La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

DAI GRANDI TRIALS CON STATINE AL RAZIONALE DEL TARGET TERAPEUTICO DEL COLESTEROLO IN PREVENZIONE SECONDARIA Dott. Alessio Montereggi Cardiologia e Cardiologia.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "DAI GRANDI TRIALS CON STATINE AL RAZIONALE DEL TARGET TERAPEUTICO DEL COLESTEROLO IN PREVENZIONE SECONDARIA Dott. Alessio Montereggi Cardiologia e Cardiologia."— Transcript della presentazione:

1 DAI GRANDI TRIALS CON STATINE AL RAZIONALE DEL TARGET TERAPEUTICO DEL COLESTEROLO IN PREVENZIONE SECONDARIA Dott. Alessio Montereggi Cardiologia e Cardiologia Invasiva 2 Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze

2 Laterosclerosi comincia presto e può progredire in modo silente per molti anni Cellule schiumose Strie lipidiche Lesioni intermedie AteromaPlacca fibrosa Lesione/rottura complicata Disfunzione endoteliale Dalla prima decadeDalla terza decadeDalla quarta decade Crescita dovuta principalmente allaccumulo di lipidi Muscolo liscio e collagene Trombosi, ematoma Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82 (suppl 10A):23S-27S.

3 Le malattie cardio e cerebrovascolari rimangono la causa più importante di mortalità, morbilità e invalidità Nonostante le raccomandazioni da parte di tutte le Società Scientifiche, la terapia con statine non sempre è condotta in modo adeguato

4 Cardiopatia ischemica di Americani affetti da CAD, di cui IMA IMA/anno solo negli USA, di cui recidive Limportanza della prevenzione secondaria National Center for Health Statistics, National Heart, Lung and Blood Institute, 2002

5 Profilo di rischio dei pazienti con CAD Nei pazienti con una precedente manifestazione di coronaropatia, il rischio relativo di sviluppare un IMA è dalle 5 alle 7 volte superiore a quello di soggetti senza cardiopatia ischemica nota Nei gruppi di controllo di trial clinici di prevenzione secondaria, lincidenza di reinfarto è del 6% lanno, mentre lincidenza di un primo IMA nei trial di prevenzione primaria in soggetti al alto profilo di rischio è dell 1-2% Rossouw JE, NEJM 1990; 323: 1112

6 R1 R2 R3 R4 AB Colesterolo e malattia coronarica - 1 Vecchi e nuovi scenari

7 R1 R2 R3 R4 Colesterolo e malattia coronarica - 2 Vecchi e nuovi scenari AB

8 R1 R2 R3 R4 Colesterolo e malattia coronarica - 3 Vecchi e nuovi scenari AB

9 La rivoluzione copernicana nellapproccio allipercolosterolemia Area di possibile trattamento R1 R2 R3 R4 A B VD/VTVD/VT4VD/VT3VD/VT2 VT: valore target VD: valore decisionale R

10 Livelli di C-LDL e rischio relativo di CHD Sulla base di numerosi studi clinici e dei dati disponibili riguardanti le terapie ipocolesterolemizzanti, è stata individuata una stretta correlazione tra i livelli di C- LDL e il rischio relativo di coronaropatia. I dati suggeriscono che per un piccola riduzione del C-LDL (-30 mg/dl) è possibile osservare una netta riduzione del rischio di coronaropatia, corrispondente a circa il 30%. Livelli di C-LDL (mg/dl) ,7 1,0 Rischio relativo di coronaropatia (log scale) 1,3 1,7 2,2 2,9 Grundy SM et al. Circulation 110, : 2004

11 Studi di intervento sui lipidi PrevenzioneTerapia secondaria 4Ssimvastatina CAREpravastatina Post-CABGlovastatina LIPIDpravastatina GISSI-Prevenzionepravastatina GREACEatorvastatina IDEALatorvastatina TNTatorvastatina Prove-ITatorvastatina A to Zatorvastatina PrevenzioneTerapia primaria WOSCOPSpravastatina AFCAPS/TEXCAPSlovastatina CARDSatorvastatina MistaTerapia PROSPERpravastatina ALLHAT-LLTpravastatina HPSsimvastatina ASCOT-LLAatorvastatina ASPENatorvastina PrevenzioneTerapia secondaria VA-HIT gemfibrozil BIPbezafibrato PrevenzioneTerapia primaria SENDCAPbezafibrato HHSgemfibrozil MistaTerapia DAIS fenofibrato LEADERbezafibrato FIELDfenofibrato

