La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

STATINE E SINDROMI CORONARICHE ACUTE Evidenze per la scelta di un trattamento appropriato Raffaele Guida UO Malattie Cardiovascolari - Arezzo Arezzo -

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "STATINE E SINDROMI CORONARICHE ACUTE Evidenze per la scelta di un trattamento appropriato Raffaele Guida UO Malattie Cardiovascolari - Arezzo Arezzo -"— Transcript della presentazione:

1 STATINE E SINDROMI CORONARICHE ACUTE Evidenze per la scelta di un trattamento appropriato Raffaele Guida UO Malattie Cardiovascolari - Arezzo Arezzo - 1 Marzo 2008

2 Tasso di mortalità in ospedale nei 7 paesi più industrializzati per STEMI e UA/NSTEMI Source: Datamonitor 2003.

3 Incidenza di morte, infarto, angina dopo 30 giorni da una SCA Fox KAA et al. Eur Heart J. 2000;21:

4 National Registry of Myocardial Infarction Offre informazioni sul trattamento dei pazienti con IMA alla dimissione; 1500 Hosp. USA; Coinvolge circa 5% degli IMA ricoverati IMA dimessi

5 Sviluppo dellaterosclerosi Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92: CelluleSchiumoseStrieLipidicheLesioneIntermedia Ateroma PlaccaFibrosaLesione/rotturacomplicata Disfunzione endoteliale Prima decade Dalla terza decade Dalla quarta decade Crescita dovuta principalmente allaccumulo di lipidi Muscolo liscio e collagene Trombosi,ematoma

6 Effetti pleiotropici delle statineEndotelio Ossido nitrico-sintetasi t-PAPAI-1 Fattore tessutale Endotelina Cellule muscolari lisce ProliferazioneMigrazioneApoptosi ras rho proteins PDGFMacrofagiProliferazioneMigrazione Secrezione metalloproteasi Secrezione fattore tessutale Incorporazione colesterolo Linfociti B linfociti T linfociti N killer linfociti PiastrineAggregazioneAdesione Altri effetti OsteoclastiAdipogenesiNeuroblastoma Cellule mielomatose Cellule del tumore del seno Leucemia mieloide Mesotelioma PAI-1 = inibitore dell'attivatore del plasminogeno-1 PDGF = fattore di crescita di derivazione piastrinica t-PA = attivatore tessutale del pl StimolazioneStimolazioneInibizioneInibizioneInibizioneInibizioneInibizioneStimolazioneInibizioneInibizioneInibizioneInibizioneInibizioneInibizioneInibizione InibizioneInibizioneInibizioneInibizioneInibizioneInibizioneInibizioneInibizioneInibizioneInibizioneInibizioneInibizione

7 Early statins in ACS: What Evidence? Observational studies –Stenestrand et al, 2001 (RIKS-HIA database) –Aronow et al, 2001 (GUSTO-IIB+PURSUIT) –Newby et al, 2002 (SYMPHONY) –Fonarow et al, 2005 (NRMI-4) –Lenderink et al, 2006 (Euro Heart Survey ACS) Small trials Large RCTs –MIRACL (2001) –A to Z (2004) –PROVE-IT TIMI 22 (2004) Meta-analysis

8 Studi osservazionali suggeriscono benefici potenziali della terapia ipolipidemizzante in SCA Stenestrand U et al. JAMA. 2001;285: ; Cannon CP et al. J Am Coll Cardiol. 2001;35:334A; Heeschen C et al. Circulation. 2002;105: ; Newby LK et al. JAMA. 2002;287: ; Aronow HD et al. Lancet. 2001;357: ; Spencer FA et al. Ann Intern Med. 2004;140: ; Fonarow GC et al. Am J Cardiol. 2005;96: anno OR 0.58, P< ,288OPUS-TIMI giorni OR 0.49, P= PRISM 90-giorni HR 1.08, mortalità 1-anno HR ,365 SYMPHONY & SYMPHONY II 6-mesi OR 0.48, P< ,809 PURSUIT/ GUSTO IIb Durante ospedalizzazioneOR 0.87, P> ,481 * GRACE Durante ospedalizzazione OR 0.23, P< ,106 * NRMI 4 28 Pazienti in terapia ipolipidemizzante (%) 1-anno OR 0.75, P= ,599 Swedish Register (RIKS-HIA) Riduzione del rischio osservata con terapia ipolipidemizzante Pazienti (N)Studio *Pazienti precedentemente non trattati con statine; Solo terapia con statine; qualsiasi terapia di riduzione dei lipidi;; OR=odds ratio; HR=hazard ratio. GRACE=Global Registry of Acute Coronary Events; NRMI=National Registry of Myocardial Infarction; PRISM=Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Management; SYMPHONY=Sibrafiban vs Aspirin to Yield Maximum Protection from Ischemic Heart Events Post-acute Coronary Syndromes; PURSUIT=Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; GUSTO=Global Use of Streptokinase or t-PA for Occluded Coronary Arteries; OPUS-TIMI=Oral glycoprotein IIb/IIIa inhibition with orbofiban in patients with unstable coronary syndromes; RIKS-HIA=Register of Information and Knowledge About Swedish Heart Intensive Care Administration.

