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Gestione a lungo termine del paziente diabetico ipercolesterolemico: quale terapia e per quale rischio Antonio Mafrici UCIC Dipartimento Cardio-toraco-vascolare.

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1 Gestione a lungo termine del paziente diabetico ipercolesterolemico: quale terapia e per quale rischio Antonio Mafrici UCIC Dipartimento Cardio-toraco-vascolare A.O. Ospedale Niguarda Cà Granda Milano Antonio Mafrici UCIC Dipartimento Cardio-toraco-vascolare A.O. Ospedale Niguarda Cà Granda Milano Milano 3 Dicembre 20111

2 Proiezione a 30 anni USA (2006) 35 milioni Heart attacks 13 milioni Strokes 6 milioni IRC 2 milioni Amputazioni 8 milioni Cecità/chirurgia oculare 62 milioni Morti Spesa totale: 6.6 TRILIONI DI DOLLARI 35 milioni Heart attacks 13 milioni Strokes 6 milioni IRC 2 milioni Amputazioni 8 milioni Cecità/chirurgia oculare 62 milioni Morti Spesa totale: 6.6 TRILIONI DI DOLLARI

3 *P<0.001; P<0.05; P<0.01; § P<0.1. Kannel WB et al. Am Heart J. 1990;120: Coronary mortality Sudden death Angina pectoris MI CHD Cardiac failure Intermittent claudication Stroke Any CVD event Age-Adjusted Risk Ratio * § * * * * Male Female Relative Risk of CVD in Subjects With and Without Diabetes: Framingham Heart Study

4 Hu G, et al. Diabetologia 48: 856–861, 2005 Uno studio su soggetti finlandesi di entrambi i sessi con età compresa tra 25 e 74 anni ha evidenziato che lhazard ratio (HR) per la mortalità coronarica, aggiustata per tutti gli altri fattori di rischio era, rispetto a soggetti sani, 2,1 per i diabetici, 4 per gli infartuati e 6,4 per gli infartuati affetti da diabete Nelle donne lHR era rispettivamente 4,9, 2,5 e 9,4. Anche la mortalità totale era marcatamente incrementata nei soggetti affetti da diabete e infarto del miocardio. Uno studio su soggetti finlandesi di entrambi i sessi con età compresa tra 25 e 74 anni ha evidenziato che lhazard ratio (HR) per la mortalità coronarica, aggiustata per tutti gli altri fattori di rischio era, rispetto a soggetti sani, 2,1 per i diabetici, 4 per gli infartuati e 6,4 per gli infartuati affetti da diabete Nelle donne lHR era rispettivamente 4,9, 2,5 e 9,4. Anche la mortalità totale era marcatamente incrementata nei soggetti affetti da diabete e infarto del miocardio.

5 Glycemic Levels Predict Negative Outcomes: EPIC–Norfolk Glycemic Levels Predict Negative Outcomes: EPIC–Norfolk EPIC–Norfolk = European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk. Khaw KT et al. Ann Intern Med. 2004;141: Prospective study of 10,232 residents of Norfolk, UK, followed for mean of 6 years (4662 men, 5570 women, ages 45-79) FemalesMales Incidence (%) HbA1c Levels (%)

6 Glucose and CV Events: Meta-Analysis of 95,783 Patients in 20 Studies Using an Exponential Model Coutinho M et al. Diabetes Care. 1999;22: Relative Risk of CV events Fasting Glucose (mmol/L) Hour Glucose (mmol/L) % Confidence Intervals Relative Risk Relative Risk of CV events

7 Coronary heart disease (CHD) risk in patients with type 2 diabetes CHD=coronary heart disease; MI=myocardial infarction Events/100 person-years Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229–234 7-year MI event rate No prior MI Prior MI No diabetes (n=1373) Type 2 diabetes (n=1059)

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9 SOPRAVVIVENZA DOPO INFARTO MIOCARDICO ACUTO Modificata da Haffner SM, N Engl J Med 1998; 339:229-34

10 Gu K et al., JAMA 1999; 281: * In campioni nazionali di adulti in NHANES I ( ) Tassi di mortalità per cardiopatia ischemica in pazienti con e senza diabete * 17,0 14,2 6,8 7,6 7,4 4,2 2,4 1, ,6% p=0, Uomini (1971) Donne (1971) Uomini (1982) Donne (1982) +10,7% p=0,76 -43,8% p=0, ,4% p=0,12 DiabeteNon diabete

