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IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E LE RACCOMANDAZIONI IN PREVENZIONE Cardiologia Invasiva 2 Dipartimento del Cuore e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria.

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1 IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E LE RACCOMANDAZIONI IN PREVENZIONE Cardiologia Invasiva 2 Dipartimento del Cuore e dei Vasi Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze Alessio Montereggi

2 Rischio = eventualità di subire un danno (Devoto Oli) Rischio assoluto: probabilità, osservata o calcolata, di un evento Rischio assoluto: probabilità, osservata o calcolata, di un evento Rischio relativo: rapporto fra il rischio di un evento negli esposti rispetto ai non esposti ad un fattore di rischio, o in un gruppo di soggetti rispetto ad un altro Rischio relativo: rapporto fra il rischio di un evento negli esposti rispetto ai non esposti ad un fattore di rischio, o in un gruppo di soggetti rispetto ad un altro

3 Riduzione del rischio assoluto (ARR) e del rischio relativo (RRR) Riduzione del rischio relativo (RRR) = 35% Incidenza di eventi Gruppo placebo Incidenza di eventi Gruppo trattato 14,5% 9,5% 5%5%ARR

4 Fattori di rischio e strategie Distribuzione originale Approccio di popolazione Strategie combinate Approccio alto rischio Fattore di rischio

5 Volpe, 2007

6

7 LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI: UNA SFIDA MONDIALE Le cardiopatie sono la prima causa di morte prematura (43% della mortalità totale). In Italia 240.000 morti per MCV (37.000 IMA e 65.000 ictus) Lo stroke è la prima causa di disabilità permanente I costi per i pazienti, i sistemi sanitari e la società sono enormi (in USA 444 miliardi di $ allanno per MCV) La maggioranza dei soggetti a rischio non sono riconosciuti o non sono ben trattati

8 Limportanza dellapproccio multifattoriale sulla riduzione della mortalità coronarica Unal B et al.Circulation 2004;109:1101-1107 Unal B et al. Circulation 2004;109:1101-1107 Percentuale di decessi per coronaropatia in uomini e donne (aggiustata per letà) in Inghilterra e negli Stati Uniti dal 1968 al 2000 Uomini - UK Donne - UK Uomini - USA Donne - USA 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 % mortalità per CHD per 100.000

9 Preventable Deaths Approximately 57,000 deaths could be avoided each year in the US if patients were given appropriate care. National Committee for Quality Assurance. Washington, DC 2003. 700 Cervical-cancer screening Prenatal care -blocker treatment Breast-cancer screening Smoking cessation Cholesterol management Diabetes care High-blood pressure control 1500 1700 2500 2700 6500 13,600 28,300 Risultati ottenibili in Ambulatorio e non in Sala di Emodinamica

10 Algoritmo di rischio Equazioni, sviluppate sulla base dellosservazione prolungata di popolazioni che permettono di stimare, in base al livello di alcuni fattori di rischio, la probabilità di incorrere in un evento nel tempo Carte del rischio

11 COME SONO STATE COSTRUITE LE CARTE DEL RISCHIO Le carte del rischio sono classi di rischio globale assoluto calcolate per categorie dei principali fattori di rischio: - età - sesso - diabete - fumo - pressione arteriosa - colesterolemia totale Si riferiscono al rischio di primo evento CV nella classe di età tra 40 e 69 aa, perché in questa fascia di età i fattori di rischio sono ancora poco influenzati dallinvecchiamento Non si applicano a chi è già affetto dalla patologia, né alle donne in gravidanza né ai valori estremi dei fattori di rischio stessi Progetto Cuore, It.Heart J. 2004

12 Vantaggi delle carte del rischio e del punteggio individuale Sono strumenti semplici Rispettano leziologia multifattoriale delle MCV Offrono opzioni multiple al trattamento Rendono obiettiva e più accurata la valutazione rendendola confrontabile anche nel tempo Permettono a tutti gli operatori di utilizzare un linguaggio comune Permettono una valutazione costo/beneficio e sono utilizzate ai fini prescrittivi (es. nota 13) Progetto Cuore, It.Heart J. 2004

