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La prevenzione cardiovascolare sul territorio: come implementare le recenti linee guida? Carmine RICCIO DPT di Cardiologia - UO di Cardiologia e Riabilitazione.

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Presentazione sul tema: "La prevenzione cardiovascolare sul territorio: come implementare le recenti linee guida? Carmine RICCIO DPT di Cardiologia - UO di Cardiologia e Riabilitazione."— Transcript della presentazione:

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2 La prevenzione cardiovascolare sul territorio: come implementare le recenti linee guida? Carmine RICCIO DPT di Cardiologia - UO di Cardiologia e Riabilitazione Cardiologica AO S.Sebastiano di CASERTA

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4 I numeri del cuore (HCF 1999) 4 milioni di vittime/anno nei paesi dellUnione Europea 180 miliardi di euro/anno il loro costo vittime/anno in Italia ricoveri/anno (1986) di italiani soffre di scompenso cardiaco persone/anno hanno un attacco cardiaco, uno ogni quattro minuti, uno su quattro muore Tantissimi, per fortuna, ogni giorno si innamorano

5 Il Trattamento dell Aterosclerosi Non è con un bypass, non è con la PTCA, e nemmeno con gli stents. E nel cambiare la storia naturale della malattia, che si ottiene con la modifica dei fattori di rischio – puro e semplice Cohen JD. Lancet 2001;357:952

6 EUROASPIRE I II Smoking 19%21% Overweight (BMI>25)78%81% Obesity (BMI>30) 25%33% Hypertension55%50% Hyperlipidemia67%59% Antiplatelets81%84% Anticoagulants 7% 8% Betablockers54%66% ACE inhibitors30%43% Lipid-lowering agents32%63% EUROASPIRE II, Lancet 2001

7 Verona Treviso

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10 Errori nella gestione della prevenzione secondaria Carente politica di prevenzione con priorità allacuzie Difficoltà ad incidere sulla prevenzione e sugli stili di vita Le evidenze sul ruolo dei fattori genetici Basata su raccomandazioni, generiche ed empiriche, al momento della dimissione ospedaliera o durante i successivi controlli ambulatoriali Delegata alla sola terapia farmacologica Incapacità di garantire la continuità assistenziale per l assenza di collegamenti tra gli attori della Prevenzione AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e PreventivaAO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

11 Progressione della CI Miglioramento Funz.endot Profilo psicologico Cardiol. Riab&Prev Esercizio fisico Ottimizz. terapia Comunicazione Medico paziente Lotta ai fattori di rischio Stratificazione Prognostica ASA, Statine, ACE-I, Beta-block, PUFA, PTCA, BAC ECO, Ecg-S, Holter Il fior fiore della Prevenzione

12 Epidemiologia Osservatorio Epidemiol. Educazione HCF Clinica Ricerca CNR Università Centro Studi ANMCO Mario Negri Il mondo medico della Prevenzione Cardiovascolare in Italia AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

13 Medici di Medicina Generale Ambulatori Cardiologici per la Prevenzione Cardiovascolare Strutture di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Il ruolo clinico AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

14 Obbiettivo comune Identificare i pazienti a maggior rischio e sviluppare modelli di intervento che possano garantirne la continuità assistenziale AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

15 Rete della Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare 1.Diversificazione dellofferta 2.Gestione dellalto rischio e della prevenzione secondaria 3.Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio 4.Strumenti operativi AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

16 Rete della Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare 1.Diversificazione dellofferta 2.Gestione dellalto rischio e della prevenzione secondaria 3.Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio 4.Strumenti operativi AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

17 1° livello Ambulatori dellipertensione Ambulatori per le dislipidemie Centri antifumo Centri antidiabetici Prevenzione dellarresto cardiaco e dello scompenso cardiaco AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Rete assistenziale organizzata su diversi livelli operativi: ambulatori della Prevenzione } Ambulatori di Prevenzione CV 2° livello Ambulatori di prevenzione cardiovascolare inseriti in U.O. di Cardiologia ad alta specializzazione o in Strutture di Riabilitazione

18 Ambulatorio di Prevenzione delle Malattie CV Ambulatorio dedicato Individuazione dei pz ad alto rischio Protocolli per la gestione del rischio globale Collegamento alla Rete della PC AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Modello di organizzazione in una rete di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