11 Total cholesterolLDL cholesterol (mg/dl)(mg/dl) Turner RC et al. BMJ 316: , HR for coronary artery disease p= p= Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: UKPDS Median follow-up: 7.9 years

12 Colesterolemia e mortalità cardiovascolare Studio MRFIT Neaton, Arch Intern Med 1992;152:56-64 Colesterolo (mg/dl) Mortalità cardiovascolare a 6 anni (per 1000) Pazienti Coronaropatici Diabete Mellito

13 Dislipidemia diabetica Lalterazione lipidica più comune e più tipica del diabete è rappresentata dallipertrigliceridemia, che si associa ad altre alterazioni strettamente interrelate dal punto di vista fisiopatologico, quali diminuzione del colesterolo HDL, aumento delle LDL e HDL più piccole e dense, aumento delle lipoproteine ricche in trigliceridi in fase postprandiale. Linsieme di queste alterazioni costituisce la cosiddetta dislipidemia diabetica, Lalterazione lipidica più comune e più tipica del diabete è rappresentata dallipertrigliceridemia, che si associa ad altre alterazioni strettamente interrelate dal punto di vista fisiopatologico, quali diminuzione del colesterolo HDL, aumento delle LDL e HDL più piccole e dense, aumento delle lipoproteine ricche in trigliceridi in fase postprandiale. Linsieme di queste alterazioni costituisce la cosiddetta dislipidemia diabetica,

14 Adattato da Garg A, Grundy SM, Diabetes Care 1990; 13: Prevalenza (%) TC 260 TG C-VLDL 40 C-LDL 190 C-HDL 31 Uomini non diabeticiUomini diabetici 34* * 21* 13 *p<0,05 Livelli lipidici anomali in uomini con diabete di tipo 2

15 Adattato da Garg A, Grundy SM, Diabetes Care 1990; 13: Prevalenza (%) TC 275 TG C-VLDL 35 C-LDL 190 C-HDL 41 Donne non diabeticheDonne diabetiche * 25* 24 *p<0,05 Livelli lipidici anomali in donne con diabete di tipo 2

16 Livelli normali di LDL nei diabetici possono ingannare... Particelle di LDL piccole e dense sono più aterogene Con diabete Particelle di LDL Livello normale di LDL, ma: Livello normale di LDL Senza diabete Particelle di LDL Numero di particelle LDL Concentrazione di apoB Minore Rischio di malattia coronarica Maggiore LDL piccole e dense con maggior contenuto di apoB Adattato da : Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7: ; Austin MA et al JAMA 1988;260: ; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25: apoB LDL

17 Aumento % (HR) del rischio CHD LDL pari a 1 mmol/L 57 HDL pari a 0.1 mmol/L –15 Press arter sistol pari a 10 mmHg 15 Livello diHbA 1c pari a 1% 11 Il fumo è un altro importante fattore di rischio CHD Adattato da : Turner RC et al BMJ 1998;316: Questi dati dimostrano limportanza di ridurre i livelli di LDL per diminuire il rischio di cardiopatia coronarica (CHD) nei diabetici. Il controllo della glicemia è altrettanto importante per ridurre il rischio di complicanze microvascolari. Nello studio UKPDS Il colesterolo LDL si è rivelato il miglior predittore del rischio di malattia coronarica nei diabetici

18 The CARDS primary prevention study in type 2 diabetes patients fits the secondary prevention line showing lowering LDL-C lowers CV event rates Summary of outcomes trials 1° prevention – placebo 2° prevention – placebo 1° prevention – statin 2° prevention - statin LDL-C (mg/dL) 30% 20% 25% 10% 15% 5% 0% Incidence of major coronary events 4S LIPID PROSPER HPS 4S LIPID HPS ASCOT WOSCOPS AFCAPS/ TexCAPS ALLHAT AFCAPS/ TexCAPS ASCOT PROSPER 50 TNT atorva 80 mg TNT atorva 10 mg CARE Secondary prevention Primary prevention PROVE-IT atorva PROVE-IT prava CARE CARDS Adapted from : Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2): , LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-version. Colhoun, HM et al. Lancet 2004; 364: CARDS baseline Final

19 Efficacia del trattamento con statine in soggetti diabetici Meta-analisi di 14 studi randomizzati Cholesterol Treatment Trialists. Lancet 2008;371: Mortalità per Tutte le cause Mortalità vascolare Eventi CV maggiori IMA o morte coronarica Rivascolarizza zione coronarica Ictus Variazione rispetto a placebo (%) Non diabetici (n=71.370) Diabetici (n=18.686) *p<0,05; **p<0,01 ** *

