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Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE TERAPIA CHIRURGICA in EMERGENZA/URGENZA DELLE COMPLICANZE DELLINFARTO MIOCARDICO ADE ID 86.

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1 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE TERAPIA CHIRURGICA in EMERGENZA/URGENZA DELLE COMPLICANZE DELLINFARTO MIOCARDICO ADE ID 86 Emergenze - Urgenze in Cardiochirurgia

2 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE IMA Strategie terapeutiche a) RIPERFUSIONE CONTROLLATA c) PTCA –Primaria –Di salvataggio –Immediata –Ritardata –elettiva b) TROMBOLISI d) CABG –Intervento precoce Pro Contro –Shock cardiogeno IABP + CABG

3 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE IMA Indicazioni durgenza al CABG in base al quadro sintomatologico Infarto miocardico acuto evolvente o complicatoInfarto miocardico acuto evolvente o complicato Shock cardiogenoShock cardiogeno Angina instabileAngina instabile Failed PTCAFailed PTCA

4 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Complicanze dellIMA FUNZIONALI Turbe del ritmoTurbe del ritmo Turbe della conduzioneTurbe della conduzione Insufficienza ventricolare snInsufficienza ventricolare sn Shock cardiogenoShock cardiogenoORGANICHEANATOMICHE PericarditePericardite Endocardite parietaleEndocardite parietale Complicanze anatomicheComplicanze anatomiche

5 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Complicanze dell IMA PRECOCI TARDIVE ROTTURA SETTO INTERVENTRICOLARE ROTTURA DI PARETE LIBERA PAPILLAREISCHEMICO (insuff. Mitralica) ANEURISMA DEL VENTRICOLO SX PSEUDOANEURISMAISCHEMIAPAPILLARECRONICA

6 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE DIFETTO VENTRICOLO-SETTALE POST-INFARTUALE EPIDEMIOLOGIA Complica il 1-2% degli IMAComplica il 1-2% degli IMA Responsabile del 5% delle morti precociResponsabile del 5% delle morti precoci TEMPOTEMPO –Max h –Poche ore/2 settimane e più M:F=3:2M:F=3:2 Patologia occlusiva vs stenosantePatologia occlusiva vs stenosante LocalizzazioneLocalizzazione –60% setto antero-apicale –20-40% porzione posteriore del setto MONOVASALE64% BIVASALE7% TRIVASALE29%

7 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE DIFETTO VENTRICOLO-SETTALE POST-INFARTUALE Patogenesi e Anatomia Patologica Indebolimento miocitario dellarea infartuataIndebolimento miocitario dellarea infartuata Pressione sanguigna provoca una dislocazione delle fibre malaciche e porta alla rotturaPressione sanguigna provoca una dislocazione delle fibre malaciche e porta alla rottura TIPI DI ROTTURA SEMPLICESEMPLICE SERPIGINOSASERPIGINOSA

8 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE DIFETTO VENTRICOLO-SETTALE POST-INFARTUALE Fisiopatologia Compromissione emodinamica variabileCompromissione emodinamica variabile –Estensione dellinfarto Insufficienza destra Insufficienza sinistra Insufficienza globale –Grado di shunt sinistro- destro

9 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE DIFETTO VENTRICOLO-SETTALE POST-INFARTUALE DIAGNOSTICA CLINICACLINICA –SOFFIO DI RECENTE INSORGENZA –DD CON INSUFF. MITRALI NB: IRRADIAZIONE!!! –ASSOCIAZIONE CON DOLORE TORACICO –BRUSCO DETERIORAMENTO EMODINAMICO STRUMENTALESTRUMENTALE –ECG –RX (PA e LL) –Catererismo polmonare (Swan-Ganz) (Qp/Qs) –ECOdopplergrafia –Cateterismo sinistro preoperatorio