12 Slide Source Lipids Online Slide Library CV Surgery Coronary Drug Project Coronary Drug Project. JAMA 1975; 231: | Canner PL et al. J Am Coll Cardiol 1986;8: –1975, men with prior MI 5 lipid-influencing drugs – Estrogen (2 arms), dextrothyroxine, clofibrate, niacin 1 g TID (n=1119) – Niacin: TC 10%, TG 27% 6 years: reduction in MI – Only in niacin group 15 years: 4% absolute reduction in mortality – NNT = 25 Event Rate (%) Nonfatal MI/ CHD Death Nonfatal MI Stroke/ TIA Placebo Niacin –14 –27 –26 –47

13 JAMA 1984;251: The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial Incidenza cumulativa di eventi (%) Anni di follow-up Colestiramina 7 9 Placebo

14 Frick MH et al. N Engl J Med 1987;317: Helsinki Heart Study Incidenza per Anni Gemfibrozil Placebo -34%

15 Lancet 1994;344: Scandinavian Simvastatin Survival Study 0,001, , Proporzione di pazienti senza eventi coronarici maggiori Anni dalla randomizzazione 6 0,90 0,70 Simvastatina Placebo 0,60 p<0, , %

16 Sheperd J et al. N Engl J Med 1995;333: West of Scotland Coronary Prevention Study Percentuale con eventi Anni Pravastatina Placebo 4 p<0, %

17 CAD: prevenzione secondaria e terapia con statine Principali studi di prevenzione secondaria con statine: risultati di morbilità e mortalità Risultati NCEP ATP III, Circulation S Simvastatin188-35% * -35% * -37% * -42% * -30% * -27% * 10/40 mg CARE41595Pravastatin139-27% * -25% * -27% * -24% * -9%-31% * 40mg Lipid90145Pravastatin150-25% * -29% * -24% * -24% * -23% * -19% * Studio * p<0.05 o inferiore Paz. Durata (anni) Statina (dose/d) C-LDL Basale (mg/dL) C-LDL Var.% Eventi coronarici maggiori Ictus Mortalità Totale Mortalità coronarica Rivasco- lariz.

18 Range di colesterolo negli studi di prevenzione secondaria mg/dL S CARE LIPID

19 Slide Source Lipids Online Slide Library CARE: Major Coronary Events in Diabetic Subgroups Adapted from Goldberg RB et al. Circulation 1998;98: Percent with Event No Diabetes by History Diabetes by History Follow-up Time (years) Percent with Event Follow-up Time (years) Placebo Pravastatin Placebo Relative risk = 0.75 P=0.05 Relative risk = 0.77 P<

20 Eventi coronarici e colesterolemia LDL nei trial con statine AFCAPS-PI WOSCOPS-PI WOSCOPS-Rx AFCAPS-Rx HPS-Rx CARE-Rx LIPID-Rx 4S-Rx CARE-PI LIPID-PI 4S-PIHPS-Pl % con eventi coronarici Livelli medi di colesterolemia LDL durante il follow-up (mg/dL) Prevenzione secondaria Prevenzione primaria PI=placebo Rx=trattamento 70 OKeefe JR et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:

21 MACE (% vs placebo) Variazione del colesterolo LDL (%) durante il trial e riduzione dellincidenza (%) dei MACE Riduzione C-LDL (% vs placebo) CARE WOSCOPS LIPID 4S ASCOT HPS POSCH MACE= Eventi cardiovascolari maggiori