9 GRACE Global Registry of Acute Coronary Events Fox KAA Goodman SG et al. Database Internazionale osservazionale sulla prognosi dei pazienti che vengono ricoverati con Sindrome Coronarica Acuta. Include 200 Ospedali in 28 diversi Paesi che arrulano N°> pz.i/anno

10 GRACE*: i pazienti pre-trattati con statine hanno maggiori comorbidità ma condizioni meno severe al momento del ricovero Spencer FA et al. Ann Intern Med. 2004;140: I pazienti con SCA e precedentemente in cura con statine presentavano più condizioni di comorbidità rispetto ai pazienti non in trattamento con statine TIA=attacco ischemico transiente; PVD=malattia vascolare periferica; PCI=intervento coronarico percutaneo; CABG=bypass aorto-coronarico. *GRACE è un database osservazionale a cui partecipano 94 ospedali in 14 nazioni. Questa analisi include pazienti con ACS arruolati da aprile 1999 a settembre % 52% 30% 38% 18% Utilizzo precedente di statineNessun uso precedente di statine Pazienti (%) UANSTEMISTEMI 9.5%30.0%CABG 9.6%31.9%PCI 25.0%86.2%Iperlipidemia 58.7%74.1%Ipertensione 9.9%14.5%PVD 20.2%58.1%Pos. angiogramma 23.7%35.8%Diabete 9.4%13.5%TIA o ictus 28.2%50.9%MI 52.6%50%Fumo No uso precedente di statine Uso di statine lungo termine Condizioni di comorbidità Diagnosi finale di SCA a seconda del trattamento con statine

11 GRACE: la terapia a base di statine migliora l'esito clinico di SCA Eventi in-ospedale (%) IM dopo 24 ore Edema polmonare Shock cardiogenico Arresto cardiaco VT/VFIctusMorteMorte,ictus o IM in ospedale Outcome ospedalieri in relazione all'uso di statine di pazienti con SCA Terapia con statine in corso e continuataTerapia iniziata in ospedale Nessun uso di statineInterruzione all'ammisione della statina precedente L'interruzione della terapia a base di statina è associata a esiti clinici peggiori in GRACE Adattato da Spencer FA et al. Ann Intern Med. 2004;140: VT=tachicardia ventricolare; VF=fibrillazione ventricolare

12 NRMI: L'uso di statina nelle prime 24 ore dopo IMA è associato a una riduzione di morbilità e mortalità intraospedaliera Adattato da Fonarow GC et al. Am J Cardiol. 2005;96: *P<.001 vs No/No pazienti. Yes/yes= pazienti che continuano la terapia con statina; no/yes= pazienti appena inseriti nella terapia con statine; no/no=pazienti che non hanno ricevuto statina né prima né durante le prime 24 ore di ospedalizzazione; yes/no=pazienti in cui la terapia con statina è stata interrotta. Eventi clinici per uso di statina * * * * MorteScompenso cardiaco RotturaShockVT/VFReinfarto Si/SiNo/SiNo/NoSi/No Eventi clinici (%) * * * * * * * * * * * * * Rispetto al non uso, somministrare statina nelle prime 24 ore di ospedalizzazione porta a una riduzione della mortalità pari al 77% Circa pzi Continuavano statine:SI/SI Iniziavano statine: NO/SI Non ricevevano statine : NO/NO Interrompevano statine: SI/NO **