13 Limiti delle carte del rischio Devono essere aggiornate periodicamente Non valutano la presenza di tutti i fattori di rischio (nuovi) E necessario avere coorti rappresentative, aggiornate periodicamente, della popolazione cui vengono applicate Sono applicabili correttamente solo alle popolazioni ed alle aree geografiche alle quali sono riferite Progetto Cuore, It.Heart J. 2004

14 RISCHIO CARDIOVASCOLARE A 10aa UOMINI DIABETICIUOMINI NON DIABETICI

15 RISCHIO CARDIOVASCOLARE A 10aa DONNE DIABETICHEDONNE NON DIABETICHE

16 Carta del rischio GISSI Il calcolo del rischio cardiovascolare individuale per la prevenzione secondaria Marchioli R. et al. Eur Heart J 2001; 22:2085-2103 Score del FRDonneUomini Ipertensione22 Diabete73 Frequenza64-2-1 Cardiaca65-69-30 70-7400 7513 Fumo94 Colesterolo HDL3535 36-4011 41-5500 >55-30 Fibrinogeno400 mg/dl15 Leucociti (x10 9 /l) <7,0-4-3 7,0-7,9-1-1 8,0-8,900 9,0 25 Claudicatio125 Donne 2,0% 2,1-3,0% 3,1-4,0% 4,1-5,0% 5,1-7,5% 7,6-10,0% 10,1-15,0% 15,1-20,0% 20,1-30,0% >30,0% Uomini Ischemia No Sì Ischemia No Sì Ischemia No Sì Ischemia No Sì Aritmia NoSì No Disfunzione VS Sì Disfunzione VS ScoreScore ScoreScore ScoreScore ScoreScore > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 NoSì Aritmia < 50 anni 50-59 anni 60-69 anni 70 anni > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 > 10 6 to 10 1 to 5 -2 to 0 -3 NoSìNoSì No Disfunzione VS Sì Disfunzione VS

17 La carta europea (Heart Score) Regioni ad alto rischio De Backer G. et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10(suppl.1):S1-S78 5-9% 10%-14% 15% <1% 1% 2% 3-4% Pressione arteriosa sistolica (mmHg) 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 Score Colesterolemia (mmol) (mg/dl) 180 160 140 120 180 160 140 120 Non fumatrici 150200250300 45678 2 1 1 3 2 1 3 1 5 7 3 2 1 1 2 2 1 3 3 2 5 8 2 3 333 222 111 3 2 112 56 33 68 35 223 7 3 1012 567 334 9 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 111 000 1 000 11 11 000 1 122 000 Fumatrici 45678 3 2 1 6 3 2 9 5 3 4 13 8 5 3 1 2 7 3 3 10 6 15 5 9 57 33 222 6 3 911 556 233 8 121316 789 445 17 101113 567 1922 1 0 1 0 1 0 0 2 1 0 0 1 0 2 0 2 11 000 1 112 000 223 000 334 011 Donne 65 anni 50 anni 55 anni 50 anni 40 anni 150200250300 Non fumatori 150200250300 45678 Fumatori 45678 Uomini 150200250300 4 3 2 6 4 3 6 4 9 14 9 6 3 2 5 5 3 8 7 5 11 16 7 11 679 456 334 9 6 456 13 79 16 1012 678 15 9 2226 131518 81012 19 1 0 2 0 2 1 4 1 1 0 2 1 3 1 1 4 222 111 2 111 33 45 111 3 567 122 9 6 4 13 9 5 18 12 8 26 18 10 7 4 6 15 10 9 21 14 30 13 21 1217 1012 568 14 8 2024 121417 8911 17 252934 172024 111316 35 242833 161922 4147 2 1 3 1 5 1 2 7 3 1 1 4 2 6 2 8 45 111 3 567 122 7810 223 1214 334

