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Dott. Guido QUICI dvq Direttore Dipartimento Valutazione e Qualità Coordinatore Commissione Nazionale Rischio Clinico CIMO-ASMD i Rischi, gli Errori e.

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1 Dott. Guido QUICI dvq Direttore Dipartimento Valutazione e Qualità Coordinatore Commissione Nazionale Rischio Clinico CIMO-ASMD i Rischi, gli Errori e la Sicurezza negli ospedali in 1600 domande i Rischi, gli Errori e la Sicurezza negli ospedali in 1600 domande Firenze 1 Giugno 2008

2 RISCHI ERRORI SICUREZZA IL SISTEMA SICUREZZA PROTOCOLLI PROCEDURE AUDIT CLINICO REQUISITI ACCREDITAMENTO CONSENSO INFORMATO TECNOLOGIE ICT DOCUMENTAZIONE SANITARIA SICUREZZA LUOGHI LAVORO FORMAZIONE COMUNICAZIONE ORGANIZZAZIONE

3 Rischio Clinico Rischio Finanziario (alti costi, inadeguatezza risorse economiche) Complessità della Struttura (personale, tecnologie, alte specialità, terapie intensive, ecc.) Dal rischio finanziario al rischio clinico

4 La formazione del personale Laudit clinico Organizzazione e Governo Clinico Laccreditamento La gestione del rischio La documentazione sanitaria Il consenso Informato La comunicazione nelle Unità Operative I farmaci I servizi Le chirurgie Le infezioni I contratti assicurativi Il personale e lorganizzazione del lavoro I pazienti Rischi, Errori e Sicurezza in ospedale in 1600 domande Le apparecchiature La sicurezza - Parte Generale - CD Rom

5 Linformazione resa al paziente assolve alle seguenti indicazioni : in caso di diagnosi non accertata è spiegato al paziente il perché, rispetto al/i sintomo/i accusato/i si rende necessario procedere ad eventuali tratta- menti diagnostici o terapeutici ? sono indicate le modalità per eseguire il trattamento ? è indicata la eventuale tipologia di anestesia da praticare ? sono indicati gli eventuali rischi connessi al trattamento ? sono indicate le difficoltà tecniche nella esecuzione del trattamento ? SINONS E descritta, al paziente, la caratteristica della malattia ? Il Consenso Informato E descritta la caratteristica del trattamento diagnostico o terapeutico da seguire ? Se SI : sono indicate le probabilità di riuscita del trattamento ? sono indicati i risultati conseguibili ? sono indicati i vantaggi ? sono indicate le possibili conseguenze temporanee o permanenti ? sono indicati gli effetti indesiderati ? sono indicate le eventuali complicanze ? sono indicate le possibili conseguenze temporanee o permanenti ? Se SI : sono indicati i rischi, vantaggi ed effetti indesiderati ? è indicata la necessità di eventuali trattamenti successivi ?

6 LAzienda garantisce la formazione continua al personale esclusivamente rivolto allacquisizione dei crediti e.c.m. ? affiancamento una fase di affiancamento al responsabile della struttura con funzioni di supervisore ? una fase formativa obbligatoria sulla L.626/94 ? una fase formativa sulle procedure generali e dettagliate che il personale deve utilizzare in casi di emergenza ? una formazione base relativa al Piano per le maxiemergenze in ambito ospedaliero ? una formazione avanzata relativa al Piano per le maxiemergenze per il con affidamento di specifiche responsabilità? SINONS LAzienda ha implementato anche un programma di inserimento per il personale di nuova assunzione ? LAzienda ha implementato un programma di addestramento per il personale non in possesso della necessaria esperienza prof.? LAzienda provvede allaggiornamento del personale sulle nuove conoscenze coerenti con levoluzione tecnica ed organizzativa ? Se SI il programma di inserimento prevede : LAzienda ha implementato un programma di mantenimento delle competenze per le attività di alta specialità ? LAzienda promuove attività formative di retraining ? La Formazione

