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IN QUALE MOMENTO DEL PERCORSO DIAGNOSTICO SI INSERISCE LECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA E TRANSESOFAGEA ? Dott. B. Pinamonti SC Cardiologia AOU OORR- Trieste.

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1 IN QUALE MOMENTO DEL PERCORSO DIAGNOSTICO SI INSERISCE LECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA E TRANSESOFAGEA ? Dott. B. Pinamonti SC Cardiologia AOU OORR- Trieste

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5 E. I. CERTA Anatomia patologica: –Microorganismi accertati con esame colturale o istologico in una vegetazione / embolo originato da una vegetazione / ascesso intracardiaco –Lesioni anatomopatologiche compatibili con vegetazioni o ascesso intracardiaco (esame istologico) Clinica: –2 cr. maggiori –1 c. maggiore + 3 c.minori –5 c. minori E.I POSSIBILE 1 c. maggiore + 1 c. minore 3 c. minori E.I. ESCLUSA Diagnosi alternativa in grado di spiegare levidenza dei segni Risoluzione della sindrome con terapia antibiotica di durata pari o inferiore a 4 giorni Nessuna evidenza di endocardite infettiva allindagine chirurgica o autoptica dopo una terapia antibiotica di durata pari o inferiore a 4 giorni Li. Clin Infect Dis 2000; 30: CRITERI DIAGNOSI E.I.

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8 VEGETAZIONI Localizzazioni preferenziali VEGETAZIONI Endocardite su valvola aortica: – –versante ventricolare delle cuspidi lungo il margine libero – –versante ventricolare del lembo mitralico anteriore oppure setto interventricolare (jet lesion) Endocardite su valvola mitralica: – –Versante atriale dei lembi lungo il margine libero – –Parete libera dellatrio sinistro nel punto dimpatto del jet di rigurgito (jet lesion)

9 SENSIBILITA ECO TT: 40 – 63 % SENSIBILITA ECO TE: 90 – 100 % FALSI NEGATIVI –Vegetazioni di piccole dimensioni /Precoce embolizzazione –Esame troppo precoce –Qualità immagini eco scadente FALSI POSITIVI –Cicatrici –Alterazioni mixomatose –Verruche di Lambl (laspetto eco non permette di distinguere se vegetazione infettiva o sterile) ESC Guidelines 2009 Evangelista Heart 2004;90:614

10 Clinical features remain important for the diagnosis of infective endocarditis in the modern era. Studio caso-controllo: 108 paz. inviati in Ecocardiografia per sospetta EI: 29 paz. con diagnosi finale di EI (casi); controlli 79 paz. Ecoc TT: –The sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of transthoracic echocardiography (TTE) for detection of IE in clinically suspected cases were 71%, 98%, 57% and 99%, respectively Predittori indipendenti di EI: –pregressa chirurgia valvolare (OR 13,3, 90%CI ) –emocolture positive (OR 17,2, 90%CI ) –manifestazioni emboliche (OR 11,4, 90%CI ) –un soffio nuovo-cambiato- variabile (OR 10,3, 90%CI ) –splenomegalia (OR 18,2, 90%CI ) La Clinica guida alla diagnosi (e alla terapia) dellEI prima delleco TT Clinical features at presentation continue to be important for the diagnosis of IE. Features such as positive blood cultures, signs of embolism and a changing heart murmur should be used to guide investigation and treatment of IE prior to echocardiography, or when TTE is negative. Todd AJ. QJM Jan;99(1):23-31.

11 Echocardiography should be performed in all cases of suspected IE (I, A)… ma su cosa si basa il sospetto? K Greaves. Heart 2003; 89: paz. inviati per eco TT per escludere EI 43 paz. avevano effettivamente EI il 48% dei paz. inviati non aveva elementi clinici sospetti per EI (cioè anomalie strutturali cardiache congenite, nota cardiopatia reumatica, recente terapia parenterale, protesi valvolare, accesso venoso centrale, febbre Tc > 38,5°C, terapia antibiotica recente, emocolture positive, fenomeni vascolari /embolici) Endocardite Infettiva Condizioni cliniche predisponenti