20 Nuove Linee Guida ADA Diabetes Care volume 34 suppl1 Jaunuary 2011

21 Nuove Linee Guida ADA Diabetes Care volume 34 suppl1 Jaunuary 2011

22 Nuove Linee Guida ADA Diabetes Care volume 34 suppl1 Jaunuary 2011

23 Nuove Linee Guida ADA Diabetes Care volume 34 suppl1 Jaunuary 2011

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29 STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO

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31 Luso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale,cosi come il controllo degli stili di vita ( alimentazione,fumo, attivita fisica etc.)…. NOTA 13

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33 Even With Dose Titration, Many Patients Fail to Achieve LDL-C Goals The ACCESS Study At week 54, n=2543 CHD patients Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 2001;88:265–269 Patients at LDL-C goal (%) Atorvastatin 10–80 mg Simvastatin 10–40 mg Lovastatin 20–80 mg Fluvastatin 20–80 mg Pravastatin 10–40 mg

34 Statins: LDL-C lowering in patients with type 2 diabetes -50% -40% -20% -10% 0 %Change from baseline n=140 # -60% -30% 8 weeks 6 weeks 4 weeks MERCURY I ANDROMEDA CORALL URANUS -44 n=140n= n=227n= n=231n= n=131n=132 # * #p< vs atorvastatin 10 mg *P<0.001 vs atorvastatin 10 mg P<0.05 vs atorvastatin 20 mg Berne C, Siewert-Delle A. Atherosclerosis Supplements 2004; 5:107, Abs M.463. Franken A, Wolffenbuttel B, Vincent H. Atherosclerosis Supplements 2004; Betteridge D, Gibson M. Atherosclerosis Supplements 2004; 5:107, Abs M :118, Abs M –43. Schuster H et al. Diabetalogia 2004; 47 (suppl), AW09; 1146 Rosuvastatin (10mg) Atorvastatin (10mg) Atorvastatin (20mg)

35 LS mean (SE) % change from baseline 5 Rosuvastatin Dose (mg) AtorvastatinSimvastatin * # *p<0.001 rosuvastatin 10mg vs atorvastatin 10mg & 20mg; simvastatin 10mg, 20mg & 40mg; p<0.003 rosuvastatin 20mg vs atorvastatin 20mg & 40mg; simvastatin 20mg & 40mg; p<0.001 rosuvastatin 40mg vs atorvastatin 40mg & 80mg; simvastatin 40mg; p<0.003 atorvastatin 80mg vs rosuvastatin 5mg, 10mg; # p=0.027 simvastatin 80mg vs rosuvastatin 5mg Nicholls S, Brandrup-Wognsen G, Palmer M et al. Am J Cardiol 2010; 105:69-76 Change in LDL-C in diabetic subgroup Results from the VOYAGER individual patient data meta-analysis n=3373n=1076n=768n=2286n=1465n=356n=602n=14n=41n=827n=173 n=32

36 Statin efficacy: LDL-C Efficacy Across the Dose Range The STELLAR Study Change in LDL-C from baseline (%) 0–10–20–30–40–50–60 10 mg * –5–15–25–35–45–55 20 mg 40 mg 10 mg 20 mg 80 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 10 mg 20 mg 40 mg Rosuvastatin 10 mg (–46%) Rosuvastatin Atorvastatin Simvastatin Pravastatin 40 mg *p<0.002 vs atorvastatin 10 mg; simvastatin 10, 20, 40 mg; pravastatin 10, 20, 40 mg p<0.002 vs atorvastatin 20, 40 mg; simvastatin 20, 40, 80 mg; pravastatin 20, 40 mg p<0.002 vs atorvastatin 40 mg; simvastatin 40, 80 mg; pravastatin 40 mg Adapted from Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160

37 Relationship Between Changes in LDL-C and HDL-C Levels and CHD Risk Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No % decrease in LDL-C reduces CHD risk by 1% 1% increase in HDL-C reduces CHD risk by 3%

38 HDL-C remains predictive of CVD events regardless of LDL-C levels: the TNT results Barter P et al. NEJM 357: , 2007 Quintile of HDL-C Level (mg/dl) 5 Yr Risk of Major CV Events (%) Multivariate analysis including: sex, age, BMI, Smoking SBP, Fasting glucose, TG, Diabetes, MI, hypertension +39% Q1 vs Q Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 ( 55) In Pts with LDL-C <70 mg/dl