7 Esistono problemi di comunicazione ? Si riscontra una barriera linguistica ? LAzienda ha adottato procedure di corretta comunicazione ? COMUNICAZIONI: sono usati almeno 2 sistemi di comunicazione? ABBREVIAZIONI : sono standardizzate ? GRAFIA : è chiara ? MESSAGGI : sono chiari e precisi ? PRESCRIZIONI VERBALI : sono ridotte al minimo ? PAROLE : sono evitate comunicazioni sovrapposte o incomplete tra gli operatori allatto delle consegne ? CONSEGNE : sono garantite procedure di comunicazione nei momenti di consegna tra operatori di diverso profilo professionale? TELEFONO: è prevista una procedura per laccettazione telefonica di una prescrizione / comunicazione risultati che prevede la ripetizione ad alta voce di chi riceve a la contestuale trascrizione di quanto comunicato ? SINONS CONSULENZE : è prevista una procedura per contattare il personale reperibile o i consulenti specialistici ? ACUTI: sono costantemente disponibili le informazioni sui pazienti critici? La Comunicazione

8 I rischi e gli errori nellarea chirurgica I rischi e gli errori nellarea chirurgica I Chirurghi Gli Anestesisti I rischi nelle infezioni ospedaliere I rischi nelle infezioni ospedaliere I rischi e gli errori nella terapia farmacologica I rischi e gli errori nei servizi ospedalieri I rischi e gli errori nei servizi ospedalieri Medicina di Laboratorio Medicina Trasfusionale Medicina di Laboratorio Medicina Trasfusionale Diagnostica di Laboratorio Pronto Soccorso Le fasi degli errori Gli errori nella terapia antiblastica Gli errori da somministrazione di cloruro di potassio Rischi, Errori e Sicurezza in ospedale in 1600 domande - Parte Specialistica -

9 Altri rischi ed eventi in ospedale Altri rischi ed eventi in ospedale Le cadute accidentali Il suicidio in ospedale Le lesioni da decubito Il cateterismo venoso centrale La legionellosi I rischi e la sicurezza nella strutture sanitarie La sicurezza nei luoghi di lavoro La gestione delle emergenze I rischi e gli incidenti nelle tecnologie e ICT Dispositivi medici ed Apparecchiature Sistemi e Tecnologie Informatiche Rischi, Errori e Sicurezza in ospedale in 1600 domande - Parte Specialistica -

10 Le Raccomandazioni del Ministero della Salute 1.1/2005 Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di KCl ed altre soluzioni contenenti potassio. Rischi, Errori e Sicurezza in ospedale in 1600 domande 2.2/2006 Ritenzione di garze, strumenti o altro materiale allinterno del sito chirurgico. 3.3/2006 Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura. 4.4/2006 Prevenzione del suicidio del paziente in ospedale. 5.5/2007 Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO. 6.6/2007 Prevenzione della morte materna, correlata al travaglio e/o parto. 7.7/2007 Prevenzione della morte, coma o grave danno derivanti da errori da terapia farmacologica. 8.8/2007 Prevenzione atti di violenza a danno degli operatori sanitari. - Le Raccomandazioni -

11 FARMACI : Individuazione della fase dellerrore TERAPIAdapraticareTERAPIAdapraticare PRESCRIZIONE del farmaco del farmaco PRESCRIZIONE del farmaco del farmacoTERAPIAerogataTERAPIAerogata TRASMISSIONE della prescrizione TRASMISSIONE ETICHETTATURAETICHETTATURA CONFEZIONAMENTOCONFEZIONAMENTO SOMMINISTRAZIONESOMMINISTRAZIONE DISTRIBUZIONE DISPENSAZIONEDISPENSAZIONE ALLESTIMENTOALLESTIMENTO MONITORAGGIO e USO MONITORAGGIO COMUNICAZIONE