13 Riassunto 1 Il trattamento con statine prima delle dimissioni è associato a una riduzione della morte e degli eventi clinici in ospedale e fino a 1 anno di follow-up In pazienti precedentemente trattati con statine, l'interruzione della terapia è associato a peggiori esiti clinici La terapia a base di statine prima della PCI migliora gli esiti clinici

14 2 argomenti di discussione la precocità del trattamento laggressività del trattamento

15 AVERT (N=341) I primi studi importanti sulle statine escludevano i pazienti con SCA 4S (N=4444) 4S=Scandinavian Simvastatin Survival Study; CARE=Cholesterol and Recurrent Events; LIPID=Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease; AVERT=Atorvastatin VErsus Revascularization Treatments. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344: Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339: ; McCormick LS et al. Am J Cardiol. 1997;80: LIPID (N=9014) CARE (N=4159) Tempo dell'evento coronarico indice Tempo dall'evento coronarico (mesi)

16 MIRACL è stato il primo studio controllato randomizzato a esaminare il beneficio della terapia a base di statina per i pazienti con SCA 4S (N=4444) CARE (N=4159) LIPID (N=9014) AVERT (N=341) MIRACL (N=3086) Tempo dell'evento coronarico indice Tempo dall'evento coronarico (mesi) MIRACL=Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344: ; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339: ; Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341: Schwartz GG et al. JAMA. 2001,285:

17 3086 pazienti ore (mediana 63 ore) Uomini e donne 18 anni UA o AMI TC 270 mg/dL Escluse le rivascolarizzazioni coronariche pianificate/anticipate Atorvastatina 80 mg (n=1538) Placebo (n=1548) 16 settimane MIRACL: effetti di atorvastatina nelle recidive ischemiche precoci nelle SCA disegno dello studio Caratteristiche pazienti morte, AMI non fatale, arresto cardiaco con rianimazione, o ischemia del miocardio sintomatica ricorrente con ricovero Endpoint primario Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285: TC=colesterolo totale

18 MIRACL: In pazienti con SCA Atorvastatina riduce la ricorrenza di eventi ischemici in maniera significativa P=.048 RR: Placebo n=1548 Tempo dalla randomizzazione (settimane) Incidenza totale(%) Atorvastatina (80 mg) n= % RRR nell'endpoint triplo combinato Adapted from Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285: *End poin primario combinato=morte, AMI non fatale, arresto cardiaco con rianimazione, o ischemia ricorrente sintomatica del miocardio con ricovero d'urgenza. RRR=riduzione del rischio relativo. Occorrenza dell'endpoint primario combinato*

19 Tempo dalla randomizzazione (settimane) Incidenza totale (%) Rischio relativo= %, p=0.045 Atorvastatina Placebo 1.6% 0.8% Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285: MIRACL: ictus fatali e non fatali

20 MIRACL: La riduzione assoluta nel numero degli ictus raggiunta durante 16 settimane dello studio MIRACL è simile alla riduzione raggiunta dopo circa 5 anni negli studi CARE e LIPID Adapted from Schwartz GG et al. Am J. Cardiol. 2005; 96(Suppl.): 45F-53F

21 Lo studio Pravastatin in Acute Coronary Treatment (PACT) esamina gli effetti della somministrazione di Pravastatina nelle prime 24 ore di SCA 4S (N=4444) CARE (N=4159) LIPID (N=9014) AVERT (N=341) MIRACL (N=3086) Tempo all'evento coronarico indice Tempo dall'evento coronarico (mesi) Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344: ; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339: ; Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76; Schwartz GG et al. JAMA. 2001,285: ; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350: ; Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;1:148:e2. PACT (N=3408)

22 PACT: the Pravastatin in Acute Coronary Treatment (PACT) trial disegno dello studio 3408 pazienti 24 ore Uomini e donne con UA, NSTEMI, o STEMI Esclusi se in terapia con statina prima dell'evento, con rivascolarizzazione coronarica o trapianto cardiaco pianificato Pravastatina 20 mg or 40 mg (n=1710) Placebo (n=1698) 4 settimane Caratteristiche pazienti Composto da morte per qualsiasi causa, AMI, e riammissione in ospedale con angina pectoris instabile (UAP) durante il primo mese dopo la randomizzazione Endpoint principale di efficacia Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;148:e2.