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13 echocardiography has a low diagnostic yield in patients with a low clinical probability of endocarditis, who constitute the majority of patients in whom it is requested to rule out the condition Diagnosi di EI : CLINICA Ecocardio: NON UTILE per screening Paz. con bassa probabilità clinica: leco fornisce uno scarso contributo diagnostico Sospetto clinico intermedio/alto eco TT Protesi valvolari/ immagini non adeguate / probabilità ecoc. Intermedia eco TE Eco TT e TE: concordanza dell83% nella stima della probabilità dellEI e del 96% nel riscontro di vegetazioni La scelta della t. antibiotica non dipende dalleco J.R.Lindner. Circulation 1996; 93:

14 *High-risk echocardiographic features: vegetazione di grandi dimensioni e/o mobile, insufficienza valvolare, sospetto di estensione perivalvolare, o disfunzione ventricolare secondaria. High initial patient risks= protesi valvolari cardiache, cardiopatie congenite, precedente EI, nuovo soffio, scompenso cardiaco o altre manifestazioni di EI. Rx = terapia antibiotica Infective endocarditis. AHA scientific statement. Circulation 2005;111:e 394.

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19 Ecocardiografia per la stratificazione del rischio embolico Studio Multicentrico Prospettico Europeo –387 paz. con diagnosi certa di EI (Duke), età media 57 a –Eventi embolici totali 34,1% –Eventi embolici dopo inizio t.antibiotica 7,3% –Mortalità a 1 anno 20,6% Fattori di rischio per Fenomeni Embolici –EI S. aureus o S.bovis –Vegetaz. > 10 mm –Ampia mobilità delle vegetaz. ECO caratterizzazione delle vegetazioni Vegetazioni > 15 mm versus < 10 mm: rischio relativo di mortalità a 1 anno pari a 1,8 (p 0.02) ECO individuare paz. con maggior rischio embolico trattamento più aggressivo Thuny. Circulation 2005; 112:69-75

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22 Endocardite Infettiva, Trieste, METODI –arruolati i pazienti consecutivi valutati in Ecocardiografia nel periodo per sospetta EI, che presentavano dati clinico-strumentali- laboratoristici compatibili con EI certa/possibile. RISULTATI –CARATTERISTICHE GENERALI –N= 55 paz. (30M/18F) –Età media : 65 +/- 10 anni (range 47-82) –Diabete mellito : 11/55 –Etilismo : 9/55 –Epatopatia: 5/55 –Insufficienza renale cronica: 8/55 –Chemioterapia: 0/16 –Terapia immunosoppressiva: 1 paz. trattata con steroidi per pemfigoide

23 ENDOCARDITE INFETTIVA Reparti di provenienza

24 EI Trieste CARDIOPATIA PREESISTENTE -Anamnesi di reumatismo articolare acuto: 6 - Prolasso della mitrale: 7 -Aorta bicuspide: 7 -Coartazione aortica: 1 -Stenosi valvolare aortica: 6 -Stenosi mitralica: 4 -Insufficienza aortica: 5 -Insufficienza mitralica: 8 -Insufficienza tricuspidalica: 3 -Post riparazione mitralica: 2 -Pst anuloplastica tricuspidale: 5 -Protesi valvolare cardiaca: 11 6 su mitrale, 5 su aorta 4 biologiche, 7 meccaniche 4 biologiche, 7 meccaniche

25 EI Trieste Febbre allingresso: Presentazione clinica: > 3 settimane 21( 38 %) > 3 settimane 21( 38 %) < 3 sett. 11 (20 %) < 3 sett. 11 (20 %) < 1 sett 10 (18 %) < 1 sett 10 (18 %) Assente 13 (24%) Assente 13 (24%) soffio cardiaco 45 EPA/SCA 12 alterazioni stato mentale/neurologiche 12 artrite/spondilite 5 splenomegalia 10 petecchie 1 manifestazioni cutanee 1 alterazioni retiniche 2

