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La sincope neuromediata: chi valutare e con quali test diagnostici Simona Sarzi Braga La sincope: attualità diagnostico-terapeutiche e prospettive organizzative.

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1 La sincope neuromediata: chi valutare e con quali test diagnostici Simona Sarzi Braga La sincope: attualità diagnostico-terapeutiche e prospettive organizzative Pavia 30 gennaio 2010

2 Classificazione della sincope Reflex (neurally-mediated) syncope Vasovagal: -mediated by emotional distress: fear, pain, instrumentation, blood phobia -mediated by orthostatic stress Situational: -cough, sneeze -gastrointestinal stimulation (swallow, defaecation, visceral pain) -micturition (post-micturition) -post-exercise -post-prandial -others (eg laught, brass instrument playing, weightlifting) Carotid sinus syncope Atypical forms (without apparent triggers and/or atypical presentation)

3 AgeSourceReflex % OH % CV % Non syncopal TLOC % Unexplained % Setting <40 yrsOlde Nordicamp ED and CPU yrsOlde Nordicamp ED and CPU <65 yrsDel Rosso Cardiology >60/65 yrsDel Rosso Cardiology Ungar Geriatric Olde Nordicamp ED and CPU >75 yrsUngar Geriatric Frequenza di cause di sincope in relazione alletà

4 Resa diagnostica della valutazione iniziale nella diagnosi di sincope neuromediata 36-38% nei pazienti afferiti al PS 13-21% in pazienti afferiti a centri per lo studio della sincope

5 Stratificazione del rischio Trattamento STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

6 CHI VALUTARE Loop recorder Trattamento ecg-guidato

7 CHI VALUTARE

8 Sincope neuro-mediata QUALI TEST DIAGNOSTICI USARE

9 TILT TESTING

10 Tilt testing : indicazioni CLASS I -Unexplained single syncopal episode in high risk settings (eg occurrence of, or potential risk of physical injury or with occupational implications) -Recurrent episodes of unexplained syncope in the absence of organic heart disease -In the presence of organic heart disease, after cardiac causes of syncope have been excluded -When it is of clinical value to demonstrate susceptibility to reflex syncope to the patient CLASS II A -To discriminate between reflex and OH syncope CLASS II B -For differentiating syncope with jerking movements from epilepsy -For evaluating patients with recurrent unexplained falls -For evaluating patients with frequent syncope and psychiatric disease CLASS III -Not recommended for assessment of treatment

11 Tilt testing: criteri diagnostici Class I In patients without structural heart disease the induction of reflex hypotension/bradycardia with reproduction of syncope is diagnostic of reflex syncope Class IIa In patients without structural heart disease the induction of reflex hypotension/bradycardia without reproduction of syncope may be diagnostic of reflex syncope In patients with structural heart disease, arrhythmia or other cardiovascular cause of syncope should be excluded prior to considering positive tilt test results as diagnostic Induction of LOC in absence of hypotension and/or bradycardia should be considered diagnostic of psychogenic pseudosyncope

12 Potere diagnostico dei test clinici Brignole 2006; studio EGSYS (465 pazienti)

13 Significato clinico di un tilt testing positivo -Avvalora la diagnosi di sincope neuromediata in pz senza cardiopatia strutturale identificando una sincope a prognosi favorevole -Una risposta cardio-inibitoria in pz senza cardiopatia strutturale può predire una sincope spontanea cardio-inibitoria -Un esame negativo, con risposta mista o vasodepressiva non permette di escludere una sincope spontanea cardio-inibitoria -Un esame positivo in presenza di malattia strutturale cardiaca non può essere considerato conclusivo (indica suscettibilità alla sincope neuromediata ma vanno escluse cause concomitanti di sincope, relate alla cardiopatia di base)

14 Massaggio del seno carotideo

15 Complicanze: TIA cerebri % Esecuzione del massaggio (metodo dei sintomi): -supino massaggio a dx 10 a sx 10 -ortostatismo massaggio a dx 10 a sx 10 -atropina: 1 mg ev (0.02mg/kg) se risposta asistolica Riproducibilità: 93%

16 Massaggio del seno carotideo Interpretazione

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18 IMPLANTABLE LOOP RECORDER

19 CHI VALUTARE Impianto loop recorder Trattamento ecg mirato

20 Brignole M. Eur Heart J 2006

21 Sincope situazionale Situational syncope traditionally refers to reflex syncope associated with some specific circumstances (cough, sneeze, swallow, defoecation, visceral pain, post- micturition, post exercise, post prandial, laugth, brass instrument playing, weightlifting)

22 Sincope da risata Una perdita di coscienza relata alla risata è stata nel tempo prevalentemente attribuita a cataplessia, definita come completa perdita del tono muscolare che vede come trigger le emozioni, in particolare la risata. In genere la cataplessia fa parte di una malattia più ampia definita narcolessia (cataplessia + sonnolenza diurna = narcolessia)

23 Cox SV et al, Cathet Cardiovasc Diagn 1997 Totah AR el al, Sleep Med 2002 Bloomfield D et al, JAMA 2005 Sarzi Braga S et al, Lancet 2005 Vanagt WY et al, Pediatr Cardiol 2005 Bragg MJ, Emerg Med Austr 2006 Lo R et al, Am J Med 2007 Nishida k, JMCR 2008 Sincope da risata

24 Età variabile Malattia cardiovascolare: presente o assente Tilt testing: positivo (4/4 pz studiati) - in 3 casi riprodotta durante la risata - in 1 caso mediante manovra di Valsalva, che si instaura durante la risata e che è risultata patologica Sarzi Braga S et al, Lancet 2005 ControlloPaziente Caratteristiche cliniche DIAGNOSI: raccolta della storia clinica e lesclusione della cataplessia TERAPIA: comportamentale

25 La sincope neuromediata: chi valutare e con quali test diagnostici Conclusioni -se la diagnosi dopo valutazione iniziale è di sincope neuromediata vaso-vagale o situazionale praticamente nessuno e con nessun test Eccezioni:pazienti in cui ha valore clinico dimostrare una genesi riflessa della sincope per addestrare il paziente al riconoscimento dei prodromi per dimostrare lefficacia delle manovre di contropressione -se la diagnosi dopo valutazione iniziale fa presumere una malattia seno-carotidea è indicata lesecuzione del massaggio del seno carotideo -se la diagnosi dopo valutazione iniziale rimane incerta è indicata lesecuzione di tilt testing e MSC in pazienti senza cardiopatia e con recidive frequenti (alternativa: ILR prima di test) -se la diagnosi dopo valutazione iniziale rimane incerta e il paziente ha cardiopatia è indicata lesecuzione di tilt testing e MSC SOLO dopo che gli esami cardiologici mirati hanno dato esito negativo

26 Grazie per lattenzione

27 Trattamento della sincope neuromediata (riflessa)

28 Brignole M. Eur Heart J 2006 TEST adenosina 20 mg ev bolo rapido Monitoraggio ecg -BAV con asistolia ventricolare > 6 -BAV > 10 Basso potere predittivo positivo, per cui non può essere usato per identificare i pz da impiantare con PM

29 Sincope e guida

30 Trattamento della sincope neuromediata (riflessa) Mirato a - ridurre le recidive - evitare traumi associati - migliorare la qualità di vita Dipende - dal meccanismo alla base della sincope - dalla presenza di prodromi - dalla frequenza della sincope

31 Trattamento della sincope neuromediata (riflessa) Opzioni terapeutiche -manovre fisiche di contropressione -tilt training -terapia farmacologica (midodrina) -cardiac pacing

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38 Elettrostimolazione

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