10 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE TRATTAMENTO CHIRURGICO

11 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Principles of repair of postinfarction ventricular septal defects 1.Expeditious establishment of total cardiopulmonary bypass with moderate hypothermia and meticulous attention to myocardial protection. 2.Transinfarct approach to ventricular septal defect with the site of ventriculotomy determined by the location of the transmural infarction. 3.Thorough trimming of the left ventricular margins of the infarct back to viable muscle to prevent delayed rupture of the closure. 4.Conservative trimming of the right ventricular muscle as required for complete visualization of the margins of the defect. 5.Inspection of the left ventricular papillary muscles and concomitant replacement of the mitral valve only if there is frank papillary muscular rupture. 6.Closure of the septal defect without tension, which in most instances will require the use of prosthetic material. 7.Closure of the infarctectomy without tension with generous use of prosthetic material as indicated, and epicardial placement of the patch to the free wall to avoid strain on the friable endocardial tissue. 8.Buttressing of the suture lines with pledgets or strips of Teflon felt or similar material to prevent sutures from cutting through friable muscle.

12 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ROTTURA DI SETTO APICALE Daggett WM, Burwell LR, Lawson DW, Austen WG: Resection of acute ventricular aneurysm and ruptured i terventricular septum after myocardial infarction. N Engl J Med 1970; 283:1507

13 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ROTTURA DI SETTO ANTERIORE Guyton SW, Daggett WM: Surgical repair of post-infarction ventricular septal rupture, in Cohn LH (ed): Modern Techniques in Surgery: Cardiac/Thoracic Surgery. Mt. Kisco, NY, Futura, 1983

14 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ROTTUR A DI SETTO POSTERIO RE Daggett WM: Surgical technique for early repair of posterior septal rupture. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84:306

15 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ROTTURA DI SETTO POSTERIORE ENDOCARDIAL PATCH REPAIR WITH INFARCT EXCLUSION Cooley DA: Repair of postinfarction ventricular septal defect. J Card Surg 1994; 9:427

16 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE MORTALITA OPERATORIA E FATTORI DI RISCHIO (A) Time-related survival after repair of postinfarction ventricular septal defect at the Massachusetts General Hospital (MGH, n = 114). Note that the horizontal axis extends to 20 years. Circles represent each death, positioned on the horizontal axis at the interval from operation to death, and actuarially (Kaplan-Meier method) along the vertical axis. The vertical bars represent 70% confidence limits (± 1 SD). The solid line represents the parametrically estimated freedom from death, and the dashed lines enclose the 70% confidence limits of that estimate. The table shows the nonparametric estimates at specified intervals. Hazard function for death after repair of postinfarction ventricular septal defect (MGH; n = 114). The horizontal axis is expanded for better visualization of early risk. The hazard function has two phases, consisting of an early, rapidly declining phase, which gives way to a slowly rising phase at about 6 months. The estimate is shown with 70% confidence limits

17 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE MORTALITA OPERATORIA E FATTORI DI RISCHIO Nomograms (specific solutions of the multivariate equation) depicting the predicted survival in three hypothetical 65-year-old patients who present with VSD. Each solution is for a patient who has no history of myocardial infarction and without left main coronary artery disease, normal BUN, and Cr of 20 and 0.8, respectively. The "low-risk" patient is nonemergent, not on inotropes, with right atrial pressure of 8. The "intermediate risk" patient is emergent, not on inotropes, with right atrial pressure of 12. The "high-risk patient" is emergent, on inotropes, with right atrial pressure of 20. Confidence limits have been eliminated to improve clarity.

18 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE DIV RECIDIVO 10–25% dei pazienti sottoposti ad intervento10–25% dei pazienti sottoposti ad intervento Precoce (entro 30 gg) 75% Tardivo 25% Diagnosi con Ecocolor dopplerDiagnosi con Ecocolor doppler Cause:Cause: Nuove perforazioni nellimmediato postoperatorio Leaks periprotesici Difetti satelliti non individuati durante il 1° intervento Indicazione al re-intervento:Indicazione al re-intervento: Sintomatici Compromissione emodinamica *Shunt calcolato Qp:Qs > 2.0. Quando il DIV è piccolo (Qp:Qs < 2.0), asintomatico o controllato con minima terapia diuretica, è ragionevole mantenerlo in terapia medica ed è possibile una chiusura spontanea nel tempoQuando il DIV è piccolo (Qp:Qs < 2.0), asintomatico o controllato con minima terapia diuretica, è ragionevole mantenerlo in terapia medica ed è possibile una chiusura spontanea nel tempo DIVCRONICO

