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Corso di formazione ANMCO: Dalla Prevenzione alla Riabilitazione delle Malattie Cardiovascolari Caserta, A.O. San Sebastiano, 18.10.2005 LA PECULIARITA.

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1 Corso di formazione ANMCO: Dalla Prevenzione alla Riabilitazione delle Malattie Cardiovascolari Caserta, A.O. San Sebastiano, LA PECULIARITA DELLINTERVENTO RIABILITATIVO IN PAZIENTI ANZIANI Prof. CARLO VIGORITO DIPARTIMENTO DI MEDICINA CLINICA, SCIENZE CARDIOVASCOLARI ED IMMUNOLOGICHE UNIVERSITA DI NAPOLI FEDERICO II

2 Modificata da fonte ONU, 1993 Popolazione giovane ed anziana in Italia (milioni) Evoluzione della popolazione italiana per classi di età 1950=100

3 Pathologic Aging: A Complex Clinical Condition From Vulnerability to Frailty Years Pathologic Aging Performance (%) Usual Aging Successful Aging

4 Ippocrate, vissuto 83 anni, dal 460 al 377 a.C I vecchi hanno bisogno di meno nutrimento dei giovani. Soffrono di difficoltà respiratorie, di catarri che provocano accessi di tosse, di disuria, di dolori alle articolazioni, di malattie dei reni, di vertigini, di apoplessia, di cachessia, di prurito diffuso, di torpori. La vista e ludito si abbassano." Incidence of Chronic Disease by Age National Center for Health Statistics, Public Health Service 1990

5 Prevalenza (%) di patologie croniche associate e di limitazioni psico-fisiche negli anziani >85 a.Patologie croniche65-74 a a Ipertensione Scompenso cardiaco Arteriopatie periferiche Malattie respiratorie Malattie neurologiche Parkinsonismo Gonartrosi Cacciatore F, Arch Gerontol. Ger 1998 MMSE (<24) Disabilità (ADL) GDS (punteggio)

6 Charlson 1-2 Charlson 3-4 Charlson 5+ P=0.025 Comorbilità e Sopravvivenza in Pazienti Anziani con Cardiopatia Ischemica CHF Italian Study

7 PREVALENZA ETA-CORRELATA DELLA CORONAROPATIA NEGLI USA Prevalenza di IMA anni Prevalenza di Malattia Coronarica anni National Health and Nutrition Examination Survey Età (aa)

8 AGE-RELATED INCREASE IN MORTALITY AMONG PATIENTS WITH FIRST MI TREATED WITH THROMBOLYSIS (Maggioni AP et al. N Engl J Med 1993)

9 30-day mortality or disabling stroke 30-day mortality, disabling stroke or reinfarction Age Decile PTCA t-PA Effect of Age on Outcome with Primary Angioplasty vs Thrombolysis (GUSTO-IIb) PTCA t-PA Holmes DR et al. JACC 1999

10 SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELLETA NELLIMA maggiore frequenza di coronaropatia multivasale maggiore frequenza di coronaropatia multivasale ritardo nell'ospedalizzazione ritardo nell'ospedalizzazione maggiore probabilità di pregresso IMA e di disfunzione ventricolare maggiore probabilità di pregresso IMA e di disfunzione ventricolare minore accesso al trattamento trombolitico minore accesso al trattamento trombolitico maggiore frequenza di ictus cerebrale emorragico come complicanza del trattamento trombolitico maggiore frequenza di ictus cerebrale emorragico come complicanza del trattamento trombolitico

11 DECESSI ENTRO 1 ANNO DALLIMA

12 Significant increase in the prevalence of elderly patients undergoing isolated CABG at The Toronto Hospital between 1982 and The temporal change was significant (p>.001) for those aged 70 to 74 years and those aged 75 years Ivanov J et al. Circulation 1998; 97: 673 AUMENTO DEGLI INTERVENTI DI BPAC NEGLI ANZIANI

13 % Prevalence of Hypertension Italian Longitudinal Study on Aging years Male Female

14 % men women Rengo F, Bonow RO, Gheorghiade M. Heart Failure in the Elderly. Maugeri Found Book 2000 CHF Prevalence CHF Italian Study (yr)

15 Dementia Cognitive Impairment Normal Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA) Prevalence of cognitive impairment and dementia in older people AGE % Prevalence Di Carlo A. et al., JAGS 2000

16 Deficit cognitivo CHF Deficit visivo Deficit uditivo MCV Diabete Ipertensione CAD BPCO Cancro Artrosi Osservatorio Geriatrico Campano Ruolo delle differenti condizioni di malattia sulla disabilità valutata mediante BADL Odds ratio Aumento del rischio Riduzione del rischio

17 Cosa si intende oggi per Cardiologia Riabilitativa e Preventiva Linsieme degli interventi coordinati e strutturati che consentono di perseguire una continuità clinico- assistenziale nella fase post-acuta e cronica con un vantaggioso rapporto costo-beneficio Somma degli interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia cronica e post-acuta possano conservare o riprendere il proprio ruolo nella società

18 I contenuti dei programmi di Riabilitazione Cardiologica Stratificazione prognostica identificazione dei pz ad alto rischio di eventi- mortalità Stratificazione prognostica identificazione dei pz ad alto rischio di eventi- mortalità Supporto psico-comportamentale Supporto psico-comportamentale Educazione sanitaria per il controllo dei singoli fattori di rischio identificazione dei pz ad alto rischio di progressione della malattia coronarica Educazione sanitaria per il controllo dei singoli fattori di rischio identificazione dei pz ad alto rischio di progressione della malattia coronarica Gestione delle comorbidità e delle complicanze Gestione delle comorbidità e delle complicanze Training fisico (endurance-resistenza-misto specifico per masse muscolari) Stabilizzazione clinica Follow up clinico e strumentale per una efficace prevenzione secondaria

19 La riabilitazione cardiaca: quali le evidenze scientifiche? Livello A Livello A miglioramento tolleranza allesercizio miglioramento tolleranza allesercizio Livello B Livello B miglioramento sintomi, riduzione di farmaci, benessere psico-sociale miglioramento sintomi, riduzione di farmaci, benessere psico-sociale riduzione stress, fattori di rischio riduzione stress, fattori di rischio riduzione mortalità cardiaca e globale (#) riduzione mortalità cardiaca e globale (#) # meta-analisi La maggior parte di queste conclusioni è fondata su risultati ottenuti in pazienti di età <65 anni. Per gli anziani, esistono solo limitate osservazioni

20 Rischio di morte in soggetti normali e cardiopatici MYERS NEJM 2002

21 70-79 yr (n=15.856) lowesthighest Quintile of total MET score P for trend <.001 Relative Risk of Cardiovascular Disease Relative Risk of Cardiovascular Disease in Women according to Quintile of Total Physical Activity Score Manson JE, N Engl J Med 2002; 347: yr (n=32.127) yr (n=24.803)

22 La Riabilitazione Cardiologica negli anziani Quali sono i problemi? Esclusione dalle casistiche dei pazienti più compromessi funzionalmente, in particolare dei pazienti di età >75 anni Assenza di studi prospettici, controllati e/o randomizzati sui risultati della Riabilitazione Cardiologica nellanziano, in particolare ultrasettantacinquenne Valutazione limitata solo ad alcuni aspetti, in prevalenza capacità funzionale cardiovascolare Mancanza di studi a lungo termine Assenza di certezze scientifiche e di protocolli standardizzati

23 Differenze tra giovani ed anziani in R.C. Patologia cardiaca più severa Riduzione riserve funzionali Decondizionamento fisico Comorbilità Polifarmacoterapia Stato socio-ambientale critico Disabilità Stato psicoumorale compromesso Deterioramento cognitivo Patologia cardiaca più severa Riduzione riserve funzionali Decondizionamento fisico Comorbilità Polifarmacoterapia Stato socio-ambientale critico Disabilità Stato psicoumorale compromesso Deterioramento cognitivo Patologia cardiaca prevalente Patologia cardiaca prevalente GIOVANI ANZIANI Ridotto reclutamento nei programmi di R.C. Ridotto reclutamento nei programmi di R.C. Necessità di individuare specifiche strategie di R.C.

24 Elderly patients in rehabilitation programs 7 % 3 % O Connor GT, Circulation 1983

25 n=7784 Percentuale di anziani (>75 anni) Cardio-operati reclutati in R.C. Database Veruno

26 EVIDENZA DEGLI EFFETTI FAVOREVOLI DELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA NEL PAZIENTE MOLTO ANZIANO END-POINT END-POINT Capacita funzionale Capacita funzionale Qualita di vita Qualita di vita Miglioramento dei sintomi Miglioramento dei sintomi Stato psicologico Stato psicologico Profilo lipidico Profilo lipidico Mortalita-morbidita Mortalita-morbidita Costo-beneficio Costo-beneficio Progressione Cardiopatia Ischemica Progressione Cardiopatia Ischemica Disabilità Disabilità Stato cognitivo Stato cognitivo LIVELLO DI EVIDENZA A B C ?

