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Clinica Psicologica e Psicopatologia dei compiti vitali CORSO INTEGRATO DI PSICOLOGIA CLINICA Prof. Salvatore Sasso a.a.2005-2006 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI.

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2 Clinica Psicologica e Psicopatologia dei compiti vitali CORSO INTEGRATO DI PSICOLOGIA CLINICA Prof. Salvatore Sasso a.a UNIVERSITÀ DEGLI STUDI CHIETI Dermatologia e psicologia clinica (Parte prima)

3 IL PROGRAMMA DEL CORSO Il corso si propone di offrire agli studenti i concetti basilari relativi alle malattie dermatologiche a eziopatogenesi psicosomatica. I temi trattati riguarderanno:. - le malattie dermatologiche con sintomi o disturbi psichiatrici secondari - i disturbi psichiatrici primari con manifestazioni cutanee - i trattamenti psicoterapici.

4 Elementi di contatto tra clinica dermatologica e psichiatrica Al fine di un corretto approccio diagnostico e un altrettanto indirizzo terapeutico, bisogna tener conto che: Numerose malattie dermatologiche sono condizionate al loro esordio e nel loro decorso da fattori psichici e da condizioni psicopatologiche concomitanti

5 Cause ed effetti nelle malattie dermatologiche Le malattie dermatologiche possono indurre disturbi psichiatrici secondari Alcuni disturbi psichiatrici annoverano nel loro corteo sintomatologico aspetti che si esprimono in lesioni cutanee

6 Il concetto di spettro Un disturbo psichiatrico nucleare è correlato ad altri disturbi ad esso legati da una probabile eziopatogenesi e da una psicopatologia comune Includono forme di interesse dermatologico

7 Cosa riguarda la nostra analisi Delineare i criteri diagnostici Osservare le caratteristiche cliniche Individuare indirizzi terapeuti, che prevedano la collaborazione fra psichiatri, psicologi e dermatologi

8 Lapproccio terapeutico Lapproccio terapeutico risulta particolarmente complesso e, talvolta, rischioso, data la difficoltà del paziente a riconoscere ed accettare una definizione psichica della propria malattia. Per questo motivo, la soluzione ottimale sembra essere la liaison interdisciplinare tra dermatologi, psichiatri e psicologi, che permette al dermopaziente di mantenere il rapporto con i sintomi, creando, però, una via daccesso ai suoi problemi psichici.

9 Lapproccio terapeutico In ogni caso, essendo la cute un organo di grande complessità, estremamente complessa risulta anche la comprensione della sua patologia, che deve essere valutata secondo una prospettiva olistica, tenendo sempre in considerazione linscindibile rapporto mente/corpo. E importante sottolineare che una malattia cutanea non dipende mai da una sola causa, bensì va affrontata in una prospettiva multifattoriale, poiché in ogni persona entrano in gioco componenti diverse. Tale discorso vale sia per la diagnosi, sia per la terapia, che deve essere adattata al singolo paziente.

10 Il modello di classificazione Prevede tre gruppi di condizioni: 1. Comprende le malattie dermatologiche con decorso ed evoluzione del quadro clinico influenzati da fattori psichici (condizioni psicosomatiche)

11 Il modello di classificazione 2. Comprende malattie dermatologiche (dermatite atopica, psoriasi, orticaria, alopecia, vitiligine) che possono produrre lesioni anche deturpanti, correlate alla comparsa di disturbi psichiatrici secondari (disturbi depressivi e deliranti)

12 Il modello di classificazione 3. Comprende alcuni disturbi psichiatrici (disturbi depressivi, disturbi psicotici, disturbo ossessivo-compulsivo) che hanno tra le loro manifestazioni cliniche linteressamento della cute

13 Osservazioni La separazione fra i tre gruppi non è netta Alcune condizioni possono essere collocate in più di un gruppo, in relazione agli aspetti esaminati Es. La psoriasi (1° e 2° gruppo) Il ruolo dello psichiatra, dello psicologo clinico in collaborazione con il dermatologo, al file di una valutazione integrata degli aspetti psicologici, psicopatologici e clinico-medici