19 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE RISULTATI A LUNGO TERMINE

20 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Rottura post-IMA di parete libera William Harvey (1647). Morgagni (1765) descrive 11 casi autoptici. (Ironicamente, Morgagni morì per questa complicanza!) Hatcher e coll. (1970) allEmory University riportano la prima riparazione chirurgica di rottura ventricolo destro Fitz Gibbon e coll (1971) descrivono la prima riparazione chirurgica di rottura post IMA del ventricolo sinistro Rottura post IMA della parete anteriore VTC sx. Decesso per tamponamento cardiaco acuto

21 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Incidenza dell 11% (dati autoptici) Più comune nelle donne con età media di 63 anni con primo IMA.Incidenza dell 11% (dati autoptici) Più comune nelle donne con età media di 63 anni con primo IMA. Timing: picco incidenzalimiteTiming: picco incidenzalimite –In epoca pre-trombolisi V° giornata entro 15 gg (90%) –Con trombolisi (entro le 7h riduce incidenza, dopo le 17 h ne aumenta lincidenza): 8 h entro 3 gg (95%) Sede:Sede: –Parete anteriore55% –Parete laterale35% –Altre10% Morfologia: Morfologia: –Semplice (tragitto perpendicolare transparietale) 45% –Complessa (più tragitti serpiginosi, spesso obliqui)55% Rottura post-IMA di parete libera Epidemiologia

22 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE IMA della parete posteo-laterale del Vsx La freccia indica il tratto di rottura: ematoma sottoepicardico e versamento pericardico –tamponante di cc. (Una fuoriuscita di 2 gocce/sec determina un versamento di 360 cc in una ora).

23 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ROTTURA DI CUORE Storia Naturale Acuta: Morte improvvisa preceduta da crisi anginosa. Tamponamento e DEM (entro pochi minuti dallesordio)Acuta: Morte improvvisa preceduta da crisi anginosa. Tamponamento e DEM (entro pochi minuti dallesordio) Subacuta: Breccia piccola temporaneamente chiusa da coagulo o adesione pericardica con lento filtraggio. Segni di tamponamento progressivo e poi shock cardiogeno. (D/d con estensione di IMA o IMA destro) Può essere compatibile con la vita per giorni.Subacuta: Breccia piccola temporaneamente chiusa da coagulo o adesione pericardica con lento filtraggio. Segni di tamponamento progressivo e poi shock cardiogeno. (D/d con estensione di IMA o IMA destro) Può essere compatibile con la vita per giorni. Cronica: chiusura spontanea per adesione tra epicardio e pericardio o formazione di PseudoaneurismaCronica: chiusura spontanea per adesione tra epicardio e pericardio o formazione di Pseudoaneurisma

24 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ROTTURA DI CUORE Diagnosi AcutaAcuta –Sintomi e Segni di tamponamento cardiaco Polso paradosso Distensione giugulari Ipotensione pressione atrio dx e WP (>20 mmHg) Shock cardiogeno –Ecocardiografia TTE TEE –Pericardiocentesi

25 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ROTTURA DI CUORE Diagnosi Subacuta: Breccia piccola temporaneamente chiusa da coagulo o adesione pericardica con lento filtraggio. Segni di tamponamento progressivo e poi shock cardiogeno. (D/d con estensione di IMA o IMA destro) Può essere compatibile con la vita per giorni.Subacuta: Breccia piccola temporaneamente chiusa da coagulo o adesione pericardica con lento filtraggio. Segni di tamponamento progressivo e poi shock cardiogeno. (D/d con estensione di IMA o IMA destro) Può essere compatibile con la vita per giorni. Cronica: chiusura spontanea per adesione tra epicardio e pericardio o formazione di PseudoaneurismaCronica: chiusura spontanea per adesione tra epicardio e pericardio o formazione di Pseudoaneurisma

26 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ROTTURA DI CUORE Trattamento pre-operatorio Rottura ACUTARottura ACUTA –Spesso non cè tempo per intervenire chirurgicamente Nuovo approccio tramite infusione intrapericardica post-pericardiocentesi di colla fibrinica Rottura SUBACUTARottura SUBACUTA –Traggono il max vantaggio dalla chirurgia –Preparazione della sala –Infusione di farmaci inotropi e fluidi –Non perdere tempo con langiografia! –Pericardiocentesi –IABP PSEUDOANURISMAPSEUDOANURISMA –Trattamento chirurgico dopo la diagnosi