27 Cardiovascular mortality All-cause mortality inactivelightmoderatevigorous Physical Activity Age adjusted mortality rates/1000 person-yrs in 772 men (age >65 yrs; follow-up 5 yrs) with Coronary Heart Disease Wannamethee S. Circulation 2000; 102 Age-adjusted mortality/1000 Le evidenze scientifiche dellesercizio fisico

28 Tolleranza allesercizio in condizioni di base e dopo riabilitazione, in coronaropatici giovani ed anziani Basale VO 2 picco (ml/Kg/min) Dopo riabilitazione VO 2 picco (%) Giovani; n = 37 età media 52 anni Anziani; n = 22 età media 68 anni Ades, Am Heart J 1990 p < % + 27%..Elderly patients have exercise trainability comparable to that of younger patients participating in similar exercise rehabilitation.. Clinical Practice Guidelines no. 17: Cardiac Rehabilitation AHCPR Publication No , 1995

29 Vo2ml/kg/min medication exercisecombination Mean aerobic capacity after 16 weeks of treatment Hamilton rating Scales medication exercisecombination Mean depression scores before and after treatment Effects of exercise training on older patients with major depression before vs after p<.001 post-treatment NS Exerc. & combin vs medication p<.001 Blumenthal, Arch Intern Med 1999; 159:2349

30 Giorni di ospedalizzazione dopo riabilitazione cardiaca in anziani ( > 65 anni) con infarto miocardico Bondestam, Am J Cardiol 1995 giorni riabilitati controlli mesi 2 n.s p<.005

31

32 45-65 anni (p per tempo e trattamento = 0.002) p<0.001p=0.004ns # # § # § § TWC (Kg.m) anni (p per tempo e trattamento < 0.001) p<0.001 ns # # * * anni (p per tempo e trattamento = ns) p<0.001ns # * * * #: p<0.001 §: p<0.01 * : p<0.05 Fasi della valutazione 1 = Base 2 = Fine trattamento (8 settimane) 3 = Follow-up - 6 mesi 4 = Follow-up - 12 mesi Tempo Capacità di lavoro totale (TWC) per gruppi di età e di trattamento ospedale domicilio controlli Marchionni N. et al: Circulation 2003;107:

33 45-65 anni (p per tempo e trattamento = 0.035) p=0.002p=0.001p=0.01 # # # § # # § * * SIP (punteggio totale) 66-75anni (p per tempo e trattamento = 0.828) p<0.001 p=0.001 # § # # § # # § # anni (p per tempo e trattamento = 0.149) p=0.01p=0.03ns § § § § § § Tempo Percezione soggettiva della qualità della vita (Sickness Impact Profile - punteggio totale) #: p<0.001 §: p<0.01 * : p<0.05 Fasi della valutazione 1 = Base 2 = Fine trattamento (8 settimane) 3 = Follow-up - 6 mesi 4 = Follow-up - 12 mesi ospedale domicilio controlli Marchionni N.et al : Circulation 2003;107:

34 PREVENTING FUNCTIONAL DECLINE IN FRAIL ELDERLY PERSONS Gill TM et al, NEJM 2002;347:1068

35 Differenze tra giovani ed anziani in R.C. Patologia cardiaca più severa Riduzione riserve funzionali Decondizionamento fisico Comorbidità Polifarmacoterapia Stato socio-ambientale critico Disabilità Stato psicoumorale compromesso Deterioramento cognitivo Patologia cardiaca più severa Riduzione riserve funzionali Decondizionamento fisico Comorbidità Polifarmacoterapia Stato socio-ambientale critico Disabilità Stato psicoumorale compromesso Deterioramento cognitivo Patologia cardiaca prevalente Patologia cardiaca prevalente GIOVANI ANZIANI Ridotto reclutamento nei programmi di R.C. Ridotto reclutamento nei programmi di R.C. Necessità di individuare specifiche strategie di R.C.

36 Necessità di individuare specifiche strategie di riabilitazione cardiologica nei pazienti anziani obiettivi terapeutici metodi di valutazione modalità di prevenzione secondaria protocolli di trattamento obiettivi terapeutici metodi di valutazione modalità di prevenzione secondaria protocolli di trattamento Incrementare il reclutamento Estendere al maggior numero possibile di pazienti i benefici della RC

37 Obiettivi generali della Riabilitazione Cardiologica Stabilizzazione clinica ed ottimizzazione della terapia farmacologica Miglioramento dei sintomi Miglioramento della capacità funzionale c.v. Miglioramento dello stato psicologico Miglioramento del profilo di rischio coronarico Prevenzione e riduzione disabilità Miglioramento della qualità di vita Riduzione morbilità-mortalità

38 Prolungata nel cardiopatico anziano per: Maggiore severità della cardiopatia (ischemia residua, aritmie, bassa FEVS, scompenso cardiaco) Maggiore severità della cardiopatia (ischemia residua, aritmie, bassa FEVS, scompenso cardiaco) Comorbilità (insufficienza renale, BPCO, ecc…) Comorbilità (insufficienza renale, BPCO, ecc…) Polifarmacoterapia e aumentato rischio iatrogeno Polifarmacoterapia e aumentato rischio iatrogeno Sindrome da immobilizzazione Sindrome da immobilizzazione Infezioni (respiratorie, vie urinarie) Infezioni (respiratorie, vie urinarie) Versamento pleurico (dopo CCH) Versamento pleurico (dopo CCH) Fibrillazione atriale Fibrillazione atriale Anemia Anemia LA STABILIZZAZIONE CLINICA

39 Numero di Farmaci Probabilità di Interazione (%) 18% 50% 90% Williams et al. Ir J Med Sci Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33: Williams et al. Ir J Med Sci Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33: Politerapia in Età Avanzata: Potenziale di Interazioni Farmacologiche Predittori di interazione: - Età 47% pazienti >75 anni prendono 5 farmaci Severità della patologia Malattie croniche Predittori di interazione: - Età 47% pazienti >75 anni prendono 5 farmaci Severità della patologia Malattie croniche

40 ADRs % Incidenza di ADRs durante ricovero ospedaliero Carbonin PU et al., JAGS, 1991 No. di farmaci p<.001

41 Fattori che contribuiscono allincremento del rischio nel trattamento farmacologico dellanziano Polifarmacoterapia Ridotto volume intravascolare Sensibilità allipokaliemia Ridotta funzione renale ed epatica Ridotta attività barocettoriale Alterazioni dellSNC Ipotensione ortostatica Disidratazione Aritmie Depressione, confusione Interazioni farmacologiche Kaplan NM Am J Med Sci 1993

42 Comorbilità e problematiche del paziente anziano in Riabilitazione Cardiologica Condizione Problematica B.P.C.O. Alterazioni neuro-cognitive Depressione Ridotta funzione VS Ipotensione ortostatica Aritmie Arteriopatia periferica Diabete mellito Complicanze respiratorie Difficoltà della valutazione funzionale e prognostica Difficoltà del training aerobico Interferenza con la interpretazione dei sintomi, lalimentazione, la assunzione dei farmaci Difficoltà di applicazione dei programmi di training Interferenze farmacologiche Ridotte motivazioni alla adesione al training Limita la esecuzione dei test (ecg da sforzo, spirometria, test psicometrici) Rallenta la ripresa funzionale Ritarda linizio delle attività di training Complica la terapia farmacologica Limita la ripresa funzionale Complicano la valutazione funzionale e prognostica Limitano i programmi di training Limita la valutazione funzionale e prognostica Rallenta la guarigione delle ferite chirurgiche

43 Necessità di individuare specifiche strategie di riabilitazione cardiologica nei pazienti anziani obiettivi terapeutici metodi di valutazione modalità di prevenzione secondaria protocolli di trattamento

44 Cardiologo Geriatra Neurologo Psicologo Terapista riabilitazione Altri specialisti La specificità della valutazione del paziente anziano in Riabilitazione Cardiologica Stato cognitivo Polifarmacoterapia Comorbilità Decondizionamento fisico Qualità di vita Stato nutrizionale Abitudini alimentari Autonomia Funzionale Disabilità Supporto socio-familiare Equilibrio Stato psico-umorale Valutazione multidimensionale

45 Strumenti di valutazione specifica Comorbilità Comorbilità Composizione corporea Composizione corporea Attività fisica Attività fisica Stato cognitivo Stato cognitivo Stato psicologico Stato psicologico Disabilità Disabilità Qualità di vita Qualità di vita Malnutrizione Malnutrizione Valutazione funzionale e prognostica Valutazione funzionale e prognostica CIRS, Charlson Impedenziometria Scala PASE MMSE, MDB, Ray GDS, CES-D, STAI YI e YII BADL, IADL SF 36, S.I.P. Valutazione antropometrica Test del cammino dei 6 minuti

