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ALFONSO GALATI F.E.S.C.. Base 2C Ao Base 4 C Base 2 C 20 BASE-DOB 20 GAMMA.

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1 ALFONSO GALATI F.E.S.C.

2 Base 2C Ao Base 4 C Base 2 C 20 BASE-DOB 20 GAMMA

3 Base 2C Ao Base 4 C Base 2 C 30 DOB 30 GAMMA. DOLORE PRECORDIALE

4 DOPO BETABLOCCO 30 GAMMA DOLORE

5 indurre con la metodica dello stress fisico, farmacologico o elettrico una ischemia transitoria rilevabile con tecnica ecocardiografica in pazienti con sospetta o accertata coronaropatia.

6 INDICAZIONI

7 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO ISCHEMICO. (ASE 2007) 1. ANGINA 2. DOPO IMA 3. DOPO RIVASCOLARIZZAZIONE 4. DIABETE 5. ANZIANI 6. PRIMA DI INTERVENTO CHIRURGICO 7. DONNE.

8 DOPO INFARTO presenza o meno di ischemia inducibile e/o miocardio vitale. I pz.con disfunzione ventr. snx di base e presenza di nuove anormalita cinetiche da stress sono ad alto rischio di morte ed eventi,sopratutto se in sedi diverse dallima.

9 DOPO RIVASCOLARIZZAZIONE In aggiunta o sostituzione al TE nella valutazione dei pz.sottoposti a PTCA sintomatici. In aggiunta o sostituzione al TE nella valutazione dei pz.sottoposti a PTCA asintomatici nella verifica a 6 mesi o ad un anno. Nei pz.sottoposti a bypass aortocoronarico.

10 DIABETICI I pz.diabetici che presentano uno stress test positivo per ischemia eterozonale hanno una possibilita di eventi a 3 anni del 30%.

11 DONNE Nelle donne non si rilevano differenze nella validita prognostica dello stress test rispetto agli uomini.(ASE 2007) Nelle donne non si rilevano differenze nella validita prognostica dello stress test rispetto agli uomini.(ASE 2007) Un eco da sforzo negativo si associa ad una percent.di morte o infarto ad 1 anno dell1%, leggermente superiore %, se ecostress farmacologico. Un eco da sforzo negativo si associa ad una percent.di morte o infarto ad 1 anno dell1%, leggermente superiore %, se ecostress farmacologico.

12 Prima di intervento chirurgico non cardiaco Linduzione di ischemia in piusegmenti (>3-5) ha un forte potere prognostico nellidentificare Pz. che necessitano di rivascolarizzazione Cardiochirurgica. Lecodobutamina avrebbe una sensibilita simile alla scintigrafia con migliore specificita. (ASE 2007)

13 CARDIOPATIA ISCHEMICA SOSPETTA In alternativa al T.E. quando: 1)TES positivo per angor e negativo per ecg. 2)TES massimale con alterazioni ecg borderline. 3)TES non eseguibile per inabilita del paz. 4)TES non eseguibile per ECG alterato (BBsnx,ipertrofia ventr.snx,WPW,ST sottoslivellato di base etc.).

14 FISIOLOGIA

15 Esiste una sequenza temporale di eventi che fanno seguito alla riduzione o alla cessazione del flusso coronarico: la cosiddetta CASCATA ISCHEMICA. Cascata ischemica sotto stress. 1)eterogeneita di perfusione 2)alterazione metabolica. 3)disfunzione diastolica 4)dissinergia regionale,(eco) 5)modificazioni ecg 6)dolore

16

17 ECOSTRESS METODICHE 1)Ecostress da sforzo. 2)Ecostress Farmacologico. 5)Ecostress con stimolo elettrico.

18 ECO-STRESS con stressor fisico o farmacologico o elettrico. Farmacologico dobutamina dopamina dipiridamolo adenosina arbutamina Pacing transesofageo Esercizio fisico:Esercizio fisico: tappeto rotante cicloergometro (supino o eretto)

19 STRESS-ECO ischemia transitoria : comparsa di asinergia regionale transitoria di contrazione, assente a riposo. estensione di asinergie già presenti in condizioni basali.