14 La finalità della collaborazione Non si tratta solo di perfezionare il procedimento diagnostico e il piano terapeutico È necessario anche osservare il processo di adattamento che il paziente deve sviluppare in relazione alla propria malattia Lo psicologo clinico può anche contribuire alla sensibilizzazione del medico e del personale di assistenza alle dinamiche del rapporto con il paziente e al loro significato nei confronti del risultato

15 Il significato della pelle sul piano psichico La pelle, come organo che contiene il corpo è: 1. un elemento di separazione-confine e 2. una struttura di comunicazione con il mondo esterno 3. il tramite per i contatti

16 In principio era la pelle (Baldo Lami, 2003 in Scienza e Psicoanalisi) Bisogna individuare il suo linguaggio simbolico, considerando le interconnessioni anatomo-funzionali che la caratterizzano. La cute è lorgano più esteso del corpo umano, con una superficie nelladulto di circa 6 m quadrati. Un centimetro quadrato contiene: 100 ghiandole sudoripare, 15 ghiandole sebacee, da 100 a 500 corpuscoli sensitivi, 1 metro di canali vascolari, 4 metri di cavi nervosi e 3 milioni di cellule.

17 La pelle e le sue funzioni La cute rappresenta lorgano più esteso del corpo umano con un peso pari al 5 per cento di peso corporeo e una superficie che, nelladulto, è di circa 6 metri quadrati; è costituita da uno strato più superficiale (epidermide), da uno intermedio (derma), e da uno più profondo (ipoderma o sottocutaneo) con strutture denominate "annessi cutanei" costituite da peli, capelli, unghie, ghiandole sebacee, sudoripare e mammarie.

18 La pelle e le sue funzioni Lepidermide (quella più interessata da malattie come psoriasi ed eczema) è formata a sua volta da 5 strati sovrapposti che rappresentano dal basso verso la superficie una evoluzione maturativa di quello basale o primo strato. In particolare le cellule alla base nascono, si moltiplicano e via via "migrano" verso lalto fino ad arrivare alla superficie (quella che è possibile toccare) dove sfaldandosi (quando ci si lava, per lo sfregamento dei tessuti, spontaneamente) si staccano venendo perdute dal corpo.

19 La pelle e le sue funzioni Ebbene, questa maturazione - migrazione dal basso verso la superficie, perdita cellulare, nuove cellule, nuova migrazione e così via rappresenta il ciclo vitale cutaneo con una durata complessiva di 28 giorni (ecco perché labbronzatura estiva via via si estingue). In definitiva dunque la pelle che vediamo, che tocchiamo, in realtà, nonostante appaia sempre pressoché la stessa, grazie a questo ciclo non è mai la stessa pelle ma continua nuova pelle.

20 La pelle e le sue funzioni In tutta lepidermide poi, vi è una ricca rete capillare vascolare arteriosa e venosa fondamentale per il nutrimento delle cellule e una altrettanto fitta rete di cellule nervose responsabili della grande sensibilità cutanea tattile, termica e dolorifica (maggiore nei palmi delle mani, nelle piante dei piedi, sui capezzoli, sul pene, sulle labbra).

21 La pelle e le sue funzioni La pelle, quindi, con le cellule nervose, con le ghiandole, con i vasi sanguigni che portano più o meno sangue, garantisce al corpo: una protezione meccanica (grazie anche allelasticità), una chimica (grazie ai secreti ghiandolari battericidi), una conoscenza del mondo (grazie al tatto), una termoregolazione (con i vasi sanguigni trattiene calore dinverno, lo disperde in estate),

22 La pelle e le sue funzioni una depurazione di sostanze tossiche (con le ghiandole) e, non ultimo, un continuo rinnovamento vitale di tutta la superficie corporea grazie al suo ciclo, (tantè che quando si invecchia questi ciclo dura molto di più di 28 giorni).