46 Principali indicatori di malnutrizione Valutazione clinica Parametri bioumorali Antropometria e composizione corporea Calo ponderale Linfociti sierici <1200 cell/mm3 IMC < 20 Aspetto emaciato Albumina <3.5 g/dl Perdita di peso > 10% in 6 mesi Pallore cutaneo Prealbumina <20mg/dl Plica tricipitale < 10 mm Secchezza della cute Trasferrina <200mg/dl Circonf. braccio <20 cm Ipotrofia muscolare Circonf. polp. <31 cm Edemi Rallentamento psico- motorio

47 Le scale di valutazione del paziente geriatrico La sfera mentale valuta gli aspetti psichici che guidano il soggetto nei comportamenti e quindi le risorse cognitive, emotive e comportamentali (MMSE – GDS) La sfera fisica indaga gli aspetti funzionali che presiedono alle attività corporee e della vita quotidiana (BADL - IADL) La sfera sociale riguarda lapertura verso lesterno, le relazioni con gli altri, le interazioni con lambiente, gli eventi della vita, ladattamento,la socialità e la qualità di vita (SF36 – SIP) Dimensioni indagate

48 La valutazione della capacità funzionale cardiovascolare La valutazione della capacità funzionale cardiovascolare Decondizionamento fisico B.P.C.O. Arteriopatie periferiche Osteoartropatie….. Ecg da sforzo - cyclette - tappeto Ergospirometria Test del cammino dei 6 minuti

49 Test cardiopolmonare nello scompenso cardiaco cronico Donna di 70 anni 14 ml /Kg/min 70% Uomo di 20 anni14 ml/Kg/min 30% peak VO 2 % VO 2max Età/sesso

50 Test del cammino dei 6 minuti Significato della capacità di percorrere 120 m al ricovero Test del cammino dei 6 minuti Significato della capacità di percorrere 120 m al ricovero * * * * Distanza percorsa al 6 WT alla dimissione (m) Distanza percorsa al 6 WT alla dimissione (m) Autopercezione stato di salute al ricovero Autopercezione stato di salute al ricovero Indice bisogni assistenziali (n.) Indice bisogni assistenziali (n.) Complicanze (n.) ** <120 m >120 m * p<0.01 ** p< * p<0.01 ** p< De Feo S et al Monaldi Arch Chest Dis 2003 De Feo S et al Monaldi Arch Chest Dis 2003

51 Necessità di individuare specifiche strategie di riabilitazione cardiologica nei pazienti anziani obiettivi terapeutici metodi di valutazione modalità di prevenzione secondaria protocolli di trattamento

52 AHA Scientific Statement Secondary Prevention of Coronary Heart Disease in the Elderly (With Emphasis on Patients > 75 Years of Age) Circulation 2002;105: Smoking cessationYES Treatment of hypertensionYES Lipid Lowering TherapyYES Weight Loss? DiabetesYES (exercise and diet) DepressionYES Social isolationYES Physical ActivityYES Effectiveness of intervention in older patients

53 P=0.014 PROSPER: Clinical Events* Stroke P=0.006 Pravastatin Placebo P=0.047 P=0.043 CV Death / MI / Stroke CV Death / MI * Mean follow-up = 3.2 years Lancet 2002; 360: 1623–30 CV Death Pravastatin Placebo Pravastatin Placebo Pravastatin Placebo

54 Necessità di individuare specifiche strategie di riabilitazione cardiologica nei pazienti anziani obiettivi terapeutici metodi di valutazione modalità di prevenzione secondaria protocolli di trattamento

55 Programmazione del training fisico nel cardiopatico anziano Criteri generali Ridotta intensità iniziale del carico (50-60% della capacità funzionale max) Prolungamento della la durata complessiva del programma (oltre le settimane) Durata della singola seduta al cicloergometro ridotta Interval training in soggetti con tolleranza allo sforzo molto limitata Esercizi a corpo libero semplificati e selezionati sulla base delle comorbilità Evitare esercizi che comportano brusche variazioni di postura Affiancare un programma di rafforzamento muscolare e di flessibilità

56 Programmi di Training fisico nel cardiopatico anziano Endurance training Interval training Ginnastica respiratoria e calistenica Potenziamento muscolare Flessibilità articolare Endurance training Interval training Ginnastica respiratoria e calistenica Potenziamento muscolare Flessibilità articolare Individualizzazione dei protocolli di training Quale protocollo per quale paziente?

57

58 6 MIN. WALK TEST. TEST DA SFORZO, o TEST ERGOSPIROMETRICO, o 6 MIN. WALK TEST. Intervento educazionale sui FDR Intervento psico-comportamentale PREVALENTE COMPROMISSIONE EXTRACARDIOLOGICA PERCORSO ALTERNATIVO BPCORiabilitazione respiratoria ARTERIOPATIA PERIF.Specifico training al tappeto ORTOPEDICARiabilitazione fisiatrica DECADIM. COGNITIVOSupporto neuro-psicologico DENUTRIZIONETrattamento Sarcopenia ESITI CEREBROVASC Riabilitazione neuromotoria Percorso riabilitativo per cardiopatici ultrasettantacinquenni VALUTAZIONE GENERALE + VALUTAZIONE SPECIFICA Comorbilità Fattori di rischio Stato funzionale Disabilità Stato psico-comportamentale Composizione corporea Stato nutrizionale Livelli cognitivi RIVALUTAZIONE GENERALE/SPECIFICA TEST SFORZO o 6 MIN WALK FASE ESTENSIVA/MANTENIMENTO FOLLOW-UP Cardiologica ENDURANCE TRAINING STRENGHT TRAINING FLEXIBILITY

59 I pazienti anziani presentano caratteristiche cliniche e funzionali peculiari che impongono strategie riabilitative e strumenti di valutazione specifici che devono entrare a far parte del bagaglio culturale di tutti gli operatori della Cardiologia Riabilitativa CONCLUSIONI 1

60 Domande ancora aperte Quale frequenza, intensità e durata del training nellanziano ? Come integrare training aerobico e esercizi di potenziamento muscolare ? Quali fattori di rischio modificare negli ultrasettantenni ? La R.C. può migliorare la sopravvivenza del paziente anziano ? La R.C. può ridurre o prevenire la disabilità ? La R.C. può migliorare la evoluzione del deterioramento cognitivo ? La R.C. può ridurre la recidiva di ricovero ospedaliero? CONCLUSIONI 2

61 Fine presentazione Fine presentazione

62 La riabilitazione cardiaca: quali le evidenze scientifiche? Livello A Livello A miglioramento tolleranza allesercizio miglioramento tolleranza allesercizio Livello B Livello B miglioramento sintomi, riduzione di farmaci, benessere psico-sociale miglioramento sintomi, riduzione di farmaci, benessere psico-sociale riduzione stress, fattori di rischio riduzione stress, fattori di rischio riduzione mortalità cardiaca e globale (#) riduzione mortalità cardiaca e globale (#) # meta-analisi La maggior parte di queste conclusioni è fondata su risultati ottenuti in pazienti di età <65 anni. Per gli anziani, esistono solo limitate osservazioni

63 Prevalenza di disabilità in diverse condizioni di malattia Osservatorio Geriatrico Campano Cacciatore F et al., Arch Geront Geriatr, 1997

64 % Prevalence of Hypertension Italian Longitudinal Study on Aging years Male Female

65 Principi di valutazione del paziente molto anziano preliminare alla riabilitazione. Ambito valutazione MetodicaNote Capacità funzionale Test ergometricoDi semplice esecuzione, permette la corretta valutazione della maggior parte dei cardiopatici. Test ergospirometrico Strumentazione più ampia rispetto al test ergometrico ed è indicato quando sussistano dubbi sullorigine (cardiaca? respiratoria? muscolare?) della limitazione funzionale. Test del cammino per 6 minuti Semplice e affidabile, sostituisce il test ergometrico quando il paziente non collabori, o vi sia marcata limitazione funzionale. Misure forza muscolare DinamometroE un indice importante nella valutazione dello scompenso cardiaco Funzione respiratoria SpirometriaIl coesistere di BPCO implica unottimale terapia broncodilatatrice ed eventuale FKT respiratoria EmogasanalisiVa fatta solo se la spirometria è patologica o il paziente non è in grado di collaborare. Dispnea Scale numeriche (es. Borg) Sebbene la scala di Borg sia usata più spesso, non esiste una chiara dimostrazione di maggiore validità e affidabilità nel soggetto anziano. Composizione corporea Indice di Massa Corporea E importante per leventuale impostazione della terapia dietetica. Plicometria Impedenziometria Permette una affidabile definizione della massa grassa Può essere utile in casi particolari. Impedenziometria

