La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Scompenso cardiaco avanzato Come è cambiata la terapia e la qualità della vita del paziente trapiantato Gabriele Castelli Cardiologia Generale 1 Dipartimento.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Scompenso cardiaco avanzato Come è cambiata la terapia e la qualità della vita del paziente trapiantato Gabriele Castelli Cardiologia Generale 1 Dipartimento."— Transcript della presentazione:

1 Scompenso cardiaco avanzato Come è cambiata la terapia e la qualità della vita del paziente trapiantato Gabriele Castelli Cardiologia Generale 1 Dipartimento del Cuore e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

2 1967

3 ISHLT NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has declined in recent years. J Heart Lung Transplant 2008;27: Numero di trapianti cardiaci per anno nel Registro ISHLT

4 Inclusi i trapianti combinati FONTE DATI: Dati Reports CIR Trapianti di cuore in Italia – Anni 1992/2007 Fonte Ministero della Salute

5 Incluse tutte le combinazioni FONTE DATI: Dati Reports CIR Trapianti di cuore in Italia Attività per Centro Trapianti

6 Wait List Death Rates U.S.A. (dati UNOS) Percent

7 Trapianto di Cuore Rigetto miocardico acuto Infezione da CMV, Pneumocystis e Candida Effetti collaterali della terapia antirigetto - Diabete - Ipercolesterolemia - Parestesie-tremori - Ipertensione arteriosa Primo mese post-trapianto 1 BEM/settimana 2 visite/settimana Dal secondo al sesto mese Dal sesto al dodicesimo mese Oltre un anno dal trapianto 1 BEM/15-30 gg 1 visita/7-20 gg 1 BEM/2 mesi 1 visita/mese Malattia coronarica graft Neoplasie Rigetto acuto tardivo Effetti collaterali della terapia immunosoppressiva Complicanze postoperatorie Insufficienza acuta del graft Rigetto miocardico acuto Aritmie Effetti collaterali della terapia immunosoppressiva 1 BEM/6 mesi 1 visita/3 mesi Coro a 12 e ogni 24 mesi

8 La sopravvivenza è significativamente diversa tra i tre periodi esaminati (p <0.0001). ND = non disponibile. *pazienti trapiantati fino a giugno Sopravvivenza a 1, 3 e 5 anni dal trapianto dei pazienti operati in diversi periodi (dati del registro ISHLT) PeriodoN. pazientiSopravvivenza 1 anno 3 anni 5 anni ,9%71.3%64.6% %75.8%69.9% * %78.9%ND

9 S.A.Hunt, F. Haddad, J Am Coll Cardiol 2008;52:587-98

10 MESI % Cardiologia Generale 1 / San Luca - AOUC Sopravvivenza post-trapianto in 70 pazienti seguiti presso il Centro di Riferimento Regionale Cardiomiopatie

11 Distribuzione delle cause di morte dopo il primo anno post- trapianto di cuore nella casistica dellOspedale Niguarda. CAV/cardiaca = soggetti deceduti per coronaropatia del graft o per sua disfunzione; Kaposi = pazienti deceduti per sarcoma di Kaposi; t. solidi = pazienti deceduti per tumori solidi. M. Frigerio et al, G Ital Cardiol 2008; 9 (7): % CAV/cardiaca 4% rigetto acuto 38% tumori 5% vascolare 2% infezioni 14% altro 7% Kaposi 32% linfomi 61% t. solidi

12 Distribuzione percentuale delle cause di morte nel primo anno dopo trapianto di cuore nei primi 20 anni di attività allOspedale Niguarda. Graft failure = soggetti affetti da disfunzione del graft; rig. acuto/CAV = pazienti deceduti per rigetto acuto o per coronaropatia del graft. M. Frigerio et al, G Ital Cardiol 2008; 9 (7):

13 Importante causa di mortalità dopo TC Fishman JA, N Engl J Med 2007;357:2601–14. Molti fattori contribuiscono alla riduzione delle infezioni: 1)Introduzione di profilassi antibatterica ed antivirale; 2)Interruzione precoce dei corticosteroidi; 3) La disponibilità di agenti antifungini più efficaci. Infezioni

14 Neoplasie maligne dopo trapianto cardiaco (Hosenpud, JHLT 1998) No 96.3% Yes 3.7% No 92.4% Yes 7.6% Other 25.3% Not reported 7.2% Other 31.7% Not reported 5.0% Lymph 32.5% Lymph 11.7% Skin 34.9% Skin 51.7% 1 anno follow-up 3 anni follow-up

15 MALATTIA CORONARICA DEL CUORE TRAPIANTATO Assenza di angor Scompenso cardiaco Infarto miocardico Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze La vasculopatia del graft è presente nel 50% dei casi a 5 anni. E responsabile del 25% dei decessi dopo il primo anno. Hertz M, et al, J Heart Lung Transp 2002;21: Ruolo dellIVUS nella diagnosi (ispessimento intimale >0.5 mm). Tuzcu EM, et al, J Am Coll Cardiol 2005;45:1538–42. Importanza del management aggressivo dei fattori di rischio (statine) e delluso di farmaci inibitori del segnale di proliferazione (sirolimus). Raichlin E, et al, Transplantation 2007;84:467–74. Kobashigawa JA, et al, J Heart Lung Transplant 2005;24:1736–40.