22 Lo Studio HPS (Heart Protection Study) Studio di prevenzione primaria e secondaria, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, con un disegno fattoriale 2x2 [Simvastatina 40 mg/die + placebo vitamine antiossidanti, Simvastatina 40 mg/die + vitamine antiossidanti (vitamina E 600 mg, vitamina C 250 mg, Beta- carotene 20 mg), placebo simvastatina + vitamine antiossidanti, doppio placebo] Studio di prevenzione primaria e secondaria, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, con un disegno fattoriale 2x2 [Simvastatina 40 mg/die + placebo vitamine antiossidanti, Simvastatina 40 mg/die + vitamine antiossidanti (vitamina E 600 mg, vitamina C 250 mg, Beta- carotene 20 mg), placebo simvastatina + vitamine antiossidanti, doppio placebo] pazienti (età anni) con malattia coronarica o ad alto rischio cardiovascolare pazienti (età anni) con malattia coronarica o ad alto rischio cardiovascolare Criteri di inclusione: colesterolo totale basale >135 mg/dL Criteri di inclusione: colesterolo totale basale >135 mg/dL Periodo di follow-up: almeno 5 anni Periodo di follow-up: almeno 5 anni End-points primari: per Simvastatina mortalità totale, mortalità coronarica, mortalità non coronarica; per Vitamine eventi coronarici totali, mortalità coronarica End-points primari: per Simvastatina mortalità totale, mortalità coronarica, mortalità non coronarica; per Vitamine eventi coronarici totali, mortalità coronarica Collins R et al. Lancet 2003;361:

23 Heart Protection Study Simvastatina: eventi vascolari per pregressa patologia Rapporto di rischio e IC 95%STATINAPLACEBOCaratteristica basale (10.269)(10.267) STATINA meglioSTATINA peggio STATIN worse Precedente infarto miocardico Altra coronaropatia (no IM) Nessuna coronaropatia CVD PVD Diabete Tutti i pazienti (19,9%)(25,4%) Riduzione del 24% (ES 2,6) 2p<0, ,40,60,81,01,21,4

24 Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339: Non diabetici senza precedente IMA (n=1.304) Diabetici senza precedente IMA (n=890) Non diabetici con precedente IMA (n=69) Diabetici con precedente IMA (n=169) Sopravvivenza (%) Anno Rischio CV nei diabetici senza pregresso infarto miocardico e nei non diabetici con pregresso infarto Diabete come equivalente di rischio di coronaropatia

25 Lo Studio CARDS Pazienti: diabetici di tipo 2, maschi o femmine, di anni, anamnesi negativa per malattia coronarica, malattia cardiovascolare o arteriopatia periferica e colesterolemia LDL 160 mg/dL, trigliceridemia 600 mg/dL Pazienti: diabetici di tipo 2, maschi o femmine, di anni, anamnesi negativa per malattia coronarica, malattia cardiovascolare o arteriopatia periferica e colesterolemia LDL 160 mg/dL, trigliceridemia 600 mg/dL Fattori di rischio aggiuntivi: uno tra ipertensione arteriosa, retinopatia, micro o macroalbuminuria, fumo Fattori di rischio aggiuntivi: uno tra ipertensione arteriosa, retinopatia, micro o macroalbuminuria, fumo Trattamento: Atorvastatina 10 mg/die o placebo Trattamento: Atorvastatina 10 mg/die o placebo Endpoint primario: Morte, infarto miocardico, angina instabile documentata che ha richiesto ricovero ospedaliero, rivascolarizzazione o ictus Endpoint primario: Morte, infarto miocardico, angina instabile documentata che ha richiesto ricovero ospedaliero, rivascolarizzazione o ictus Follow-up: 4 anni Follow-up: 4 anni Colhoun HM et al. Lancet 2004;364:

26 Rischio cumulativo per lendpoint primario dello Studio CARDS Riduzione del rischio relativo: 37% (IC 95%: 17-52); p = 0,001 Anni Atorva Placebo Placebo 127 eventi Atorvastatina 83 eventi Rischio cumulativo (%) ,75 Colhoun HM et al. Lancet 2004;364: %