66 Principi di valutazione del paziente molto anziano preliminare alla riabilitazione Ambito valutazione MetodicaNote Qualità di vitaQuestionari specifici per cardiopatici (LHF Minnesota; CHF Questionnaire) Sono più sensibili alle variazioni nel tempo. Questionari generici (es. SF- 36, Sickness Impact Profile) Permettono la comparazione con malati non cardiologici. Stato cognitivo Test di screening (es. Mini Mental State Examination) Va fatto sistematicamente Test di II livello (es. Mental Deterioration Battery) Va fatto solo in presenza di un deficit evidenziato dallo screening Test di memoria: test delle 15 parole di Rey. Può rappresentare unalternativa allo screening, data lalta prevalenza di deficit mnesico nel cardiopatico anziano. Stato affettivoScale per la depressione (es. GDS, CES-D) La valutazione dello stato affettivo è fondamentale anche nella prospettiva di eventuali interventi di supporto e condizionamento psicologico, ad esempio per modificare il coping behaviour. Scale per lansia (es. STAI Y1 e Y2) Autonomia sociale Attività strumentali della vita quotidiana (IADL) Vanno sempre rilevate: limitazioni possono sussistere malgrado una buona performance al test ergometrico Autonomia fisica Attività di base della vita quotidiana (ADL) Da non rilevare se vè completa autonomia nelle IADL.

67 ESERCIZIO FISICO

68 < >22 PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF PEAK VO2 IN CARDIAC PTS REFERRED FOR REHAB Kavanagh T, et al, Circulation 2002 N = 12,169 men

69 Cardiovascular mortality All-cause mortality inactivelightmoderatevigorous Physical Activity Age adjusted mortality rates/1000 person-yrs in 772 men (age >65 yrs; follow-up 5 yrs) with Coronary Heart Disease Wannamethee S. Circulation 2000; 102 Age-adjusted mortality/1000

70 Effects of Aging and Training on Vasorelaxant Responses of Rat Carotids Young Untrained Old Trained Old * P < § p <0.05 Am J Physiol, 2003

71 Rhodopsin Untrained Old Trained Old Young Untrained Old Beta Binding YoungUntrained OldTrained Old fmol/mg * ARK Activity YoungUntrained OldTrained Old Arbitrary Units * Effects of Aging and Training on Vascular AR Signalling Components of Rat Carotids Am J Physiol, 2003 * P <0.01

72 Old, Sedentary Old, Trained Young, Sedentary βARK Localization in Left Ventricle Cell Membranes βARK

73 Possibile percorso riabilitativo per cardiopatici ultrasettantacinquenni Intervento educazionale sui FDR Intervento psico-comportamentale 6 MIN. WALK TEST. TEST DA SFORZO, o TEST ERGOSPIROMETRICO, o 6 MIN. WALK TEST. PREVALENTE COMPROMISSIONE EXTRACARDIOLOGICA PERCORSO ALTERNATIVO BPCORiabilitazione respiratoria ARTERIOPATIA PERIF.Specifico training al tappeto ORTOPEDICARiabilitazione fisiatrica DECADIM. COGNITIVOSupporto neuro-psicologico DENUTRIZIONETrattamento Sarcopenia ESITI CEREBROVASC. Riabilitazione neuromotoria VALUTAZIONE GENERALE + VALUTAZIONE SPECIFICA Comorbilità Fattori di rischio Stato funzionale Disabilità Stato psico-comportamentale Composizione corporea Stato nutrizionale Livelli cognitivi RIVALUTAZIONE GENERALE/SPECIFICA TEST SFORZO o 6 MIN WALK FASE ESTENSIVA/MANTENIMENTO FOLLOW-UP Cardiologica ENDURANCE TRAINING STRENGHT TRAINING FLEXIBILITY C.Vigorito et al. Monaldi Arch Chest Dis 2003;60:1,25-39

74 Disease INVECCHIAMENTO AgingLife style

75 Improved physical fitness and quality of life following training of elderly [65-84, m. 71 yrs.] patients after acute coronary events Stahle, Eur Heart J B312 Training (n = 50) Control (n= 51) month Watt p<.001 vs. B p<.05 vs. B NS

76 The future role of cardiac rehabilitation for the elderly Controversies: What frequency and intensity of exercise? Whether and how to combine aerobic and resistance training? Whether CR should occur at a specific site or at home? Which risk factors are worthwhile and cost-effective to modify among adults aged in their 70s,80s,90s? Forman D, Clin Ger Med 2000 E inoltre: Ha effetti sulla prognosi? Quale effetto sul rischio di disabilità? Quali risultati nello scompenso?

77 Autonomo Parzialm autonomo Dipendente Test di Valutazione eseguibili Test di Valutazione eseguibili Test di Valutazione non eseguibili Test di Valutazione noneseguibili Esercizi in gruppo si Esercizi in gruppo no Esercizi in gruppo no Riattivazione su obiettivi specifici Riattivazione su specifici obiettivi Programma Standard Rivalutazione Programma individuale No training fisico Programma Riabilitativo: percorsi per il training fisico

78 Differenze tra giovani ed anziani in R.C. Patologia cardiaca più severa Riduzione riserve funzionali Decondizionamento fisico Comorbidità Polifarmacoterapia Stato socio-ambientale critico Disabilità Stato psicoumorale compromesso Deterioramento cognitivo Patologia cardiaca più severa Riduzione riserve funzionali Decondizionamento fisico Comorbidità Polifarmacoterapia Stato socio-ambientale critico Disabilità Stato psicoumorale compromesso Deterioramento cognitivo Patologia cardiaca prevalente Patologia cardiaca prevalente GIOVANI ANZIANI Ridotto reclutamento nei programmi di R.C. Ridotto reclutamento nei programmi di R.C. Necessità di individuare specifiche strategie di R.C.

79 COSTO PER ANNO DI VITA GUADAGNATO IN PAZIENTI CON CARDIOPATIA CORONARICA TRATTATI CON SIMVASTATINA (4S). COSTO ($) RISPARMIO ANNI Colesterolo Basale: (Johannesson M. et al. N Engl J Med 1997;336:332-6)

80 LA CAPACITA FUNZIONALE CARDIOVASCOLARE NEI PAZIENTI MOLTO ANZIANI Riduzione dei Watt massimali Riduzione dei Watt massimali Riduzione della durata dellesercizio Riduzione della durata dellesercizio Riduzione della FC massimale Riduzione della FC massimale Riduzione del D.P. massimale Riduzione del D.P. massimale Riduzione del V02 di picco Riduzione della soglia anaerobica Aumento di VE/VC02 Ecg da sforzo Test cardiopolmonare

81 Autonomo Parzialm autonomo Dipendente Test di Valutazione eseguibili Test di Valutazione eseguibili Test di Valutazione non eseguibili Test di Valutazione noneseguibili Esercizi in gruppo si Esercizi in gruppo no Esercizi in gruppo no Riattivazione su obiettivi specifici Riattivazione su specifici obiettivi Programma Standard Rivalutazione Programma individuale No training fisico Programma Riabilitativo: percorsi per il training fisico

82 Exercise prescription according to the characteristics of the patients Ades P. CARDIAC REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION OF CORONARY HEART DISEASE N Engl J Med 2001;345: CharacteristicTrainingIntensityExerciseFrequencyDuration Age < 65 yrsHigh intensity75-85% HRcycling-jogging3-4 /week30-45 min aerobic Age > 65 yrsLow intensity65-75% HRwalking-cycling3-4 /week30 min aerobic OverweightAerobic65-80% HRwalking5-6 /week45-60 min Age > 65 yrsResistance50-75% HRweight training2-3 /week10-20 min disabled or overweight

83 CR-AGE: Disegno sperimentale Criteri di esclusione? - MMSE <21 o disabilità (1/6 BADL) - Angina/aritmie/CHF non controllati - LVEF <35% (eco o 99mTC) - m. croniche controindicano esercizio - Motivi logistici/rifiuto Pazienti eleggibili: IM (4-6 settimane) età anni No Follow-up (8 settimane; 6, 12, 24 mesi): - Anamnesi, esame fisico & laboratorio - Questionario attività fisica - Test ergospirometrico (CLT; VO 2picco ) - Antropometria - WAIS-R, STAI, CES-D, SIP Valutazione di base: - Anamnesi, esame fisico & laboratorio - Questionario attività fisica - Test ergospirometrico (CLT; VO 2picco ) - Antropometria - WAIS-R, STAI, CES-D, SIP Esclusione Sì Ischemia miocardica a basso carico? RCD No Arruolamento & randomizzazione RCDHC Sì Fattirolli Aging Clin Exp Res 1998;10:

84 CR-AGE: Casistica per sesso ed età uomini donne % Classi di età 40% 19% men women Stahle, Eur Heart J 1999

85 R C D H (8 settimane) R C D (8 settimane) C Trattamento Training fisico 3 sedute/sett Esercizi calistenici 2 sedute/sett 4-8 sessioni di educa- zione al training Training fisico & eser- cizicalistenici come nel gruppo RCDH Nessuna prescrizione dopo la valutazione basale Educazione sanitaria Educazione su rischio CV 2/sett Riunioni di supporto di gruppo 2/sett Educazione su rischio CV a ogni sessione di educazione al training Riunioni di supporto di gruppo Singola sessione di educazione su rischio CV Responsabilità & gestione dei pazienti Staff clinico del day-hospital Controlli a domicilio (sett. alterne) da membri dello staff Medico di famiglia CR-AGE: Programmi di trattamento Fattirolli Aging Clin Exp Res 1998;10:

86 Programma di training DOMICILIARE in fase intensiva in ospedale durata max 8 giorni tecnica advised -supervised in ospedale verifica esecuzione autocontrollo griglie di valutazione training a domicilio controlli telefonici per aderenza controlli in ospedale ogni 2 sett. educazione valutazione autogestione mantenimento consigli sul programma assenza di controlli follow-up annuali Fattirolli Aging Clin Exp Res 1998;10:

87 CR-AGE: Arruolamento Età (anni) PazientiTotale p = Eleggibili (n) Arruolati (n) Esclusi (n) (%) 503 (65.1) 135 (60.0) 132 (59.5) 235 (72.4).002 Esclusi/Eleggibili (%) per: - cause cardiologiche comorbilità MMSE<21/disabilità motivi logistici / rifiuto

88 Effetti sulla sintomatologia depressiva, per classi di età HBCR CES-D score # : p< years ns # # years # ns OCRHBCRUC B8wB B years OCR UC B 8wB B # ns OCR HBCR UC 8w B Prevalence (%) # ns # p<.01 XXVI World Congress of Sport Medicine 1998 HBCR

89 LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE ULTRASETTANTACINQUENNE IN RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA Prof. CARLO VIGORITO LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE ULTRASETTANTACINQUENNE IN RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA Prof. CARLO VIGORITO DIPARTIMENTO DI MEDICINA CLINICA, SCIENZE CARDIOVASCOLARI ED IMMUNOLOGICHE UNIVERSITA DI NAPOLI FEDERICO II DIPARTIMENTO DI MEDICINA CLINICA, SCIENZE CARDIOVASCOLARI ED IMMUNOLOGICHE UNIVERSITA DI NAPOLI FEDERICO II Fattori condizionanti la mortalità a 6 anni di follow-up Osservatorio Geriatrico Campano Deficit cognitivo BPCO Disabilità CHF Depressione Diabete Scarsi rapporti sociali Età Malattie neurologiche Sesso femminile Deficit cognitivo BPCO Disabilità CHF Depressione Diabete Scarsi rapporti sociali Età Malattie neurologiche Sesso femminile Odds ratio Riduzione del rischio Aumento del rischio Cacciatore F et al., Giorn Gerontol, 2000

90 Caratteristiche individuali amplificazione dei sintomi valori e preferenze personalità Wilson I.B., et al. JAMA 1995 Struttura della Qualità della Vita legata allo stato di salute (HRQL) Caratteristiche ambientali Supporto psicologico supporto economico supporto sociale Fattori non medici Variabili biologiche e fisiologiche Sintomi Stato funzionale Percezione stato di salute Qualità della vita

91 Percorso riabilitativo del pz dopo IMA non complicato GRGR Intensiva precoce TEsm Giorni -MP TEmax Training fisico IM A Estensiva a lungo termine... Fas i MA Dim sett. UO di Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA Intensiva intermedia

92 Percorso riabilitativo del pz dopo IMA non complicato GRGR Intensiva precoce TEsm Intensiva Intermedia Giorni -MP TEmx TF IMA Estensiva a lungo termine... Fas i MA Dim sett. UO di Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

93 Riabilitazione estensiva a lungo termine Attività: Attività: programmi concordati di cyclette (30-60 al 70-80% della FCmax) e di ginnastica calistenica programmi concordati di cyclette (30-60 al 70-80% della FCmax) e di ginnastica calistenica Programma Programma di educazione sanitaria di educazione sanitaria psicomportamentale psicomportamentale valutazione occupazionale valutazione occupazionale Follow up Follow up verifica dei risultati in termini di effetto training e di acquisizione di corretto stile di vita verifica dei risultati in termini di effetto training e di acquisizione di corretto stile di vita rapporti con il medico curante rapporti con il medico curante Controlli periodici Controlli periodici UO Cardiologia Riabilitativa – AO CASERTA

94 70-79 yr (n=15.856) lowesthighest Quintile of total MET score P for trend <.001 Relative Risk of Cardiovascular Disease Relative Risk of Cardiovascular Disease in Women according to Quintile of Total Physical Activity Score Manson JE, N Engl J Med 2002; 347: yr (n=32.127) yr (n=24.803)

95 La RC in Italia dallanalisi delle SDO relative al 1998

96 EUROASPIRE-II: cardiopatici trattati con procedure riabilitative Eur Heart J, Vol 22 - April 2001

97 AGE-RELATED INCREASE IN MORTALITY AMONG PATIENTS WITH FIRST MI TREATED WITH THROMBOLYSIS (Maggioni AP et Al. N Engl J Med 1993) FSM - Telese IRCCS

98 p for trend < (%) Abete P et al., JACC2001 In-hospital outcomes of elderly patients with AMI according to the quartiles of physical activity PASE p for trend < (%) PASE DEATH DEATH + CARDIOGENIC SHOCK

99 Protective role of physical activity on in-hospital outcome of elderly pts with AMI OR95%CI Death Shock *p<0.05 Increased risk Abete P et al., JACC 2001 Death Shock Age Death Shock Death Shock Death Shock Death Shock Physical activity Decreased risk

100 p for trend < (%) Leosco D et al., JACC in press In-hospital outcomes of elderly patients with AMI undergone primary PTCA according to the quartiles of physical activity PASE p for trend < (%) PASE DEATH MACE

101 Protective role of physical activity on in-hospital outcome of elderly pts with AMI undergone primary PTCA OR95%CI Death MACE *p<0.05 Increased risk Age Death Physical activity Decreased risk MACE Death Leosco D et al., JACC in press

102 DECESSI ENTRO 1 ANNO DALLIMA FSM - Telese IRCCS

103 Principali indicatori di malnutrizione Valutazione clinica Parametri bioumorali Antropometria e composizione corporea Calo ponderale Linfociti sierici <1200 cell/mm3 IMC < 20 Aspetto emaciato Albumina <3.5 g/dl Perdita di peso > 10% in 6 mesi Pallore cutaneo Prealbumina <20mg/dl Plica tricipitale < 10 mm Secchezza della cute Trasferrina <200mg/dl Circonf. braccio <20 cm Ipotrofia muscolare Circonf. polp. <31 cm Edemi Rallentamento psico- motorio

104 Stratificazione prognostica Post-IMA ad 1 mese Asintomatici Sintomi dubbiSintomi tipici ECO - EcgS CORO T.medica PTCA BAC Riabilitazione Neg Pos UO di Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

105 Percorso riabilitativo standard dopo IMA Intensiva precoce TE sl Intensiva Intermedia Giorni MP TE max Training Fisico IMA Estensiva a lungo termine... Fasi MA Dim sett.