27 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Technique to repair rupture of the free wall of the left ventricle. A. Left ventricular free wall rupture. B. A limited infarctectomy is closed with horizontal mattress sutures buttressed with two strips of felt. C. Then the whole area is covered with a Teflon patch sutured to healthy epicardium with a continuous propylene suture. Alternatively, the Teflon patch can be glued to the ventricular tear and the infarcted area using a biocompatible glue. (Adapted from David TE: Surgery for postinfarction rupture of the free wall of the ventricle. In David TE [ed]: Mechanical Complications of Myocardial Infarction. Austin, TX, R.G. Landes Company, 1993, pp 142–151.) ROTTURA DI CUORE Trattamento chirurgico

28 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ROTTURA DI CUORE Risultati Padró JM, Mesa J, Silvestre J, et al: Subacute cardiac rupture: repair with a sutureless technique. Ann Thorac Surg 1993; 55:20 Núñez L, de la Llana R, López Sendón J, et al: Diagnosis and treatment of subacute free wall ventricular rupture after infarction. Ann Thorac Surg 1982; 35:525 Lachapelle K, deVarennes B, Ergina PL: Sutureless patch technique for postinfarction left ventricular rupture. Ann Thorac Surg 2002; 74:96 Pifarré R, Sullivan HJ, Grieco J, et al: Management of left ventricular rupture complicating myocardial infarction. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:441 Pappas PJ, Cernaianu AC, Baldino WA, et al: Ventricular free-wall rupture after mycardial infarction: treatment and outcome. Chest 1991; 4:892 POCHI LAVORI IN LETTERATURA ESPERIENZA CLINICA IN GRAN PARTE ANEDDOTICA! SENZA CHIRURGIA TUTTI I PAZIENTI SAREBBERO DECEDUTI!!!

29 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA Acuta (30-50% durante IMA)Acuta (30-50% durante IMA) –da rottura MP (0,5-1,5%) –Funzionale ( stunned heart ) Recupero Malattia coronarica spesso Monovasale (25%) MP Posteriore vs Anteriore: 3-6/1 Compare nella prima settimana Cronica (10-15%) da disfunzione MP (reversibile miocardio ibernato od irreversibile) o da dilatazione Ventricolare (da dislocamento di MP).Cronica (10-15%) da disfunzione MP (reversibile miocardio ibernato od irreversibile) o da dilatazione Ventricolare (da dislocamento di MP). –Post IMA inferiore3-5% –Post IMA anteriore6-8% –Malattia coronarica spesso Trivasale –Compare fino a tre mesi post IM Recidivante (2-5%) da Claudicatio di MPRecidivante (2-5%) da Claudicatio di MP

30 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Papillary muscle rupture and mitral valve insufficiency. This patient developed profound breathing problems (congestive heart failure) about one month before surgery. The congestive heart failure was a result of a ruptured mitral papillary muscle (caused by a heart attack), and fixed it by replacing the mitral valve. The papillary muscle and chordae typically knot themselves up in a very distinctive manner as seen here. INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA

31 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Insuff. Mitralica senza rottura di MP Infarction produces segmental dyskinesis of the papillary muscle base and some degree of ventricular dilatation at that level. Although the infarcted muscle may elongate acutely a small amount, healing by atrophy and fibrosis shortens the papillary muscle and displaces the base away from the mitral annulus to cause incomplete mitral valve closure.

32 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA Storia Naturale AcutaAcuta –Rottura completa di MP: sopravvivenza media 3-4 gg –Rottura parziale di MP: sopravvivenza media 1-2 mesi CronicaCronica –3 and 4+ 1-year mortality of approximately 40 % –2+ 1-year mortality of approximately 17 % –1+ 1-year mortality of approximately 10 % Overall 3/4+ IMR has a 30-day mortality of 24% and a 1- year mortality of 52%.Overall 3/4+ IMR has a 30-day mortality of 24% and a 1- year mortality of 52%. The onset of cardiogenic shock reduces survival to a few days.The onset of cardiogenic shock reduces survival to a few days.