27 Slide Source Lipids Online Slide Library StudyDrugNo. CHD Risk Reduction (overall) CHD Risk Reduction (diabetics) Primary Prevention AFCAPS/TexCAPSLovastatin15537%43% (NS) HPSSimvastatin398524%26% (p<.00001) Secondary Prevention CARE Pravastatin58623%25% (p=.05) 4SSimvastatin20232%55% (p=.002) LIPIDPravastatin78225%19% 4S ReanalysisSimvastatin48332%42% (p=.001) HPSSimvastatin197824%unreported CHD Prevention Trials with Statins in Diabetic Subjects: Subgroup Analyses (contd) Downs JR et al. JAMA 1998;279: | HPS Investigators. Presented at AHA, | Goldberg RB et al. Circulation 1998;98: | Pyorala K et al. Diabetes Care 1997;20: | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339: | Haffner SM et al. Arch Intern Med 1999;159:

28 ALLIANCE: variazioni nel colesterolo LDL Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol 2004;44: Livelli di colesterolo LDL Atorvastatina fino a 80 mg (n=1146) Terapia abituale (n=725) Valori medi iniziali di LDL (mg/dL) Valori medi finali di LDL (mg/dL) Variazione % media

29 ALLIANCE: incidenza degli eventi delloutcome primario Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol 2004;44: End point Atorvastatin (n=1217) Terapia usuale (n=1225) p End point primario* (%) 23,727,20,02 Morte cardiaca (%) 3,55,00,059 IM non fatale (%) 4,37,70,0002 ACI resuscitato (%) 0,20,4NS Rivascolarizzazione coronarica (%) 16,218,40,08 Angina instabile con necessita di ricovero (%) 10,412,0NS *Lend point primario e lassociazione di morte cardiovascolare, IM non fatale, ACI resuscitato, rivascolarizzazione coronarica e angina instabile che richiede lospedalizzazione – 17%

30 Slide Source Lipids Online Slide Library HMG-CoA Reductase Inhibitor: Secondary Prevention Relationship between LDL-C Levels and Event Rates in Secondary Prevention Trials of Patients with Stable CHD Event (%) LDL-C (mg/dL) Statin Placebo 4S LaRosa et al. N Engl J Med 2005;352:1425 – LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; CHD=coronary heart disease; TNT=Treating to New Targets; HPS=Heart Protection Study; CARE=Cholesterol and Recurrent Events Trial; LIPID=Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease; 4S=Scandinavian Simvastatin Survival Study S LIPID CARE HPS CARE HPS TNT (atorvastatin 10 mg/d) TNT (atorvastatin 80 mg/d)

31 Placebo Eventi = 127 Effetto di atorvastatina sullendpoint primario CARDS Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364: Rischio cumulativo (%) Anni Atorvastatina Eventi = 83 Eventi CV maggiori, incluso lictus 44,75 37% RRR (IC 95%: 17-52) (p=0,001) Placebo Atorvastatina

32 RRR= riduzione del rischio relativo; CHD = Coronary Heart Disease. Adattato da Sever PS et al. Lancet. 2003;361: ASCOT-LLA: atorvastatina riduce lincidenza degli eventi cardiovascolari maggiori Anni 36% RRR dellIMA non fatale e CHD fatale P=0,0005 Atorvastatina (10 mg) Placebo Pazienti con MI non fatale e CHD fatale (%)

33 Lo studio TNT (Treating to New Targets): razionale 140 (3,6) Pazienti con eventi coronarici (%) C-LDL, mg/dL (mmol/L) (1,6) (2,1) 100 (2,6) 120 (3,1) 160 (4,1) 180 (4,7) 200 (5,2) Atorvastatina 80 mg Atorvastatina 10 mg Screening TNT ? Modificato da: Kastelein JP, Atherosclerosis. 1999;143(suppl. 1):S17-S21.

