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STRATIFICAZIONE PRE-CHIRURGICA DEL RISCHIO OPERATORIO CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA CARDIOVASCOLARE A.O.R.N. SAN SEBASTIANO CASERTA Luigi Belloni.

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1 STRATIFICAZIONE PRE-CHIRURGICA DEL RISCHIO OPERATORIO CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA CARDIOVASCOLARE A.O.R.N. SAN SEBASTIANO CASERTA Luigi Belloni ATTIVITA FORMATIVA RESIDENZIALE ANMCO PROBLEMATICHE GESTIONALI E ASSISTENZIALI DEL CARDIO-OPERATO

2 Intervento Timing: Emergenza / Urgenza / Elezione Traumatismo: Ch.Open / Mininvasiva / Videoassistita Ch.Generale: Torace / Addome / Superficie / Urologia / NCH Ch.Vascolare: Aorta Tor. / Ao.T.A. / Ao. Add. / TSA Anestesia Generale Loco-regionale Operatori Esperienza specifica - chirurgo - anestesista Tipo di degenza Day surgery Fast track surgery Ordinaria Chirurgia NON CARDIACA ? ? ? ? Paziente Età Abitudini voluttuarie Co-morbidità Precedenti cardiologici COME CLASSIFICARE IL RISCHIOOPERATORIO: QUALI DETERMINANTI? L. Belloni

3 Intervento Timing: Emergenza / Urgenza / Elezione Approccio: Mininvasiva / Videoassistita Tipo di procedura:CABG,Dissec.Aort.etc Anestesia Generale Loco-regionale Operatori Esperienza specifica - chirurgo - anestesista Tipo di degenza Fast track surgery Ordinaria Chirurgia CARDIACA ? ? ? ? Paziente Età Abitudini voluttuarie Co-morbidità Precedenti cardiologici COME CLASSIFICARE IL RISCHIOOPERATORIO: QUALI DETERMINANTI? L. Belloni

4 Tipo di intervento Impatto fisiologico Entità delle variazioni volemiche STRATIFICAZIONE PROCEDURA CHIRURGICA: CRITERI DI CLASSIFICAZIONE CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

5 Stratificazione procedura chirurgica BASSO RISCHIO Minima modificazione fisiologica Raramente richiede trasfusione di sangue o ricovero in T.I.; Chirurgia ambulatoriale, chirurgia minore (cataratta, artoscopia diagnostica). MEDIO RISCHIO Moderato impatto fisiologico Normalmente con basse perdite ematiche ma potenzialmente apprezzabili; Colecistectomia,Isterectomia in laparoscopia,ch. addominale ALTO RISCHIO Significativa modificazione fisiologica Spesso richiede trasfusione di sangue e/o somministrazione di liquidi, Monitorizzazione invasiva e ricovero in T.I.; Cardiochirurgia, chirurgia vascolare.

6 Predittori clinici di rischio perioperatorio in base alla tipologia di intervento Predittori clinici di rischio perioperatorio in base alla tipologia di intervento Elevato (>5%) interventi maggiori in emergenza interventi lunghi e complicati con perdita di sangue e di liquidi chirurgia vascolare, in particolare aortica Intermedio (<5%) endarterectomia carotidea chirurgia del capo e del collo chirurgia intratoracica ed addominale chirurgia ortopedica e prostatica Minori (<1%) interventi endoscopici interventi superficiali chirurgia oculare o sul seno ACC- AHA Guidelines, 2002 RISCHIO ELEVATO:CARDIOCHIRURGIA L. Belloni

7 ETA Predittori clinici di rischio perioperatorio in base al paziente Predittori clinici di rischio perioperatorio in base al paziente L. Belloni CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

8 PAZIENTE: Età depauperamento delle cellule miocardiche aterosclerosi coronarica valvulopatie aritmie croniche miocardiopatia dilatativa da almeno 20 anni, tutte le maggiori casistiche chirurgiche sembrano limitare limpatto delletà sui risultati operatori come fattore di rischio indipendente oggi è problema di rinnovata attualità, soprattutto per il sensibile aumento della sopravvivenza degli anziani –cardiopatici FATTORE DI RISCHIO per sé QUALE CUT- OFF ? Predittori clinici di rischio perioperatorio in base al paziente Predittori clinici di rischio perioperatorio in base al paziente L. Belloni CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

