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Antiaggregazione nel diabetico: Credenze ed evidenze Department of Clinical Pharmacology and Epidemiology Consorzio Mario Negri Sud S. Maria Imbaro (CH)

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1 Antiaggregazione nel diabetico: Credenze ed evidenze Department of Clinical Pharmacology and Epidemiology Consorzio Mario Negri Sud S. Maria Imbaro (CH) Italy Antonio Nicolucci

2 Laspirina è efficace nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare Laspirina è efficace nei pazienti con DM I pazienti con DM presentano un alto rischio cardiovascolare

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7 EVIDENCE BASED MEDICINE o EMINENCE BASED MEDICINE?

8 Studio attivato agli inizi degli anni 80 Pazienti con diabete: 2,4% Number of myocardial infarctions Aspirin Group Placebo group 11/275 (4.0%) 26/258 (10.1%) p=0.22 N Engl J Med 1989

9 Dato presente solo nella discussione dellarticolo! Studio condotto fra il 1980 e il pazienti con diabete, di cui quasi la metà con storia pregressa di CVD CV death, MI, RR=0.90 ( ) Stroke Fatal and non-fatal MI RR=0.82 ( ) JAMA 1992

10 Pazienti con diabete: 8% (previous MI? Previous stroke?) The relative benefit of ASA on major cardiovascular events and all myocardial infarction was about the same in the group of patients with diabetes mellitus as in the whole HOT population. Lancet. 1998;351(9118): I risultati non si riferiscono ai pazienti con diabete

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12 LO STUDIO PPP Time Aspirin No Diabetes Log-Rank Test No Diabetes 2 =4.98 p-value=0.03 No Aspirin No Diabetes Aspirin Diabetes No Aspirin Diabetes Log-Rank Test Diabetes 2 =0.13 p-value=0.71 Probability Main end point (cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, and nonfatal stroke) according to aspirin and diabetes status Diabetes Care 2003; 26:

13 Diabetes yes ( ) ASACtr. Diabetes no ( ) ASACtr. 20 (3.9%)22 (4.3%)30 (1.6%)51 (2.7%) 53 (10.2%)59 (11.5%)98 (5.3%)142 (7.5%) 25 (4.8%)20 (3.9%)42 (2.3%)61 (3.2%) 10 (1.9%)8 (1.6%)8 (0.4%)25 (1.3%) Non-cardiovascular15 (2.9%)12 (2.3%)34 (1.9%)36 (1.9%) 5 (1.0%)10 (2.0%)15 (0.8%)22 (1.2%) 9 (1.7%)10 (2.0%)11 (0.6%)19 (0.1%) Angina pectoris13 (3.1%)16 (3.9%)42 (2.7%)51 (3.1%) TIA7 (1.7%)10 (2.4%)22 (1.4%)32 (2.0%) Peripheral artery disease11 (2.6%)13 (3.2%)6 (0.4%)16 (1.0%) Revasculatisation proced.8 (1.9%)10 (2.4%)15 (1.0%)22 (1.4%) RR (95%CI) Aspirin worseAspirin better 1.00 Main combined end-point Total CV events All deaths Cardiovascular All myocardial infarction All stroke ( ) 0.90 ( ) 0.69 ( ) 0.89 ( ) 0.70 ( ) 1.23 ( ) 0.32 ( ) 1.23 ( ) 0.97 ( ) 1.23 ( ) 0.69 ( ) 0.49 ( ) 0.59 ( ) 0.89 ( ) 0.85 ( ) 0.80 ( ) 0.71 ( ) 0.69 ( ) 0.38 ( ) 0.83 ( ) 0.70 ( ) 0.79 ( ) Diabetes Care 2003; 26: LO STUDIO PPP

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15 Sanderson, S. et. al. Ann Intern Med 2005;142:

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19 Presenza di un ambiente pro-infiammatorio e pro- trombotico con attivazione piastrinica attraverso vie alternative che non richiedono il coinvolgimento del T X A 2 Sintesi di T X A 2 non sensibile allazione dellASA Cause genetiche: polimorfismi del gene del COX-1, del recettore della Glicoproteina IIb/IIIa (PI A2 ) o di altri geni. RIDOTTA EFFICACIA DELLASPIRINA: POSSIBILI MECCANISMI

20 Evangelista V. Thromb Haemost. 2005;93:8-16 REAZIONE INFIAMMATORIA NELLA PLACCA E EFFICACIA ANTI-TROMBOTICA DELLASPIRINA

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22 Curves of the inhibition by ASA of the collagen (a) or arachidonic acid-induced aggregation in platelet-rich plasma from diabetic patients ( ) and control healthy subjects ( ). Reduced sensitivity of platelets from type 2 diabetic patients to acetylsalicylic acid (aspirin) – its relation to metabolic control Watala C. Thrombosis Research 2004; 113: The reduced response of platelets from diabetic subjects to aspirin was associated with a higher level of HbA 1c, lower concentration of HDL-cholesterol and a higher total cholesterol concentration. ASPIRINO RESISTENZA: ASPETTI CLINICI

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24 AGEs ROS Hyperglycemia Hyperinsulinemia Insulin Resistance Dyslipidemia Hypertension DIABETES INFLAMMATION THROMBOSIS Aspirin Resistance ACE-I TZDs STATINS x x x Endothelium Adhesive molecules Chemokines COX-2 TxA 2 PgI 2 NO PAI-1 Circulating cells Leukocyte adhesion TF expression TF expressingmicroparticles Atheroscleroticplaque TF MMPs TxA 2 Evangelista V. Thromb Haemost. 2005;93:8-16 RIDUZIONE DEL POTENZIALE INFIAMMATORIO NELLA PLACCA E MIGLIORAMENTO DELLA EFFICACIA ANTI- TROMBOTICA DELLASPIRINA

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26 La terapia antiaggregante con ASA potrebbe essere meno efficace nei soggetti con DM per la presenza di un contesto trombogenico poco influenzabile dallinibizione della COX-1 piastrinica Non è chiaro se il DM possa rappresentare un caso particolare di aspirino- resistenza A tuttoggi esistono controversie riguardo il fenomeno dellaspirino resistenza: Mancanza di una definizione standard Prevalenza del fenomeno non chiara Assenza di un meccanismo biologico chiaramente definito Incertezza riguardo la sua rilevanza per la prevenzione CV Assenza di provate strategie terapeutiche per le persone affette Gli studi in corso, che coinvolgono numeri importanti di pazienti con DM, potranno contribuire a chiarire il ruolo dellASA nella prevenzione degli eventi CV CONCLUSIONI


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