla complessità clinica e di rischio, fondato su strumenti standardizzati.

44 AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Maggiore consapevolezza da parte della Cardiologia Italiana dei benefici della RC Intervento sistematico in tutti i pazienti cardiopatici orientato alla prevenzione secondaria e alla qualità della vita


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