23 PACT:CONCLUSIONS: We conclude that 20 to 40 mg of pravastatin can be safely administered within 24 hours of the onset of symptoms of an acute coronary event, with a favorable but not significant trend in outcome at 30 days compared with placebo. Adattato da Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;148:e2 Placebo n=1698 Pravastatina (40 mg) n=1710 Tempo dalla randomizzazione (giorni) 6.4% RRR in endpoint combinato P=0.48 Tasso totale(%) Occorrenza dell'endpoint principale combinato (morte, STEMI, NSTEMI)

24 La fase Z dello studio A to Z ha messo a confronto il trattamento moderato e intensivo con Simvastatina in pazienti con SCA 4S (N=4444) CARE (N=4159) LIPID (N=9014) AVERT (N=341) MIRACL (N=3086) Tempo all'evento coronarico indice Tempo dall'evento coronarico (mesi) A to Z=Aggrastat to Zocor. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344: ; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339: ; Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76; Schwartz GG et al. JAMA. 2001,285: ; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350: ; Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;1:148:e2; de Lemos JA et al. JAMA.2004;292: PACT (N=3408) Phase Z of A to Z (N=4497) Phase Z of A to Z (N=4497)

25 4497 pazienti Uomini e donne anni ACS, MI TC 250 mg/dL Rispondenti ai criteri stabilità Almeno 1 fattore di alto rischio per CVD + aumento biomarker cardiaci Fase Z dello studio A to Z: disegno dello studio Caratteristiche pazienti Composto di morte CV, MI non fatale, riammissione per ACS, e ictus Endpoint principale di efficacia de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292: Simvastatina 40 mg (n=2265) Placebo (n=2232) 1 mese 4 mesi 24 mesi Simvastatina 80 mg Simvastatina 20 mg

26 A to Z: nessuna differenza a 4 mesi. Dal quarto mese al termine dello studio tendenza favorevole (riduzione degli eventi non significativa; p=0.2 ) Adattato da de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292: % RRR in endpoint combinato P=0.2 HR 0.75 Placebo + simvastatina (20 mg) n=2232 Simvastatina (40 mg, 80 mg) n= Tempo dalla randomizzazione (mesi) Tasso totale (%) Occorrenza dell'endpoint principale combinato (morte cardiovascolare, IM non fatale, riammissione per SCA, e ictus) Tendenza favorevole

27 A to Z vs. MIRACL: Il trattamento intensivo a base di statine, ma non quello moderato, riduce il numero di eventi ischemici precoci ricorrenti dopo la sindrome coronarica acuta Adapted from Schwartz GG et al. Am J. Cardiol. 2005; 96(Suppl.): 45F-53F

28 2 argomenti di discussione la precocità del trattamento laggressività del trattamento

29 Lo studio PROVE IT ha messo a confronto la riduzione dei lipidi aggressiva con quella moderata in pazienti con SCA 4S (N=4444) CARE (N=4159) LIPID (N=9014) AVERT (N=341) MIRACL (N=3086) Tempo dell'evento coronarico indice Tempo dall'evento coronarico (mesi) PROVE IT=Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344: ; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339: ; Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76; Schwartz GG et al. JAMA. 2001,285: ; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350: PROVE IT (N=4162) Phase Z of A to Z (N=4497) Phase Z of A to Z (N=4497) PACT (N=3408)

30 4162 pazienti Uomini e donne 18 anni Ricoverati con AMI o UA ad alto rischio TC 240 mg/dL Condizioni stabili, arruolati dopo PCI, se pianificato Atorvastatina 80 mg (n=2099) Pravastatina 40 mg (n=2063) mesi PROVE IT: disegno dello studio Caratteristiche pazienti Composto di morte per qualsiasi causa, MI, UA documentato con ricovero, rivascolarizzazione, e ictus Endpoint principale di efficacia Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350: giorni

31 16% RRR in endpoint combinato P=.005 PROVE IT: benefici precoci e consistenti di Atorvastatina rispetto a Pravastatina Adattato da Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350: Occorrenza di endpoint principali combinati (morte, IM, UA con ricovero, rivascolarizzazione, ictus) Follow-up (mesi) Pravastatina (40 mg) n=2063 Atorvastatina (80 mg) n=2099 Morte o eventi cardiovascolari maggiori (%)