19 Ambulatorio di Prevenzione delle Malattie CV Riab ambulatoriale AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Modello di organizzazione in una rete di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva IMA a basso-medio rischio in 10°gg Cardiooperati in 10°-12° giorno Scompensati in fase di stabilità Follow up clinico e strumentale

20 Ambulatorio di Prevenzione delle Malattie CV Riab ambulatoriale Riab in degenza AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Modello di organizzazione in una rete di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva IMA in 3°- 4° giornata Cardiooperati in 4°-6° giornata SCC in fase di riacutizzazione (Unità Scompenso)

21 La Cardiologia Riabilitativa e Preventiva deve essere in grado di offrire: Percorsi differenziati per ciascun tipo di cardiopatico (Alto rischio -IMA – CCH - Scompenso, ecc) Tagliati su misura per il singolo paziente (età, sesso, profilo di rischio, capacità funzionale, ecc) nellambito di protocolli condivisi …dalla standardizzazione alla personalizzazione –intervento no global ? AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

22 1.Diversificazione dellofferta 2.Gestione dellalto rischio e della prevenzione secondaria 3.Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio 4.Strumenti operativi AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Rete della Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare

23 La Carta italiana del Rischio di Infarto Altissimo rischio: Rischio assoluto a 10 anni o proiettato alletà di 60 anni > 30%

24 Score of RF Females Males Hypertension 2 2 Diabetes 7 3 Heart Rate Smoking 9 4 C-HDL > Fibrinogen 400 mg/dl 1 5 Leukocytes (x10 9 /l) < Claudication 12 5 Ischaemia No Yes Ischaemia No Yes Ischaemia No Yes Ischaemia No Yes Arrhythmias NoYes No LVD Yes LVD ScoreScore ScoreScore ScoreScore ScoreScore Females > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 <=2% % % % % % % % % >30.0% NoYes Arrhythmias < 50 years years years 70 years > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 NoYes NoYes No LVD Yes LVD Males

25 Medico di MG Ambulatorio di Cardiologia Preventiva Basso rischio rischio Ambulatori di prevenzione inseriti in: Centri cardiologici di alta specializzazione o U.O. Cardiol.Riabilitativa e Preventiva HUB AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Altorischio Educazione sanitaria Supporto psicocomp. Stratificaz. Prognost. Intervento strutturato sui FR con protocolli condivisi

26 Cardiol Riab e Prev SPOKE Casi critici Cardiol Riab e Prev HUB Fase estensiva Follow up UTIC CCH AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

27 Fase estensiva Follow up Medico di MG Cardiologi del territorio Ambulatori per la PC Cardiol. Riabilitativa Spoke Centri Cardiologici di alta specializzazione Cardiologia Riabilitativa HUB AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Controllo clinico e strumentale Controllo periodico delleffetto training Valutazione delladerenza alle misure di prevenzione secondaria Valutazione della qualità di vita

28 Candidati alla Riabilitazione Cardiologica -Dati italiani SDO Candidati alla Riabilitazione Cardiologica -Dati italiani SDO Dimessi per IMA PTCA BPAC CHIRURGIA VALVOLARE Dimessi per IMA PTCA BPAC CHIRURGIA VALVOLARE Candidati a RC > Sottoposti a RC G. Riabil 1999; 15: 85-94

29 1.Diversificazione dellofferta 2.Gestione dellalto rischio e della prevenzione secondaria 3.Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio 4.Strumenti operativi AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Rete della Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare

30 . Come collaborare con il Territorio Co-producendo Protocolli assistenziali per la gestione del rischio e per eventuali riospedalizzazioni Utilizzando strumenti efficaci per implementarli Assicurando duttilità di risposta e collaborazione Rendendo il paziente consapevole e partecipe al progetto complessivo Comunicando in modo efficace (rete?) AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva MMG Associazioni Di cardiopatici Cardiologi esterni Altri specialisti Territorio

31 Sistemi di comunicazione efficaci: la lettera di dimissione la diagnosi i fattori di rischio lesito degli esami la condizione di rischio del paziente la dieta suggerita … lattività fisica consigliata con indicazione di f.c. allenante e modalità di esecuzione il profilo psicologico del paziente la terapia suggerita il calendario dei prossimi appuntamenti

