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Il sistema Home Monitoring nella gestione dei pazienti con resincronizzazione cardiaca. DR Andrea Colella EP. Laboratory Prof.

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Presentazione sul tema: "Il sistema Home Monitoring nella gestione dei pazienti con resincronizzazione cardiaca. DR Andrea Colella EP. Laboratory Prof."— Transcript della presentazione:

1 Il sistema Home Monitoring nella gestione dei pazienti con resincronizzazione cardiaca. DR Andrea Colella EP. Laboratory Prof. L. Padeletti. Dept. Heart and Vessels University of Florence Prof. G.F. Gensini. EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

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3 3TELEMEDICNA Monitoraggio ECG EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

4 4 Randomized Controlled Trials on CRT Study (n randomized) NYHAQRSSinusICD?StatusResults MIRACLE (453) III, IV 130 NormalNoPublished+ MUSTIC SR (58) III 150 NormalNoPublished+ MUSTIC AF (43) III 200* AFNoPublished+ PATH CHF (41) III, IV 120 NormalNoPublished+ MIRACLE ICD (369) III, IV 130 NormalYesPublished+ CONTAK CD (490) II-IV 120 NormalYesPublished+ ¶ COMPANION (1520) III, IV 120 NormalYesPublished+ PATH CHF II (89) III, IV 120 NormalBothPublished+ MIRACLE ICD II (186) II 130 NormalYesPublished+ ¶ CARE HF (814) III, IV 120 NormalNoPublished+ * RV paced QRS ¶ Primary endpoint not met; key secondary endpoints reached LVEF 35% for all trials CRT improves: NYHA Class Quality of life score Exercise Capacity: 6 MW, Peak VO2 LV function: EF, MR Reverse remodeling: LVEDV Hospitalization EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

5 5 Indication for Cardiac Resynchronization Therapy Resynchronization therapy using bi-ventricular pacing can be considered in pts with: Reduced ejection fraction and ventricular dyssynchrony (QRS width > 120 ms), who remain symptomatic (NYHA III–IV) despite optimal medical therapy to improve: Symptoms (Class of recommendation I, level of evidence A); Symptoms (Class of recommendation I, level of evidence A); Hospitalizations (Class of recommendation I, level of evidence A); Hospitalizations (Class of recommendation I, level of evidence A); Mortality (Class of recommendation I, level of evidence B). Mortality (Class of recommendation I, level of evidence B). Resynchronization therapy using bi-ventricular pacing can be considered in pts with: Reduced ejection fraction and ventricular dyssynchrony (QRS width > 120 ms), who remain symptomatic (NYHA III–IV) despite optimal medical therapy to improve: Symptoms (Class of recommendation I, level of evidence A); Symptoms (Class of recommendation I, level of evidence A); Hospitalizations (Class of recommendation I, level of evidence A); Hospitalizations (Class of recommendation I, level of evidence A); Mortality (Class of recommendation I, level of evidence B). Mortality (Class of recommendation I, level of evidence B). Devices for HF therapy: 2005 ESC Guidelines. Swedberg K et al, Eur Heart J 2005 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

6 6 CRT: open issues Technical issues (access to LV, complications, …) Technical issues (access to LV, complications, …) CRT efficacy in pts with permanent AF CRT efficacy in pts with permanent AF CRT beneficial in pts with QRS < 120 ms ? CRT beneficial in pts with QRS < 120 ms ? How to select pts ? (LV dyssynchrony indexes, …) How to select pts ? (LV dyssynchrony indexes, …) CRT in preventing disease progression (pts with mild HF) CRT in preventing disease progression (pts with mild HF) Optimization technique: manual / automatic Optimization technique: manual / automatic Non-responders … Non-responders … Technical issues (access to LV, complications, …) Technical issues (access to LV, complications, …) CRT efficacy in pts with permanent AF CRT efficacy in pts with permanent AF CRT beneficial in pts with QRS < 120 ms ? CRT beneficial in pts with QRS < 120 ms ? How to select pts ? (LV dyssynchrony indexes, …) How to select pts ? (LV dyssynchrony indexes, …) CRT in preventing disease progression (pts with mild HF) CRT in preventing disease progression (pts with mild HF) Optimization technique: manual / automatic Optimization technique: manual / automatic Non-responders … Non-responders … EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