34 Livelli di lipidi durante lo studio TNT LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:

35 Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari nello studio TNT Atorvastatina 10 mg Atorvastatina 80 mg LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:

36 IDEAL: eventi coronarici maggiori Anni dalla randomizzazione MCE Cumulative Hazard (%) Simvastatina mg Atorvastatina 80 mg (95% CI = ), HR = 0.89, P=.07 JAMA. 2005;294: % RRR

37 CARDS: atorvastatina riduce il rischio di eventi cardiovascolari primari in pazienti con diabete di tipo 2 Adattato da Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364: Anni Placebo Atorvastatina (10 mg) Rischio cumulativo (%) ,75 37% RRR nellincidenza di eventi cardiovascolari maggiori P=0,001

38 Placebo n=39 [31% di tutti I primi eventi CVD] Atorvastatina n=21 [25% di tutti I primi eventi CVD] (P=0,016) CARDS: rischio cumulativo per ictus 0 0 Anni dalla randomizzazione Rischio cumulativo (%) Adattato da: Newman C, et al. Presentato a : American Heart Association 2005 Scientific Sessions; November 13-16, 2005; Dallas, TX. 48% Riduzione del rischio relativo rischio cumulativo per ictus Placebo Atorvastatina10 mg

39 Riduzione DLM (mm/anno) Studi di regressione con statine e colesterolo LDL on trial C-LDL (mg/dL) OKeefe et al. JACC, 2004 PLAC-1-P REGRESS-P CCAIT-P MAAS-P MARS-P CCAIT-S LCAS-S MAAS-P REGRESS-S LCAS-P PLAC-1-S REVERSAL-PR MARS-S REVERSAL-AT y = x – R 2 = p = DLM: diametro luminale minimo

40 657 pazienti Uomini e donne di età anni con indicazioni di angiografia coronarica 1 ostruzione, con diametro luminale 20% C-LDL mg/dL dopo 4-10 settimane di washout Atorvastatina 80 mg (n=328) Pravastatina 40 mg (n=329) 18 mesi Reversal of Atherosclerosis With Aggressive Lipid Lowering (REVERSAL): disegno dello studio Popolazione di pazienti Variazione percentuale del volume dellateroma (follow-up meno baseline) Endpoint primario Nissen SE et al. JAMA. 2004;291: settimane di run-in con placebo

41 REVERSAL: misurazione intravascolare ultrasuonografica Riprodotto con concessione da: Nissen et al. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):61F.

42 REVERSAL: misurazione IVUS delle variazioni volumetriche dellateroma Nissen et al. JAMA. 2004;291:1071. Riprodotto con concessione da: Nissen. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):61F. 1, Variazioni Percentuali nel Volume dellAteroma (%) Progressione (P=0,001) 2,7 -0,4 Nessuna Variazione (P=0,98) P=0,02 atorvastatinapravastatina Variazione nominale nel volume dellateroma (mm 3 ) Progressione (P=0,01) 4,4 -0,9 Nessuna Variazione (P=0,72) P=0, Variazione nominale nel volume dellateroma (%) Progressione (P<0,001) 0,2 Nessuna Variazione (P=0,18) P<0,001

43 ASAP: superiorità di atorvastatina rispetto a simvastatina nella riduzione dellIMT carotidea a 1 anno e 2 anni Variazione dellIMT carotidea a 1 anno e a 2 anni di trattamento * Variazione dello spessore medio (mm) 1 anno2 anni -0,027 -0,031 0,005 0,036 Simvastatina (40 mg) Atorvastatina (80 mg) *P=.00017; P<.001. Smilde TJ et al. Lancet. 2001;357:

44 Riduzione DLM (mm/anno) Studi di regressione con statine e colesterolo LDL on trial C- LDL (mg/dL) OKeefe et al. JACC, 2004 PLAC-1-P REGRESS-P CCAIT-P MAAS-P MARS-P CCAIT-S LCAS-S MAAS-P LCAS-P PLAC-1-S REVERSAL-PR MARS-S REVERSAL-AT y = x – R 2 = p = La progressione sembra arrestarsi per un C-LDL di 70 mg/dL REGRESS-S DLM: diametro luminale minimo

45 Eventi coronarici (%) Studi con statine in prevenzione secondaria: riduzione eventi ed C-LDL on trial LDL Cholesterol (mg/dL) OKeefe et al. JACC, S-P LIPID-P 150 y = x – R 2 = p = HPS-P HPS-S LIPID-S S-S CARE-P CARE-S PROVET-IT-PR PROVET-IT-AT

