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Il nuovo progetto regionale VIRC (Valutazione Integrata del Rischio Cardiovascolare) per la prevenzione Luciana Iacopetti Sez. Riabilitazione Cardiologica.

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1 Il nuovo progetto regionale VIRC (Valutazione Integrata del Rischio Cardiovascolare) per la prevenzione Luciana Iacopetti Sez. Riabilitazione Cardiologica Ospedale Pescia Ausl 3 PT

2 Lidentificazione del rischio cardiovascolare è uno degli obiettivi principali della prevenzione primaria e costituisce la premessa necessaria per lattivazione di azioni finalizzate alla riduzione dei fattori di rischio modificabili La modalità più appropriata per identificare le persone a rischio di ammalare è quella realizzata attraverso la valutazione del rischio cardiovascolare globale assoluto (probabilità di andare incontro primo evento cardiovascolare maggiore, infarto del miocardio o ictus nei 10 anni successivi) Il Rischio cardiovascolare

3 Strumenti di valutazione del rischio globale assoluto Le carte del rischio sono classi di rischio globale assoluto calcolate per categorie di fattori di rischio (età, sesso, diabete, fumo, pressione sistolica e colesterolemia totale). Il punteggio individuale offre, invece, una valutazione più precisa, perché considera valori continui per alcuni fattori di rischio, cioè età, colesterolemia, PA; include, inoltre HDL e terapia anti-ipertensiva

4 Carta del rischio cardiovascolare Il rischio cardiovascolare è espresso in sei categorie di rischio MCV (da I a VI): la categoria di rischio MCV indica quante persone su 100 con quelle stesse caratteristiche sono attese ammalarsi nei 10 anni successivi.

5 Carta italiana del Rischio CV- ISS Donne

6 Carta italiana del Rischio CV - ISS Uomini

7 Le Carte del Rischio LA NUOVA CARTA ITALIANA

8 epidemiologia e prevenzione delle malattie ischemiche del cuore obiettivi 1.stimare limpatto delle malattie cardiovascolari nella popolazione generale (indicatori quali attack rate, prevalenza, incidenza, mortalità e letalità) 2. valutare la distribuzione dei fattori e delle condizioni a rischio cardiovascolare in campioni di popolazione della popolazione italiana 3. valutare il rischio delle malattie ischemiche del cuore nella popolazione mezzi -attivazione del Registro Nazionale degli eventi coronarici e cerebrovascolari; -costituzione dellOsservatorio Epidemiologico Cardiovascolare; Carte del rischio e la valutazione del punteggio di rischio. Il progetto prosegue e i dati che produce vengono aggiornati periodicamente e messi a disposizione della comunità scientifica (nel 2008 previsto il follow up) 1998

9 Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Collaborazione fra Istituto Superiore di Sanità (ISS) e ANMCO centri ospedalieri pubblici (divisioni, servizi o centri di riabilitazione) obiettivi principali: la descrizione della distribuzione dei fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione italiana; (stima della prevalenza di condizioni ad alto rischio, cioè ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, abitudine al fumo di sigaretta, inattività fisica, obesità, diabete; stima della prevalenza delle malattie cardiovascolari di origine arteriosclerotica, come angina pectoris, infarto miocardico, TIA (Transient Ischaemic Attack, ossia attacco ischemico transitorio cerebrale), ictus cerebrale, claudicatio intermittens e fibrillazione atriale. Campionamento 200 soggetti scelti in modo casuale fra i residenti del comune di appartenenza; 25 soggetti per ogni decennio di età (35-44, 45-54, e 65-74) e sesso. Larruolamento del campione ha seguito la procedura suggerita nel manuale delle operazioni del progetto MONICA – MONItoring CArdiovascular diseasesMONICA I rete di 51 centri ospedalieri pubblici Iniziato Follow a 10 anni

10 Pressione arteriosa colesterolemia sedentarietà fumo Obesità glicemia Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare

11 Alto rischio CV per ISS: >10%? >15%? >20%? Suscita oggettivi criticismi trasferire il cut-off del 20% per lalto rischio automaticamente dal Framingham alle coorti italiane dellISS Se utilizziamo lalgoritmo nazionale dellISS, appare sufficiente, per ora, oggettivare numericamente il rischio CV, lasciando ad approfondimenti e consensus ulteriori la possibilità di stabilire un valore di cut-off italiano (attuale propensione per il 15%)

12 Strategia dellalto rischio o di popolazione? Molti studi suggeriscono che una relativa riduzione di piccole quote di rischio di piu fattori e piu efficace che ottenere una grande riduzione per un singolo fattore di rischio CVMolti studi suggeriscono che una relativa riduzione di piccole quote di rischio di piu fattori e piu efficace che ottenere una grande riduzione per un singolo fattore di rischio CV

