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Fibrillazione Atriale e Scompenso Cardiaco: Controllo della Frequenza o del Ritmo? Dott. Gaetano M. De Ferrari Dipartimento di Cardiologia, IRCCS Policlinico.

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1 Fibrillazione Atriale e Scompenso Cardiaco: Controllo della Frequenza o del Ritmo? Dott. Gaetano M. De Ferrari Dipartimento di Cardiologia, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

2 Disclosures Membro di Steering Committee Trial Internazionali per Merck, Boston Scientific, BioControl Lecture fees per Merck Pregressi grant di ricerca clinica e Coordinatore Italiano Trial per Sanofi-Aventis, Cardiome, BioControl

3 La Fibrillazione atriale é un Predittore Indipendente nei Pazienti con Scompenso Cardiaco ?

4 Sopravvivenza ad 1 Anno: confronto in 390 pz con scompenso grave (sett) pz in ritmo sinusale n = 315 pz in fibrillazione atriale n = 75 52% vs 71% p = Middlekauff Circulation 1991; 84: 40

5 Stevenson J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1458 n = 391 pts pts in SR, n = Survival (%) pts in AF, n = (days) p = Heart Failure and Atrial Fibrillation Impact on Mortality

6 Prognostic Significance of AF in Patients With Heart Failure Anter E, et al. Circulation 2009;119;

7 Crijns Eur Heart J 2000; 21: 1238 Impatto sulla Mortalità pz in ritmo sinusale n = 325 pz in fibrillazione atriale n = 84 47% vs 60%, p = (anni) confronto in 409 pz con scompenso grave

8 Crijns HJ et al. Eur Heart J 2000 Follow up= 3.4 yrs Odds Ratio (95% CI) p=0,04 AF and mortality N°= 409 AF= 84 RS= 325

9 Crijns HJ et al. Eur Heart J 2000 Follow up= 3.4 yrs Odds Ratio (95% CI) p=NS OR corrected for age, EF, AP, NYHA Class and renal function AF and mortality

10 Perché la Fibrillazione Atriale Spesso Risulta un Predittore NON Indipendente ? Punto di Vista Personale

11 73 pts Paroxysmal AF Van Der Berg Euro Heart J 2001 P <0.05 SF-36 score Quality of Life Scores

12 Dati del Registro (3513 pazienti)

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14 Sinus Rhythm AF 51% 68% 35% 54% 27% 52% 14% 38%43% 18% Prevalence of NYHA III & IV LVEF Prevalence of Advanced NYHA Class on the Basis of LVEF

15 Sinus Rhythm AF < % 27% 32% 44% 48% 49% 56% Prevalence of NYHA III & IV Age Prevalence of Advanced NYHA Class on the Basis of Age

16 Controllo del Ritmo o della Frequenza nella Popolazione Generale: Il Padre di Tutti gli Studi: AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

17 AFFIRM Inclusion Criteria Atrial fibrillation 6 hrs over past 6 mos Qualifying episode within 12 wks and 6 mos in duration 1 risk factor for stroke/death Age 65 HTN DM CHF Prior TIA/CVA/or systemic embolus LA 50 mm LV shortening fraction < 25% LVEF < 40% AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

18 Rhythm control:0 80 (4) 175 (9) 257 (12) 314 (18) 352 (24) Rate control:0 78 (4) 148 (7) 210 (11) 275 (16) 306 (21) No of DEATHS number (percent) AFFIRM: Total Mortality Years Cumulative Mortality (%) Rhythm control Rate control p = 0.08 Total pts: 4060 AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management Wyse DG, et al. N Eng J Med 2002;347(23):

19 Change of Treatment Strategy uncontrolled symptoms congestive heart failure (14.9%) inability to mantain SR drug intolerance (37.5 %) p< Rhythm control Rate control Change (%) Time (Years) Rhythm N: Rate N: AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

20 Time Rate N: Rhythm N: % Using Warfarin At Follow-Up Visit AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management Warfarin Use

21 RATE CONTROL RHYTHM CONTROL p-value Death306 (27%)356 (28%)0.058 TdP VT2 (0.2%)13 (0.8%)0.004 Sustained VT/VF Arrest24 (1.7%)18 (1.2%)0.355 Bradycardic Cardiac Arrest2 (0.1%)13 (0.8%)0.004 Hospitalization after baseline1218 (70%)1375 (78%)<0.001 Ischemic Stroke*79 (5.7%)84 (7.3%)0.680 *78% of RHYTHM CONTROL and 68% of RATE CONTROL pts with ischemic stroke were off warfarin or had PT/INR <2.0 AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management AFFIRM: Adverse Events

22 The Benefit of Sinus Rhythm in Reducing Mortality in the General Population Only sinus rhythm and warfarin use associated with improved survival in AFFIRM Corley SD, et al. Circulation 2004;109: Hazard Ratio SR AFFIRM Warfarin use Digoxin use p= AAD use p= Heart failure p< Stroke/TIA p<0.0001

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25 Comma 22 AFFIRM Chi é in ritmo sinusale muore di meno. Chi assume antiaritmici allo scopo di essere in ritmo sinusale e morire di meno, muore di più.