20 Risposta contrattile dopo ecostress Normale :normocinesi a riposo,ipercinesi dopo sforzo Ischemica: normo di base,asinergico dopo stress. Vitale: asinergico di base,migliorato dopo stress Necrosi: asinergico di base,invariato dopo stress.

21 Normale Peggioramento: ISCHEMIA Non variazioni: NECROSI Miglioramento Sostenuto:VITALE Risposta bifasica. VITALE E ISCHEMICO Riposo Bassa dose Alta dose Eco stress: terminologia

22 Criteri di gravita Estensione dellasinergia:omo o eterozonale Estensione dellasinergia:omo o eterozonale Tempo di stress Tempo di stress: Positivita a bassa od alta dose. Positivita a bassa od alta dose. Recupero: piulungo il tempo di recupero,maggiore la gravita dellischemia Recupero: piulungo il tempo di recupero,maggiore la gravita dellischemia.

23 Test diagnostico: 1)Raggiungimento frequenza prevista o dose totale del farmaco. 2)comparsa di dissinergia parietale,(ipocinesia,acinesia,o pegg.ipocinesia precedente.)in uno o piu segmenti. 3)angor protratto, 4)ST sopraslivellato in modo significativo.> 2mm.

24 Test non diagnostico sub massimale, interrotto per: Sintomi intollerabili. Pa > 220 mmhg sist. e 120 diast. Ipotensione > 30 mmhg Aritmie: TPSV,FA,TV,BEV frequenti e polimorfi.

25 Tecnica di esecuzione ecostress. Operatori: un medico ed un infermiere. Esecuzione di ecg di base ed ad ogni minuto Pressione arteriosa di base ed ad ogni minuto. Eco basale, in Monitorizzazione continua durante il test e nel recupero. proiezioni:parasternale asse lungo e corto,apicale 2 e 4 camere.

26 Compiti del personale infermieristico Preparazione del laboratorio di ecostress: Controllo della presenza del materiale di consumo (elettrodi,carta ecg etc.) Controllo dei farmaci nel carrello per lemergenza (ossigeno,etc.). Controllo funzionamento defibrillatore. Preparazione dellinfusione con dob o dip Registrazione dei dati del paziente. Preparazione del pz. e descrizione dellesame e di eventuali effetti collaterali. Archiviazione della cassetta con lesame.

27 WMSI RAPPORTO FRA IL PUNTEGGIO TOTALE DEI SEGMENTI/ SU IL NUMERO TOTALE DEI SEGMENTI. Normale:1 Ipocinesia:2 (rid.ispessimento < 20%) Acinesia:3 (rid.ispess.> 20%) Discinesia:4

28 Limiti dellecostress Cardiologi esperti. Necessaria una buona finestra acustica. Non fattibile nel 5-10% dei casi.(questa percentuale si e ridotta grazie alle nuove tecnologie quali la 2 armonica etc.)

29 ECO-PACING,

30 Si utilizzano cateteri per pacing atriale sinistro transesofageo introdotto per via trans-nasale o trans-orale. Per i pazienti con PMK ventricolare il pacing può essere ottenuto mediante lopportuna programmazione esterna del pacemaker. PROTOCOLLO:STIMOLAZIONE A 110 B/MIN Con incrementi di 10 b. ogni 2 min.>>fino a FC target

31 ECOCARDIOGRAFIA DA SFORZO.

32 Eco da Sforzo Si svolge con due metodiche: 1) ecocardiogramma eseguito di base ed entro 2 min.dalla fine del test da sforzo con treadmill 2)ecoc.eseguito di base,durante e dopo test da sforzo eseguito supino su particolare letto attrezzato. 3)proiezioni:2 –4 camere,long-axis e short axis.

33 ECO-sforzo Vantaggi valutazione capacità funzionale non necessari catetere e.v. assenza di farmaci valutazione sintomi durante sforzo Svantaggi medici esperti per registrazione eco non fattibile in pz inabili allesercizio Iperventilazione e dispnea non informazioni sulla vitalità

34 ECO-sforzo Sensibilità 85%, specificità 77%, accuratezza diagnostica 82% (sensibilità minore per malattia isolata della Cx)

35 ACCURATEZZA DIAGNOSTICA ECOSFORZO

36 ECOSTRESS FARMACOLOGICO.

37 INDICAZIONI ALLUSO DI STRESSOR NON FISICI La sensibilità degli stress-test è subordinata al raggiungimento del livello massimo di esercizio. Il 30-40% dei pazienti non può svolgere un esercizio fisico o lo può svolgere parzialmente (vasculopatie periferiche, disturbi neuromuscolari, problemi ortopedici, BOC). Lalternativa è luso di stressor quali il pacing e agenti farmacologici.