33 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA Valutazione strumentale ECGECG Coronarografia – VentricolografiaCoronarografia – Ventricolografia TTE e/o TEETTE e/o TEE Test di Vitalità – Test ProvocativiTest di Vitalità – Test Provocativi –Eco-dobutamina –Eco-dipiridamolo –Scintigrafia Tl da sforzo –PET

34 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA Terapia PTCAPTCA –Entro le 6 h dallIMA –Trattamento di IM ischemica da disfunzione reversibile di MP Chirurgica (associata a CABG):Chirurgica (associata a CABG): –Urgenza (shock non trattabile farmacologicamente) Plastica Vavolare: (difficile da effettuare in acuto!) Mortalità 20% SVM con conservazione, se possibile, dellapparato sottovalvolare: riduce la mortalità dal 60% al 35%. –Elezione: Insufficienze mitraliche 3-4+ da alterazione anatomica dei MP (fibrosi o dislocazione per rimodellamento VS) Plastica Valvolare(mortalità 15%) Apparato Sottovalvolare (corde tendinee, muscoli papillari) Lembi Anulus Sostituzione Valvolare con chordal sparing techniques (mortalità 30%)

35 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Estimated survival curves for 381 patients with moderate or severe MR treated medically (solid line), By surgical myocardial revascularization only (dotted line), and by revascularization and mitral valve repair or replacement (dot- dashed line). Hickey MStJ, Smith LR, Muhlbaier LH, et al: Current prognosis of ischemic mitral regurgitation. Circulation 1998; 78: 51. INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA Risultati

36 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA Risultati (5 years follow-up) CABG + Plastica della MitraleCABG + Plastica della Mitrale 91 ± 5 % CABG + Sostituzione Valvolare MitralicaCABG + Sostituzione Valvolare Mitralica 43 ± 13 % Cohn LH, Rizzo RJ, Adams DH, et al: The effect of pathophysiology on the surgical treatment of ischemic mitral regurgitation: Operative and late risks of repair versus replacement. Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9: 568.

37 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE TRATTAMENTO IN EMERGENZA-URGENZA DELLE ENDOCARDITI VALVOLARI ADE ID 86 Emergenze - Urgenze in Cardiochirurgia Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE

38 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ENDOCARDITE AORTICA EPIDEMIOLOGIA 1,7-6,2/100000/anno1,7-6,2/100000/anno 0,2-1,4/100 anni-paziente (nei portatori di protesi)0,2-1,4/100 anni-paziente (nei portatori di protesi) 1,4% nei pazienti sostituiti nel 1 anno1,4% nei pazienti sostituiti nel 1 anno FATTORI DI RISCHIO Condizioni predisponenti la lesione dellendocardio valvolareCondizioni predisponenti la lesione dellendocardio valvolare –BICUSPIDIA AORTICA Procedure medico-chirurgicheProcedure medico-chirurgiche –ESTRAZIONI DENTARIE –PROCEDURE ENDOSCOPICHE –TOSSICODIPENDENZA –EMODIALISI –…

39 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ENDOCARDITE AORTICA FISIOPATOLOGIA Dipendenza tra fattori di virulenza e resistenza dellospiteDipendenza tra fattori di virulenza e resistenza dellospite Endocardite infettivaEndocardite infettiva –Distruzione delle cuspidi aortiche –Ascesso paravalvolare –Fistole cardiache –Embolizzazione delle vegetazioni Infarto cerebrale (ischemico, embolico) Ascesso (milza, fegato, reni, arti inferiori) –Coinvolgimento secondario del lembo anteriore della valvola mitrale –VALVOLA MECCANICA Coinvolgimento dellanello di supporto –VALVOLA BIOLOGICA Xenograft –Cuspidi –Anello di sostegno –entrambi Homograft/Autograft –Patologia simile a quella della valvola nativa –Può estendersi alle strutture adiacenti Vegetazioni endacarditiche su valvola Aortica bicuspide