39 The Impact of Statins on HDL-C The STELLAR Study *p<0.002 vs atorvastatin 20, 40 and 80 mg p<0.002 vs atorvastatin 40 and 80 mg Adapted from Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152– Atorvastatin Rosuvastatin ns * n=473 n=634 Dose (mg); log scale Change in HDL-C from baseline (%)

40 RosuvastatinAtorvastatinSimvastatin Dose (mg) * LS mean (SE) % change from baseline *p<0.005 rosuvastatin 10mg vs atorvastatin 10mg, 20mg, 40mg and p=0.012 vs atorvastatin 80mg; p<0.005 rosuvastatin 20mg vs atorvastatin 20mg, 40mg & 80mg; p<0.001 rosuvastatin 40mg vs atorvastatin 40mg & 80mg; Nicholls S, Brandrup-Wognsen G, Palmer M et al. Am J Cardiol 2010; 105:69-76 Change in HDL-C in diabetic subgroup Results from the VOYAGER individual patient data meta-analysis n=3373n=1076n=768n=2286n=1465n=356n=602n=14n=41n=827n=173 n=32

41 Rosuvastatin Dose (mg) AtorvastatinSimvastatin LS mean (SE) % change from baseline * *p<0.001 vs atorvastatin 10mg & 20mg; simvastatin 10mg, 20mg & 40mg; p<0.003 vs atorvastatin 20mg & 40mg; simvastatin 20mg & 40mg; p<0.001 vs atorvastatin 40mg & 80mg; simvastatin 40mg; p<0.003 atorvastatin 80mg vs rosuvastatin 5mg, 10mg; Nicholls S, Brandrup-Wognsen G, Palmer M et al. Am J Cardiol 2010; 105:69-76 Change in non-HDL-C in diabetic subgroup Results from the VOYAGER individual patient data meta-analysis n=3373 n=1076n=768n=2286n=1465n=356n=602n=14n=41n=827n=173 n=32

42 The effect of early, intensive statin therapy on acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hulten, Arch Intern Med 2006;166:1814– trials and Pts Early statin therapy safe and had a positive impact on outcome. Beneficial effects on the rate of death and cardiovascular event over 2 years of follow-up (HR 0.81, 95% CI,0.77–0.87, P< 0.001). Survival benefit was apparent only after 4 months, achieving statistical significance by 12 months. 13 trials and Pts Early statin therapy safe and had a positive impact on outcome. Beneficial effects on the rate of death and cardiovascular event over 2 years of follow-up (HR 0.81, 95% CI,0.77–0.87, P< 0.001). Survival benefit was apparent only after 4 months, achieving statistical significance by 12 months. IMA A.I./Rivascol Morte card

43 Trattamento intensivo per 5 anni: eventi (14000 morti/IMA) per milione di pazienti trattati. NNT 29 (a due anni per ACS, 5 anni per altri). Questo vantaggio si assomma a quello delle statine a dose standard

44 Effetti pleiotropici

45 Riduzione mediana colesterolemia LDL (%) -50 Rosuvastatina 20 mg Atorvastatina 80 mg mese3 mesi Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta :effetto sul C-LDL Studio CENTAURUS Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta :effetto sul C-LDL Studio CENTAURUS Lablanche J-M 2010

46 Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta : pazienti a target Studio CENTAURUS Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta : pazienti a target Studio CENTAURUS

47 Statin Discontinuation after NSTE-ACS: San Filippo Neri Prospective Registry Discharge During the 12-month follow-up, 27.3% patients discontinued statin therapy; median time to discontinuation 35 days (IQR 21-79) patients; mean age 72 yrs Colivicchi F, et al. Eur Heart J 2008;29 (Suppl. 1):68

48 Reported Side Effects Dyspepsia Fatigue Headache Myalgias Asymptomatic increase in liver enzymes Asymptomatic increase in total CK Too many pills Reported causes of discontinuation of statin therapy after an acute coronary event Colivicchi F, et al. Eur Heart J 2008;29 (Suppl. 1):68

49 Colivicchi F, et al. Eur Heart J 2008; 29 (suppl. 1):67 Switching from intensive to moderate statin therapy after an acute coronary event 1,321 patients discharged on atorvastatin 80mg/day* 557 (42%) switched to moderate statin therapy Median time to switching 28 days (IQR 16–67 days) 102 (18%) switched to a lower dose of atorvastatin Mean dose 24mg/day 327 (59%) switched to simvastatin Mean dose 27mg/day 57 (16%) switched to pravastatin Mean dose 40mg/day 41 (7%) switched to fluvastatin Mean dose 80mg/day 486 (37%) continued atorvastatin 80mg/day 278 (21%) discontinued therapy Median time to discontinuation 37 days (IQR 19–81 days) *1321 consecutive patients (886 men, mean age 71.1 ± 8.7 years) discharged on atorvastatin 80mg/day after an ACS in a 6.5-year period