38 Falsi negativi - Stress inadeguato - Terapia anginosa non interrotta - Coronaropatia non significativa - Malattia della circonflessa (parete laterale) - Qualità della registrazione non adeguata - Valutazione post-stress

39 Falsi positivi - Overinterpetation (pessimismo interpretativo) - Anomalie cinetiche limitate alla porzione basale della parete inferiore - Anomalie di movimento settale (BBSin, Discinesia post CEC, PM) - Cardiomiopatie - Risposta ipertensiva allo stress

40 STRESS TEST STRESS COMBINATI La combinazione più semplice è lassociazione della dobutamina o del dipiridamolo con latropina, divenuta ormai parte dei protocolli standard di questi agenti. Latropina, somministrata allacme dellinfusione della dobutamina o del dipiridamolo, incrementa la frequenza cardiaca ed il consumo di ossigeno auementando la sensibilità del test nel riconoscimento della coronaropatia.

41 DIPIRIDAMOLO.

42 dipiridamolo Dipiridamolo= derivato piridino-pirimidinico. Azioni: a)vasodilatatrice, bloccando la degradazione dell adenosina. b)inibizione della e.fofsodiesterasi con ++ AMPc intracellulare e riduzione Ca intracitoplasmatico. c) antiaggregante ++ prostaciclina endoteliale. Risultato:vasodilatazione a livello vascolare per dilat.vasi di resistenza,arteriole di piccolo calibro. Adenosina= broncocostrittrice

43 STRESS TEST Il dipiridamolo è quindi un potente vasodilatatore. Il meccanismo che determina lischemia è il furto: il flusso aumenta nelle coronarie sane dilatate a scapito di quelle stenotiche che non possono aumentare il loro calibro in risposta al farmaco (fenomeno Robin Hood inverso). Il furto può essere verticale (subepicardico dal subendocardio) o orizzontale ( dal territorio stenotico a quello non stenotico)

44 Eco Dipiridamolo:tecnica Pz.digiuno.,no cioccolato,caffe e te (contengono xantine). Infusione di Dipiridamolo in due fasi, Prima dose 0,56 mg/kg per 4 min. Sospensione per 4 min. Seconda dose all8 min. per 2 min. 0,28 mg/kg. Eventuale aggiunta di atropina dopo 2 minuti dal termine in 4 dosi da 0,25 mg ogni minuto.(controindicazioni:ipertrofia prostatica,glaucoma) Antidoto: 240 mg di aminofillina in 2-3 min. Nitroderivati in caso di ischemia.

45 Test Dipiridamolo-Atropina Dipiridamolo (mg/Kg ) Aminofillina min Atropina (0.25 mg x 4) Basse dosi ECO Alte dosi

46 . PROTOCOLLI DIFFERENZIATI

47 Dipiridamolo Effetti collaterali =raramente, Cefalea,calore, arrossamento,palpitazioni. Raramente BAV completo ed aritmie. PA e FC scarsamente modificate.

48 . Dipiridamolo. CONTROINDICAZIONI BAV II, BAV III, MNSA. ASMA BRONCHIALE ATROPINA: GLAUCOMA IPERTROFIA PROSTATICA

49 STRESS TEST DIPIRIDAMOLO Al termine del test con dipiridamolo va sempre somministrato lantidoto, indipendentemente dai risultati. La somministrazione di amminofillina può indurre vasospasmo in circa 1/3 dei pazienti con angina variante (in tal caso utilizzare nitroderivati; no altra amminofillina né betabloccanti).

50 . DIPIRIDAMOLO SENSIBILITA 73% SPECIFICITA 91% Metanalisi su pazienti

51 DIP

52 DOBUTAMINA.

53 STRESS TEST ECODOBUTAMINA INDICAZIONI E sempre più utilizzata nella ricerca dellischemia miocardica. In particolare ha una indicazione elettiva quando oltre alla ricerca del miocardio ischemico occorra la ricerca del miocardio vitale. ECODOBUTAMINA CONTROINDICAZIONI Aritmie atriali (FA, TPSV) e ventricolari complesse (extrasistolia polimorfa, TV). Ipertensione arteriosa moderata severa (controverso in pazienti con ipertensione moderata con buon controllo ).

