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IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E LE RACCOMANDAZIONI IN PREVENZIONE Cardiologia Invasiva 2 Dipartimento del Cuore e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria.

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1 IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E LE RACCOMANDAZIONI IN PREVENZIONE Cardiologia Invasiva 2 Dipartimento del Cuore e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze Alessio Montereggi

2 Rischio = eventualità di subire un danno (Devoto Oli) Rischio assoluto: probabilità, osservata o calcolata, di un evento Rischio assoluto: probabilità, osservata o calcolata, di un evento Rischio relativo: rapporto fra il rischio di un evento negli esposti rispetto ai non esposti ad un fattore di rischio, o in un gruppo di soggetti rispetto ad un altro Rischio relativo: rapporto fra il rischio di un evento negli esposti rispetto ai non esposti ad un fattore di rischio, o in un gruppo di soggetti rispetto ad un altro

3 Riduzione del rischio assoluto (ARR) e del rischio relativo (RRR) Riduzione del rischio relativo (RRR) = 35% Incidenza di eventi Gruppo placebo Incidenza di eventi Gruppo trattato 14,5% 9,5% 5%5%ARR

4 Fattori di rischio e strategie Distribuzione originale Approccio di popolazione Strategie combinate Approccio alto rischio Fattore di rischio

5 Volpe, 2007

6

7 LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI: UNA SFIDA MONDIALE Le cardiopatie sono la prima causa di morte prematura (43% della mortalità totale). In Italia morti per MCV ( IMA e ictus) Lo stroke è la prima causa di disabilità permanente I costi per i pazienti, i sistemi sanitari e la società sono enormi (in USA 444 miliardi di $ allanno per MCV) La maggioranza dei soggetti a rischio non sono riconosciuti o non sono ben trattati

8 Limportanza dellapproccio multifattoriale sulla riduzione della mortalità coronarica Unal B et al.Circulation 2004;109: Unal B et al. Circulation 2004;109: Percentuale di decessi per coronaropatia in uomini e donne (aggiustata per letà) in Inghilterra e negli Stati Uniti dal 1968 al 2000 Uomini - UK Donne - UK Uomini - USA Donne - USA % mortalità per CHD per

9 Preventable Deaths Approximately 57,000 deaths could be avoided each year in the US if patients were given appropriate care. National Committee for Quality Assurance. Washington, DC Cervical-cancer screening Prenatal care -blocker treatment Breast-cancer screening Smoking cessation Cholesterol management Diabetes care High-blood pressure control ,600 28,300 Risultati ottenibili in Ambulatorio e non in Sala di Emodinamica

10 Algoritmo di rischio Equazioni, sviluppate sulla base dellosservazione prolungata di popolazioni che permettono di stimare, in base al livello di alcuni fattori di rischio, la probabilità di incorrere in un evento nel tempo Carte del rischio

11 COME SONO STATE COSTRUITE LE CARTE DEL RISCHIO Le carte del rischio sono classi di rischio globale assoluto calcolate per categorie dei principali fattori di rischio: - età - sesso - diabete - fumo - pressione arteriosa - colesterolemia totale Si riferiscono al rischio di primo evento CV nella classe di età tra 40 e 69 aa, perché in questa fascia di età i fattori di rischio sono ancora poco influenzati dallinvecchiamento Non si applicano a chi è già affetto dalla patologia, né alle donne in gravidanza né ai valori estremi dei fattori di rischio stessi Progetto Cuore, It.Heart J. 2004

12 Vantaggi delle carte del rischio e del punteggio individuale Sono strumenti semplici Rispettano leziologia multifattoriale delle MCV Offrono opzioni multiple al trattamento Rendono obiettiva e più accurata la valutazione rendendola confrontabile anche nel tempo Permettono a tutti gli operatori di utilizzare un linguaggio comune Permettono una valutazione costo/beneficio e sono utilizzate ai fini prescrittivi (es. nota 13) Progetto Cuore, It.Heart J. 2004