7 7 Predirre nuovi eventi acuti di scompenso cardiaco Il sistema Home Monitoring nella gestione dei pazienti con resincronizzazione cardiaca. EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

8 8 Acute event Time Functional Ability With each event, myocardial injury (as shown by Tn release) might occur, contributing to progressive ventricular dysfunction and dilatation Acute Exacerbations May Contribute to the Progression of Heart Failure EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

9 9 Modelli organizzativi per la Prevenzione Secondaria CHF E possibile ridurre il tasso di ospedalizzazioni? Approccio multisciplinare: nurses, dietologi, farmacisti, assistenti sociali Ambulatorio dedicato Monitoraggio domiciliare con personale infermieristico/medico Gestione telefonica Identificazione Precoce del peggioramento dello stato di compenso del pazienteIdentificazione Precoce del peggioramento dello stato di compenso del paziente Approccio multisciplinare: nurses, dietologi, farmacisti, assistenti sociali Ambulatorio dedicato Monitoraggio domiciliare con personale infermieristico/medico Gestione telefonica Identificazione Precoce del peggioramento dello stato di compenso del pazienteIdentificazione Precoce del peggioramento dello stato di compenso del paziente Tasso di ospedalizzazione 1) Coletta A.P. et al, Eur J Heart Fail Jan; 5 (1): 95–99. Review. 2) Bondmass M. et al, J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1A–648A. 3) Whitten, Mair et al, BMJ Jun 15; 324 (7351):1434–7. EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

10 10 Elementi predittivi di peggioramento del compenso (1) Incremento la frequenza cardiaca, per mantenere una sufficiente perfusione Lechat (1) ha verificato che un incremento di 1 bpm della frequenza cardiaca media corrisponde ad un incremento del 1,8 % del rischio di ospedalizzazione Lechat (1) ha verificato che un incremento di 1 bpm della frequenza cardiaca media corrisponde ad un incremento del 1,8 % del rischio di ospedalizzazione Opasich (2) ha rilevato una frequenza media > 100 bpm aumenta del 61 % il rischio di scompenso a breve. Opasich (2) ha rilevato una frequenza media > 100 bpm aumenta del 61 % il rischio di scompenso a breve. 1) Lechat P. et al, Circulation Mar 13; 103 (10): 1428–33. 2) Opasich C. et al, Am J Cardiol Aug 15; 88 (4): 382–7. EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

11 11 Elementi predittivi di peggioramento del compenso (2) Riduzione dellattività: La riduzione della distanza percorsa camminando è significativamente correlata alla probabilità di morte e scompenso.

12 12 Elementi predittivi di peggioramento del compenso (3) Fibrillazione Atriale linnesco di FA incrementa del 48% il rischio di perdita di compenso a breve (Opasich, 2001) Extrasistolia ventricolare elevata ectopia ventricolare aumenta del 19% il rischio scompenso (Madsen, 1997) Perdita della risincronizzazione del VSx da parte dello stimolatore EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

13 13 Monitoraggio dei marker CRT di scompenso Oggi, il monitoraggio quotidiano ed automatico dei marker di scompenso è disponibile nei dispositivi per la terapia di resincronizzazione biventricolare. Tramite il Servizio Home Monitoring attivato nei dispositivi impiantabili per CRT, si può avere laggiornamento completo dei trend relativi a: frequenza cardiaca media giornaliera e a riposo; ore di attività; tempo cumulativo di FA; attività extrasistolica ventricolare; % di stimolazione biventricolare. EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

14 14 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

15 15 SDANN changes during 1 year follow-up * * * ° *: p= vs Week 1 °: p=0.008 vs NYHA III-IV * Investigators of the InSync / InSync ICD Italian Registry World Congress of Cardiology 2006 September 2006 (Barcelona, Spain) HRV monitored by implanted CRT devices predicts cardiovascular events in HF pts with NYHA Class II & III / IV EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

16 16 27 Jun Dec 2002 Loss of LV capture, RV pacing only ! HRV & biV pacing efficacy: clinical case EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

17 17 Dry lungs Dry lungs higher impedance Dry lungs Dry lungs higher impedance BetterBetter Optivol system Wet lungs Wet lungs lower impedance Wet lungs Wet lungs lower impedance WorseWorse EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

18 18 Optivol sensor functioning Accumulation of the difference between the daily and reference impedance Observation and Alert Threshold Reference impedance slowly adapts to daily impedance Daily impedance is the average of each days measurements EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

