La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

M. Tritto U.O. di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione Istituto Clinico Humanitas Mater Domini Castellanza (VA) Linee guida 2010: quali novità? Fibrillazione.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "M. Tritto U.O. di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione Istituto Clinico Humanitas Mater Domini Castellanza (VA) Linee guida 2010: quali novità? Fibrillazione."— Transcript della presentazione:

1 M. Tritto U.O. di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione Istituto Clinico Humanitas Mater Domini Castellanza (VA) Linee guida 2010: quali novità? Fibrillazione atriale: nuove acquisizioni

2 Aspetti epidemiologici più frequente aritmia sostenuta (1-2% della popolazione generale) più frequente aritmia sostenuta (1-2% della popolazione generale) prevalenza in aumento (invecchiamento della popolazione) prevalenza in aumento (invecchiamento della popolazione) Aspetti epidemiologici più frequente aritmia sostenuta (1-2% della popolazione generale) più frequente aritmia sostenuta (1-2% della popolazione generale) prevalenza in aumento (invecchiamento della popolazione) prevalenza in aumento (invecchiamento della popolazione) Aspetti clinici peggioramento della qualità di vita (simile ai pz con insufficienza cardiaca) peggioramento della qualità di vita (simile ai pz con insufficienza cardiaca) disfunzione ventricolare sn disfunzione ventricolare sn rischio tromboembolico (4.5% / anno) rischio tromboembolico (4.5% / anno) aumento della mortalità (1.5 nelluomo e 1.9 nella donna) aumento della mortalità (1.5 nelluomo e 1.9 nella donna) Aspetti clinici peggioramento della qualità di vita (simile ai pz con insufficienza cardiaca) peggioramento della qualità di vita (simile ai pz con insufficienza cardiaca) disfunzione ventricolare sn disfunzione ventricolare sn rischio tromboembolico (4.5% / anno) rischio tromboembolico (4.5% / anno) aumento della mortalità (1.5 nelluomo e 1.9 nella donna) aumento della mortalità (1.5 nelluomo e 1.9 nella donna) Aspetti economici più frequente causa di ricovero per aritmia (34.6%) più frequente causa di ricovero per aritmia (34.6%) costi elevati costi elevati Strategie terapeutiche condivise e basate sulle evidenze scientifiche Fibrillazione atriale: epidemiologia ed impatto socio-economico

3

4 Novità nelle Linee Guida 2010 Classificazione (tipo, sintomi) Classificazione (tipo, sintomi) Identificazione/gestione del rischio tromboembolico Identificazione/gestione del rischio tromboembolico Controllo della risposta ventricolare Controllo della risposta ventricolare Prevenzione delle recidive aritmiche (farmaci, ablazione) Prevenzione delle recidive aritmiche (farmaci, ablazione) Fibrillazione atriale: linee guida di trattamento

5 Atrial fibrillation: type classification Eur Heart J 2010;31: Nearly any AF can be terminated Nearly any AF can be terminated Better pt categorization when a rhythm control strategy is adopted Better pt categorization when a rhythm control strategy is adopted

6 Atrial fibrillation: symptoms classification Eur Heart J 2010;31:

7 Incidenza media di stroke in pz con FA: 4.5%/anno Incidenza media di stroke in pz con FA: 4.5%/anno Rischio 4-5 più alto dei pz senza FA Rischio 4-5 più alto dei pz senza FA 10-15% di tutti gli stroke ischemici 10-15% di tutti gli stroke ischemici Evento disabilitante e con maggior rischio di morte Evento disabilitante e con maggior rischio di morte FA e stroke Fibrillazione atriale: rischio embolico

8 Il rischio tromboembolico non è uniforme ma cresce esponenzialmente con la presenza di fattori clinici aggiuntivi a prescindere dal tipo di FA (parox, pers o perm) CHADS 2 score Fibrillazione atriale: rischio embolico Risk factor Individual score None0 C (recent CHF) 1 H (hypertension) 1 A (age) 1 D (diabetes mellitus) 1 S 2 (hystory of stroke or TIA) 2

9 Fibrillazione atriale: rischio embolico Eur Heart J 2010;31: Fattori di rischio clinicamente rilevanti (non maggiori) Insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare sn (FE 40%) Ipertensione arteriosa Diabete mellito Età a Sesso femminile Malattie vascolari (inclusa c. ischemica) Fattori di rischio maggiori Pregresso ictus Pregresso TIA o episodio embolico periferico Età 75 a Fattori di rischio embolico