23 Lorigine della pelle La sua origine si perde nella notte dei tempi, poiché si trova già tutto in potenza contenuto nellectoderma, che è il primo dei tre foglietti embrionali. A metà della terza settimana dello sviluppo dellembrione umano, infatti, lectoderma, dà origine agli abbozzi di due diversi sistemi: quello nervoso e quello cutaneo superiore (lepidermide). La comune origine embriologica ne giustifica quindi lanalogia funzionale, continuando a promuovere una più o meno occulta interazione.

24 Lorigine del concetto di Io Il concetto di Io (Io sono questo e non questaltro) si sviluppa proprio a partire dalla nostra pelle dagli albori della nostra vita ci invia continui messaggi sensoriali che ci permettono di discriminare puntualmente il mondo esterno da quello esterno. Allinizio siamo ciò che tocchiamo, ma in seguito impariamo a distinguere sempre più nettamente il soggetto dellesperienza dalloggetto esperito.

25 La pelle come confine La pelle è il confine della nostra sfera individuale, che ci separa inesorabilmente dal mondo esterno è anche quel medium altamente sensibile che ci permette di entrarvi in con-tatto per realizzare quelli scambi indispensabili a ogni processo vitale. LIo è la pelle del nostro mentale. Nei pazienti schizofrenici assistiamo alla rottura di questa pelle psichica, con la conseguente perdita della propria delimitazione ed emorragia dei contenuti psichici profondi.

26 Didier Anzieu e il concetto di Io-Pelle Nel corso del suo sviluppo, la psicoanalisi si è andata sempre più avvicinando allo studio di quelle aree precoci dello sviluppo umano che connotano lesperienza psichico-aurorale. La pelle è un contenitore cioè della vita psichica, ossia dell'Io LIo ha radici profonde nella pelle del bambino LIo della pelle biologica conserva alcune funzioni fondamentali.

27 Analogia Io-pelle In chiave psicosomatica, dunque, lanalogia Io-pelle rende noto della spiegazione di certi disturbi cutanei, in quanto rappresentazioni analogico-simboliche di situazioni che non possono essere adeguatamente espresse dallIo. La pelle si presta quindi a funzionare come una pellicola su cui vengono impressionati i diversi contenuti mentali inconsci e, contemporaneamente, come lo schermo su cui vengono proiettati per rendersi visibili a tutti gli interessati.

28 Analogia Io-pelle E come se fosse un telo su cui viene proiettato un film Numerose condizioni emotive si imprimono ed esprimono dunque su di esso, nei modi, nelle forme e nei colori più svariati. Le patologie dermatologiche assumono quindi una funzione simbolica in quanto la pelle diviene luogo di conflitti interni

29 Malattie dermatologiche a eziopatogenesi psicosomatica Vedi consensus statement SIMP Quei casi di patologia della pelle in cui lo stress emozionale può scatenare o esacerbare la patologia dermatologica Circa un terzo dei pazienti presenta problemi in cui le componenti psicologiche hanno un ruolo importante Le patologie: psoriasi, eczema, orticaria, alopecia areata, acne Spesso esiste una comorbidità con disturbi psicologico/psichiatrici

30 Malattie dermatologiche con sintomi o disturbi secondari Gli scompensi psicopatologici dipendono dalla sofferenza o dalla deturpazione derivante da malattie cutanee (dermatite atopica, psoriasi, orticaria idiopatica cronica, alopecia areata, vitiligine) I disturbi psichiatrici secondari (disturbi depressivi, disturbi di panico, disturbi di ansia, fobia sociale, disturbi deliranti di tipo somatico)

31 Dermatite atopica o eczema Il termine designa il complesso delle manifestazioni cutanee che insorgono in un soggetto geneticamente predisposto alla comparsa di altre forme di atopia (asma bronchiale, rinite allergica)

32 Dermatite atopica o eczema Per atopia s'intende una forte reattività nei confronti di agenti normalmente innocui (allergeni). L'eczema atopico è una malattia cutanea cronico- recidivante che si manifesta soprattutto in soggetti atopici, portatori essi stessi o consanguinei di portatori di manifestazioni atopiche come asma bronchiale, rinite allergica, orticarie ecc. La diatesi familiare è dimostrata in oltre il 70% dei casi. Altre cause sono allergologiche (alimenti, inalanti, contattanti), irritative (detergenti ecc.) ed emozionali. Compare dopo il secondo mese di vita e nel 75% dei casi prima del sesto. Si ha una regressione spontanea di solito verso il nono mese o comunque entro il secondo anno di vita. In alcuni soggetti (10- 20%) si riaccende nella pubertà, nell'adolescenza e nell'età adulta.