19 19 CRT & transvalvular impedance sensor Chirife R & al. Europace 2006 jun; Suppl. 1: abst. 216/2 Conclusion: Implanted PMs (3 sheeps) accurately detected changes in RV volumes and allowed calculation of contractility- derived rate during inotropic challenge Chirife R & al. Europace 2006 jun; Suppl. 1: abst. 216/2 Conclusion: Implanted PMs (3 sheeps) accurately detected changes in RV volumes and allowed calculation of contractility- derived rate during inotropic challenge EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

20 20 Time after Stimulus (s) Intracardiac impedance CLS – Impedance Principle CLS monitors cardiac contraction dynamics by monitoring a localized intracardiac impedance signal.CLS monitors cardiac contraction dynamics by monitoring a localized intracardiac impedance signal. This impedance signal provides a direct assessment of myocardial wall motion changes around the vicinity of the tip electrode.This impedance signal provides a direct assessment of myocardial wall motion changes around the vicinity of the tip electrode. CLS monitors cardiac contraction dynamics by monitoring a localized intracardiac impedance signal.CLS monitors cardiac contraction dynamics by monitoring a localized intracardiac impedance signal. This impedance signal provides a direct assessment of myocardial wall motion changes around the vicinity of the tip electrode.This impedance signal provides a direct assessment of myocardial wall motion changes around the vicinity of the tip electrode. The elegant simplicity of this impedance measurement method requires no special lead, allowing it to be used with any pacing electrode EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

21 21 PhD: an « EXPERT SYSTEM » MV activity MV rest WorkloadWorkload Info (time-continuous) on functional status Info (time-continuous) on functional status Tomorrow:ALERTTomorrow:ALERT Tomorrow: Contractility (PEA) Tomorrow: EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

22 22 Rules & Metarules are applied EVERY DAY, to come to a conclusive diagnosis on that day: ALERT = OFF; ALERT = Stand-By; ALERT = ON (day-related) PhD: algorithms to generate ALERTs MVA W MVR Last 90 days (day by day) X:« W » rule O O:« MVA » rule +:« MVR » rule : ALERT on MVR metarule : ALERT on W metarule EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

23 23 Ottimizzazione della stimolazione biventricolare Ottimizzazione Il sistema Home Monitoring nella gestione dei pazienti con resincronizzazione cardiaca. EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

24 24 CRT optimization: objectives Acute / chronic haemodynamic improvement 100% Bi-V pacing EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

25 25 LV PRESSURE (mmHg) AAI BiV Optimal-BiV EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

26 26 Trans-mitral Flow Stroke Volume (Aortic VTI) Intra- Ventricular Synchrony A-V optimization V-V optimization OPTIMIZATION TARGETS EchocardiographyEchocardiography IEGM-basedIEGM-based Haemodynamic sensorHaemodynamic sensor EchocardiographyEchocardiography IEGM-basedIEGM-based Haemodynamic sensorHaemodynamic sensor AV / VV optimization methods Echo-based: a very long procedure … 30 different configurations to be tested EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

27 27 Optimal AVD & VVD: a dynamic concept … ODonnell et al, PACE 2005; 28 (S1): S24-6 n = 40 CRT pts with 8 follow-up visits available ODonnell et al, PACE 2005; 28 (S1): S24-6 n = 40 CRT pts with 8 follow-up visits available VVD (ms)AVD (ms) LV, then RV 24h 2w6w3M 6M9M EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

28 28 Effect of optimizing VV interval on LV contractility in CRT Berry M. van Gelder, Am J Cardiol 2004; 93 (12): Effect of simultaneous BIV and optimized BIV pacing on LV dP/dt max in 41 pts with sinus rhythm + LBBB, and: - ischemic cardiomyopathy (IC): n = 26 - idiopatic dilated cmp (IDC): n = 15 Effect of simultaneous BIV and optimized BIV pacing on LV dP/dt max in 41 pts with sinus rhythm + LBBB, and: - ischemic cardiomyopathy (IC): n = 26 - idiopatic dilated cmp (IDC): n = 15 EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

29 29 Sistema Home Monitoring TM Flusso dati PM/ICD con Telemetria a Lunga Distanza La trasmissione telemetrica avviene su una frequenza di MHz, banda riservata per trasmissioni radio di dispositivi medici impiantabili. Centro Servizi BIOTRONIK Medico EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