54 dobutamina E un agonista dei b1 recettori cardiaci,mentre ha un effetto minore su beta2 ed alfa 1. A basse dosi ha un effetto inotropo Ad alte dosi incrementa la FC,la PA e la gittata cardiaca.

55 . Metodo di esecuzione : infusione di dobutamina in due fasi: 1)bassa dose ogni 3 min.,da 5-a 10- gamma/kg al min. 2)alta dose:infusione di 20,30 ng/min per 3 min,40 ng/min per 3 min e ripetuti una seconda volta con laggiunta di atropina max 1 mg se non si e raggiunta la fc massimale di 85% della f.c.teorica o comunque sup. a 125 b/min. Antidoto=atenololo 0,25 mg- 5 mg Ecomonitorizzazione continua fino a 10 min.dopo infusione.

56 Test Atropina-Dobutamina Dobutamina (mcg/Kg/min) Betabloccante min Atropina (0.25 mg x 4) Basse dosi ECO Alte dosi

57 positivitaper ischemia : Positivita ad alta o bassa dose. Ischemia omozonale,anomalie nuove nei segmenti dissinergici della zona dellinfarto,(uno o piu segmenti) Isch.eterozonale,dissinergia in segmenti non adiacenti a quelli dellima. Risposta bifasica.a basse dosi presenza di M.V.,ad alte dosi ischemia indotta.

58 . ECODOBUTAMINA MECCANISMI DELLE REAZIONI AVVERSE Le tachiaritmie sono le complicanze più frequenti. In alcuni casi sono indotte da ischemia e si associano alle anomalie cinetiche transitorie. Ma nella maggioranza dei casi sono indipendenti dallischemia e possono essere indotte anche da bassi dosaggi di dobutamina. Il meccanismo è attribuito alleffetto aritmogeno diretto attraverso la stimolazione dei recettori beta. Unaltra ipotesi prende in considerazione lipopotassiemia secondaria a dobutamina (depolarizzazione della membrana cellulare )

59 . ECODOBUTAMINA MECCANISMI DELLE REAZIONI AVVERSE Lipotensione grave talvolta associata a bradicardia fino allasistolia è un evento non raro. E stata attribuita: 1. allostruzione dinamica in cuori ipertrofici o 2. ad un riflesso vasodepressore innescato dalla stimolazione dei meccanocettori del ventricolo sinistro (riflesso di Bezold-Jarisch)

60 Positivita per miocardio vitale Miglioramento della cinesi di un grado o piu (da aci ad ipo o da ipo ad normale),in due o piu segmenti adiacenti alla bassa dose di dob. Risposta al test triplice: a)non vitale. b)vitale e non ischemico. c)vitale ed ischemico.

61 Miocardio vitale Miocardio Stordito. (miocardio che ha avuto un insulto ischemico,ma la perfusione si eripristinata). Miocardio Ibernato. (flusso coronarico ridotto in fase di riposo) Topol,Circulation 1993.

62 Eco-Dob. Criteri per la Sospensione della prova 1)raggiungimento 85% FC teorica. 2)severa angina 3)ST depresso signif. 4)ipertensione sists.> 220 max.o diast.> 120 mmHg. 5)ipotensione marcata <20 mmHg. 6) aritmie sopraventricolari,fa etc. 7)aritmie ventricolari maggiori.(TV,BEV politopi,etc. comparsa di dissinergia. Controindicazioni:pz.con aritmie ventricolari

63 Conclusioni 1 1. Lecostress ela metodica di scelta come alternativa alla prova da sforzo nellambito della cardiopatia ischemica. 2. Le metodiche piudiffuse sono lecodipiridamolo e lecodobutamina.

64 Conclusioni 2 3. la scelta del test dipende: dallesperienza locale. dalla disponibilità della metodica. dal rapporto costo-beneficio. dalle caratteristiche cliniche del paziente. Gibbons JACC 1999;33:2092 (ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of pts with chronic stable angina


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