40 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ENDOCARDITE AORTICA MICROBIOLOGIA ENDOCARDITE SU VALVOLA NATIVAENDOCARDITE SU VALVOLA NATIVA –S. aureus e S. Viridans –GRAM – Poco comune –Agenti eziologici Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella (HACEK) –FUNGINE Candida Albicans, Aspergillus Fumigatus ENDOACARDITE SU VALVOLA PROTESICAENDOACARDITE SU VALVOLA PROTESICA –PRECOCI (entro 2 mesi dallintervento) Contratta durante limpianto –S. epidermidis, S. aureus, Enterococcus faecalis –TARDIVE (>2 mesi dallintervento) –Gruppo HACEK ENDOCARDITI COLTURA-NEGATIVEENDOCARDITI COLTURA-NEGATIVE

41 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE CLINICA E DIAGNOSI -1 ENDOCARDITE SU VALVOLA NATIVA e PROTESICAENDOCARDITE SU VALVOLA NATIVA e PROTESICA –SUBACUTA (S. Viridans) Presentazione subdola, febbre, malessere, quadro simil-influenzale Soffio valvolare (da preesistente patologia valvolare), Clubbing delle dita di mani e piedi, petecchie, aree emorragiche nel fundus in pz con storia clinica di lunga durata Noduli di Osler Laboratorio: anemia (forme sottotrattate, incremento dei bianchi) Complicanze: –Emobolizzazione: IMA, Stroke, infarti epatici e/o splenici –Distruzione delle cuspidi aortiche: insufficienza valvolare e cardiaca –ACUTA (S. aureus) Decorso fulminante Sintomi e segni come nelle forme subacute, ma più acute e con segni di maggior impegno clinico Precoce metastatizzazione infettiva Lesioni tipiche delle forme acute –Lesioni di Janeway –Macchie di Roth Precoce compromissione del quadro clinico dovuto allinstaurarsi di insufficienza aortica Presenza di ascessi paravalvolari (diagnosi ECG) Laboratorio: esami ematici tipici del quadro settico, spesso possibilità di isolamento del patogeno

42 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE CLINICA E DIAGNOSI - 2 DIAGNOSIDIAGNOSI –Ecocardiografia doppler TEE migliore di TTE Migliore risoluzione per vegetazioni di piccole dimensioni (1-2 mm) Migliore visualizzazione nelle valvole biologiche Estrema accuratezza nella diagnosi di ascessi paravalvolari

43 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE CLINICA E DIAGNOSI - 3 DEFINITE DIAGNOSIS Pathologic criteria Pathologic criteria 1. Identification of a microorganism in the blood, vegetation, or embolus 2. Pathologic lesions: vegetations or cardiac abscess confirmed by histologyB. Clinical criteria: 2 major or 1 major + 3 minor or 5 minor Clinical criteria: 2 major or 1 major + 3 minor or 5 minor Major criteria Major criteria 1.Positive blood culture: typical microorganism for infective endocarditis 1.Positive blood culture: typical microorganism for infective endocarditis 2.2. Persistent positive blood culture from blood drawn more than 12 hours apart or all of 3 or the majority of 4 blood cultures drawn at least 1 hour apart 2.2. Persistent positive blood culture from blood drawn more than 12 hours apart or all of 3 or the majority of 4 blood cultures drawn at least 1 hour apart 3.3. Evidence of endocardial involvement: vegetation, abscess, or new partial dehiscence of prosthetic heart valve 3.3. Evidence of endocardial involvement: vegetation, abscess, or new partial dehiscence of prosthetic heart valve 4.4. New valvular regurgitation 4.4. New valvular regurgitation Minor criteria Minor criteria 1.Predisposing condition 1.Predisposing condition 2.2. Fever 38°C 2.2. Fever 38°C 3.3. Vascular phenomena: major arterial emboli, septic emboli, mycotic aneurysm, intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhage, Janeway lesions 3.3. Vascular phenomena: major arterial emboli, septic emboli, mycotic aneurysm, intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhage, Janeway lesions 4.4. Immunological phenomena: glumeronephritis, Osler's nodes, Roth spots, rheumatoid factor 4.4. Immunological phenomena: glumeronephritis, Osler's nodes, Roth spots, rheumatoid factor 5.5. Microbiologic phenomena: positive blood culture but not meeting major criterion or serologic evidence of active infection with organism consistent with infective endocarditis 5.5. Microbiologic phenomena: positive blood culture but not meeting major criterion or serologic evidence of active infection with organism consistent with infective endocarditis Echocardiogram consistent with endocarditis but not meeting major criterion POSSIBLE DIAGNOSIS POSSIBLE DIAGNOSIS Finding consistent with infective endocarditis that falls short of "definite"REJECTED DIAGNOSIS: One or more of the following: Finding consistent with infective endocarditis that falls short of "definite"REJECTED DIAGNOSIS: One or more of the following: 1.Firm alternate diagnosis for manifestations of endocarditis 1.Firm alternate diagnosis for manifestations of endocarditis 2.2. Resolution of manifestations of endocarditis with antibiotics for 4 days or less 2.2. Resolution of manifestations of endocarditis with antibiotics for 4 days or less 3.3. No pathologic evidence of infective endocarditis at surgery or autopsy after antibiotics for 4 days or less