10 CHA 2 DS 2 -VASc score Fibrillazione atriale: rischio embolico Eur Heart J 2010;31:

11 Warfarin superiore allaspirina nella riduzione del rischio embolico (-62% vs -22% rispetto al placebo) Lip GYH Heart 2006

12 Fibrillazione atriale: rischio embolico Eur Heart J 2010;31: RecommendationClassLevel Antithrombotic therapy to prevent thrombo- embolism is recommended for all patients with AF, except in those at low risk (lone AF, aged <65 years, or with contraindications). IA

13 Fibrillazione atriale: rischio emorragico della terapia antitrombotica Eur Heart J 2010;31: Precauzione nellutilizzo e/o maggiore sorveglianza in pz ad alto rischio di sanguinamento (score 3), sia con warfarin che con antiaggreganti

14 Obiettivi della gestione del pz con FA 1.Prevenzione del trombo-embolismo 2.Miglioramento dei sintomi 3.Gestione ottimale della patologia cardiaca sottostante 4.Controllo della risposta ventricolare 5.Mantenimento del ritmo sinusale Fibrillazione atriale: obiettivi del trattamento Eur Heart J 2010;31:

15 AFib : rhythm vs rate control N Engl J Med 2002; 347: 1825 Primary End-point Mortality from Any Cause AFFIRM ( AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)

16 AFib : rhythm vs rate control Rate- and rhythm-control strategies seem to be equally effective, but: sinus rhythm is achieved in only 40-60% of pts in the rhythm control arm of randomized CTs sinus rhythm is achieved in only 40-60% of pts in the rhythm control arm of randomized CTs sinus rhythm maintenance can be associated with: sinus rhythm maintenance can be associated with: less atrial enlargement less atrial enlargement QoL improvement QoL improvement better exercise tolerance better exercise tolerance reduced risk of LV dysfunction progression or appearance reduced risk of LV dysfunction progression or appearance lower mortality lower mortality

17 Sinus rhythm 47% 1 (HR: 0.53) 47% 1 (HR: 0.53) 56% 2 (HR: 0.43) 56% 2 (HR: 0.43) AADs 49% 1 (HR: 1.49) 49% 1 (HR: 1.49) AFib : rhythm vs rate control Survival Effects of SR and AADs on survival 1.Corley SD et al. Circulation 2004;109: Pedersen OD et al. Circulation 2001;104:292-6

18 Pz relativamente giovani Pz relativamente giovani Pz sintomatici Pz sintomatici Persistenza dei sintomi nonostante il controllo ottimale della frequenza Persistenza dei sintomi nonostante il controllo ottimale della frequenza Cardiopatia strutturale assente o minima Cardiopatia strutturale assente o minima Deterioramento emodinamico reversibile e dipendente dallaritmia Deterioramento emodinamico reversibile e dipendente dallaritmia Scelta del pz Scelta del pz Pz anziani Pz anziani Pz asintomatici Pz asintomatici FA di lunga durata FA di lunga durata Significativa cardiopatia strutturale Significativa cardiopatia strutturale Comorbidità associate Comorbidità associate Rischio di tossicità elevato Rischio di tossicità elevato Rischio proaritmico elevato Rischio proaritmico elevato Scelta del pz Scelta del pz Controllo del ritmo Controllo della frequenza Fibrillazione atriale: controllo del ritmo vs controllo della frequenza

19 LG AIAC (GIAC 2010;13:61-157)

20 Frequenza ventricolare media: 60-90/min (Holter di 24 ore) Frequenza ventricolare media: 60-90/min (Holter di 24 ore) Frequenza ventricolare da sforzo: /min Frequenza ventricolare da sforzo: /min Obiettivi Fibrillazione atriale: controllo della frequenza

21

22 Eur Heart J 2010;31:

23 Principles and issues associated with AAD therapy aimed to rhythm control in AF Atrial Fibrillation: rhythm control with AADs Eur Heart J 2010;31:

24 FarmacoDoseEfficacia Effetti indesiderati Frequenza di interruzione Amiodarone 200 mg 50-73% Distiroidismo, fibrosi polmonare, danni oculari, fotosensibilità, ecc 5-35% Chinidina mg 23-51% Torsioni di punta, disturbi gastro- intestinali, vertigini, ecc 4-42% Disopiramide mg 54% Glaucoma, disuria, torsioni di punta, disfunzione VSn 7-41% Flecainide mg 31-61% Vertigini, aritmie ventricolari, disfunzione VSn 5-29% Propafenone mg ( SR) 30-50% Anoressia, vertigini, aritmie ventricolari, disfunzione VSn 3-29% Sotalolo mg 37-46% Bradicardia, ipotensione, broncospasmo, torsioni di punta, disfunzione VSn 5-12% Dronedarone 400 mg 33-39% Bradicardia, nausea, vomito, epatotossicità (?), rush cutaneo, aumento della creatinina per ridotta escrezione 5-12% Prevenzione delle rec. di FA con f. antiaritmici

25 Eur Heart J 2010;31:

26 AFib : ATHENA Study 31.9% 39.4% -7.5% 2.7% 3.9% -1.2% 29.3% 36.9% -7.6% New Engl J Med 2009;360: Results Mean HR during AFib rec: 117 vs 103 b/min (p <0.001) (primary and secondary end.points)

27 In presenza di un buon profilo di sicurezza (tollerabilità, proaritmia), anche un farmaco con effetto moderato nella prevenzione delle recidive di FA (e/o nel controllo della risposta ventricolare) può alla fine determinare un significativo miglioramento delloutcome clinico. Fibrillazione atriale: controllo del ritmo con f. antiaritmici

28 LG AIAC (GIAC 2010;13:61-157)

29

30 #504 pts with AF lasting >72 hrs #504 pts with AF lasting >72 hrs Mean age: 64±10.7 yrs Mean age: 64±10.7 yrs Dronedarone vs Amiodarone (random) Dronedarone vs Amiodarone (random) Time to first AF recurrence or premature drug discontinuation for intolerance or inefficacy Time to first AF recurrence or premature drug discontinuation for intolerance or inefficacy JCE 2010;21: Primary end-point Main safety end-point (overall) Main safety end-point (without GI AE) 75.1% 58.8% 44.5% 39.3%

31 LS PV LI PV LS PV RS PV RI PV LAA LAA Isolamento elettrico delle VP Lesioni lineari Lesioni lineari Deframmentazione Deframmentazione Modificazione g. autonomici Modificazione g. autonomici Ablazione foci extra-VP Ablazione foci extra-VP Lesioni lineari Lesioni lineari Deframmentazione Deframmentazione Modificazione g. autonomici Modificazione g. autonomici Ablazione foci extra-VP Ablazione foci extra-VP

32

33

34 Atrial fibrillation : therapeutic strategies 63 RFCA studies 63 RFCA studies 34 AAD studies 34 AAD studies Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009;2:

35 Catheter ablation vs AAD success rate in RCTs Atrial fibrillation : therapeutic strategies

36 Ablazione della FA: complicanze 1.Cappato R, Circulation Cappato R, Circ Arrhythm Electrophysiol Cappato R. JACC 2009

37

38 Eur Heart J 2010;31:

39 Atrial fibrillation: AHA indication to catheter ablation procedure Circulation 2011;123;

40 FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (Classe I, livello di evidenza A) FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (Classe IIa, livello di evidenza C) Ablazione della FA: linee guida AIAC 2010

41 Adherence to guidelines for atrial fibrillation catheter ablation of patients referred to cardiology departments. Studio Italiano multicentrico sul Trattamento della Fibrillazione Atriale (SITAF) 1256 pz (1-31/10/2008) 1256 pz (1-31/10/2008) 43 Cardiologie italiane 43 Cardiologie italiane Trattamento della FA (in regime di ricovero o ambulatoriale) Trattamento della FA (in regime di ricovero o ambulatoriale) Moderata concordanza (57%) nellappropriatezza delle indicazioni Moderata concordanza (57%) nellappropriatezza delle indicazioni Bottoni N, Tritto M et al. Europace 2010 Ablazione della FA: aderenza alle linee guida

42 -43% -35% Ablazione della FA: report HTA Themistoclakis S, Tritto M et al. GIAC in press Ablazione trancatetere della fibrillazione atriale Health Technology Assessment Report dellAIAC

43 Ablazione della FA: report HTA Ablazione trancatetere della fibrillazione atriale Health Technology Assessment Report dellAIAC Themistoclakis S, Tritto M et al. GIAC in press


Scaricare ppt "M. Tritto U.O. di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione Istituto Clinico Humanitas Mater Domini Castellanza (VA) Linee guida 2010: quali novità? Fibrillazione."

Presentazioni simili


Annunci Google