9 Consequences of Aging on Body Tissues and Major Organ Systems Pulmonary system Renal/hepatic system Blood and immune system TISSUE/SYSTEM ANATOMIC CHANGEFUNCTIONAL CHANGE Increased thoracic stiffness, reduced alveolar surface area Decreased vascularity and perfusion, loss of tissue mass Thymic involution, Immunosenescence Reduced vital capacity, incresead work of breathing, impaired efficiency of gas exchange Decreased drug clearance, Decreased capacity to regulate fluid and acid-base balance Decreased immune competence, loss of hematopoietic reserves. Ronnie A. Rosenthal, Crit. Care Med 2004 CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA L. Belloni,

10 Consequences of Aging on Body Tissyes and Major Organ Systems Body composition Nervous system Cardiovascular system Increase in Body fat Decrease in muscle mass Loss of neuronal tissue mass, reduced central neurotrasmitter activity Decreased elasticity, reduced –adrenergic responsiveness Prolonged drug effect, decreased metabolism and heat production Decreased neural plasticity, decreased anesthetic requirement, impaired autonomic homeostasis Decreased cardiac and arterial compliance, decreased maximal heart rate and CO TISSUE/SYSTEM ANATOMIC CHANGEFUNCTIONAL CHANGE Ronnie A. Rosenthal, Crit. Care Med 2004 CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA L. Belloni,

11 FUNCTIONAL RESERVE % MAXIMAL ORGAN FUNCTION MAXIMAL BASAL AGE (YEARS) AVERAGE PHYSIOLOGICALLY YOUNG PHYSIOLOGICALLY OLD Analysis Data Baltimore Longitudinal Study of Age CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA L. Belloni,

12 PAZIENTE: Co-morbidità diabete > cardiopatia silente IRC > alterazioni della volemia BPCO/R > alterazioni pH e cuore polmonare anemia Hct <28% (?) policitemia ipossia / trombosi coronarica trombocitosi > Fumo di sigarette Sedentarietà Dislipidemia Alcoolismo Predittori clinici di rischio perioperatorio in base al paziente Predittori clinici di rischio perioperatorio in base al paziente L. Belloni CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

13 PAZIENTE: Fattori Clinici predittivi per la valutazione del Rischio cardiologico perioperatorio PREGRESSA TVP ? Approccio cardiologico aggressivo obbligato, con eventuale rinvio od anche annullamento dellintervento chirurgico Markers generici di cardiopatia, ma non fattori di rischio indipendenti per comprovato incremento del rischio cardiologico perioperatorio Markers validati di incremento del rischio cardiologico perioperatorio, giustificando ev. approfondimenti diagnostici sullo status cardiologico attuale del paziente L. Belloni

14 Maggiorisindrome coronarica acuta scompenso cardiaco aritmie significative (BAV II-III, FA con FC alta, aritmie ventricolari complicate con cardiopatia) valvulopatia severa (specie se stenotica) Intermediangina pectoris IM pregresso disfunzione ventricolare sinistra compensata diabete mellito insufficienza renale Minorietà avanzata ECG alterato (IVSn, BBS, sovraccarico) FA storia di stroke ipertensione non controllata ACC- AHA Guidelines, 2002 Predittori clinici di rischio perioperatorio in base al paziente:complicanze cardiovascolari Predittori clinici di rischio perioperatorio in base al paziente:complicanze cardiovascolari

15 Goldamn Cardiac Risk Index N Engl J Med 1977; 297: Detsky modification of GCRI J Gen Intern Med 1986; 1:211-9 Larsen Index Eur Heart J 1987;8: Lee Index Circulation 1999; 100; etc… Falk E. et al, Circulation 1995;92: Buffon A. et al., N Engl J Med 2002;347:5- 12 Modelli di Stratificazione del Rischio cardiologico perioperatorio L. Belloni

16 CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA Modelli di Stratificazione del Rischio cardiologico perioperatorio