32 PROVE IT: Maggiore riduzione di colesterolo LDL con terapia intensiva Adapted from Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350: LDL-C (mg/dL) Baseline30 Giorni4 Mesi8 Mesi16 MesiFinale Pravastatina (40 mg) n=2063 Atorvastatina (80 mg) n= Tempo della visita Livelli mediani di LDL-C durante lo studio 21% 49%

33 PROVE IT sottoanalisi: la terapia intensiva con Atorvastatina produce benefici nel breve e nel lungo termine in pazienti con SCA Adattato da Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46: Mese 6 fino a fine dello studio Randomizzazione a 30 giorni Giorni successivi alla randomizzazione Pazienti (%) P= % RRR endpoint triplo combinato 28% RRR endpoint triplo combinato Occorrenza di endpoint triplo combinato (morte, IM, o riospedalizzazione per SCA ricorrente) n=2063 n= P=.003 Mesi successivi alla randomizzazione Patients (%) n=1752 n=

34 Un beneficio precoce è stato rilevato in PROVE-IT ma non in A to Z: un fattore che potrebbe spiegare questa differenza è l'effetto diverso sulla riduzione dei livelli di CRP nella fase iniziale Wiviott SD et al. Circulation 2006.; 113:

35 Conclusioni Luso precoce di statine nella SCA migliora la prognosi Non tutte le statine riescono a migliorare la prognosi –Risultati clinici con atorvastatina alte dosi Il miglioramento della prognosi sembra legato oltre che alla riduzione delle LDL anche alleffetto antinfiammatorio delle statine

36 … meno della metà riceve il trattamento … Della popolazione con indicazione al trattamento con statine. … e molto meno della metà è a target! the 50% rule EUROASPIRE II Study Group

37 Durata di trattamento (in mesi completati) % Probabilit à cumulata di continuazione del trattamento con Statine Curva ideale Curva reale R. Da Cas. Dati Umbria

38 STUDIO EASY TOTALE PAZIENTICENTRI (28,0%)87 (31,4%)Medicina Interna (43,8%)109 (39,4%)Diabetologia (28,2%)81 (29,2%)Cardiologia

39 Studio EASY Conclusioni Percentuale di pazienti ad alto rischio: 70% Parametri lipidici per il calcolo del rischio carenti nel 30% In trattamento il 70% dei dislipidemici Target non raggiunto nel 78% dei pazienti dislipidemici Target non raggiunto nel 66% dei pazienti dislipidemici trattati con statine Nellalto rischio il target non è stato raggiunto nel: –82% dei pazienti dislipidemici –72% dei pazienti dislipidemici trattati Sottovalutazione da parte dello sperimentatore del livello di rischio

40 L evoluzione nel trattamento con statine USARLE

41 Il trattamento con statine prima di PTCA elettiva o PTCA precoce in SCA (Studi ARMYDA, ARMYDA_ACS) Incidenza della mionecrosi periprocedurale* Sopravvivenza libera da eventi clinici Con StatiteSenza Statine Pazienti (%) statine no statine log rank P=.015 Tempo (mesi) Sopravvivenza libera da eventi clinici (%)

42 Effetti di Atorvastatina sulla funzione endoteliale Fichtlscherer S. et al. Eur. Heart J. 2006; 27: Gruppo A: Ezetimibe 10 mg; Gruppo B: Ezetimibe 10 mg + Simva 20 mg Gruppo C: Atorvastatina 10 mg 40 mg; Gruppo D: Atorvastatina 40 mg

43 Effetti di Atorvastatina sulla funzione endoteliale: la riduzione dei livelli di LDL non è il meccanismo principale di miglioramento della funzione endoteliale mediato dalle statine Fichtlscherer S. et al. Eur. Heart J. 2006; 27: Gruppo A: Ezetimibe 10 mg; Gruppo B: Ezetimibe 10 mg + Simva 20 mg Gruppo C: Atorvastatina 10 mg 40 mg; Gruppo D: Atorvastatina 40 mg


Scaricare ppt "STATINE E SINDROMI CORONARICHE ACUTE Evidenze per la scelta di un trattamento appropriato Raffaele Guida UO Malattie Cardiovascolari - Arezzo Arezzo -"

Presentazioni simili


Annunci Google