33 Dermatite atopica o eczema Bambino di tre mesi. Primo figlio. La madre chiede se può trattarsi di psoriasi di cui è affetta sua suocera e vari membri della famiglia del padre. Gli viene data una cura a base di cortisone. Ritorna dopo tre giorni, sdraia il bambino sul lettino chiedendosi se la pomata gli fa male. Le si chiede due volte di spogliarlo essa stessa. Certamente non accetta la pelle di suo figlio. Nel lattante si localizza al volto con eritema, edema, essudazione; il prurito è notevole; possono essere interessate altre zone (orecchie, collo, piedi, regione poplitea, arti superiori).

34 Dermatite atopica o eczema Nelle forme tardive la dermatosi si localizza alle superfici flessorie delle grandi pieghe, al collo, alla nuca, alla regione periorale, in genere con manifestazioni meno acute ed essudanti. Per la diagnosi, oltre all'anamnesi personale e familiare, è importante il dosaggio delle immunoglobuline E, tipiche dell'atopia.

35 Dermatite atopica o eczema Nel 70% dei casi la malattia è preceduta da eventi di vita stressanti Lentità dello stress psicosociale e il disagio correlato sono importanti predittori dei sintomi

36 Dermatite atopica o eczema La personalità dei pazienti presentano: - sentimenti di inferiorità o di inadeguatezza - Ostilità repressa verso le figure genitoriali - Instabilità emozionale

37 Dermatite atopica o eczema Per il paziente, la dermatite atopica costituisce un fattore stressante cronico che non solo provoca inconvenienti a livello fisico ma anche delle conseguenze sulla vita personale e sociale e sulla sua attività quotidiana. Nela nostra cultura, in cui viene sopravvalutata una pelle liscia e perfetta, la visione di una pelle sfigurata provoca problemi con conseguenze psicologiche. La stigmatizzazione costituisce una importante conseguenza psicologica della dermatite atopica. I fattori stressanti vano a costituire un circolo vizioso con la dermopatia (inquietitudine, prurito, grattamento…)

38 Dermatite atopica o eczema I pazienti sono cronicamente ansiosi (ansia di stato e di tratto) Si riscontrano sintomi depressivi secondari

39 Ansia di stato e di tratto Lansia di stato [adesso]è uno stato transitorio emozionale o una condizione dellorganismo umano caratterizzata da sentimenti soggettivi percepiti a livello cosciente di tensione ed apprensione e dalla aumentata attività del sistema nervoso autonomo. Può variare e fluttuare nel tempo (Spielberg, Gorsuch e Lushene, 1980)

40 Ansia di stato e di tratto Lansia di tratto [abitualmente]si riferisce a differenze individuali relativamente stabili nella disposizione verso lansia, cioè a differenze tra le persone nella tendenza a rispondere con elevazioni dellintensità dellansia di stato a situazioni percepite come minacciose.