50 Reported Side Effects Dyspepsia Fatigue Headache Myalgias Asymptomatic increase in liver enzymes Asymptomatic increase in total CK 1.Dosage too high 2.Afraid of major adverse reactions Reported causes of Switch form High-dose Statin Therapy after ACS Colivicchi F, et al. Eur Heart J 2008;29 (Suppl. 1):67

51 Colivicchi F, et al. Int J Cardiol (2010), doi: /j.ijcard Association between switching and MACE

52 La terapia con statine dopo SCA Deve tendere al raggiungimento degli obiettivi terapeutici previsti in rapporto al profilo di rischio del singolo paziente (C-LDL almeno al di sotto di 100 mg/dl, meglio se al di sotto di mg/dl). Deve proseguire indefinitamente. Deve essere prestata particolare attenzione alladerenza del paziente al trattamento prescritto. La scelta di una molecola con migliore rapporto rischio/beneficio riduce la probabilità di interruzione del trattamento

53 Aderenza e statine Linterruzione della terapia con statine dopo SCA comporta un inevitabile peggioramento del profilo lipidico ed il mancato raggiungimento dei target di intervento previsti nelle linee guida. Il fenomeno è spesso riconducibile ad effetti collaterali e reazioni avverse. Linterruzione della terapia comporta un significativo peggioramento della prognosi clinica con incremento della mortalità.

54 It is important to note that our safety and efficacy results were obtained in a carefully selected and monitored study population……. Although both drugs were generally well tolerated, there were significantly more liver related side effects with high-dose atorvastatin than with standard-dose pravastatin. Patients in clinical practice generally have more coexisting conditions than did our patients, and they may not tolerate a high-dose statin regimen……. Thus, clinicians must take these factors into account when applying the results of our trial in clinical practice. It is important to note that our safety and efficacy results were obtained in a carefully selected and monitored study population……. Although both drugs were generally well tolerated, there were significantly more liver related side effects with high-dose atorvastatin than with standard-dose pravastatin. Patients in clinical practice generally have more coexisting conditions than did our patients, and they may not tolerate a high-dose statin regimen……. Thus, clinicians must take these factors into account when applying the results of our trial in clinical practice.

55 Dietro lefficacia degli alti dosaggi Evidence from well designed randomised controlled trials shows that myopathy correlates most closely with dose of statins and is independent of reductions in LDL-C Lipophilic statins (for example, simvastatin, atorvastatin, lovastatin) are more likely to produce muscular effects than are relatively hydrophilic agents (such as pravastatin, rosuvastatin, and fluvastatin) Lipophilic compounds (such as simvastatin, atorvastatin, lovastatin) are more likely to penetrate into muscle tissue, enhancing the potential for myotoxic effects. Evidence from well designed randomised controlled trials shows that myopathy correlates most closely with dose of statins and is independent of reductions in LDL-C Lipophilic statins (for example, simvastatin, atorvastatin, lovastatin) are more likely to produce muscular effects than are relatively hydrophilic agents (such as pravastatin, rosuvastatin, and fluvastatin) Lipophilic compounds (such as simvastatin, atorvastatin, lovastatin) are more likely to penetrate into muscle tissue, enhancing the potential for myotoxic effects.

56 McTaggart F et al. Am J Cardiol 2001;87:28B-32B Fluvastatina Cerivastatina Rosuvastatina Simvastatina Atorvastatina Pravastatina -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 * log D con pH 7,4 Lipofilia relativa* delle statine

57 Waters DD, Am J Cardiol 2005;96[suppl]: 69F–75F SAFETY OF HIGHDOSE ATORVASTATIN THERAPY

58 Brewer HB. AM J Cardiol 2003;92:23K-29K Pravastatina 20 – 40 mg Rosuvastatina mg Simvastatina mg Atorvastatina mg Cerivastatina 0,2 - 0,3 - 0,4 - 0,8 mg CK >10 i valori normali (%) Riduzione del colesterolo LDL (%) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Miopatia secondaria Valutazione del rapporto efficacia/sicurezza