17 L. Belloni CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA Modelli di Stratificazione del Rischio cardiologico perioperatorio

18 L. Belloni CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA Modelli di Stratificazione del Rischio cardiologico perioperatorio Fattori di rischio maggiori Angina instabile.IMA (<30 gg) Insuff.cardiaca scompensata BAV avanzato, aritmie ventricolari sintomatiche, aritmie sopraventricolari ipercinetiche Approfondimento cardiologico Fattori di rischio maggiori Angina instabile.IMA (<30 gg) Insuff.cardiaca scompensata BAV avanzato, aritmie ventricolari sintomatiche, aritmie sopraventricolari ipercinetiche Approfondimento cardiologico

19 L. Belloni CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA Modelli di Stratificazione del Rischio cardiologico perioperatorio Fattori di rischi intermedi Angina stabile o controllata, IMA (>30 gg.) Insuff. cardiaca compensata Diabete mellito Fattori di rischi intermedi Angina stabile o controllata, IMA (>30 gg.) Insuff. cardiaca compensata Diabete mellito

20 L. Belloni CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA Modelli di Stratificazione del Rischio cardiologico perioperatorio Fattori di rischi minori Età avanzata ECG normale ( BBS, ipertrofia ventricolare, anomalie della ripolarizzazione, ritmo non sinusale Ridotta capacità funzionale (<4 Met) Pregresso infarto cerebrale Ipertensione arteriosa non controllata dalla terapia medica Fattori di rischi minori Età avanzata ECG normale ( BBS, ipertrofia ventricolare, anomalie della ripolarizzazione, ritmo non sinusale Ridotta capacità funzionale (<4 Met) Pregresso infarto cerebrale Ipertensione arteriosa non controllata dalla terapia medica

21 VALUTAZIONE RISERVA CARDIOCIRCOLATORIA Richiesta energetica, espressa in livelli di equivalenti Metabolici (Met) METAttivita Fisica 1Accudire la propria persona 1Mangiare, vestirsi 1Camminare allinterno della casa 1Camminare in piano per 1-2 isolati a bassa velocita 4Lavoro domestico poco faticoso 4Salire un piano di scale o camminare adagio in collina >4Camminare in piano a velocitasostenuta. Fare una breve corsa. Lavoro domestico faticoso. Attivita sportiva o ricreativa con impegno moderato. >10Attivita sportiva o ricreativa con impegno notevole.

22 ACC-AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery KA Eagle at al, J Am Coll Cardiol 2002; 39: ACC-AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery KA Eagle at al, J Am Coll Cardiol 2002; 39: … noninvasive testing should be considered for pts with poor functional capacity (< 4 METs), particularly if high-risk surgery is scheduled … 1 MET Cura della persona, mangiare, vestirsi Camminare in casa Camminare per brevi tratti e lentamente Lavare piatti, spolverare 4 MET Salire un piano di scale Camminare in piano 6 Km/h Corsa breve Lavare pavimenti, spostare mobili Ballare Tennis (doppio), golf 10 MET Attività sportiva strenua nuoto, tennis(singolo), calcio,sci, basket

23 Provvedimenti da adottare secondo le Linee Guida RISCHIO ELEVATO RISCHIO INTERMEDIO RISCHIO BASSO RINVIO O ANNULLAMENTO DELLINTERVENTO POSSIBILMENTE DIFFERIRE, OTTIMIZZARE LA TERAPIA E MONITORAGGIO PERIOPERATORIO NESSUNA MODIFICAZIONE DEL PROGRAMMA OPERATORIO L. Belloni

24 CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA Predittori clinici di rischio perioperatorio in base al paziente Predittori clinici di rischio perioperatorio in base al paziente Co-morbidità: BPCO Il paziente in BPCO è maggiormente esposto a complicanze negli interventi definiti a rischio elevato?