16 ALTRE COMPLICANZE DEL PAZIENTE CARDIOTRAPIANTATO Disfunzione renale Diabete mellito Dislipidemia Iperuricemia Osteoporosi Ipertensione arteriosa Aritmie Iperplasia gengivale Mielosoppressione Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

17 ALTRE COMPLICANZE DEL PAZIENTE CARDIOTRAPIANTATO Disfunzione renale Diabete mellito Dislipidemia Iperuricemia Osteoporosi Ipertensione arteriosa Aritmie Iperplasia gengivale Mielosoppressione Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze Ciclosporina

18 ALTRE COMPLICANZE DEL PAZIENTE CARDIOTRAPIANTATO Disfunzione renale Diabete mellito Dislipidemia Iperuricemia Osteoporosi Ipertensione arteriosa Aritmie Iperplasia gengivale Mielosoppressione Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze Corticosteroidi

19 ALTRE COMPLICANZE DEL PAZIENTE CARDIOTRAPIANTATO Disfunzione renale Diabete mellito Dislipidemia Iperuricemia Osteoporosi Ipertensione arteriosa Aritmie Iperplasia gengivale Mielosoppressione Centro di Riferimento Regionale per le Cardiomiopatie Cardiologia Generale 1- D.A.I. Cardiologico e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze Azatioprina

20 Steps in T Cell Activation S.A.Hunt, F. Haddad, J Am Coll Cardiol 2008;52:587-98

21 Immunosuppressive Agent Target ClassComment GlucorticosteroidMultiple targets including inhibition of APC and nuclear transcription Usually weaned during the first year Calcineurin inhibitors Cyclosporine Tacrolimus Cyclophilin FKBP12 Cyclosporine favored in patients with poorly controlled diabetes mellitus; tacrolimus may be associated with decreased rejection episodes Mycophenolate mofetilPurine synthesis inhibitorsHas replaced azathioprine in combination regimens Proliferation signal inhibitors Sirolimus Everolimus Target-of-rapamycinSirolimus may reduce the progression of allograft vasculopathy and malignancy; associated with poor wound healing Immunosuppressive Agents in Heart Transplantation S.A.Hunt, F. Haddad, J Am Coll Cardiol 2008;52:587-98

22 Kaplan Meier curve showing incidence of efficacy failure (biopsy-proven acute rejection grade 3A, acute rejection with hemodynamic compromise, death, graft loss, or loss to followup) in the everolimus phase III clinical trial in heart transplantation. Eisen et al, N Engl J Med, 2003;49:847

23 Regimens*Indication or Characteristic Calcineurin inhibitor and mycophenolate mofetil Most common regimen used; older transplant patients may still be on a calcineurin inhibitor and azathioprine combination Calcineurin inhibitor and proliferation signal inhibitor Regimen often considered in patients with established allograft vasculopathy or malignancy Mycophenolate mofetil and proliferation signal inhibitor Calcineurin-free regimen considered in patients with severe renal insufficiency Tacrolimus monotherapyPreliminary data suggest the safety of tacrolimus monotherapy in heart transplantation *Corticosteroids usually part of all regimens during the first year. S.A.Hunt, F. Haddad, J Am Coll Cardiol 2008;52: Maintenance Regimens Used in Heart Transplantation

24 Gruppo di Lavoro: Rischio cardiovascolare e trapianto Raccomandazioni sulla prevenzione, la diagnosi e la terapia del rischio cardiovascolare nel post-trapianto a cura di: Franco Laghi Pasini - Coordinatore e Gabriele Castelli Barbara Cresci Francesco Dotta Piero Marchetti Stefano Taddei

25 Diabete Mellito Circa il 20% dei pazienti dopo 1 anno dal trapianto ed il 15% dopo 5 anni presenta diabete mellito (Hertz M. et Al.; J. Heart Lung Transplant 2002). Il suo sviluppo appare legato alla terapia immunosoppressiva e sarebbe direttamente proporzionale alla dose ed alla durata del trattamento con steroidi (Hoang K. et Al.; Circul.1998). I principali meccanismi attraverso cui la terapia influenza il metabolismo glucidico sono linsulino- resistenza ed una ridotta secrezione di insulina (Weir M. ;Transplant Proc. 2001).