13 MG Marmot. Studio Whitehall,1978 (da Collecchia, 2007)

14 MG Marmot. Studio Whitehall,1978 (da Collecchia, 2007)

15 ISS - Studio Quadri, 2004 (da Collecchia, 2007)

16 A. Rosengren et al Studio Interheart, 2004 (da Collecchia, 2007)

17 difficoltà a trasferire sul singolo il concetto di rischio maggioranza della popolazione a basso rischio attenzione puntata solo sui parametri presi in considerazione nelle tabelle (colesterolo, fumo…) Necessità di altri fattori rispetto a quelli tradizionali (socioeconomici, ambientali,danno organo ecc) Problemi pratici nella valutazione del rischio CV

18 Regione Toscana : modello unitario nella gestione della prevenzione cardiovascolare primaria e secondaria PSN della Prevenzione Intesa Stato Regioni 23 marzo 2005 Delibera Giunta n 807/2005 Adesione Progetto Cuore Delibera Giunta n70/2006 Progetto VIRC Valutazione Integrata del Rischio Cardiovascolare) per la prevenzione Delibera Giunta Regionale n.958 del 18/12/2006 Approvazione del programma attuativo regionale e costituzione del Comitato di coordinamento

19 Progetto VIRC Progetto IFC-CNR e Regione ToscanaProgetto IFC-CNR e Regione Toscana Carta del RCV (fattori primari e secondari) sulla popolazione della Regione ToscanaCarta del RCV (fattori primari e secondari) sulla popolazione della Regione Toscana

20 Epidemiologici Validazione di un unico database strutturato con dati anagrafici, anamnestici, sociali, clinici, bioumorali Determinazione di una mappa multiparametrica per la valutazione del rischio CV basata sui dati della popolazione regionale Obiettivi del Progetto VIRC

21 Clinici Acquisizione dei dati in modo quantitativo e strutturato, secondo parametri prefissati e sulla base della letteratura Determinazione insieme al paziente di obiettivi predefiniti da ricontrollare nel tempo Creare uno strumento che faciliti un adeguato percorso diagnostico/terapeutico nellambito della prevenzione CV senza soluzioni di continuitaCreare uno strumento che faciliti un adeguato percorso diagnostico/terapeutico nellambito della prevenzione CV senza soluzioni di continuita (unicita dello strumento nella pluridisciplinarieta dellapproccio)(unicita dello strumento nella pluridisciplinarieta dellapproccio) Rendere omogenei i comportamentiRendere omogenei i comportamenti Obiettivi del Progetto VIRC

22 Struttura del sistema Archivio Specialista Software VIRC Server Specialista MMG MMG Internet Dati ed il programma su un unico server Sicurezza e protezione dei dati (account e crittazione) Accesso ai dati da qualsiasi pc (Internet (protocollo RDC)) Nessuna installazione di software sul computer del medico Accesso esclusivo del medico solo ai dati dei suoi pazienti. Client

23 Lo strumento clinicoMedico VIRCSpecialista Dati Paziente Medico di base e Specialista utilizzano lo stesso programma e gli stessi formati dati. Ciascuna tipologia di medico opera su un comune schema di dati generali (condiviso) e su uno schema specifico esclusivo (per specialità/medico di base)..

24 Programma VIRC

25 Registrazione visita

26 Storico visite

27 Dati Anagrafici

28 Dati Biometrici

29 Dati Medici

30 Anamnesi Paziente

31 Anamnesi Familiare

32 Patologie/ Ricoveri/ Interventi

33 Terapia in corso

34 Patologia Attuale non CV

35 Patologia Attuale CV

36 Risposte/ Richiesta esami lab.

37 Indicazione Consulenze

38 Calcolo Rischio CV

39 Indicazioni e Obiettivi Paziente

40 Generazione Referto

41 Grafico multiparame trico

42 Grafico predetto/conc ordato

43 Eventi

44 Server VIRC

45 Richiesta Account

46 Conferma Account

47 Accesso a VIRC

48 STRUMENTI DI GESTIONE E INFORMAZIONI CONDIVISE Spostare il centro dellassistenza dal medico al paziente Favorire la comunicazione fra le figure professionali, sempre più numerose, che concorrono alla cura del paziente CONTINUITA ASSISTENZIALE Obiettivi del Progetto VIRC

49 Il futuro Verso la valutazione del rischio cardiovascolare effettivo: danno dorgano subclinico, indicatori indipendenti di prognosi e di efficacia della terapia Sviluppo di un sistema automatico per la valutazione dei nuovi indicatori di rischio cv ( danno vascolare preclinico)

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56 Rischio Cardiovascolare Globale SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)

57 Fattori di rischio in Toscana Il 28% degli U e il 26% delle D è iperteso; il 20% degli U e il 11% delle D è in una condizione a rischio (PAS compresa fra 140 e 159 mmHg o PAD compreso fra 90 e 95 mmHg). Il 19% degli U e il 21% delle D ha una ipercolesterolemia (valore 240 mg/dl); il 36% degli U e il 32% delle D ha una colesterolemia compresa fra 200 e 239 mg/dl.