30 30 Sistema Home Monitoring TM Flusso dati PM/ICD con Telemetria a Lunga Distanza CardioMessenger La trasmissione è captata entro un raggio di 2 metri da un dispositivo radiomobile. La trasmissione avviene senza intervento del pazinete ad unora del giorno programmata, o immediatamente in caso di evento critico. Centro Servizi BIOTRONIK EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

31 31 Sistema Home Monitoring TM Flusso dati PM/ICD con Telemetria a Lunga Distanza Il CardioMessenger lavora sulla rete di telefonia mobile GSM, triband. Il segnale del PM/ICD viene trasmesso mediante pacchetto codificato di messaggi SMS al Centro Servizi di Berlino Centro Servizi BIOTRONIK ricezione, decodifica ed elaborazione automatiche dei dati EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

32 32 Sistema Home Monitoring TM Flusso dati PM/ICD con Telemetria a Lunga Distanza I dati sono resi disponibili on-line. Il medico accede alla pagina web con la propia usergroup, username e password. Possibilità di controllare ovunque ed in ogni momento lo stato attuale dei pazienti. EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

33 33 Sistema Home Monitoring TM La pagina web di accesso EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

34 34 Sistema Home Monitoring TM Segnalazione eventi critici Per ogni paziente individualmente, si possono selezionare i tipi di eventi critici dei quali vogliamo essere immediatamente informati. Se attiviamo lopzione, possiamo ricevere messaggi SMS che ci informano degli eventi critici selezionati. EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

35 35 Sistema Home Monitoring TM Monitoraggio dello Scompenso Cardiaco I parametri predittivi di peggioramento dello Scompenso Cardiaco: frequenza cardiaca media giornaliera e a riposo; attività extrasistolica ventricolare; ore di attività; tempo cumulativo di FA. EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

36 36 Efficacia e corretta programmazione della terapia di risincronizzazione cardiaca Funzione rate-responsive Stimolazione Biv continuativa Trigger sulle extrasistoli Ventricolari Sistema Home Monitoring TM Monitoraggio della risincronizzazione cardiaca EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

37 37 Eventuali eventi tachicardici e relative terapie: Contatori degli episodi rilevati nelle diverse zone di riconoscimento Terapie erogate, efficaci e non efficaci Sistema Home Monitoring TM Monitoraggio delle tachicardie EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

38 38 Marker eventi Atriali e Ventricolari con classificazione e durata intervalli Sistema Home Monitoring TM Monitoraggio delle tachicardie: IEGM-Online® EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

39 39 Sistema Home Monitoring TM Monitoraggio dellintegrità del sistema Stato ed integrità del sistema: Impedenze di stimolazione e shock Stato della batteria e del sistema EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

40 40 Sistema Home Monitoring TM Case Report: (1) sequenza di VF ripetute EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

41 41 Sistema Home Monitoring TM Case Report: (2) episodi in zona di VT EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

42 42 Sistema Home Monitoring TM Case Report: (3) 50% efficacia terapie ATP EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

43 43 Sistema Home Monitoring TM Case Report: (4) riduzione frequenza delle VES EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

44 44 Sistema Home Monitoring TM Case Report: (5) riduzione freq. cardiaca media e a riposo EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

45 45 Sistema Home Monitoring TM Case Report: (6) aumento delle ore di attività fisica EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

46 46 FIRENZE (#8) ~ 600 KM NAPOLI (#1) SALERNO (#2) ~ 2000 KM BRASOW (#1) FIGLINE V.NO (#3) ~ 30 KM MONTELUPO (#1) SAN GIOVANNI V.NO (#1) CRT-D Biotronik Lumax (N=19) dal gennaio 2007 Lab. Elettrofisiologia e Cardiostimolazione AUOC – Careggi - Firenze TRASMISSIONE DATI GIORNALIERA EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy. ~ 120 KM Citta di Castello (#1) ~ 2000 KM SOFIA (#1)

47 47 Einthoven aveva costruito un ecgrafo che pesava 300 Kg e occupava due stanze. Si faceva trasmettere i segnali dal vicino ospedale di Leiden (primario medico Nolen) a distanza di circa 2 Km via telefono. Inizialmente pagavano la bolletta in due, poi Nolen smise perché aveva capito che ogni merito sarebbe andato (come fu) a Einthoven. EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.


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