18 La carta europea (Heart Score) Regioni a basso rischio De Backer G. et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003 ;10(suppl.1):S1-S78 5-9% 10%-14% 15% <1% 1% 2% 3-4% Pressione arteriosa sistolica (mmHg) 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 Score Colesterolemia (mmol) (mg/dl) 180 160 140 120 180 160 140 120 Non fumatrici 150200250300 45678 1 1 0 2 1 1 2 1 3 4 3 1 1 0 1 1 1 2 2 1 3 5 1 3 222 111 111 2 1 111 33 22 45 23 111 4 2 67 344 222 6 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 000 000 0 000 00 11 000 1 111 000 Fumatrici 45678 3 1 1 4 2 1 6 3 2 4 9 5 3 2 1 1 4 2 2 6 4 9 5 6 34 23 111 4 2 67 334 133 5 7810 455 245 11 678 567 1214 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 11 000 0 111 000 111 000 222 000 Donne 65 anni 50 anni 55 anni 50 anni 40 anni 150200250300 Non fumatori 150200250300 45678 Fumatori 45678 Uomini 150200250300 2 2 1 4 2 1 3 2 5 8 5 3 2 1 3 3 2 4 4 2 6 9 4 6 345 233 122 5 3 223 67 44 710 56 334 8 5 1214 799 456 10 1 0 1 0 1 0 2 0 1 0 1 0 1 0 1 2 111 000 1 000 12 22 011 2 334 111 5 3 2 7 5 3 7 4 6 15 10 5 4 2 3 8 5 5 12 8 17 7 11 69 56 334 8 4 13 679 456 9 141619 91113 678 20 131518 81012 2326 1 0 2 0 2 1 1 4 1 0 1 2 1 3 1 4 22 011 2 233 111 3410 111 1214 122

19 Carte del rischio Similitudini e discordanze ISSHeart ScoreFramingham Numero di soggetti utilizzati per il calcolo18.028205.1785.345 Numero di eventi nella popolazione647 3.5%7.934 3.8%610 11.4% Tipo di evento nella popolazione (indicatore prognostico della carta) Evento cardiovascolare fatale e non fatale Evento cardiovascolare fatale Evento coronarico Follow-up (anni)7N.D.12 Range di età40-6945-6430-74 Identificazione di paesi o popolazioni a basso ed alto rischio CV NoSìNo Variabili usate per il calcolo SessoSì Pressione sistolicaSì Pressione diastolicaNo Sì Colesterolemia totaleSì Colesterolemia LDLNo Sì Colesterolemia HDLNo Sì Rapporto colesterolo totale/HDLNoSìNo FumoSì DiabeteSìNoSì

20 Maschio Età 56 anni Non fumatore Pressione sistolica: 165 mm Hg Colesterolemia totale: 210 mg/dL <5% 5-10% 10-15% 20-30% >30% Livello di rischio a 10 anni 15-20% Carta Italiana del Rischio (5-10%) Non fumatoriFumatori 154193232270309 180 160 140 120 (mg/dl) 154193232270309 45678 (mmol/l) 45678 <5% <5% 5-10% 5-10% 20-40% 20-40% >40% >40% Livello di rischio 10-20% 10-20% Score di Framingham (10-20%) Non fumatori Fumatori 155193232271310 180 160 140 120 (mg/dl) 155193232271310

21 2007 ESH/ESC Guidelines Stratificazione del rischio CV in cinque categorie Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto basso Pressione arteriosa (mmHg) Altri Fattori di rischio, danno dorgano o presenza di patologia concomitante Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 Grado 3 PAS 180 o PAD 110 3 o più fattori di rischio, SM, Danno dorgano o Diabete Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto moderato Rischio nella media Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto basso Rischio nella media Normale PAS 120-129 o PAD 80-84 Normale alta PAS 130-139 o PAD 85-89 PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; CV: cardiovascolare; Basso, moderato,elevato, molto elevato si riferisce al rischio di eventi CV fatali e non fatali a 10 anni. Il termine aggiunto indica che nelle diverse categorie il rischio è superiore alla media; SM: sindrome metabolica. La linea tratteggiata indica che la definizione di ipertensione può essere flessibile, poichè dipende dal livello di rischio CV globale. 1-2 fattori di rischio Malattia CV o renale Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto moderato Nessun fattore di rischio aggiunto