58 Fattori di rischio in Toscana (2) Borderline: glicemia: Sedentarietà

59 Valutazione rischio assoluto funzioni matematiche che elaborano dati derivanti da studi longitudinalisu gruppi di popolazione. La validità di uso di queste funzioni di rischio dipende dalle caratteristiche della popolazione che le ha generate e degli individui a cui vengono applicate. Le funzioni di rischio, infatti, includono tre elementi: valori di popolazione dei fattori di rischio (ad esempio, la media dei valori di colesterolemia e di pressione arteriosa nella popolazione) coefficienti di rischio (fattori moltiplicativi) che attribuiscono un peso eziologico a ogni singolo fattore probabilità di sopravvivere senza la malattia da parte della popolazione stessa. Tutte queste componenti cambiano da popolazione a popolazione, in particolare se si confrontano popolazioni che vivono culture molto diverse fra loro, ma anche nel confronto di coorti generazionali diverse. Ha rilevanza inoltre la numerosità delle coorti utilizzate per derivare le funzioni: più ampi sono i campioni, maggiore è il numero di eventi verificatisi e più stabili e affidabili sono le stime.

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62 Calcolo del rischio mediante algoritmi ISS e Framingham Vantaggi Facilità e praticità duso Affidabilità dopo i aa Svantaggi Sottostima dei pazienti < 50 aa Non considerano e quindi sottostimano: *Malattia CV subclinica *Danni dorgano *Familiarità per Patologie CV precoci *S.Metabolica *Obesità *pcr *Sedentarietà

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67 Proposta di sintesi Cut-off suggerito per evidenziare gli individui ad alto rischio: a) >14% con ISS b) >19% con Framingham Fare emergere dalla popolazione sana almeno la seguente categoria di persone ad alto rischio CV (metodo semplice ed economico): tutte le persone di età < 55 aa a rischio intermedio (10-19% col Framingham oppure 7-14% con ISS) che presentino in associazione i seguenti due fattori: a) Familiarità per eventi CV precoci b) Obesità o Sindrome Metabolica N.B. Lottimale sarebbe nella fascia fra 10 e 15% poter ricercare anche i segni di malattia subclinica (TSA, ecocardio…) ma i costi sarebbero difficilmente accettabili in qs periodo di risorse limitate per la prevenzione primaria

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71 Definizione di rischio Rischio assoluto Probabilità che un individuo manifesti un evento in un dato periodo di tempo. Si esprime in valore % (10% a 10 anni) Rischio relativo Rapporto fra il rischio assoluto di un soggetto e il rischio assoluto medio di una popolazione di riferimento * * popolazione di pazienti senza fattori di rischio e di età pari al soggetto in valutazione

72 Riduzione del rischio assoluto (ARR) e del rischio relativo (RRR) Riduzione del rischio relativo (RRR) = 35% Incidenza di eventi Gruppo placebo Incidenza di eventi Gruppo trattato 14,5% 9,5% 5%5%ARR

73 Fattori di rischio in Toscana Il 28% degli U e il 26% delle D è iperteso; il 20% degli U e il 11% delle D è in una condizione a rischio (PAS compresa fra 140 e 159 mmHg o PAD compreso fra 90 e 95 mmHg). Il 19% degli U e il 21% delle D ha una ipercolesterolemia (valore 240 mg/dl); il 36% degli U e il 32% delle D ha una colesterolemia compresa fra 200 e 239 mg/dl.

74 Fattori di rischio in Toscana (2) Borderline: glicemia: Sedentarietà

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76 Rischio cardiovascolare globale assoluto probabilità di andare incontro primo evento cardiovascolare maggiore, infarto del miocardio o ictus nei 10 anni successivi Si basa su funzioni matematiche che elaborano dati derivanti da studi longitudinali su gruppi di popolazione. La validità di uso di queste funzioni di rischio dipende dalle caratteristiche della popolazione e degli individui a cui vengono applicate

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