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FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA IL TRAPIANTO.

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1 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA Prof. AM DArmini Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Rianimatorie, Riabilitative e dei Trapianti dOrgano Divisione di Cardiochirurgia Università degli Studi di Pavia Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo - Pavia

2 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA TERAPIA CHIRURGICA DELLIPERTENSIONE POLMONARE A seconda della patologia di base la chirurgia dellipertensione polmonare (IP) può essere classificata in: CONSERVATIVA SOSTITUTIVA

3 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA CONSERVATIVA (EAP) - IP cronica tromboembolica (IPCTE) SOSTITUTIVA (Tx) - IP idiopatica (IPI) - Sindrome di Eisenmenger (EIS) - IPCTE non operabile mediante EAP TERAPIA CHIRURGICA DELLIPERTENSIONE POLMONARE

4 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE Lindicazione allintervento chirurgico viene dettata da: CLINICA DATI FUNZIONALI ANATOMIA DELLE LESIONI

5 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA EAP classe NYHA > II (data la progressione inesorabile verso lo scompenso cardiaco refrattario) terapia anticoagulante ottimizzata da almeno 6 mesi CLINICA TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE LTx classe NYHA III - IV scompenso cardiaco destro refrattario alla terapia medica massimale rispetto della finestra trapiantologica inizio terapia vasodilatatrice polmonare contemporaneamente allinserimento in lista

6 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA DATI FUNZIONALI TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE EAP RVP > 300 dynes*sec*cm -5 in alcuni casi la CO è parzialmente conservata (> 3.5 L/min) per cui diventa determinante il valore di PAPm a riposo ( 25 mmHg)LTx RVP 500 dynes*sec*cm -5 PAPm a riposo 40 mmHg

7 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA ANATOMIA DELLE LESIONI TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE

8 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA ostruzione di- arterie polmonari principali - rami lobari - rami segmentali trombi cronici ed organizzati letto vascolare periferico pervio ed in parte supportato da estese collateralità bronchiali endoarterectomia polmonare (EAP) gold standard terapeutico LESIONI TROMBOEMBOLICHE PROSSIMALI TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE

9 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE LESIONI TROMBOEMBOLICHE PROSSIMALI

10 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA Scintigrafia polmonare perfusoria e ventilatoria Angiografia polmonare LESIONI TROMBOEMBOLICHE PROSSIMALI TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE

11 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA LESIONI TROMBOEMBOLICHE PROSSIMALI TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE

12 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA LESIONI TROMBOEMBOLICHE DISTALI ostruzione esclusivamente dei rami segmentali e subsegmentali patologia microtromboembolica diffusa o trombosi in situ su ipertensione polmonare idiopatica pre-esistente EAP non praticabile per impossibile accessibilità chirurgica trapianto polmonare (LTx) gold standard terapeutico TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE

13 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE LESIONI TROMBOEMBOLICHE DISTALI

14 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA LESIONI TROMBOEMBOLICHE DISTALI Scintigrafia polmonare perfusoria e ventilatoria Angiografia polmonare TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE

15 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA PROGRAMMA IPCTE PAVIA Gennaio 2004 – Dicembre pz TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE VALUTAZIONI (145 pz)FOLLOW-UP (213 pz)DLTx (5 pz) IPCTE (92 pz)ALTRA DIAGNOSI (53 pz) LESIONI PROSSIMALI (63 pz) - 53 EAP - 4 pz rifiutano EAP - 4 pz deceduti in valutazione - 2 pz con associata neoplasia OPERABILITÀ 68 % (75 %) LESIONI DISTALI (25 pz) - 20 pz BENEFIT - 11 recidiva IP post-EAP (RVP > 500) - 9 IPCTE inoperabili - 5 pz già in terapia (bosentan/sildenafil) ASSOCIAZIONE CON SEVERO ENFISEMA (4 pz) - neoplasia primitiva o secondarismi - IPI - embolia polmonare recente - ipertensione polmonare secondaria ad altre cause

16 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA STUDIO BENEFIT (Prot. AC ) TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE

17 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA POPOLAZIONE IPCTE Aprile 1994 – Novembre 2006 Totale pazienti200 gruppo EAP157 gruppo LTx 43 TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE

18 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA EAPLTx Sesso 85 M – 72 F20 M – 23 F Età intervento 54 ± 1646 ± 11 PAPm 48 ± 1354 ± 11 CO 3.3 ± ± 1.1 RVP 1141 ± ± 561 FVC 91 ± 1886 ± 17 FEV-1 83 ± 1882 ± 28 DLCO 65 ± 1560 ± 17 PaO 2 65 ± 1063 ± 12 PaCO 2 31 ± 430 ± 4 CARATTERISTICHE POPOLAZIONE TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE

19 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA ENDOARTERIECTOMIA POLMONARE TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE RISULTATI: CLASSE FUNZIONALE NYHA Precoce e stabile ripristino della normalità

20 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA ENDOARTERIECTOMIA POLMONARE TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE RISULTATI: PROVE FUNZIONALI Progressivo recupero funzionale Walking Distance Before PEA3 months1 year2 years3 years Meters Before PEA vs 3m, 1y, 2y and 3y p < m vs 3y p < 0.01 Peak Oxygen Uptake Before PEA3 months1 year2 years3 years ml / min / kg Before PEA vs 3m, 1y, 2y and 3y p < 0.002

21 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA ENDOARTERIECTOMIA POLMONARE TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE RISULTATI: EMODINAMICA Miglioramento drastico e immediato

22 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA ENDOARTERIECTOMIA POLMONARE TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE RISULTATI: ECOCARDIOGRAFIA Rimodellamento inverso del ventricolo destro

23 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA

24 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA TRAPIANTO POLMONARE Cause inserimento in lista per trapianto polmonare distalità delle lesioni tromboemboliche34 associazione con severa pneumopatia parenchimale 2 insuccesso funzionale EAP EAP Pavia (prima del 2000) - 4 EAP altri Centri TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE

25 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA OPZIONI TRAPIANTOLOGICHE Trapianto cardiopolmonare scelta iniziale per la temuta disfunzione ventricolare destra abbandonato dopo levidenza del rimodellamento inverso del ventricolo destro dopo EAP, contemporaneamente allabbandono della plastica della valvola tricuspide opzione riservata ai casi di estrema disfunzione diastolica del ventricolo sinistro TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE

26 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA OPZIONI TRAPIANTOLOGICHE Trapianto monopolmonare raddoppio del pool di donatori mediante twinning procedure conseguente minor tempo di attesa e minor mortalità in lista abbandonato per problematiche perioperatorie (edema da riperfusione) e a lungo termine (mismatch ventilo-perfusorio secondario a insorgenza di BOS) opzione riservata in regime di emergenza TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE

27 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA OPZIONI TRAPIANTOLOGICHE Trapianto bipolmonare dimezzamento del potenziale numero di organi disponibili conseguente maggior tempo di attesa e maggior mortalità in lista minor incidenza e minore severità di edema da riperfusione assenza di mismatch ventilo-perfusorio in caso di BOS opzione di prima scelta per i migliori risultati perioperatori e a lungo termine TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE

28 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA TRAPIANTO POLMONARE N. Mesi in lista (mediana) Lista 4 27 Dcd in lista11 8 LTx16 6 Sospesi *12 * 4 rivalutati e giudicati operabili EAP 2 trapiantati presso altro Centro estero 6 rifiuto paziente TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE

29 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA SOPRAVVIVENZA TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE Anni dopo EAP o LTx % EAP LTx

30 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA accurata valutazione dellanatomia delle lesioniUna accurata valutazione dellanatomia delle lesioni tromboemboliche polmonari è il punto chiave nella scelta della opzione chirurgica da offrire ai pazienti affetti da IPCTE programma EAPPazienti con lesioni prossimali devono essere inseriti nel programma EAP riservando lopzione LTx esclusivamente ai pazienti con lesioni periferiche non operabili o con severa pneumopatia parenchimale associata TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE CONCLUSIONI

31 FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEO - UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA IL TRAPIANTO NELLIPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA risultatiIn entrambi i gruppi i risultati a medio termine sono molto soddisfacenti lungo termineNel lungo termine (> 5 anni) compare invece uno svantaggio del gruppo LTx a causa delle tipiche complicanze tra cui le più importanti sono il rigetto cronico (BOS) e le infezioni TERAPIA CHIRURGICA DELLIPCTE CONCLUSIONI


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