106 ISYDE Italian SurveY on carDiac Percorso IMA – CICLO RIABILITATIVO ISYDE Italian SurveY on carDiac rEhabilitation 9,9 47,3 59,5 54,2 30,5 38, nessuna età Gravità IMA comorbilità residenzarisultati raggiunti (%) Variabili che condizionano la durata del ciclo 37 (range 25 – – 50) 30 (range 20 – – 38) 21 (range 15 – – 42) durata media del ciclo riabilitativo (gg) Percorsi in Cardiologia Riabilitativa 19 (range 15 – – 40) Ambulatorio 21 (range 14 – – 44) Day Hospital 11 (range 7 – – 28) Degenza giorno medio di arruolamento

107 Tipologia dellintervento riabilitativo Riabilitazione intensiva, caratterizzata da interventi valutativi e terapeutici a pz a rischio medio-alto nella fase acuta della malattia, o in quella post-acuta in caso di riacutizzazione Riabilitazione intensiva, caratterizzata da interventi valutativi e terapeutici a pz a rischio medio-alto nella fase acuta della malattia, o in quella post-acuta in caso di riacutizzazione Riabilitazione intermedia, rivolta a pz a rischio medio-basso nella fase post-acuta, nonché alla periodica rivalutazione a lungo termine di pz a medio-alto rischio Riabilitazione intermedia, rivolta a pz a rischio medio-basso nella fase post-acuta, nonché alla periodica rivalutazione a lungo termine di pz a medio-alto rischio Riabilitazione estensiva, con interventi mirati al mantenimento dei risultati ottenuti Riabilitazione estensiva, con interventi mirati al mantenimento dei risultati ottenuti

108

109 Elevato rischio di disabilità per cardiopatie nella popolazione anziana yrs70-88 yrs % with disability No CHD women2549 men927 CHD CHF women men Framingham Disability Study women and men with disability by CHD and CHF Pinsky, Am J Public Health 1990

110 ABCDE A B E D C Diabete Artrite BPCO Angina pectoris Scompenso cardiaco HRQL McMurray et al., Eur Heart J 1998 % Deterioramento della Qualità della Vita in differenti patologie croniche

111 Il programma deve essere individualizzato: ogni componente ha un peso diverso nel singolo pz Stratificazione prognostica identificazione dei pz ad alto rischio di eventi- mortalità Stratificazione prognostica identificazione dei pz ad alto rischio di eventi- mortalità Supporto psico-comportamentale Supporto psico-comportamentale Educazione sanitaria per il controllo dei singoli fattori di rischio identificazione dei pz ad alto rischio di progressione della malattia coronarica Educazione sanitaria per il controllo dei singoli fattori di rischio identificazione dei pz ad alto rischio di progressione della malattia coronarica Gestione delle comorbidità e delle complicanze Gestione delle comorbidità e delle complicanze Training fisico (endurance-resistenza-misto specifico per masse muscolari) Stabilizzazione clinica Follow up clinico e strumentale per una efficace prevenzione secondaria

112 Valutazione del rischio di cattiva qualità di vita Valutazione del rischio di cattiva qualità di vita la percezione soggettiva della gravità della malattia la percezione soggettiva della gravità della malattia latteggiamento psicologico del paziente latteggiamento psicologico del paziente la possibilità reale di riprendere lattività lavorativa o più in generale le attività sociali e ricreative consuete la possibilità reale di riprendere lattività lavorativa o più in generale le attività sociali e ricreative consuete

113 Numero di Farmaci Probabilità di Interazione (%) 18% 50% 90% Williams et al. Ir J Med Sci Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33: Williams et al. Ir J Med Sci Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33: Politerapia in Età Avanzata: Potenziale di Interazioni Farmacologiche Predittori di interazione: - Età 47% pazienti >75 anni prendono 5 farmaci Severità della patologia Malattie croniche Predittori di interazione: - Età 47% pazienti >75 anni prendono 5 farmaci Severità della patologia Malattie croniche

114 ADRs % Incidenza di ADRs durante ricovero ospedaliero Carbonin PU et al., JAGS, 1991 No. di farmaci p<.001

115 Aspetti generali Valutazione in fase intensiva precoce del paziente anziano in Riabilitazione Cardiologica Terapia farmacologica Stabilizzazione clinica Stratificazione prognostica Valutazione funzionale cardiovascolare

116 TEMPI E GRADUALITA PER LA MOBILIZZAZIONE Inizia 24 h dopo il ricovero, nellIMA non complicato, o 24 h dopo la risoluzione delle complicanze maggiori: Inizia 24 h dopo il ricovero, nellIMA non complicato, o 24 h dopo la risoluzione delle complicanze maggiori: shock cardiogeno shock cardiogeno scompenso cardiaco congestizio grave scompenso cardiaco congestizio grave persistenza di dolore toracico di tipo ischemico persistenza di dolore toracico di tipo ischemico aritmie ventricolari gravi aritmie ventricolari gravi iperpiressia grave >39° C iperpiressia grave >39° C Deve essere graduale e correlata con landamento clinico Deve essere graduale e correlata con landamento clinico UO di Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

117 SCOPO DELLA MOBILIZZAZIONE PRECOCE Ridurre gli effetti deleteri di un prolungato allettamento, quali : complicanze trombo-emboliche complicanze trombo-emboliche ipotrofia muscolare con riduzione del % della massa muscolare e diminuzione della forza contrattile ipotrofia muscolare con riduzione del % della massa muscolare e diminuzione della forza contrattile ipotensione ortostatica con tachicardia per la non utilizzazione del riflesso posturale vaso motorio ipotensione ortostatica con tachicardia per la non utilizzazione del riflesso posturale vaso motorio UO di Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

118 Stratificazione prognostica Individuazione di fattori predittivi di possibili eventi cardiaci Individuazione di fattori predittivi di possibili eventi cardiaci valutazione del rischio di progressione della malattia coronarica valutazione del rischio di progressione della malattia coronarica valutazione del rischio di cattiva qualità di vita valutazione del rischio di cattiva qualità di vita valutazione della ischemia residua, della funzione residua del VS, e della instabilità elettrica valutazione della ischemia residua, della funzione residua del VS, e della instabilità elettrica valutazione della capacità fisica valutazione della capacità fisica con il ricorso ad indagini cliniche e strumentali (T.E., ECO, test provocativi, Holter, telemetria, Rx torace…)

119 Aspetti generali Valutazione del paziente anziano >75 anni in R.C. Terapia farmacologica Stabilizzazione clinica Stratificazione prognostica Valutazione funzionale cardiovascolare

120 Specificità del sottoslivellamento dellST da sforzo in pazienti con BPCO Specificità del sottoslivellamento dellST da sforzo in pazienti con BPCO CAD BPCO Hirotani A et al - J Nucl Med 2003 % positività alla SPECT

121 Test del cammino dei 6 minuti Applicabilità nei pazienti molto anziani Età (anni) 74+/ /- 5 Donne44%63% Giorni di degenza in cardiochirurgia 12.3+/ /-9 Complicanze in fase acuta (n) 1.1+/ /-0.5 Giorni di degenza in R.C. 19+/ /- 13 >1 complicanza in R.C. 55%88% Indice di Qol in dimissione 75.8+/ /-11 Pazienti che hanno Eseguito il test (93%) Pazienti che non hanno Eseguito il test (7%) da: De Feo S. et al. Monaldi Arch Chest Dis 2003

122 Test del cammino dei 6 minuti Significato della applicabilità entro 4 giorni Complicanze (n) 1.7+/ /-1.4< Giorni di degenza in CCH 11.8+/ /-8.9< Giorni di degenza totali 30.9+/ /-16<0.01 Indice dei bisogni assistenziali (n) 0.9+/-12.9+/-1.9< Auto-percezione stato di salute al ricovero 49.9+/ /-23<0.01 Distanza percorsa al 6WT alla dimissione (m) 297+/ /-83< < 4 giorni (9%) > 4 giorni (91%) p da: De Feo S. et al. Monaldi Arch Chest Dis 2003

123 Dementia Cognitive Impairment Normal Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA) Prevalence of cognitive impairment and dementia in older people AGE % Prevalence Di Carlo A. et al., JAGS 2000

124 Prevalenza di disabilità in diverse condizioni di malattia Osservatorio Geriatrico Campano Cacciatore F et al., Arch Geront Geriatr, 1997

125 Fattori che contribuiscono allincremento del rischio nel trattamento farmacologico dellanziano Polifarmacoterapia Ridotto volume intravascolare Sensibilità allipokaliemia Ridotta funzione renale ed epatica Ridotta attività barocettoriale Alterazioni dellSNC Ipotensione ortostatica Disidratazione Aritmie Depressione, confusione Interazioni farmacologiche Kaplan NM Am J Med Sci 1993

126 La valutazione clinica generale in R.C. Valutazione multidimensionale Cardiologo Geriatra Neurologo Psicologo Terapista riabilitazione Altri specialisti Cardiologo Geriatra Neurologo Psicologo Terapista riabilitazione Altri specialisti Cardiologo GIOVANIANZIANI

127 La Riabilitazione Cardiologica è efficace nel la mortalità dopo IMALa Riabilitazione Cardiologica è efficace nel la mortalità dopo IMA Evidenza di tipo B La Riabilitazione Cardiologica è efficace nel la mortalità dopo IMALa Riabilitazione Cardiologica è efficace nel la mortalità dopo IMA Evidenza di tipo B Mortalità Riduzione = B-Blok, Aag,StatineRiduzione = B-Blok, Aag,Statine Peso Training Fisico: 15%Peso Training Fisico: 15% Peso Educazione /supporto P-C: 26%Peso Educazione /supporto P-C: 26% Riduzione = B-Blok, Aag,StatineRiduzione = B-Blok, Aag,Statine Peso Training Fisico: 15%Peso Training Fisico: 15% Peso Educazione /supporto P-C: 26%Peso Educazione /supporto P-C: 26%