25 LINCIDENZA DI COMPLICANZE E POLMONARI(VENTILAZIONE ASSISTITA MECCANICA,INSUFFICIENZA RESPIRATORIA,POLMONITI ASSOCIATE A VENTILAZIONE-VAP) E CARDIACHE, IN PRESENZA DI BPCO,AUMENTA IN CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATO E SOPRATTUTTO IN CARDIOCHIRURGIA L. Belloni, CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

26 LV failure Pulmonary edema Pulmonary edema Pulmonary compliance Pulmonary compliance Airway resistance Airway resistance Negative Intrathoracic Pressure Swing Negative Intrathoracic Pressure Swing Work of breathing Work of breathing CO PaO 2 Respiratory muscle fatigue Respiratory muscle fatigue DaO 2 L. Belloni BPCO

27 Problemi 1. Resistenze vie aeree 2. Lavoro respiratorio 3.Iperinflazione Toracica 4.Efficienza muscoli respiratori 5.Alterazione degli scambi respiratori(ipossiemia e ipercapnia;ipossiemia e normocapnia) L. Belloni BPCO

28 L. Belloni CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA BPCO Programma terapeutico nel perioperatorio: FASE PRE,INTRA,POST-OPERATORIA Programma terapeutico nel perioperatorio: FASE PRE,INTRA,POST-OPERATORIA Favorire la broncodilatazione Ridurre ledema delle mucose delle vie aeree Favorire la clearance mucociliare(ossigeno riscaldato ed umidificato,nebulizzazione,mucolitici)

29 Clearance Mucociliare Blanda aerosolterapia N- acetyl cysteine (NAC) Ossigeno umidificato e riscaldato L. Belloni CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

30 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Most important Postural drainage Chest Percussion and Vibration Incentive Spirometry L. Belloni CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

31 CLINICAL-BASED DEFINITION OF COPD (SUMMIT DATABASE) CHRONIC OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASE IS A CONDITION IN WHICH THERE IS IMPAIRED PULMONARY FUNCTION THAT REQUIRED THERAPY FOR CHRONIC TREATMENT AND HAS AN FEV1 <75% OF PREDICTED VALUE Chest 113,4, 1998: L. Belloni, CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

32 L.BELLONI U.O.Cardioanestesia e Terapia Intensiva Resp.L.Belloni

33 L. Belloni CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA LA NOSTRA ESPERIENZA CLINICA NEL PAZIENTE CON COPD SOTTOPOSTO AD INTERVENTO CARDIOCHIRURGICO

34 L. Belloni, NOVEMBER 2002-NOVEMBER CASES OF CABG WERE PERFORMED 99 CASES OFF PUMP CABG 281 CASES ON PUMP CABG EMERGENT OR SALVAGE CABG WERE EXCLUDED TO THE STUDY USE OF SPIROMETRY FOR PRE-OPERATIVE EVALUATION IN ALL CASES CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

35 L. Belloni, RISK FACTOR (FEV1< 80%: 43 PTS.) VARIABLEMEAN VALUEOCCURENCE (%) AGE 64.1 ± 7.2 LVEF 49.8 ± 9.56 HISTORY OF SMOKING 46.5 DIABETES MELLITUS 46.5 HYPERTENSION 41 CREATININE > RECENT MYOCARDIAL INFARCTION 69.7 INSTABLE ANGINA 65.1 CPB 92.3 ± CROSS CLAMP TIME 39.2 ± 14.5 IABP 2,32 ICU ADMIT INOTROPE 25,6 BLEEDING (ML/24 HRS) ± 340 CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

36 L. Belloni, CONCLUSION I 1.THE LOW FEV 1 IS ASSOCIATED WITH PROLONGED VENTILATION TIME AND LENGTH OF ICU STAY. 2.THE PREVENTION (EARLY EXTUBATION,FAST TRACK PROGRAM,NON INVASIVE VENTILATION, RESPIRATORY CARE TECHNIQUES IN PREOPERATIVE AND POST- OPERATIVE TIME) DECREASE THE INCIDENCE OF POSTOPERATIVE RISK FOR PULMONARY COMPLICATIONS IN COPD PTS. 3.VARIATION OF PaO 2 /FiO 2 DURING THE POST OPERATIVE TIME OBSERVED IS SIMILAR IN ALL GROUPS AND FOLLOWS THE LUNG VOLUME DECLINE. CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