26 Iperlipidemia Lipercolesterolemia è tra i fattori di rischio più importanti per lo sviluppo della vasculopatia del graft e la terapia con statine rappresenta lunico presidio terapeutico di provata efficacia nel ridurre la progressione delle lesioni coronariche ai fini di aumentare la sopravvivenza.(Wenke K. et Al. ; Circul. 1997) Indicazione a trattare i cardiotrapiantati con statine fino ad ottenere un livello di colesterolo LDL < 100 mg/dl. (Kobashigawa J. et Al. ; N Engl. J Med. 1995)

27 Functional ability following cardiac transplantation (Hosenpud, JHLT 1998) 90.1% No activity limitation 1 year follow-up3 years follow-up 8.5% With assistance 1.4% Total assistance 93.5% No activity limitation 5.8% With assistance 0.8% Total assistance

28 36% lavora 12% non lavora 7% studente 32% pensionato 13% casalinga Stato lavorativo dei pazienti trapiantati di cuore in Italia dal 2000 al 2005 (dati del Centro Nazionale Trapianti – Valutazione di qualità dellattività di trapianto di cuore, )

29 Sub-scale items Health Health care Chest pain (angina) Shortness of breath Energy (fatigue) Ability to take care of yourself without help Control over life Chances for living as long as you would like Sex life Ability to take care of family responsibilities Usefulness to others Worries Things for fun Chances for a happy future Lifestyle changes Health and Functioning Sub-scale of the Quality of Life Index Patterns and Predictors of Quality of Life at 5 to 10 Years After Heart Transplantation K.L. Grady, et al J Heart Lung Transplant 2007; 26:535–43.

30 Satisfaction with quality of life at 5 to 10 years after heart transplantation. Satisfaction with health and functioning at 5 to 10 years after heart transplantation. Patterns and Predictors of Quality of Life at 5 to 10 Years After Heart Transplantation K.L. Grady, et al J Heart Lung Transplant 2007; 26:535–43.

31 Depression and Quality of Life in Patients Living 10 to 18 Years Beyond Heart Transplantation. Paolo Fusar-Poli, et al, J Heart Lung Transplant 2005;24:2269–78. Assessment of depression levels and better understanding of risk factors for psychiatric disorders in the long term after transplantation could be of benefit in predicting negative outcomes and allowing future developments in patient management. Quality of Life (MCS, PCS) in the long term after HTx Depression and Quality of Life (MCS, PCS) 10 years after HTx

32 Getting Old With a New Heart: Impact of Age on Depression and Quality of Life in Long-term Heart Transplant Recipients V Martinelli, et al, J Heart Lung Transplant 2007;26:544–8. …older age does not seem to negatively affect the mental component of quality of life in the long term after HTx, but it does on the physical component, as expected. …it may be even associated with a lower prevalence of depressive symptoms more than 10 years after surgery. Hence, age per se does not represent a major limiting factor when considering candidates for this procedure, at least with regard to the issue of psychologic distress. Physical Component Summary (PCS) and Mental Component Summary (MCS scores) in the young vs old heart transplant (HTx) recipients.

33 Scopo della immunosoppressione è prevenire o trattare il rigetto minimizzando i rischi di infezioni e di neoplasie. Nelle ultime quattro decadi una migliore comprensione della risposta immunitaria ha portato allo sviluppo di migliori regimi immunosoppressivi. Rispetto alla ciclosporina il tacrolimus è da preferirsi in presenza di elevato rischio di rigetto, di preesistente ipertensione o dislipidemia; la ciclosporina è preferibile in presenza di diabete. Il micofenolato mofetile ha sostituito lazatioprina, primo agente largamente usato nel TC. CONCLUSIONI (1)

34 Più recentemente gli inibitori i farmaci antiproliferativi (sirolimus ed everolimus) si sono dimostrati capaci di rallentare la progressione della vasculopatia del graft e delle neoplasie, mantenendo una buona efficacia antirigetto. Nei pazienti con IRC regimi calcineurin-free (che combinano sirolimus e micofenolato mofetile) nella fase tardiva post-TC migliorano la funzione renale senza aumentare il rischio di rigetto. Contemporaneamente si sta sviluppando una nuova attenzione ai fattori di rischio cardiovascolare nel paziente cardiotrapiantato ed alla messa in atto di tutti i mezzi (farmacologici e non) volti a ridurre il rischio stesso. CONCLUSIONI (2)

35 Il TC influisce notevolmente sulla percezione soggettiva di qualità della vita. Una elevata percentuale di pazienti sperimenta un miglioramento della qualità di vita dopo il trapianto; generalmente sono i soggetti che mantengono i propri hobby, i rapporti sociali e/o familiari e riprendono lattività lavorativa e sessuale. Lobiettivo miglioramento qualità della vita non è però sempre completamente raggiunto: solo una parte dei soggetti riprende lattività lavorativa dopo TC e talora con un cambiamento delle mansioni per motivi di salute. E importante tenere presente la valutazione della depressione. Letà non sembra influire sulla componente mentale della qualità della vita. CONCLUSIONI (3)

36


Scaricare ppt "Scompenso cardiaco avanzato Come è cambiata la terapia e la qualità della vita del paziente trapiantato Gabriele Castelli Cardiologia Generale 1 Dipartimento."

Presentazioni simili


Annunci Google