128 OConnor GT et al., Circulation 1989;80:234 Meta-analisi di OConnor 22 RCTs per 4554 paz post-IMA Mortalità totale a 3 anni Mortalità cardiovascolare a 3 anni Morte improvvisa a 1 anno RC migliore Controllo migliore O.R. Reinfarto non fatale Morte improvvisa a 3 anni

129 Quasi tutti i trial controllati randomizzati sulla riabilitazione cardiaca (RC) dopo IM hanno adottato specifici criteri di esclusione per età. Quasi tutti i trial controllati randomizzati sulla riabilitazione cardiaca (RC) dopo IM hanno adottato specifici criteri di esclusione per età. Dei 4300 pazienti inclusi nelle due metanalisi sugli effetti della RC dopo IM ( Oldridge NB et al, JAMA 1988; OConnor GT et al, Circulation 1989) Dei 4300 pazienti inclusi nelle due metanalisi sugli effetti della RC dopo IM ( Oldridge NB et al, JAMA 1988; OConnor GT et al, Circulation 1989) 93% erano di età < 65 anni 93% erano di età < 65 anni nessuno aveva età > 71 anni nessuno aveva età > 71 anni Riabilitazione cardiaca e prognosi nelletà avanzata

130 LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE ULTRASETTANTACINQUENNE IN RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA Prof. CARLO VIGORITO LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE ULTRASETTANTACINQUENNE IN RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA Prof. CARLO VIGORITO DIPARTIMENTO DI MEDICINA CLINICA, SCIENZE CARDIOVASCOLARI ED IMMUNOLOGICHE UNIVERSITA DI NAPOLI FEDERICO II DIPARTIMENTO DI MEDICINA CLINICA, SCIENZE CARDIOVASCOLARI ED IMMUNOLOGICHE UNIVERSITA DI NAPOLI FEDERICO II Trial randomizzati-controllati e solo controllati sulla RC con pazienti di età >65 anni, pubblicati tra il 1994 e il 1999

131 Ospedale Domicilio Controllo Trattamento DH vs C – p= H vs C – p= 0.06 DH vs C – p= ns H vs C – p= 0.03 Visite mediche durante il follow-up per gruppo di età e di trattamento * Visite mediche (N) DHHC HC HC Follow-up a 6 mesi per trattamento p= 0.02 per gruppo di età p= vs – p= vs – p= ns * * # * # # # DHHC HC HC Follow-up a 12 mesi per trattamento = ns per gruppo di età = ns vs – p= ns vs – p= anni # # # #

132 Relationship between psycologic variables and the physical function score in older coronary patients Physical Function Score Depression Score R= p<.0001 Ades P. Am Heart J 2002;143:151-6

133 Test cardiopolmonare Consumo di O2 in pazienti con scompenso cardiaco Il tappeto è più adatto a determinare il VO2 di picco nei pazienti con scompenso cardiaco. Lincremento del consumo di O2 è peraltro più graduale con la cyclette. E. Page, Chest 1994 ml/kg/min. Modalità dellesercizio

134 Test cardiopolmonare nello scompenso cardiaco cronico Donna di 70 anni 14 ml /Kg/min 70% Uomo di 20 anni14 ml/Kg/min 30% peak VO 2 % pVO 2 Età/sesso

135 Percorsi in Cardiologia Riabilitativa TIPOLOGIA PAZIENTI RIABILITATI ISYDE Italian SurveY on carDiac rEhabilitation * n = 131

136 INFARTO DEL MIOCARDIO IN ITALIA (Nuovi casi/anno) (1 ogni 3 minuti)

137 PREVALENZA DI IMA NEGLI USA

138 AGE-RELATED INCREASE IN MORTALITY AMONG PATIENTS WITH FIRST MI TREATED WITH THROMBOLYSIS (Maggioni AP et al. N Engl J Med 1993)

139 SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELLETA NELLIMA maggiore frequenza di coronaropatia multivasale maggiore frequenza di coronaropatia multivasale ritardo nell'ospedalizzazione ritardo nell'ospedalizzazione maggiore probabilità di pregresso IMA e di disfunzione ventricolare maggiore probabilità di pregresso IMA e di disfunzione ventricolare minore accesso al trattamento trombolitico minore accesso al trattamento trombolitico maggiore frequenza di ictus cerebrale emorragico come complicanza del trattamento trombolitico maggiore frequenza di ictus cerebrale emorragico come complicanza del trattamento trombolitico

140 Relazione tra Qualità della Vita (SIP) e capacità funzionale cardiovascolare (CLT) CLT (Kg.m/100) SIP Totale (punteggio) Marchionni N. et al. J Am Geriatr Soc 2000

141 PREVALENZA ETA-CORRELATA DELLA CORONAROPATIA NEGLI USA Prevalenza di IMA anni Prevalenza di Malattia Coronarica anni National Health and Nutrition Examination Survey Età (aa)

142 Prevalenza (%) di patologie croniche e di limitazioni fisiche negli anziani >85 a.Patologie croniche65-74 a a Ipertensione Scompenso cardiaco Arteriopatie periferiche Malattie respiratorie Malattie neurologiche Parkinsonismo Gonartrosi Limitazioni fisiche Incapacità di salire 1 piano di scale Incapacità di camminare 0.8 Km Riduzione del visus Gill JA, JAMA 2000; Cacciatore F, Arch Gerontol. Ger 1998

143 Caratteristiche demografiche, sociali e cliniche degli anziani Variabile a a. 85 a. Sesso (F) 53.5 % 55.8 % 72.4 % Scolarità Supporto sociale MMSE (<24) Disabilità (ADL) GDS (punteggio) Mortalità a 6-anni Osservatorio Geriatrico Campano F. Cacciatore et al, Giorn Gerontol 2000

144 Malattie cronico-degenerative e disabilità Studio di Dicomano Prevalenza (%) n. malattie Marchionni N et al., Giorn Geront, 2000 Età

145 Deficit cognitivo CHF Deficit visivo Deficit uditivo MCV Diabete Ipertensione CAD BPCO Cancro Artrosi Osservatorio Geriatrico Campano Ruolo delle differenti condizioni di malattia sulla disabilità valutata mediante BADL Odds ratio Aumento del rischio Riduzione del rischio

146 Disease in the Frail Elderly Pathologic Aging Years Performance (%) Oldest-Old Vulnerability Multiple Risk Factors Polipharmancy ADRs DisabilityComorbidity Critical Social Status FRAILTY 20% ultra-65enni 50-60% ultra-80enni

147 Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane Review) Data Base (fino al ): pts (M e F, di tutte letà, IMA, CABG, PTCA, no VHD- SCC) (M e F, di tutte letà, IMA, CABG, PTCA, no VHD- SCC) Mortalità Totale: % OD Mortalità CV: % OD Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS et al Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD001800

148 Riabilitazione cardiaca: quali evidenze scientifiche applicabili alla popolazione anziana? Livello A Livello A miglioramento tolleranza allesercizio miglioramento tolleranza allesercizio Livello B Livello B miglioramento sintomi, profilo lipidico, benessere psicosociale miglioramento sintomi, profilo lipidico, benessere psicosociale riduzione stress, fattori di rischio riduzione stress, fattori di rischio riduzione mortalità cardiaca e globale (#) riduzione mortalità cardiaca e globale (#) # meta-analisi

149

150 70-79 yr (n=15.856) lowesthighest Quintile of total MET score P for trend <.001 Relative Risk of Cardiovascular Disease Relative Risk of Cardiovascular Disease in Women according to Quintile of Total Physical Activity Score Manson JE, N Engl J Med 2002; 347: yr (n=32.127) yr (n=24.803)

151 Kaplan-Meyer curves of survival without hospital readmission trained untrained Time (days) Event-free survival (%) Log rank=5.78 Belardinelli R et al., Circulation 1999

152 Years Survival Cardiac rehabilitation Controls Whellan DJ et al. Duke University Am Heart J 2001;142: 160-6

153 Aging is Associated with a Reduced eNOS Vascular Expression and Alterations of in Vivo Cell Proliferation after Carotid Ballon Injury in Rats

154 Effects of Aging on Neointimal Proliferation after Carotid Ballon Angioplasty in Rats

155 Physical Training Increases eNOS Vascular Expression and Activity and Reduces Restenosis After Balloon Angioplasty in Rats Circ Res, 2002

156 Rate of cAMP production (pmol/mg/min) Left Ventricular Adenylyl Cyclase Activity in Young, Sedentary and Trained Old Rats 10μM Iso μM GTP 100 μM Fluoride ion No additions * * P < 0.01 vs young and old trained

157 Untrained Young Untrained Old Trained Old p< 0.01 * p< * * * * Changes in Cardiac Function Parameters induced by Training in Old Animals

158 EVALUATION OF PHYSICAL ACTIVITY IN THE ELDERLY (PASE, Physical Activity Scale for the Elderly; Schuit AJ et al., J Clin Epidemiol, 1997) ACTIVITY PERFORMANCEITEM WEIGHT Walking and byciclinghour/day20 LightSRAhour/day21 Moderate SRAhour/day23 HeavySRAhour/day23 Muscle strenght/endurancehour/day30 Paid/unpaid workYes/no21 Light houseworkYes/no25 Heavy housework Yes/no25 Home repairsYes/no30 Lawn workYes/no36 GardeningYes/no20 Caring for othersYes/no35 Legend: SRA = Sport and recreational activities.