22 Fattori di rischio in Toscana Atlante Italiano delle Malattie Cardiovascolari, II edizione, Ital Heart J 2004;5(suppl.3):49S-92S Ipertensione Ipercolesterolemia Il 28% degli U e il 26% delle D è iperteso; il 20% degli U e il 11% delle D è in una condizione a rischio (PAS compresa fra 140 e 159 mmHg o PAD compreso fra 90 e 95 mmHg). Il 19% degli U e il 21% delle D ha una ipercolesterolemia (valore 240 mg/dl); il 36% degli U e il 32% delle D ha una colesterolemia compresa fra 200 e 239 mg/dl

23 Fattori di rischio in Toscana Sedentarietà Atlante Italiano delle Malattie Cardiovascolari, II edizione, Ital Heart J 2004;5(suppl.3):49S-92S Diabete Obesità Fumo

24 Fattori di rischio cardiovascolare in Italia Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano Atlante Italiano delle Malattie Cardiovascolari, II edizione, Ital Heart J 2004;5(suppl.3):49S-92S

25 Livelli di colesterolo e rischio coronarico Stamler J et al. JAMA 1986;256:2823-2828 Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835-2838 140260180220300204265-294206-234235-264295 Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (n=356.222) Studio di Framingham (n=5.209) Colesterolemia (mg/dl) 0 8 16 4 12 Morti per coronaropatia in 10 anni per 1.000 pazienti 0 50 150 25 100 Eventi cardiovascolari ogni 1.000 pazienti 125 75 Una correlazione continua e crescente

26 Rischio relativo di eventi coronarici per livello di pressione sistolica in relazione ai fattori di rischio Circulation 2001 PAS (mm Hg)140 195140 195140 195140 195140 195 Col tot (mg/dL)185335335335335 DiabeteNONOSISISI FumoNONONOSISI IVS (ECG)NONONONOSI 100 200 300 400 Probabilità a 8 anni (per 1.000) 500 600 700 800 0

27 Volpe, 2007

28 MaggioriCondizionantiPredisponenti Fumo di sigaretta trigliceridi Obesità Ipertensione arteriosa LDL Piccole/dense Obesità addominale colesterolo-LDL Infiammazione/PCRSedentarietà colesterolo-HDL lipoproteina(a) Familiarità per MCV Diabete mellito omocisteina Caratteristiche etniche Età avanzataFattori protromboticiFattori psico-sociali Fattori di rischio cardiovascolare AHA / Studio Framingham Chi è il paziente a rischio CV?

29 Chi presenta tutti i nove fattori ha una probabilità di infarto che è più di 330 volte superiore a quella di chi non ne ha nessuno Le interazioni moltiplicative tra i fattori di rischio Questi fattori sono: Nove fattori di rischio, facilmente misurabili, spiegano oltre il 90% degli infarti miocardici Lassociazione di più fattori di rischio moltiplica la probabilità di infarto Fumo Ipertensione Diabete Dislipidemia Obesità addominale Stress Inattività fisica Scarsa assunzione di frutta e verdura Nulla assunzione di alcol Studio INTERHEART Lancet 2004;364:937-952

30 FdR e malattia coronarica Vecchi e nuovi scenari - 1 A R1 R2 R3 R4 B

31 FdR e malattia coronarica Vecchi e nuovi scenari - 2 A R1 R2 R3 R4 B

32 La rivoluzione copernicana nellapproccio ai FdR R1 R2 R3 R4 B VD/VT4VD/VT3VD/VT2 VT = valore target VD = valore decisionale VD/VT Area di possibile trattamento A

33 Basso rischio Alto rischio Esami strumentali Rischio cardiovascolare globale Buon senso clinico e algoritmi Rischio Intermedio