13 Limiti delle carte del rischio Devono essere aggiornate periodicamente Non valutano la presenza di tutti i fattori di rischio (nuovi) E necessario avere coorti rappresentative, aggiornate periodicamente, della popolazione cui vengono applicate Sono applicabili correttamente solo alle popolazioni ed alle aree geografiche alle quali sono riferite Progetto Cuore, It.Heart J. 2004

14 RISCHIO CARDIOVASCOLARE A 10aa UOMINI DIABETICIUOMINI NON DIABETICI

15 RISCHIO CARDIOVASCOLARE A 10aa DONNE DIABETICHEDONNE NON DIABETICHE

16 Carta del rischio GISSI Il calcolo del rischio cardiovascolare individuale per la prevenzione secondaria Marchioli R. et al. Eur Heart J 2001; 22: Score del FRDonneUomini Ipertensione22 Diabete73 Frequenza Cardiaca Fumo94 Colesterolo HDL >55-30 Fibrinogeno400 mg/dl15 Leucociti (x10 9 /l) <7, ,0-7, ,0-8,900 9,0 25 Claudicatio125 Donne 2,0% 2,1-3,0% 3,1-4,0% 4,1-5,0% 5,1-7,5% 7,6-10,0% 10,1-15,0% 15,1-20,0% 20,1-30,0% >30,0% Uomini Ischemia No Sì Ischemia No Sì Ischemia No Sì Ischemia No Sì Aritmia NoSì No Disfunzione VS Sì Disfunzione VS ScoreScore ScoreScore ScoreScore ScoreScore > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 NoSì Aritmia < 50 anni anni anni 70 anni > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 NoSìNoSì No Disfunzione VS Sì Disfunzione VS

17 La carta europea (Heart Score) Regioni ad alto rischio De Backer G. et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10(suppl.1):S1-S78 5-9% 10%-14% 15% <1% 1% 2% 3-4% Pressione arteriosa sistolica (mmHg) Score Colesterolemia (mmol) (mg/dl) Non fumatrici Fumatrici Donne 65 anni 50 anni 55 anni 50 anni 40 anni Non fumatori Fumatori Uomini

18 La carta europea (Heart Score) Regioni a basso rischio De Backer G. et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil ;10(suppl.1):S1-S78 5-9% 10%-14% 15% <1% 1% 2% 3-4% Pressione arteriosa sistolica (mmHg) Score Colesterolemia (mmol) (mg/dl) Non fumatrici Fumatrici Donne 65 anni 50 anni 55 anni 50 anni 40 anni Non fumatori Fumatori Uomini

19 Carte del rischio Similitudini e discordanze ISSHeart ScoreFramingham Numero di soggetti utilizzati per il calcolo Numero di eventi nella popolazione % % % Tipo di evento nella popolazione (indicatore prognostico della carta) Evento cardiovascolare fatale e non fatale Evento cardiovascolare fatale Evento coronarico Follow-up (anni)7N.D.12 Range di età Identificazione di paesi o popolazioni a basso ed alto rischio CV NoSìNo Variabili usate per il calcolo SessoSì Pressione sistolicaSì Pressione diastolicaNo Sì Colesterolemia totaleSì Colesterolemia LDLNo Sì Colesterolemia HDLNo Sì Rapporto colesterolo totale/HDLNoSìNo FumoSì DiabeteSìNoSì

20 Maschio Età 56 anni Non fumatore Pressione sistolica: 165 mm Hg Colesterolemia totale: 210 mg/dL <5% 5-10% 10-15% 20-30% >30% Livello di rischio a 10 anni 15-20% Carta Italiana del Rischio (5-10%) Non fumatoriFumatori (mg/dl) (mmol/l) <5% <5% 5-10% 5-10% 20-40% 20-40% >40% >40% Livello di rischio 10-20% 10-20% Score di Framingham (10-20%) Non fumatori Fumatori (mg/dl)