46 Eventi coronarici (%) Studi con statine in prevenzione secondaria: riduzione eventi ed C-LDL on trial C-LDL (mg/dL) OKeefe et al. JACC, S-P LIPID-P 150 y = x – R 2 = p = HPS-P HPS-S Gli eventi sembrano azzerarsi per un C-LDL di 30 mg/dL S-S CARE-P CARE-S PROVET-IT-PR PROVET-IT-AT LIPID-S

47 Studio DALI: atorvastatina abbassa significativamente i livelli di CRP in pazienti con diabete mellito di tipo 2 in maniera dose- dipendente *P<0,001. DALI=Diabetes Atorvastatin Lipid Intervention Study. IQR=distanza interquartile van de Ree MA et al. Atherosclerosis. 2003;166: Variazione relativa rispetto al livello basale mediana (IQR) PlaceboAtorvastatina 80 mg Atorvastatina 10 mg * 6,6 -14,6 -46,7

48 MIRACL Riduzione negli eventi ischemici ricorrenti, incluso stroke dopo SCA vs. placebo REVERSAL Blocco della progressione dellaterosclerosi vs. continuata progressione con prava PROVE-IT Riduzione nellendpoint primario composito di mortalità ed eventi CV maggiori comparato con pravastatina ASCOT-LLA Riduzione in IM, CHD fatale, e stroke fatale e non fatale vs placebo CARDS Riduzione nel primo evento CV e stroke in pazienti con diabete ASTEROID regressione della lesione aterosclerotica a livello della placca con rosuvastatina Pazienti con fattori di rischio multipli SCADiabetePlacca e aterosclerosi CHD stabile ALLIANCE Riduzione nel primo evento CV in pazienti con CHD nota ed iperlipidemia TNT Riduzione nel primo evento CV in pazienti con CHD e LDL-C< 100 mg/dL Alto rischioBasso rischio Risk continuum IDEAL Riduzione nel MCE in pazienti con CHD rispetto alla terapia standard. SPARCL Riduzione negli stroke fatali e non vs. placebo STROKE Il concetto dellappropriatezza interpaziente ASAP Riduzione IMT carotideo con atorvastatina

49 Lo studio 4S ha lasciato domande irrisolte alle quali hanno risposto trials successivi sulla prevenzione secondaria Conferme delle scoperte Fatte nello studio 4S CARE LIPID Identificazione dei target ottimali di C-LDL HPS TNT Benefici di un inizio precoce nei soggetti con sindrome coronarica acuta (esclusi nel trial 4S) MIRACL PROVE IT A to Z Evoluzione della terapia standard IDEAL

50 Lo studio IDEAL iniziava dove finiva lo studio 4S The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344: ; Pedersen TR et al. Am J Cardiol. 2004;94: S Pazienti (mai trattati con statine) Simvastatina 20 mg: Titolata per ottenere CT 3,0-5,2 mmol/L IDEAL Pazienti (~ 75% con statine) Atorvastatina 80 mg Simvastatina 20 mg: Titolata fino a 40 mg per ottenere CT <4,9 mmol/L Placebo 188 mg/dL (4,9 mmol/L) C-LDL125 mg/dL (3,2 mmol/L) 122 mg/dL (3,1 mmol/L) C-LDL?

51 Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344: ; Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med. 1998;339: ; Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335: ; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22; LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352: ; McGowan MP et al. Circulation. 2004;110: ; Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294: ; Waters DD et al. Am J Cardiol. 2004;93: Simvastatina50% Atorvastatina11% Pravastatina10% Altri4% IDEAL: le caratteristiche allarruolamento riflettono levoluzione della terapia nei pazienti coronaropatici fra il 1994 (4S) e il 2005 (IDEAL) Studio 4S 1994 (N=4.444) CARE 1996 (N=4.159) LIPID 1998 (N=9.014) HPS 2002 (N=20.536) TNT 2005 (N=10.001) IDEAL 2005 (N=8.888) Associazione (%) Aspirina Beta-bloccanti Calcio antagonisti314036–2619 Rivascolarizzazioni (%)85441–8640 C-LDL (mg/dL) Uso di statine (%)000057~76