26 EMOCULTURE : LABORATORIO: Leucocitosi 24 (43,6%) VES 46/55 (83%) VES 46/55 (83%) PCR 50/55 (90%) PCR 50/55 (90%)

27 Sede delle vegetazioni: Valvola nativa 45/55 Protesi/plastica 10/55 Protesi/plastica 10/55 Cateteri endocavitari 0 Cateteri endocavitari 0

28 DIAGNOSI ECOCARDIOGRAFICA % EcoTranstoracico: eseguito in 55 paz diagnostico in 64% EcoTranstoracico: eseguito in 55 paz diagnostico in 64% EcoTransesofageo: eseguito in 45 paz (82%), diagnostico in 100% EcoTransesofageo: eseguito in 45 paz (82%), diagnostico in 100%

29 Complicanze sistemiche: Emboliche: 22 Aneurismi micotici: 0 Aneurismi micotici: 0 Emorragiche: 6 Emorragiche: 6 Insufficienza renale: 22 Insufficienza renale: 22 - Splenica: 6 - Renale: 2 - Cerebrale: 10 - Arto periferico: 7 - Coronarie: 1 Complicanze Cardiache: - Aritmie: 15 - Patologia ischemica: 5 - Patologia ischemica: 5 - SCA: 25 - SCA: 25 - Ascesso Perivalvolare:5 - Ascesso Perivalvolare:5 - Perforazione valvolare: 12 - Perforazione valvolare: 12 - Rottura corda tendinea: 7 - Rottura corda tendinea: 7 - Distacco Protesi: 2 - Distacco Protesi: 2 - Pericardite: 0 - Pericardite: 0

30 TERAPIA Medica 24 paz (43,6%) Medica-chirurgica 31 paz (56,7%) Terapia antibiotica: Penicillina 6 Oxacillina 11 Oxacillina 11 Ampi/amoxi 26 Ampi/amoxi 26 Piperacillina 4 Piperacillina 4 Vancomicina 31 Vancomicina 31 Teicoplanina 5 Teicoplanina 5 Linezolid 2 Cefalo III gen. 12 Cefalo III gen. 12 Claritromicina 2 Claritromicina 2 Cotrimossazolo 1 Cotrimossazolo 1 Levofluoxacina 6 Levofluoxacina 6 Ciprofluoxacina 12 Ciprofluoxacina 12 Rifampicina 18 Rifampicina 18 Gentamicina 44 Gentamicina 44 Imipenem 5 Metronidazolo 3 Metronidazolo 3 Clindamicina 1 Clindamicina 1Fluconazolo

31 MORTALITA TOTALE di EI: decesso avvenuto in 12 casi ovvero nel 22% ovvero nel 22% RECIDIVA: 1 solo caso

32 RUOLO CLINICO DELLECOCARDIOGRAFIA NELLENDOCARDITE INFETTIVA CONCLUSIONI (I) Nel sospetto clinico di endocardite infettiva lecocardiografia è un esame fondamentale e deve essere eseguito con il carattere di urgenza Leco da approccio transtoracico è sufficiente per escludere la diagnosi quando è negativo se la qualità delle immagini è ottimale, non vi è un profilo clinico di rischio elevato e in assenza di valvulopatia strutturale e protesi valvolare

33 RUOLO CLINICO DELLECOCARDIOGRAFIA NELLENDOCARDITE INFETTIVA CONCLUSIONI (II) Leco transesofageo deve essere eseguito con il carattere di urgenza in tutti i casi di endocardite sospetta quando non venga esclusa dalleco transtoracico, specie in presenza di protesi valvolari o cateteri endocavitari Leco TE va eseguito anche nei casi con eco TT diagnostico di endocardite per la sua maggior sensibilità nella diagnosi di complicanze

34 RUOLO CLINICO DELLECOCARDIOGRAFIA NELLENDOCARDITE INFETTIVA CONCLUSIONI (III) Leco TT (ed.ev.TE) va ripetuto dopo alcuni giorni se lesame iniziale era negativo ma persiste il sospetto clinico di endocardite Leco TT (ed. ev. TE) è utile nel follow-up dei pazienti con endocardite a completamento del ciclo di terapia antibiotica e, con il carattere di urgenza, se intervengono complicazioni cliniche


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