21 2007 ESH/ESC Guidelines Stratificazione del rischio CV in cinque categorie Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto basso Pressione arteriosa (mmHg) Altri Fattori di rischio, danno dorgano o presenza di patologia concomitante Grado 1 PAS o PAD Grado 2 PAS o PAD Grado 3 PAS 180 o PAD o più fattori di rischio, SM, Danno dorgano o Diabete Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto moderato Rischio nella media Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto basso Rischio nella media Normale PAS o PAD Normale alta PAS o PAD PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; CV: cardiovascolare; Basso, moderato,elevato, molto elevato si riferisce al rischio di eventi CV fatali e non fatali a 10 anni. Il termine aggiunto indica che nelle diverse categorie il rischio è superiore alla media; SM: sindrome metabolica. La linea tratteggiata indica che la definizione di ipertensione può essere flessibile, poichè dipende dal livello di rischio CV globale. 1-2 fattori di rischio Malattia CV o renale Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto moderato Nessun fattore di rischio aggiunto

22 Fattori di rischio in Toscana Atlante Italiano delle Malattie Cardiovascolari, II edizione, Ital Heart J 2004;5(suppl.3):49S-92S Ipertensione Ipercolesterolemia Il 28% degli U e il 26% delle D è iperteso; il 20% degli U e il 11% delle D è in una condizione a rischio (PAS compresa fra 140 e 159 mmHg o PAD compreso fra 90 e 95 mmHg). Il 19% degli U e il 21% delle D ha una ipercolesterolemia (valore 240 mg/dl); il 36% degli U e il 32% delle D ha una colesterolemia compresa fra 200 e 239 mg/dl

23 Fattori di rischio in Toscana Sedentarietà Atlante Italiano delle Malattie Cardiovascolari, II edizione, Ital Heart J 2004;5(suppl.3):49S-92S Diabete Obesità Fumo

24 Fattori di rischio cardiovascolare in Italia Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano Atlante Italiano delle Malattie Cardiovascolari, II edizione, Ital Heart J 2004;5(suppl.3):49S-92S

25 Livelli di colesterolo e rischio coronarico Stamler J et al. JAMA 1986;256: Castelli WP et al. JAMA 1986;256: Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (n= ) Studio di Framingham (n=5.209) Colesterolemia (mg/dl) Morti per coronaropatia in 10 anni per pazienti Eventi cardiovascolari ogni pazienti Una correlazione continua e crescente

26 Rischio relativo di eventi coronarici per livello di pressione sistolica in relazione ai fattori di rischio Circulation 2001 PAS (mm Hg) Col tot (mg/dL) DiabeteNONOSISISI FumoNONONOSISI IVS (ECG)NONONONOSI Probabilità a 8 anni (per 1.000)

27 Volpe, 2007

28 MaggioriCondizionantiPredisponenti Fumo di sigaretta trigliceridi Obesità Ipertensione arteriosa LDL Piccole/dense Obesità addominale colesterolo-LDL Infiammazione/PCRSedentarietà colesterolo-HDL lipoproteina(a) Familiarità per MCV Diabete mellito omocisteina Caratteristiche etniche Età avanzataFattori protromboticiFattori psico-sociali Fattori di rischio cardiovascolare AHA / Studio Framingham Chi è il paziente a rischio CV?

29 Chi presenta tutti i nove fattori ha una probabilità di infarto che è più di 330 volte superiore a quella di chi non ne ha nessuno Le interazioni moltiplicative tra i fattori di rischio Questi fattori sono: Nove fattori di rischio, facilmente misurabili, spiegano oltre il 90% degli infarti miocardici Lassociazione di più fattori di rischio moltiplica la probabilità di infarto Fumo Ipertensione Diabete Dislipidemia Obesità addominale Stress Inattività fisica Scarsa assunzione di frutta e verdura Nulla assunzione di alcol Studio INTERHEART Lancet 2004;364:

30 FdR e malattia coronarica Vecchi e nuovi scenari - 1 A R1 R2 R3 R4 B

31 FdR e malattia coronarica Vecchi e nuovi scenari - 2 A R1 R2 R3 R4 B

32 La rivoluzione copernicana nellapproccio ai FdR R1 R2 R3 R4 B VD/VT4VD/VT3VD/VT2 VT = valore target VD = valore decisionale VD/VT Area di possibile trattamento A

33 Basso rischio Alto rischio Esami strumentali Rischio cardiovascolare globale Buon senso clinico e algoritmi Rischio Intermedio

