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F. Casazza-U.O. Cardiologia H San Carlo-Milano. EP: FASE ACUTA Elevata mortalità nelle prime ore Errori diagnostici Problemi medico legali LIVELLO DI.

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1 F. Casazza-U.O. Cardiologia H San Carlo-Milano

2 EP: FASE ACUTA Elevata mortalità nelle prime ore Errori diagnostici Problemi medico legali LIVELLO DI ATTENZIONE ALTO

3 FOLLOW – UP: livello di attenzione basso Scarso interesse del clinico per la fase sub-acuta e cronica Dati in letteratura ancora poco numerosi Pz con EP sparsi nei diversi reparti a seconda della gravità (cardiologia, medicina urg, medicina vascolare, pneumologia…): carenza di equipe multidisciplinari dedicate Controlli a distanza spesso solo a carico dellematologo di laboratorio ( INR)

4 O K !! TI E ANDATA BENE… PRENDI IL TUO COUMADIN VA IN PACE !...E NON FARTI PIU VEDERE !

5 FOLLOW-UP SCINTIGRAFICO DEI DIFETTI DI PERFUSIONE IN EP ANALISI DI 451 CASI Solo il 29% esegue controlli scintigrafici dopo levento acuto e per i ¾ dei casi solo nei primi 3 mesi La maggior parte degli esami di controllo sono richiesti per sospetta recidiva di EP e non per verifica nel tempo dei DP Gotthardt M, Nucl Med Comm, 2002

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7 Aspetti da considerare in ospedale Valutazione gravità dellEP (non massiva- submassiva-massiva) e stato clinico gen. Patologie associate (Cancro-diatesi trombofilica-coronarovasculopatie…) DP residui alla dimissione ( Scintigrafia) RVD residua alla dimissione (Ecocardio) Dimostrazione di TVP (Eco venoso)

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9 FASE OSPEDALIERA FASE OSPEDALIERA

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14 FOLLOW - UP

15 Aspetti da considerare post-dimissione Evoluzione di neoplasie note – ricerca forme occulte Cardio-vasculopatie Recidive emboliche Evoluzione dei DP (Scinti) o degli emboli ( TC) Eventuale persistenza di RVD e sua entità (Ecocardio) Evoluzione TVP (Eco venoso)

16 Aspetti da considerare post-dimissione Evoluzione di neoplasie note – ricerca forme occulte Cardio-vasculopatie Recidive emboliche Evoluzione dei DP (Scinti) o degli emboli ( TC) Eventuale persistenza di RVD e sua entità (Ecocardio) Evoluzione TVP (Eco venoso)

17 EPTot N° FU anni Mort. % Mort. causa % recidive EP % IAPC % HALL 1977 MASS NEO 50 CARDIO 33 EP 0 50 MacINTYRE 82 NV NEO 25 ICTUS 25 EP CARSON 92 MINORI SUBM NEO 35 SEPSI 22 CARDIO 17 EP 10 8NV RIBEIRO 99 SUBM MASS NEO 42 CARDIO 33 EP 0 8? 7 con IAPC preesistente MENEVEAU 2003 SUBM MASS NEO 31 CARDIOVASC 29 EP 18 12NV BECATTINI 2005 MINORI SUBM CARDIOVASC 54 NEO 21 EP 6 51% (Solo su 219 pz)

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19 Pz con TEV idiopatico: rischio di cancro 1.5% -10% per anno Rischio x 10 se TEV recidiva Rischio persiste fino al 10° anno

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21 Risk of Cancer in Relation to the Length of the Follow-up Period in 26,653 Patients with Primary Deep Venous Thrombosis or Pulmonary Embolism Sorensen, H. T. et al. N Engl J Med 1998;338:

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23 ? Although early detection of occult cancers may be associated with improved treatment possibilities, it is uncertain whether this improves the prognosis

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25 Aspetti da considerare post-dimissione Neoplasie, note - occulte Cardio-vasculopatie Recidive emboliche Evoluzione dei difetti di perfusione (DP) (Scinti) o degli emboli (TC) Eventuale persistenza di RVD/IAP e sua entità (Ecocardio) Evoluzione TVP (Eco venoso)

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28 ASA E STATINE A TUTTI ??

29 Aspetti da considerare post-dimissione Neoplasie, note - occulte Recidive emboliche Insorgenza di vasculopatie Evoluzione dei difetti di perfusione (DP) (Scinti) o degli emboli (TC) Eventuale persistenza di RVD e sua entità (Ecocardio) Evoluzione TVP (Eco venoso)

30 Follow-up scintigrafico post EP Poe 20NS Tow Murphy NS4 Paraskos 43NS UPET NS12 Hall 48>5042NS60 Menendez NS6 Wartski Studio pz n° DP iniz DP normaliz DP invar FU (mesi) %% (DP: difetto di perfusione) (Wartski, J Nucl Med, 2000)

31 N Engl J Med 1967; 276, pz. con EP (eparina) Scintigrafie seriate (almeno 2 fino a 4 mesi) 67% normalizzazione 38% normalizzazione 20% normalizzazione 27 casi 31 casi 9 casi Normalizzate: 48%, Invariate: 37%