52 Atorvastatina Simvastatina Eventi coronarici maggiori* Riprodotto da: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294: Anni dalla randomizzazione Rischio cumulativo per gli eventi coronarici maggiori (%) Riduzione del rischio relativo = 11% HR = 0,89 p<0,07

53 Atorvastatina Simvastatina Infarti non fatali Riprodotto da: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294: Anni dalla randomizzazione Rischio cumulativo per infarto non fatale (%) Riduzione del rischio relativo = 17% HR = 0,83 p<0,02

54 Atorvastatina Simvastatina Rischio cumulativo degli eventi cardiovascolari maggiori (%) I risultati dello studio IDEAL sono convergenti con quelli ottenuti nello studio TNT Riprodotto da: LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352: Riprodotto da: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294: Endpoint secondario studio IDEAL * Eventi cardiovascolari maggiori (%) *Eventi cardiovascolari maggiori = morte per coronaropatia, infarto non fatale, arresto cardiaco rianimato, ictus fatale o non fatale. Atorvastatina non è indicata per la prevenzione secondaria di coronaropatie. 16 Anni dalla randomizzazione Endpoint primario studio TNT * HR = 0,87 p<0,02 HR = 0,78 p<0,001 RRR = 13% RRR = 22% Atorvastatina 10 mg Atorvastatina 80 mg Anni dalla randomizzazione

55 Meta-analisi su pazienti in 14 trial randomizzati con statine - Effetto del trattamento Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators; Lancet 2005; 366: Non fatal MI2001(4,4%)2769(6,2%)0,74(0,70-0,79) CHD death1548(3,4%)1960(4,4%)0,81(0,75-0,87) Any major coronary events3337(7,4%)4420(9,8%)0,77(0,74-0,80) CABG713(1,6%)1006(2,2%)0,75(0,69-0,82) PTCA510(1,1%)658(1,5%)0,75(0,69-0,90) Unspecified1397(3,1%)1770(3,9%)0,76(0,69-0,84) Any coronary revascularisation2620(5,8%)3434(7,6%)0,76(0,73-0,80) Haemorrhagic stroke105(0,2%)99(0,2%)1,05(0,78-1,41) Presumed ischaemic stroke1235(2,8%)1518(3,4%)0,81(0,74-0,89) Any stroke1340(3,0%)1617(3,7%)0,83(0,78-0,88) Any major vascular event6354(14,1%)7994(17,8%)0,79(0,77-0,81) 1,51,00,5 RR (CI)Endpoint Trattamento (45.054) Controllo (45.002) Eventi (%) Control better Treatment better 20% di riduzione del rischio per 1 mmol/L (~38 mg/dl) di riduzione del LDL-C Effect p<0,0001 Any major vascular event6354(14,1%)7994(17,8%)0,79(0,77-0,81) -21%

56 0 1 Rischio relativo per coronaropatia (Scala Log) Colesterolo LDL (mg/dL) Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–239 Che cosa suggeriscono gli ultimi studi? Tanto maggiore il rischio cardiovascolare, tanto maggiore il beneficio del trattamento con statine Tanto maggiore il rischio cardiovascolare, tanto maggiore il beneficio del trattamento con statine Beneficio in tutti i pazienti con manifestazioni aterosclerotiche Beneficio in tutti i pazienti con manifestazioni aterosclerotiche Beneficio negli anziani e nei diabetici Beneficio negli anziani e nei diabetici Beneficio proporzionale alleffetto ipocolesterolemizzante Beneficio proporzionale alleffetto ipocolesterolemizzante 3,72,92,21,71,31, The Lower, the Better

57 Statine: Efficacia nel ridurre il colesterolo LDL (%) Dose giornaliera: Atorva statina Fluva statina Rosuva statina Prava statina Lova statina Simva statina 10 mg mg mg mg Anand SS et al. BMJ 2003;326:

58 Pochi pazienti in trattamento ipocolesterolemizzante raggiungono il target terapeutico The Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP) Anno Ricerca condotta su 4888 pazienti dislipidemici adulti, in 5 regioni degli Stati Uniti 23% basso rischio 47% alto rischio 30% con coronaropatia Risultati: solo il 38% dei pazienti in terapia con statine raggiunge lobiettivo terapeutico stabilito Pearson TA et al, Arch Intern Med 2000;160: Pazienti che non hanno raggiunto lobiettivo terapeutico Pazienti che hanno raggiunto lobiettivo terapeutico ,17 (200) Basso rischio (n=1.143) Alto rischio (n=2.285) CHD (n=1.460) Tutti (n=4.888) 80 4,91 (190) 4,65 (180) 4,40 (170) 4,14 (160) 3,88 (150) 3,62 (140) 3,36 (130) 3,10 (120) 2,84 (110) 2,59 (100) 2,33 (90) 2,07 (80) 1,81 (70) 1,55 (60) 1,29 (50) Media dei livelli di colesterolo LDL Colesterolo LDL, mmol/L (mg/dL) % di pazienti che hanno raggiunto lobiettivo

59 Solo il 50% circa dei trattati ha raggiunto un controllo adeguato EUROASPIRE I - II Study Group. The Lancet 2001;357: Controllo terapeutico dellipercolesterolemia in pazienti con cardiopatia ischemica Prevenzione secondaria In Terapia Non in Terapia Buon Controllo col. tot. <195 mg/dL Inadeguato Controllo col. tot. >195 mg/dL Pazienti in Terapia EUROASPIRE II % Pazienti EuropaItalia EuropaItalia

60 Persistenza al trattamento con statine Jackevicius C.A. et al. JAMA 2002;288: Pazienti che assumono statine (%) Follow-up (anni) Numero di pazienti a rischio Sindrome coronarica acuta Cardiopatia ischemica Prevenzione primaria Cardiopatia ischemica Sindrome coronarica acuta Prevenzione primaria % 36% 25%

61 Intensive LDL-C Goals for High Risk Patients *And other forms of atherosclerotic disease. 2 Factors that place a patient at very high risk: established cardiovascular disease plus: multiple major risk factors (especially diabetes); severe and poorly controlled risk factors (e.g., cigarette smoking); metabolic syndrome (triglycerides 200 mg/dL + non – HDL-C 130 mg/dL with HDL-C <40 mg/dL); and acute coronary syndromes Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227 – Smith SC Jr et al. Circulation 2006; 113:2363 – <100 mg/dL <70 mg/dL Recommended LDL-C treatment goals 2006 Update If it is not possible to attain LDL-C 50% with more intensive LDL-C – lowering therapy, including drug combinations. ATP III Update %) 1 <70 mg/dL: Therapeutic option for very high risk patients 1 AHA/ACC guidelines for patients with CHD *,2 <100 mg/dL: Goal for all patients with CHD,2 <70 mg/dL: A reasonable goal for all patients with CHD 2 Introduction to AHA/ACC Secondary Prevention Guidelines: 2006 Update

62 Slide Source Lipids Online Slide Library Relative Risk2 Yr. CV Event Rate None---20% Aspirin 25%15% Beta Blocker 25%11.3% ACE Inhibitor 25%8.4% Lipid-lowering Rx 30%5.9% LDL-C mg/dL 16%5.0% Cumulative Impact of Simple Cardiovascular Protective Medications Cumulative risk reduction if all four therapies are used: 75% Absolute risk reduction: 15%, NNT = 6 Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2000;85:10A – 17A. Yusuf S. Lancet 2002;360:2 – 3. Cardiovascular (CV) Event = CV death, myocardial infarction, or stroke LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol

63 Il peggior predittore di outcame clinico negativo nella cardiopatia ischemica dopo la chirurgia cardiaca è la sospensione delle statine

64 IL MAGGIOR LIMITE ALLUSO CONTINUATIVO DELLE STATINE È IL DOSAGGIO DEL COLESTEROLO… Montereggi 2008


Scaricare ppt "DAI GRANDI TRIALS CON STATINE AL RAZIONALE DEL TARGET TERAPEUTICO DEL COLESTEROLO IN PREVENZIONE SECONDARIA Dott. Alessio Montereggi Cardiologia e Cardiologia."

Presentazioni simili


Annunci Google