34 PREVENZIONE P. primordiale: prevenire i FdR (gravidanza?-asilo!-scuola primaria!) P. primaria: modificare i FdR per prevenire o ritardare la comparsa della patologia cardiovascolare P. secondaria: agire sulla patologia, già presente, per ridurre gli eventi cardiovascolari e la mortalità P. terziaria o riabilitazione: ridurre la disabilità provocata dallevento

35

36 CHEESEBURGER Differenza: 257 calorie 590 calorie 20 anni fa oggi 333 calorie

37 Abitudini alimentari Introito totale di grasso <30% dellapporto calorico totale Introito di grassi saturi 1/3 dellintroito totale di grassi Introito di colesterolo < 300 mg/die Sostituire i grassi saturi con grassi mono e poliinsaturi (aggiunta di Omega-3?) lintroito di frutta, cereali e verdura lintroito calorico totale quando sia necessario un calo ponderale lintroito di sale ed alcol specie se è presente ipertensione arteriosa Prevenzione Primaria

38 Dieta Mediterranea

39 1.Incoraggiare la sospensione del fumo 2.Evitare il fumo passivo 3.Estendere le raccomandazioni ad altri membri della famiglia 4.Gli stessi membri della famiglia dovranno incoraggiare il paziente a smettere di fumare eventualmente smettendo di fumare essi stessi 5.Terapia farmacologica in pazienti selezionati Abitudine al Fumo Prevenzione Primaria

40 Pressione Arteriosa Diastolica Base1 mese3 Mesi6 mesi mm Hg F=7,7617, p<0001 Pressione Arteriosa Sistolica mm Hg F=13,635, p< 0,00001 Base1 mese3 Mesi6 mesi Effetti di un intervento sullo stile di vita ed alimentare in 176 pazienti ipertesi con sindrome metabolica e/o multipli fattori di rischio Virag, Montereggi; SIIA mmHg - 16 mmHg

41 Base1 Mese3 Mesi6 Mesi Controllati Non Controllati Effetti di un intervento sullo stile di vita ed alimentare in 176 pazienti ipertesi con sindrome metabolica e/o multipli fattori di rischio sul Controllo Pressorio (PA < 140/90 mmHg) Virag, Montereggi; SIIA 2007

42 Action Framework For A Comprehensive Public Health Strategy To Prevent Heart Disease And Stroke Fatal CVD Complications/ Decompensation Unfavorable Social and Environmental Conditions Adverse Behavioral Patterns Major Risk Factors First Event/ Sudden Death Disability/ Risk of Recurrence The Present Reality Good Quality of Life Until Death Social and Environmental Conditions Favorable to Health Behavioral Patterns that Promote Health Low Population Risk Few Events/ Only Rare Deaths Full Functional Capacity/ Low Risk of Recurrence A Vision of the Future Policy and Environmental Change Behavior Change Risk Factor Detection and Control Emergency Care/Acute Case Management Rehabilitation/ Long-term Case Management Intervention Approaches End-of-Life Care PREVENTION TREATMENT

43 Obiettivi ottimali per la prevenzione nella popolazione generale Dieta equilibrata (calorie, percentuale di grassi saturi, alcol e sodio) Attività fisica regolare Astensione dal tabacco Colesterolo < 190 mg/dl Pressione arteriosa < 130/80 mmHg Indice massa corporea < 25 kg/m 2

44 Linee Guida Europee sulla prevenzione cardiovascolare

45 Stiamo utilizzando bene i farmaci sia nella fase acuta della patologia cardiovascolare, sia nella fase cronica, mentre non stiamo facendo la stessa cosa sulle modifiche dello stile di vita ed i consigli alimentari Stiamo utilizzando bene i farmaci sia nella fase acuta della patologia cardiovascolare, sia nella fase cronica, mentre non stiamo facendo la stessa cosa sulle modifiche dello stile di vita ed i consigli alimentari E venuto il tempo per essere aggressivi con la prevenzione come lo siamo con la terapia! E venuto il tempo per essere aggressivi con la prevenzione come lo siamo con la terapia!


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