159 Lee TM et al., Circulation 2002 Loss of preconditioning by attenuated activation of myocardial ATP-sensitive potassium channels in elderly patients undergoing coronary angioplasty. *p<0.05 vs adult Cardiac pain * Inflation 1 Inflation 2 AdultElderly ST * Inflation 1 Inflation 2 mV LACTATE * Inflation 1 Inflation 2 %

160 Physical Activity and Short-term Outcomes in Elderly Patients with AMI Undergone to Primary PTCA P for trend <0.01 P for trend <0.04

161 Physical Activity and Long-term Outcomes in Elderly Patients with AMI Undergone to Primary PTCA P for trend =NS P for trend <0.03

162 Dipendenza Fisica e Sopravvivenza in Pazienti Anziani con Cardiopatia Ischemica Nessuna ADL Persa 1-2 ADL Perse 3+ ADL Perse P< (CHF Italian Study)

163 Dipendenza Sociale e Sopravvivenza in Pazienti Anziani con Cardiopatia Ischemica Indipendente Dipendenza Parziale Dipendenza Totale P< (CHF Italian Study)

164 Relative risk of CHD according to perceived exercise intensity Intensity of exercise Multivariate relative risk* 95% CI Nothing to weak 1.00 Moderate –1.13 Somewhat strong –0.94 Strong to maximal –1.00 *p value for trend=0.02; adjusted for BMI, history of hypertension, high cholesterol, and diabetes Lee I-M et al. Circulation [DOI: /01.CIR ]

165 ABCDE A B E D C Diabete Artrite BPCO Angina pectoris Scompenso cardiaco HRQL McMurray et al., Eur Heart J 1998 % Deterioramento della Qualità della Vita in differenti patologie croniche

166 Alcune problematiche valutative nei pazienti >75 anni in Riabilitazione Cardiologica Condizione Problematica valutativa B.P.C.O. Alterazioni neuro-cognitive Depressione Ipotensione posturale Polifarmacoterapia Basso livello di scolarità Difficile finestra ecocardiografica Difficile interpretazione della dispnea Interferiscono con la raccolta e la interpretazione dei sintomi, con la alimentazione e la dieta, con lassunzione dei farmaci Interferenze farmacologiche; scarsa motivazione nellinizio delle attività fisiche e nella esecuzione dei test (ecg da sforzo, spirometria, test psicometrici) Complica la terapia farmacologica Complica lassunzione dei farmaci, aumenta il rischio iatrogeno Interferisce con i test di valutazione cognitiva

167 Assessment of CAD severity and LV function by age category post-AMI (192,311 pts 65Y) Alexander K et al. Am Heart J 2001;142: Cath Cath Stress Test Stress Test Revasc. Revasc. Echo Echo > %

168 Osteoartropatie severe Osteoartropatie severe Arteriopatia ostruttiva arti inferiori Arteriopatia ostruttiva arti inferiori Ipotensione ortostatica Ipotensione ortostatica Decondizionamento fisico Decondizionamento fisico BPCO severa BPCO severa Aritmie ventricolari complesse Aritmie ventricolari complesse Compromissione psico-cognitiva severa Compromissione psico-cognitiva severa Esiti di accidenti cerebrovascolari Esiti di accidenti cerebrovascolari Recente scompenso cardiaco Recente scompenso cardiaco Parkinsonismo Parkinsonismo Incapacità di coordinazione e di equilibrio Incapacità di coordinazione e di equilibrio Fattori limitanti la esecuzione di un test da sforzo negli anziani STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA

169 B.B.S.C. B.B.S.C. Altri disturbi della conduzione intraventricolare Altri disturbi della conduzione intraventricolare Fibrillazione atriale Fibrillazione atriale Alterazioni della ripolarizzazione allecg di base Alterazioni della ripolarizzazione allecg di base Ritmo da P.M. Ritmo da P.M. B.P.C.O. B.P.C.O. STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA Fattori limitanti la interpretazione di un ecg da sforzo nei cardiopatici anziani

170 Eco-dipiridamolo Eco-dipiridamolo Eco-dobutamina Eco-dobutamina Scintigrafia da sforzo Scintigrafia da sforzo Severa ipertensione polmonare Cattiva finestra ecocardiografica aritmie Vedi ecg da sforzo STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA Fattori limitanti la utilizzazione di altri test strumentali nel cardiopatico anziano

171 Minori necessità di coordinazione neuro-motoria Minori necessità di coordinazione neuro-motoria Più facile rilievo di PA e FC Più facile rilievo di PA e FC Coinvolgimento di minori masse muscolari Coinvolgimento di minori masse muscolari Più basso valore di picco V02 Più basso valore di picco V02 Problemi di sella Problemi di sella Esercizio più fisiologico Maggiore coinvolgimento di masse muscolari Più alti valori di V02 di picco Più adatto nella arteriopatie periferiche Rilievo di PA e FC più complesso Difficoltà di coordinazione neuro-motoria CYCLETTETAPPETO LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITA FUNZIONALE CARDIOVASCOLARE NEL CARDIOPATICO ANZIANO

172 Test del cammino dei 6 minuti Significato della applicabilità entro 4 giorni Complicanze (n) 1.7+/ /-1.4< Giorni di degenza in CCH 11.8+/ /-8.9< Giorni di degenza totali 30.9+/ /-16<0.01 Indice dei bisogni assistenziali (n) 0.9+/-12.9+/-1.9< Auto-percezione stato di salute al ricovero 49.9+/ /-23<0.01 Distanza percorsa al 6WT alla dimissione (m) 297+/ /-83< < 4 giorni (9%) > 4 giorni (91%) p da: De Feo S. et al. Monaldi Arch Chest Dis 2003

173 Mortality decreases as performance on the 6- min walk test increases Bittner V et al., JAMA 1993 Mortality, % Distance walked stratified by performance level p < 0.02 for trend

174 Scandinavian Simvastatin Survival Study Group Simvastatina meglio Placebo meglio Età Sesso Fumo Ipertensione Diabete <60 a. 60–70 a. Uomini Donne Si No Si No Si No P < P < P=0.01 P= P= P= P < P < P < Rischio relativo (95% IC) Riduzione degli eventi coronarici

175

176 Adrenergic Receptor Density (fmol/mg) * High Affinity (% of total receptor number) * Young, Sedentary Old, Sedentary Old, Trained p<0,05 vs Young and Old Sedentary Effects of Exercise on Left Ventricular βAR Density and Binding Affinity

177 PASEOR95%CI > * *p<0.05 Abete P et al., JACC 2001 Increased riskReduced risk Role of preinfarction angina on MORTALITY in elderly patients stratified for level of physical activity

178 Percentage change from baseline in control, low-intensity, and high- intensity groups OutcomeControls Low-intensity group High-intensity group p value** Total muscle strength -1.1%17.2%17.8% Aerobic capacity no change 23.5%20.1% TTTE*6.2%26.4%23.3% Weight training in elderly 3/29/02 Vincent et al. Arch Intern Med 2002;162(6): *TTTE=treadmill time to exhaustion; **p values were similar for both the low-intensity and high-intensity groups, compared with controls

179 Prolungata nel cardiopatico anziano per: Maggiore severità della cardiopatia (ischemia residua, aritmie, bassa FEVS, scompenso cardiaco) Maggiore severità della cardiopatia (ischemia residua, aritmie, bassa FEVS, scompenso cardiaco) Comorbidità (insufficienza renale, BPCO, ecc…) Comorbidità (insufficienza renale, BPCO, ecc…) Polifarmacoterapia e aumentato rischio iatrogeno Polifarmacoterapia e aumentato rischio iatrogeno Sindrome da immobilizzazione Sindrome da immobilizzazione Infezioni (respiratorie, vie urinarie) Infezioni (respiratorie, vie urinarie) Versamento pleurico Versamento pleurico Fibrillazione atriale Fibrillazione atriale Anemia Anemia LA STABILIZZAZIONE CLINICA

180 Aust EWPHE STOP SHEP pilot SHEP final MRCOA-Diur MRCOA- VA Coop HTN Coop Kuramoto et al. Coope and Warrender Summary HQ Summary All Treatment better Treatment worse Murlow CD, JAMA y NNT Coronary artery disease morbidity and mortality in the hypertensive elderly patients Randomized trials


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