34 PREVENZIONE P. primordiale: prevenire i FdR (gravidanza?-asilo!-scuola primaria!) P. primaria: modificare i FdR per prevenire o ritardare la comparsa della patologia cardiovascolare P. secondaria: agire sulla patologia, già presente, per ridurre gli eventi cardiovascolari e la mortalità P. terziaria o riabilitazione: ridurre la disabilità provocata dallevento

35

36 CHEESEBURGER Differenza: 257 calorie 590 calorie 20 anni fa oggi 333 calorie

37 Abitudini alimentari Introito totale di grasso <30% dellapporto calorico totale Introito di grassi saturi 1/3 dellintroito totale di grassi Introito di colesterolo < 300 mg/die Sostituire i grassi saturi con grassi mono e poliinsaturi (aggiunta di Omega-3?) lintroito di frutta, cereali e verdura lintroito calorico totale quando sia necessario un calo ponderale lintroito di sale ed alcol specie se è presente ipertensione arteriosa Prevenzione Primaria

38 Dieta Mediterranea

39 1.Incoraggiare la sospensione del fumo 2.Evitare il fumo passivo 3.Estendere le raccomandazioni ad altri membri della famiglia 4.Gli stessi membri della famiglia dovranno incoraggiare il paziente a smettere di fumare eventualmente smettendo di fumare essi stessi 5.Terapia farmacologica in pazienti selezionati Abitudine al Fumo Prevenzione Primaria

40 Pressione Arteriosa Diastolica Base1 mese3 Mesi6 mesi 65 70 75 80 85 90 95 mm Hg F=7,7617, p<0001 Pressione Arteriosa Sistolica 110 120 130 140 150 160 170 mm Hg F=13,635, p< 0,00001 Base1 mese3 Mesi6 mesi Effetti di un intervento sullo stile di vita ed alimentare in 176 pazienti ipertesi con sindrome metabolica e/o multipli fattori di rischio Virag, Montereggi; SIIA 2007 - 21 mmHg - 16 mmHg

41 0 25 50 75 100 Base1 Mese3 Mesi6 Mesi Controllati Non Controllati Effetti di un intervento sullo stile di vita ed alimentare in 176 pazienti ipertesi con sindrome metabolica e/o multipli fattori di rischio sul Controllo Pressorio (PA < 140/90 mmHg) 17 83 39 61 59 41 38 62 Virag, Montereggi; SIIA 2007

42 Action Framework For A Comprehensive Public Health Strategy To Prevent Heart Disease And Stroke Fatal CVD Complications/ Decompensation Unfavorable Social and Environmental Conditions Adverse Behavioral Patterns Major Risk Factors First Event/ Sudden Death Disability/ Risk of Recurrence The Present Reality Good Quality of Life Until Death Social and Environmental Conditions Favorable to Health Behavioral Patterns that Promote Health Low Population Risk Few Events/ Only Rare Deaths Full Functional Capacity/ Low Risk of Recurrence A Vision of the Future Policy and Environmental Change Behavior Change Risk Factor Detection and Control Emergency Care/Acute Case Management Rehabilitation/ Long-term Case Management Intervention Approaches End-of-Life Care PREVENTION TREATMENT

43 Obiettivi ottimali per la prevenzione nella popolazione generale Dieta equilibrata (calorie, percentuale di grassi saturi, alcol e sodio) Attività fisica regolare Astensione dal tabacco Colesterolo < 190 mg/dl Pressione arteriosa < 130/80 mmHg Indice massa corporea < 25 kg/m 2

44 Linee Guida Europee sulla prevenzione cardiovascolare

45 Stiamo utilizzando bene i farmaci sia nella fase acuta della patologia cardiovascolare, sia nella fase cronica, mentre non stiamo facendo la stessa cosa sulle modifiche dello stile di vita ed i consigli alimentari Stiamo utilizzando bene i farmaci sia nella fase acuta della patologia cardiovascolare, sia nella fase cronica, mentre non stiamo facendo la stessa cosa sulle modifiche dello stile di vita ed i consigli alimentari E venuto il tempo per essere aggressivi con la prevenzione come lo siamo con la terapia! E venuto il tempo per essere aggressivi con la prevenzione come lo siamo con la terapia!


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