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Preparazione farmacologica alla PTCA. Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Il parere dellemodinamista Roberto Violini.

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1 Preparazione farmacologica alla PTCA. Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Il parere dellemodinamista Roberto Violini Cardiologia Interventistica AO S.Camillo Forlanini ROMA

2 Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Quale antitrombotico? Quali antiaggreganti? Quale dose di antiaggregante? Quando somministrare lantiaggregante? E dopo?

3 Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Quale antitrombotico? Quali antiaggreganti? Quale dose di antiaggregante? Quando somministrare lantiaggregante? E dopo?

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6 Moscucci M et al. (GRACE ) Eur Heart J 2003;24: Registro GRACE ( pz) Global Registry of Acute Coronary Events SANGUINAMENTI MAGGIORI NELLE SCA Registro GRACE ( pz) Global Registry of Acute Coronary Events SANGUINAMENTI MAGGIORI NELLE SCA Major Bleeding GRACE Life-threatening with transfusion 2 unitsLife-threatening with transfusion 2 units Life- threatenin g with decrease in HCT >10%Life- threatenin g with decrease in HCT >10% Resulting in deathResulting in death Hemorrhagic subdural hematomaHemorrhagic subdural hematoma %

7 Moscucci M et al. (GRACE) Eur Heart J 2003;24: P<0.001 Overall Unstable NSTEMI STEMI ACS Angina ACS Angina Mortality (%) The GRACE Registry (N=24,045): MORTALITA CORRELATA AI SANGUINAMENTI NELLE SCA Major Bleeding GRACE Life-threatening with transfusion 2 units Life-threatening with transfusion 2 units Life-threatening with decrease in HCT >10% Life-threatening with decrease in HCT >10% Resulting in death Resulting in death Hemorrhagic, subdural hematoma Hemorrhagic, subdural hematoma

8 MORTALITA A 30 GIORNI NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD EMOTRASFUSIONE Moscucci M et al. (GRACE ) Eur Heart J 2003;24:

9 Sopravvivenza con diversa soglia di trasfusione Hebert PC et al N Engl J Med 1999; 340: TRASFUSI Strategia restrittiva Strategia liberale 418 pz 420 pz Hb < 7 gr% Hb < 10 gr%

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11 Predittori di sanguinamento maggiore nello studio CRUSADE Predittori di sanguinamento maggiore nello studio CRUSADE Eta avanzata 75 a. vs < 55 a Insufficienza renale Pressione sistolica (per 10 mm Hg caduta) Sesso femminile Diabete mellito Scompenso cardiaco Frequenza cardiaca aumentata (incremento 10 b/min ) Marcatori cardiaci positivi Sottoslivellamento tratto ST Yang X. et al J Am Coll Cardiol, 2005; 46:

12 The CRUSADE Bleeding Score Subherwal S. Circulation 2009; 119: Predictor Score Baseline hematocrit, % < – – – >40 0 Creatinine clearance,mL/min < – – – –120 7 >120 0 Heart rate (bpm) < – – – – – > PredictorScore Sex Male 0 Female 8 Signs of CHF at presentation No 0 Yes 7 Prior vascular disease No 0 Yes 6 Diabetes mellitus No 0 Yes 6 Systolic blood pressure, mm Hg < – – – –200 3 >201 5

13 Rischio di sanguinamento maggiore in NSTEMI – CRUSADE CRUSADE Bleeding Scores. 485 siti USA n= PREDITTORI INDIPENDENTI DI SANGUINAMENTO 1)HT < 36% 2)CrCl – 10 ml/min 3)FRC - 10 b/m 4)Sesso femminile 5)CHF 6)PA < 110 mmHg 7)PA > 180 MMhG 8)Pregresso ictus o arteriopatia periferica 9)Diabete mellito PUNTEGGIO PUNTEGGIO < > 50 Subherwal S. et al Circulation 2009; 119 : Punteggio attribuito Punteggio validato

14 Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Quale antitrombotico? Quali antiaggreganti? Quale dose di antiaggregante? Quando somministrare lantiaggregante? E dopo?

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19 Marc Cohen

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27 PREDITTORI DI SANGUINAMENTO NELLA PCI, SCA( NSTEMI E UA), STEMI (1) predittori clinici relativi al pz (l'età avanzata, sesso femminile, ipertensione, malattia renale, FC elevata, l'anemia, la storia precedente di sanguinamenti, e, forse, diabete mellito, FA, fumo) (2) presentazione clinica ( STEMI, NSTENI / UA ) (3) anomalie di biomarcatori cardiaci e / o elettrocardiografiche (4) le procedure invasive (come il cateterismo cardiaco, IABP, PCI con scelta dellaccesso vascolare, di durata > 1 h, con rimozione introduttori > 6 h) (5) la scelta della terapia antiaggregante e antitrombotica, vasopressori Manoukiam SV 2009; Am J Cardiol : 104 ( suppl), 9C – 15 C 4 e 5 modificabili

28 Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Quale antitrombotico? Quali antiaggreganti? Quale dose di antiaggregante? Quando somministrare lantiaggregante? E dopo?

29 TACTICS-TIMI 18 Study Design UA/ NSTEMI Early Invasive Early Conservative PCI/ CABG Cath/ PCI/ CABG Medical Rx Endpoints 6 mos Randomize -24 hrs Chest pain hrs hrs ASA, Hep, Tirofiban Angio Hour 0 ETT +ischemia BaselineTroponin

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33 Timing ottimale per la PTCA in pazienti con AI nel contesto della terapia con anti- GPIIb/IIIa Ronner et al. PURSUIT investigators abs. AHA 1999 P=0.001 P=0.67 P=0.001 P=0.04 PlaceboIIb/IIIa blockade

34 Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Quale antitrombotico? Quali antiaggreganti? Quale dose di antiaggregante? Quando somministrare lantiaggregante? E dopo?

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37 HR 0.82 P=0.01 HR 0.80 P= Days Primary Endpoint (%) Prasugrel Clopidogrel Prasugrel Clopidogrel Loading DoseMaintenance Dose Timing of Benefit (Landmark Analysis) J Am Coll Cardiol (21): Antman EM, J Am Coll Cardiol (21): HR 0.82 P= Prasugrel

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42 Antman EM et al. J Am Coll Cardiol 2008;51(21):

43 Bleeding Risk Subgroups Therapeutic Considerations Significant Net Clinical Benefit with Prasugrel 80% MD 10 mg Reduced MD Guided by PK Age > 75 or Wt < 60 kg 16% Avoid Prasugrel Prior CVA/TIA 4% Antman EM, AHA 2007

44 Creare il proprio protocollo Step 1: Come stratificare ?

45 Creare il proprio protocollo Step 2: Per quali paz. il trattamento invasivo ? Quando ? Quale trattamento pre-invasivo ?

46 Creare il proprio protocollo Step 3: Quale antiaggregante ? Quando ? Quale loading dose ? Quale dose di mantenimento ?

47 Creare il proprio protocollo Step 4: Quale accesso ? Quale antitrombotico ? Quale chiusura dellaccesso ?

48 Creare il proprio protocollo Step 5: …e gli inibitori GP IIb/IIIa ?

49 Creare il proprio protocollo Step 0: Buon lavoro!!!!


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