37 L. Belloni, SURGICAL PROCEDURES IN PATIENTS WITH SEVERE COPD ARE NOT COUNTER-INDICATED BUT CAUTIOUS PROCEDURES MUST BE TAKEN. SURGICAL PROCEDURES IN SEVERE COPD AND PULMONARY HYPERTENSION ARE COUNTER-INDICATED!! CONCLUSION II CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

38 Pts. with FEV1< 80%: PaO2/FiO2 T0: preoperative; T1: intraoperative; T2: at the beginning of ICU admission; T3: end T T T T L. Belloni, CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

39 L. Belloni, FEV1 50% (50-80): PaO2/FiO2 T0: preoperative; T1: intraoperative; T2: at the beginning of ICU admission; T3: end T T T T T T T T CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

40 IDENTIFICAZIONE FATTORI DI RISCHIO IN CARDIOCHIRURGIA Euroscore CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

41 IDENTIFICAZIONE FATTORI DI RISCHIO IN CARDIOCHIRURGIA Parsonnet CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

42 IDENTIFICAZIONE FATTORI DI RISCHIO IN CARDIOCHIRURGIA System 97

43 p<0.05 Euroscore e Parsonnet Vs Reale incidenza L. Belloni CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

44 L. Belloni, DEFINITION AND MODEL RISK IN ICU PRE-OPERATIVE STATUS INTRA-OPERATIVE EVENTS QUALITY OF SURGICAL REPAIR AND ANESTHETIC TECHNIQUES POST-OPERATIVE STATUS ADMISSION IN ICU THERAPEUTIC APPROACH CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

45 Variable Value Preoperative Factors Small body size (BSA < 1.72 m 2 ) 1 Prior heart operation One 1 Two or more 2 History of operation or angioplasty for peripheral vascular 3 disease Age 70 years 3 Preoperative creatinine 1.9 mg/dL 4 Preoperative albumin < 3,5 mg/dL 5 Intraoperative factors CPB time 160 minutes 3 Use of IABP after CPB 7 ICU admission physiology A-a O 2 gradient 250 mm Hg 2 Heart rate 100 beats/min 3 Cardiac index < 2.1 L x min -1 x m -2 3 CVP 17 mm Hg 4 Arterial bicarbonate < 21 mmol/L 4 A-a: alveolar-arterial; BSA: body surface area; CPB: cardiopulmonary bypass; CVP: central venous pressure; IABP: intraaortic balloon pump; ICU: intensive care unit Intensive Care Unit Risk Stratification Score L. Belloni, HIGH RISK PATIENT DEFINITION AND MODEL RISK IN ICU ICU Admission Score for Predicting Morbidity and Mortality Risk After Coronary Artery Bypass Grafting Thomas L. Higgins, MD. CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

46 ICU Admission Score for Predicting Morbidity and Mortality Risk After Coronary Artery Bypass Grafting Thomas L. Higgins, MD. Preoperative AssessmentICU Admission Assessment Preop Score 6 (n= 2118; 86.9% of pts) predicted mortality: 2.27% Preop Score 7 (n= 318; 13.1% of pts) predicted mortality: 9.43% ICU Score 14 (n= 2046; 84% of pts) mortality: 1.66% ICU Score 14 (n= 254; 10.4% of pts) mortality: 4.33% ICU Score > 14 (n= 72; 3.0% of pts) mortality: 19.4% ICU Score > 14 (n= 64; 2.6% of pts) mortality: 27.9% L. Belloni, HIGH RISK PATIENT DEFINITION AND MODEL RISK IN ICU CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

47 ICU ADMISSION SCORING MODEL IS SUPERIOR TO STRATIFICATION BY PREOPERATIVE STATUS ALONE L. Belloni, THE PATIENTS PHYSIOLOGIC RESPONSE TO THE OPERATION CANNOT ALWAYS BE PREDICTED FROM PREOPERATIVE INFORMATION HIGH RISK PATIENT DEFINITION AND MODEL RISK IN ICU CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA

48 L. Belloni CARDIOANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA A.O.R.N. San Sebastiano CASERTA > LORD CHESTERFIELD 1753 MODEL RISK THANK YOU!


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