44 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ENDOCARDITE AORTICA TERAPIA MEDICAMEDICA –Eziologica Antibioticoterapia Evitare anticoagulazione –Sorveglianza ECG ed ECO CHIRURGICACHIRURGICA –Timing Sintomi/segni di CHF Disfunzione valvolare acuta Ascesso paravalvolare o fistolizzazione Embolizzazioni sistemiche ricorrenti con presenza documentata di vegetazioni Quadro settico persistente nonostante adeguata antibioticoterapia –Beneficiano di intervento chirurgico precoce: Pz con valvole protesiche e pz con endocardite acuta da S. aureus –Valutazione preoperatoria Pz con deficit neurologico: TC scan o RM –Valutazione del tipo di danno Aneurisma micotico: trattamento chirurgico dopo terapia AVR: 2 settimane dopo stroke ischemico e 4 settimane dopo stroke emorragico

45 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE TRATTAMENTO CHIRURGICO

46 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Repair of a localized aortic root abscess. One patch is used to reconstruct the dome of the left atrium and one for the aortic root. (Reproduced from David TE: Aortic valve surgery. Curr Probl Surg 1999; 336:421, with permission from Mosby.) Repair of aortic annular abscess after aortic root replacement. One patch is used to reconstruct the dome of the left atrium and one to reconstruct the left ventricular outflow tract before a new valved conduit is implanted. (Reproduced from David TE: Aortic valve surgery. Curr Probl Surg 1999;336:421, with permission from Mosby.)

47 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE

48 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ENDOCARDITE AORTICA POST-OPERATORIO COMPLICAZIONI COMUNICOMPLICAZIONI COMUNI –Sanguinamento –Blocco AV di grado avanzato o completo –MOF –Deterioramento neurologico –Complicanze dorgano

49 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ENDOCARDITE AORTICA RISULTATI Fattori prognosticiFattori prognostici –Virulenza –Tempestività di trattamento Complicanze maggiori nei pz con valvole protesicheComplicanze maggiori nei pz con valvole protesiche Mortalità operatoriaMortalità operatoria –Valvola nativa 10% –Valvola protesica 20-30% Sopravvivenza a 10 anni 60%Sopravvivenza a 10 anni 60% Libertà da reintervento 79%Libertà da reintervento 79%

50 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ENDOCARDITE MITRALICA EPIDEMIOLOGIA Frequenza sovrapponibile allendocardite su valvola aorticaFrequenza sovrapponibile allendocardite su valvola aortica Incidenza in continuo aumento nonostante la terapia antibioticaIncidenza in continuo aumento nonostante la terapia antibiotica Preesistente condizione di patologia valvolare (malattia reumatica, degenerazione mitralica)Preesistente condizione di patologia valvolare (malattia reumatica, degenerazione mitralica) Alto rischio nella fase post-chirurgicaAlto rischio nella fase post-chirurgica

51 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ENDOCARDITE MITRALICA MICROBIOLOGIA S. viridans, S. bovisS. viridans, S. bovis Staphilococcus Aureus (nei diabetici e nei tossicodipendenti)Staphilococcus Aureus (nei diabetici e nei tossicodipendenti) S. epidermidis (nei pazienti con patologia degenerativa e nei portatori di valvola protesica)S. epidermidis (nei pazienti con patologia degenerativa e nei portatori di valvola protesica) HACEK group e miceti (infezioni protesiche tardive)HACEK group e miceti (infezioni protesiche tardive)