26 AFFIRM: Cause-specific Mortality Sub-analysis of AFFIRM assessed causes of death within rhythm and rate control groups Steinberg JS, et al. Circulation 2004;109: p=0.07 p=0.95 p=0.82 p= p=0.34 Difference in total deaths driven by pulmonary and cancer events

27 AFFIRM: Total Mortality Wyse DG, et al. N Eng J Med 2002;347(23):

28 Quindi nei Pazienti con Scompenso la Strategia di Rhythm Control Potrebbe Essere Benefica?

29 50 pazienti, 48 uomini e 2 donne età media 57 ± 8 anni CMD: idiopatica in 32 pz (64%) postischemica in 18 pz (36%) classe NYHA media: 2.7 ± 0.5 (moda 3) durata FA media 31 m (range 1 m - 9 a) tentativo inefficace di CVE: 100% dei pz Popolazione

30 Risultati a Lungo Termine persistenza RS 69% ad 1 anno (IC 95%: 53-85%) Curva di sopravvivenza libera da recidiva di FA follow-up (mesi) persistenza RS (%) 100

31 Classe NYHAFE (%) p < 0,005 basale 1 mese 6 mesi 12 mesi Risultati a Lungo Termine Miglioramento funzionale nella popolazione totale

32 Classe NYHAFE (%) p < 0,005 Risultati a Lungo Termine Miglioramento funzionale nella popolazione in RS basale 1 mese 6 mesi 12 mesi

33 Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Trial (AF-CHF)

34 Baseline Characteristics of the Patients - 1 Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:

35 Baseline Characteristics of the Patients - 2 Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:

36 Medical Therapy at 12 Months Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:

37 Prevalence of Atrial Fibrillation at Each Follow-up Visit and Between Visits Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:

38 Kaplan–Meier Estimates of Death from Cardiovascular Causes (Primary Outcome) Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:

39 Kaplan–Meier Estimates of Secondary Outcomes Roy D, et al. N Engl J Med 2008;358:

40 E se Utilizzassimo un Antiaritmico Meno Tossico dellAmiodarone ?

41 Hohnloser SH, et al. Eur Heart J 2010;31: ATHENA: Patients in NYHA II/III

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43 E se Utilizzassimo lAblazione invece che un Antiaritmico?

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45 Baseline Characteristics of the Patients Khan MN, et al. N Engl J Med 2008;359:

46 Freedom from Atrial Fibrillation in Patients Undergoing Pulmonary-Vein Isolation with or without Antiarrhythmic Drugs Khan MN, et al. N Engl J Med 2008;359:

47 Composite Primary End Point Khan MN, et al. N Engl J Med 2008;359:

48 Dubbi Personali Un paziente in FA con FC media di 80 b/min e un QRS di 90 ms e un buon candidato ad Ablate and Pace? La tolleranza da sforzo di un pazienti con ritmo da PM non dipende molto dalla programmazione della funzione RR ?

49 Possibili Conclusioni Alla luce dei dati disponibli la strategia di controllo della frequenza rimane la opzione primaria per la maggior parte dei pazienti con scompenso cardiaco e risposta ventricolare controllata La terapia medica ottimale compresa la TAO ha un ruolo importante Pazienti sintomatici per FA e con risposta ventricolare non controllata sono candidati a strategia di controllo del ritmo farmacologica o ablativa Il beneficio del ritmo sinusale potrebbe essere maggiore in pazienti con PLVEF (e pattern restrittivo?)

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52 Hsu L-F, et al. N Engl J Med 2004;351: pz, 74% FA permanente, durata FA media 80 mesi EF < 45%, DCM 55% CAD 21% Prospettico/matched Improvement in LVEF and in LVESD after Ablation in Patients with Congestive Heart Failure

53 Indipendentemente da: CARDIOPATIA ASSOCIATA CONTROLLO FC pre presenza di tachimiopatia pre Hsu L-F, et al. N Engl J Med 2004;351:

54 CHARM: AF Development During the Course of the Study by Treatment Group OR (95% CI) = 0.81 ( ) 6.74% 5.55% PlaceboCandesartan p <.05 % Ducharme A, et al. Am Heart J 2006;152:86-92

55 CHARM: AF Development in the 3 Component Trials Ducharme A, et al. Am Heart J 2006;152:86-92 P heterogenity = 0.57 Odds ratio (95% CI) P value Alternative0.686 ( ) Added ( ) Preserved ( ) 2 low EF trials ( ).0472 Overall0.812 ( ) Odds ratio (95% CI)

56 Val-HeFT: Predictors of AF Occurrence Maggioni AP, et al. Am Heart J 2005;149: Study treatment (valsartan vs placebo) Age ( 70 vs <70 years) Gender (males vs females) BNP ( 97 vs 97 pg/mL) Hazard ratios for AF occurrence

57 Improvement in LV Function After AF Ablation Tondo C, et al. PACE 2006;29:962-70

58 Murdock DK, et al. J AFIB 2010;2:

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60 60 Circulation 1998; 98:

61 AFFIRM: Drug Treatment Wyse DG, et al. N Eng J Med 2002;347(23):

62 Rhythm control Rate control p = Rhythm N: Rate N: Secondary Endpoint: Death, Disabling Stroke or Anoxic Encephalopathy, Major Bleed, or Cardiac Arrest Time (Years) AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

63 CHF-STAT (Amio vs Plac) Circulation 1998; 98: Survival (%) (wks) Converted pts Non converted pts p = 0.04 n = 16 n = 35 n = 667 pts, 103 (15%) with AF Heart Failure And Atrial Fibrillation Impact on Mortality

64 ATHENA: Patients in NYHA II/III Hohnloser SH, et al. Eur Heart J 2010;31:


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