32 Evoluzione degli emboli centrali con TC spirale 62 pz (APG/TC) 30 risoluzione completa 32 alterazioni persistenti 24 risoluzione incompleta 8 EP cronica 48%52% FU = 11 mesi M. Remy-Jardin, Radiology 1997

33 52% 87% FU con Scintigrafia o TC

34 Fattori che influenzano le dimensioni dei DP a lungo termine Età del pz (?) Precocità e tipo di terapia (?) Estensione % dei DP in 1° e 7° g. Malattie cardio-respiratorie associate

35 Aspetti da considerare post-dimissione Neoplasie, note - occulte Recidive emboliche Insorgenza di vasculopatie Evoluzione dei difetti di perfusione (DP) (Scinti) o degli emboli (TC) Eventuale persistenza di RVD e sua entità (Ecocardio) Evoluzione TVP (Eco venoso)

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40 Problemi RVD non equivale a ipertensione polmonare RVD definita in base a criteri piuttosto ampi e talora poco specifici (stunning VD?) Mancano i controlli Eco nel FU e quindi non conosciamo levoluzione nel tempo di RVD: possibilità di miglioramento tardivo, post- dimissione (entro la 6° settimana: Ribeiro)

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43 CASISTICA H. SAN CARLO: Ecocardiogrammi seriati in EP con impegno emodinamico - FU medio 38 mesi Eco Fase acuta IAP= 105 ΔVD-AD= 46.7±13 Eco Dimissione IAP = 22* ΔVD-AD= 39.0±10 Eco FU 3 mesi IAP = 14** Δ VD-AD= 41.0±12 21% 13% Δ 60mm Hg = 3 3% * 14 con RVD **2 con RVD

44 CASISTICA H. SAN CARLO: 105 casi di EP con impegno emodinamico FU medio=38 mesi Recidive emboliche = 8.6% Neoplasie = 20% ( 8% occulte o manifestatesi nel follow-up) Cardiovasculopatie= 6% Neoplasie= 7% Cardiopatie= 1% MORTALITA

45 INTEGRAZIONE ECO- SCINTIGRAFIA SCENARI POSSIBILI (1) 1.Completa restitutio ad integrum S cinti: N Eco: N 2.Parziale restitutio ad integrum Scinti: DP + Eco: N 3.Persistenza di estesi DP e di RVD Scinti: DP++ Eco: ++ 4.Persistenza di estesi DP in assenza di RVD allECO basale Scinti: DP++ Eco: N

46 INTEGRAZIONE ECO-SCINTIGRAFIA SCENARI POSSIBILI (2) 1.Persistenza di estesi DP e di IAP Valutazione ECO completa Cateterismo dx 2. Persistenza di estesi DP in assenza di IAP allECO basale - capacità funzionale buona: no accertamenti - capacità funzionale ridotta: 6 WT Eco da sforzo PROSECUZIONE TAO

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48 Problematiche di difficile risoluzione nella DD tra forme acute e acute in croniche 1.Raccolta anamnestica non esauriente 2.PAPs allEco in fase acuta non dirimente ( Δ Vd-Ad < 60 mm Hg) 3.Dopo la fase acuta: persistenza di RVD allEco 2D, ma regressione della ITR, con impossibile misura del Δ Vd-Ad > acT > Eco da sforzo

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51 223 casi di TEP senza precedenti di TEV FU mediano: 94 mesi (con controlli ogni 6 mesi) 58 casi di TEP con precedenti di TVP 24 casi di TEP con precedenti di EP Gruppo 2 Gruppo 1

52 INCIDENZA DI IAP post embolica (ECO+Cat. dx) Gruppo 1 Gruppo 2 3,8% a 2 anni 5.2% con pregresse TVP 33% con pregresse EP TEA-P: 8 18 casi PAPm 39 mm Hg PAPm 33 mm Hg

53 PAPs > 50 mm Hg allesordio Età > 70 a Aumentano di 3 volte il rischio di Ipertensione polmonare a 1 anno Incidenza di IAP di varia gravità a 1 anno 5% =

54 451 con DP iniziali 129 follow-up 19 DP + 29 f.u.>1a100 f.u.<3 mesi 38 DP + 10 DP - 62 DP - 57 DP + (?) FOLLOW-UP SCINTIGRAFICO DEI DIFETTI DI PERFUSIONE (DP) IN EP Gotthardt M, Nucl Med Comm, %

55 Evoluzione dei difetti di perfusione Prediletto, Chest 1990 Totale segmenti: 18

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59 AutoreN pz.Mortalità(%) pz con RVD (%)Disf.VDNorm VD Goldhaber (45)40 Kasper (27)130,9 Ribeiro (55)130 Grifoni (53)5*0 Jerjes (70)140 Disfunzione del VD e mortalita a breve termine correlata con lEP Modif.da M ten Wolde,Arch Intern Med.2004 * Pz normotesi

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