12 FARMACI : individuazione della momento dellerrore (PRESCRIZIONE) (PRESCRIZIONE) Sono stati commessi errori nella fase di prescrizione del farmaco ? per mancanza di informazioni essenziali (es.: nome paziente, età, ecc.) ? per non corretta conoscenza del farmaco ? prescrizione del farmaco sbagliato ? errata prescrizione del dosaggio del farmaco ? Se SI : errata prescrizione verbale ? il farmaco è stato prescritto verbalmente ma non trascritto ? la farmacia ha accettato una prescrizione verbale senza procedere alla successiva trascrizione ? chi ha ricevuto la prescrizione verbale non ha successiva – mente riletto al prescrittore il farmaco ? allatto della prescrizione verbale non era presente altra persona ? SINONS Se SI :

13 FARMACI : individuazione della momento dellerrore (DISTRIBUZIONE) (DISTRIBUZIONE) Sono stati riscontrati errori nella distribuzione del farmaco ? il carico di lavoro della farmacia è eccessivo con tempi di distribuzione ristretti ? il servizio di farmacia non è presente nelle 24 ore ? larea di lavoro è stata progettata in modo errato ? linventario del magazzino non è stato costantemente aggiornato ? Se SI : si è registrata una cattiva organizzazione del magazzino ? si è registrata una cattiva progettazione dei sistemi informatizzati (man – canza di sistemi di allarme, mancata versatilità, mancato controllo di qua- lità, mancata semplicità duso) ? si sono registrati errori di distrazioni del personale ? si sono registrati errori di giudizio da parte del personale (consigli al paziente, decisioni inappropriate, ecc.) SINONS

14 FARMACI : individuazione della momento dellerrore (COMUNICAZIONE) (COMUNICAZIONE) Sono stati riscontrati problemi di comunicazione ? prescrizione verbale ? cattiva grafia ? utilizzo errato di sinonimi ? errata comunicazione della posologia (vedi 0 e decimali), unità, ecc. ? Se SI lerrore è dovuto a : errato utilizzo del sistema metrico ? errore nellinserimento dei dati (se trattasi di procedura informatica) ? incompletezza nella prescrizione ? errata comunicazione della dose ? errata comunicazione della via di somministrazione ? errata comunicazione della forma farmaceutica ? SINONS ambiguità nella prescrizione ? incongruità tra prescrizione medica e registrazione ? incongruità nei moduli prestampati ? il nome commerciale del farmaco è stato scritto o pronunciato in modo simile ad altro farmaco ?

15 Esistono in azienda concreti rischi di natura infortunistica ? di tipo strutturale (superfici, pareti, illuminazione, pavimenti ecc.) ? legati alle modalità operative (manipolazione sostanze pericolose,ecc.)? legati allambiente di lavoro ? legati alla organizzazione del lavoro ? legati ad impianti speciali (laboratorio, radiologia, sale operatorie ) ? legati alle apparecchiature ? legati a fattori ergonomici ? legati a cause di natura chimica ? legati a cause di natura termica ? SINONS legati agli impianti di areazione ? legati alla carenza della segnaletica di sicurezza ? Individuazione dei rischi in Azienda legati a materiale infiammabile, incendi o esplosioni ? legati alluso di dispositivi medici ? legati alle attività di preparazione del medicamento ? legati alle attività di medicazione (vedi punture accidentali, ecc.) ?

16 STAKEHOLDERS PROFESSIONISTA ORGANIZZAZIONE ORGANIZZAZIONE LEGALI ASSICURAZIONI A chi si rivolge

17 Dott. Guido QUICI dvq Direttore Dipartimento Valutazione e Qualità Coordinatore Commissione Nazionale Rischio Clinico CIMO-ASMD i Rischi, gli Errori e la Sicurezza negli ospedali in 1600 domande i Rischi, gli Errori e la Sicurezza negli ospedali in 1600 domande Firenze 1 Giugno 2008


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