41 DSM-IV Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (A.P.A.) Asse 1 Disturbi dAnsia In questa sezione sono compresi i disturbi: Disturbo di panico senza agorafobia Disturbo di panico con agorafobia Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico Fobia specifica Fobia sociale Disturbo ossessivo-compulsivo Disturbo post-traumatico da stress Disturbo dansia generalizzato Disturbo dansia dovuto ad una condizione medica generale Disturbo dansia indotto da sostanze Disturbo dansia non specificato

42 Disturbi dansia In molti di questi disturbi si manifestano Attacchi di panico ed Agorafobia Attacco di panico: corrisponde a un periodo preciso durante il quale vi è linsorgenza improvvisa di intensa apprensione, paura o terrore, spesso associati con una sensazione di catastrofe imminente. Durante questi attacchi sono presenti sintomi come dispnea, palpitazioni, dolore o fastidio al petto, sensazione di asfissia o di soffocamento e paura di impazzire o di perdere il controllo. >

43 Disturbi dansia LAgorafobia è lansia o levitamento verso luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto in caso di un Attacco di Panico o di sintomi di panico. La Fobia specifica è caratterizzata da unansia clinicamente significativa provocata dallesposizione a un oggetto o a una situazione temuti, che spessi determina condotte di evitamento

44 Disturbi dansia La fobia sociale è caratterizzata da unansia clinicamente significativa provocata dallesposizione a certi tipi di situazioni o di prestazioni sociali, che spesso determinano condotte di evitamento. Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo è caratterizzato da ossessioni (che causano ansia o disagio marcati e/o compulsioni (che servono a neutralizzare lansia).

45 Disturbi dansia Il Disturbo Post-traumatico da Stress è caratterizzato dal rivivere un evento estremamente traumatico e da evitamento di stimoli associati al trauma Il Disturbo Acuto da stress è caratterizzato da sintomi simili a quelli del DPTS che si verificano subito dopo un evento estremamente traumatico

46 Disturbo dansia Il Disturbo dAnsia Generalizzato è caratterizzato da almeno 6 mesi dansia e preoccupazione persistenti ed eccessive Il DA dovuto ad una condizione medica generale Il DA indotto da sostanze

47 Sintomi indicanti una depressione Criteri per lepisodio depressivo maggiore (5 o più dei seguenti sintomi in periodo di 2-3 settimane; almeno 1 dei sintomi è costituito da 1. e 2.): 1. Umore depresso per la maggior parte del giorno (si sente triste o vuoto o appare lamentoso). Nei bambini e negli adolescenti lumore può essere irritabile. 2. Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o osservato dagli altri)

48 Sintomi indicanti una depressione 3. Significativa perdita di peso, senza essere a dieta o aumento di peso (nei bambini e adol. Bisogna considerare lincapacità di raggiungere i normali livelli ponderali) 4. Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno 5. Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno 6. Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno

49 Sintomi indicanti una depressione 7. Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato) 8. Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno 9. Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio o lideazione di un piano specifico per commettere suicidio

50 DSM-IV Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (A.P.A.) Asse 1 Disturbi Clinici e altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nellinfanzia, nella fanciullezza o nelladolescenza (escluso il Ritardo mentale, che viene diagnosticato sullasse 2) Delirium, Demenza e Disturbi amnestici e altri Disturbi cognitivi Disturbi mentali dovuti ad una condizione medica generale Disturbi correlati a sostanze Schizofrenia e altri disturbi psicotici Disturbi dellumore Disturbi dansia >

51 DSM-IV Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (A.P.A.) Asse 1 Disturbi Clinici e altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Disturbi somatoformi Disturbi fittizi Disturbi dissociativi Disturbi sessuali e dellidentità di genere Disturbi dellalimentazione Disturbi del sonno Disturbi del controllo degli impulsi non classificti altrove Disturbi delladattamento

52 DSM-IV Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (A.P.A.) Asse 1 Disturbi dellumore Disturbo depressivo maggiore (uno o più episodi depressivi maggiori –per almeno 2 settimane umore depresso o perdita di interesse, accompagnati da almeno altri 4 sintomi depressivi) Disturbo distimico ( presenza per almeno due anni di umore depresso quasi ogni giorno, accompagnati da altri sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un episodio depressivo maggiore)

53 Asse 1 Disturbi dellumore Disturbo bipolare (caratterizzato da uno o più episodi maniacali o misti, solitamente accompagnati da episodi depressivi maggiori) Disturbo dellumore dovuto a una condizione medica generale (notevole e persistente alterazione dellumore ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una condizione medica generale) Disturbo dellumore indotto da sostanze


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