32 Elementi basilari della continuità assistenziale Passare dalla competizione e conflittualità alla collaborazione e relazione Strutture competenti ad intercettare il paziente nelle varie fasi della malattia Denominatore comune: qualità delle prestazioni ed uso razionale delle risorse AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

33 1.Diversificazione dellofferta 2.Gestione della prevenzione secondaria 3.Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio 4.Strumenti operativi AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Rete della Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare

34 NUOVA NOTA 13 Farmaci ipolipemizzanti ammessi alla rimborsabilità in classe A * atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina ** bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato *** secondo le indicazioni autorizzate - vedi scheda tecnica DISLIPIDEMIE FAMILIARI IPERCOLESTEROLEMIA NON CORRETTA DALLA SOLA DIETA Pazienti con diagnosi accertata di dislipidemia familiare Soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore con: rischio a 10 anni > 20% (prevenzione primaria) Soggetti con coronaropatia docum. o pregresso ictus o arteriop. obliterante perif. o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria) Statine*Fibrati** XX X *** Omega 3 Soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria) X X *** X

35 Osservazioni alla nota 13 AIFA Diagnosi di dislipidemie familiari Identificazione del paziente ad alto rischio e prevenzione secondaria Problemi interpretativi

36 Diagnosi di dislipidemie familiari (DF) Il riferimento al tipo di DF è piuttosto vago I farmaci citati sono in fascia A per i pazienti con diagnosi accertata di DF Nel commento si suggerisce di far ricorso a centri specialistici nel caso si formuli lipotesi diagnostica di DF

37 Identificazione del pz ad alto rischio e prevenzione secondaria Non vi sono valori soglia di colesterolo totale o colesterolo-LDL per la rimborsabilità del farmaco in prevenzione secondaria La valutazione del rischio viene riservata ai soggetti non diabetici –In accordo con le evidenze scientifiche internazionali –In contrasto con le scelte effettuate dai responsabili del Progetto Cuore Permette il rimborso anche i diabetici con un rischio inferiore al 20%

38 Anche gli specialisti quando prescrivono una statina dovranno valutare il paziente secondo la carta del rischio ISS? Il medico che opera a qualsiasi titolo nelle strutture pubbliche o accreditate in fase di visita ambulatoriale o di dimissione deve segnalare al paziente leventuale non rimborsabilità del prodotto farmaceutico che gli prescrive, soprattutto in ordine alle limitazioni imposte dalle NOTE CUF (art. 15-decies comma 1 D.L. 19/06/1999 n° 229)

39 Il contesto: le squadre in campo AIFA Specialisti ospedalieri o ambulatoriali Medicina Generale Ministero Regioni Soc. scientifiche (linee guida) Az. farmaceutiche

40 Priorità della prevenzione cardiovascolare Diffondere la cultura della prevenzione delle malattie cardiovascolari Applicare le linee-guida sulla prevenzione Identificare un percorso ottimale per i pazienti ad alto e medio rischio cardiovascolare

41 Quale può essere il percorso ottimale a Caserta?

42 I Fase: Individuare i pazienti ad alto e medio rischio mediante le carte del rischio Avviarli al Centro di Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari utilizzando: –Telefono con numero diretto (orario 8-14) –Fax (24 ore) con risposta entro 24 ore – (24 ore) con risposta entro 24 ore

43 2° Fase: Il percorso intraospedaliero Ambulatorio dedicato Accesso iniziale mediante impegnativa per visita ed ecg Possibilità di affrontare il rischio globale con interventi mirati su: ipertensione, dislipidemia, diabete, fumo, obesità Nei pazienti ad alto rischio ricovero in day-hospital: –Test strumentali; ecocardiogramma, test da sforzo, spirometria, esami ematochimici, ecc. –Possibilità di avvalersi di consulenze specialistiche (ad es. diabetologica, dietologica, nefrologica, neurologica, ecc)

44 3° fase: Percorso insieme Definito il rischio del paziente concordare insieme: –Obiettivi da raggiungere –Terapie da avviare –Ulteriori indagini –Follow up

45 La Cardiologia Riabilitativa e Preventiva si propone come una tappa centrale nel percorso assistenziale del cardiopatico UTIC Cardiochirurgia Centro scompenso Medico di Famiglia Specialisti ambulatoriali AOCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva AO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

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