59 ALTA EFFICACIA / ALTA DOSE

60 Rosuvsatatina Alta efficacia e sicurezza Jacobson TA Am J Cardiol 2006;97(8A):44C-51C

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62 Conclusioni Il paziente diabetico è un paziente ad alto rischio che si giova di un trattamento con statine sia in prevenzione primaria che secondaria. La letteratura e le linee guida ci indicano chiaramente quali sono i target terapeutici da raggiungere per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari Le statine sono i farmaci di prima scelta da usare: la loro efficacia è dimostrata anche nei pazienti diabetici, sia in prevenzione primaria che secondaria, con una riduzione significativa degli eventi cardiovascolari e della mortalità Il paziente diabetico è un paziente ad alto rischio che si giova di un trattamento con statine sia in prevenzione primaria che secondaria. La letteratura e le linee guida ci indicano chiaramente quali sono i target terapeutici da raggiungere per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari Le statine sono i farmaci di prima scelta da usare: la loro efficacia è dimostrata anche nei pazienti diabetici, sia in prevenzione primaria che secondaria, con una riduzione significativa degli eventi cardiovascolari e della mortalità

63 Conclusioni La riduzione del rischio relativo ed assoluto è indipendente dai livelli di colesterolo LDL iniziale Per ottenere questi risultati, abbiamo a disposizione più di una molecola con dimostrata efficacia sui principali parametri che influenzano la prognosi La scelta della molecola è legata allobiettivo che ci siamo preposti e al suo completo o meno raggiungimento La compliance del paziente è un elemento fondamentale, assieme alla tollerabilità, per laderenza alla terapia nel follow-up La disponibilità di farmaci ad bassa dose ed alta efficacia può favorire la cura ottimale del nostro paziente La riduzione del rischio relativo ed assoluto è indipendente dai livelli di colesterolo LDL iniziale Per ottenere questi risultati, abbiamo a disposizione più di una molecola con dimostrata efficacia sui principali parametri che influenzano la prognosi La scelta della molecola è legata allobiettivo che ci siamo preposti e al suo completo o meno raggiungimento La compliance del paziente è un elemento fondamentale, assieme alla tollerabilità, per laderenza alla terapia nel follow-up La disponibilità di farmaci ad bassa dose ed alta efficacia può favorire la cura ottimale del nostro paziente

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65 La terapia con statine dopo SCA Rosuvastatina è la statina di maggiore efficacia nel ridurre il C-LDL Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta La Rosuvastatina garantisce un intensive lipid- lowering senza i rischi delle alte dosi favorendo quindi la sostenibilità terapeutica Rosuvastatina è la statina di maggiore efficacia nel ridurre il C-LDL Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta La Rosuvastatina garantisce un intensive lipid- lowering senza i rischi delle alte dosi favorendo quindi la sostenibilità terapeutica

66 Effetti pleiotropici

67 Comuni a tutte le statine – Modificazione dei lipidi – Ossidazione delle lipoproteine – Funzione endoteliale – Controllo pressorio ? Differenti tra statine Effetto sulle cellule muscolari lisce Effetto sulla formazione del trombo piastrinico Effetto sull'infiammazione(?) Effetto sul fibrinogeno Comuni a tutte le statine – Modificazione dei lipidi – Ossidazione delle lipoproteine – Funzione endoteliale – Controllo pressorio ? Differenti tra statine Effetto sulle cellule muscolari lisce Effetto sulla formazione del trombo piastrinico Effetto sull'infiammazione(?) Effetto sul fibrinogeno Rosenson et al: JAMA 1998;279:1643–1650 Effetti delle Statine

68 Studio (anni)FarmacoRRR di CVD nell intera popolazione RRR di CVD nei soggetti con diabete Prevenzione Primaria HPS (5)Simvastatina 40mg (P=.0003) ASCOT (3,3)Atorvastatina 10mg (P=.036) CARDS (3,9)Atorvastatina 10mg 37 (P=.001) Prevenzione Secondaria 4S (5,4) 4S Reanalisi Simvastatina mg (P=.002) 42 (P=.001) CARE (5)Pravastatina 40mg23 25 (P=.05) GREACE (3)Atorvastatina 20mg51 58 (P<.0001) HPS (5)Simvastatina 40mg (P<.05) Statine nella Prevenzione CV del pz. diabetico

69 Figure 2.Top.Odds ratio (with 95%confidence interval ) of major adverse cardiac events at 30 daysin patients receiving high dose statin pre-treatement vs control)

70 Figure 1.Top.Odds ratio (with 95%confidence interval ) of periprocedural myocardila infarction in patients receiving high dose statin pre-treatement vs control)

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