52 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ENDOCARDITE MITRALICA ANATOMIA PATOLOGICA VALVOLA NATIVAVALVOLA NATIVA –ISOLATA Inizia e rimane localizzato alla valvola Coinvolgimento prevalente del lembo anteriore Dimensioni delle vegetazioni dipendono dal patogeno Problemi correlati –SECONDARIA Estensione di malattia valvolare aortica VALVOLA PROTESICAVALVOLA PROTESICA Lesioni –Vegetazioni –Deiscenza –Ascesso paravalvolare Differente presentazione anatomo-patologica a seconda del timing –early prosthetic valve endocarditis –late prosthetic valve endocrditis

53 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ENDOCARDITE MITRALICA ANATOMIA PATOLOGICA Endocardite su valvola protesica Endocardite su valvola nativa Aneurysm of the body of the anterior leaflet, complicated by leaflet perforation

54 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ENDOCARDITE MITRALICA INDICAZIONI E TIMING CHIRURGICO INDICAZIONIINDICAZIONI 1.Significant mitral regurgitation, with or without symptoms of congestive heart failure 2.Uncontrolled sepsis despite proper antibiotic therapy 3.Presence of an antibiotic-resistant organism 4.Endocarditis caused by fungus, Staphylococcus aureus, or gram-negative bacteria 5.Evidence of mitral annular abscess, extension of infection to intervalvular fibrous body, or formation of intracardiac fistulas 6.Onset of a new conduction disturbance 7.Large vegetations (> 1 cm), particularly those that are mobile and located on the anterior leaflet, and thus at high risk for embolic complications 8.Multiple emboli after appropriate antibiotic therapy TIMINGTIMING –Lintervento chirurgico è da attuarsi nel tempo più breve possibile –Procrastinare lintervento se il paziente presenta allanamnesi un recente danno neurologico

55 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ENDOCARDITE MITRALICA VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA ECHOECHO –TEE –TTE INQUADRAMENTO CLINICOINQUADRAMENTO CLINICO –Classificazione di Carpentier Type I: normal leaflet motion. Type II: increased leaflet motion (leaflet prolapse). Type III: restricted leaflet motion; IIIa, restriction in diastole and systole; IIIb, restriction in systole. Types I and II valvular dysfunctions are due to leaflet perforation and chordal rupture, respectively, in the setting of mitral endocarditis.

56 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ENDOCARDITE MITRALICA TECNICHE OPERATORIE Mitral detachment from the fibrous skeleton treated by resuspension using interrupted sutures. Leaflet perforation (anterior leaflet) treated by autologous pericardial patch LEAFLET PERFORATION OR DETACHMENT

57 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ENDOCARDITE MITRALICA TECNICHE OPERATORIE (A) Posterior leaflet endocarditis with P2 segment prolapse. (B) P2 segment is resected. (C) Compression sutures are placed along the posterior annulus. (D) Sliding plasty of segments P1 and P3 is performed. POSTERIOR LEAFLET PROLAPSE

58 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ENDOCARDITE MITRALICA TECNICHE OPERATORIE COMMISSURAL PROLAPSE (A) Anterior commissure endocarditis with prolapse. (B) Infected area is resected and compression sutures are placed. (C) Sliding commissuroplasty in the paracommissural area is performed

59 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ENDOCARDITE MITRALICA TECNICHE OPERATORIE ENDOCARDITE SU VALVOLA PROTESICA Ricostruzione annulare mitralica con pericardio autologo o di bovino (David technique)Ricostruzione annulare mitralica con pericardio autologo o di bovino (David technique) –David TE, Feindel CM: Reconstruction of the mitral annulus. Circulation 1987; 76(suppl III):III-102 –David TE, Feindel CM, Armstrong S, et al: Reconstruction of the mitral annulus: a ten year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:1323 Ricostruzione annulare mitralica con suture atrio- ventricolari ad 8 (Carpentier technique)Ricostruzione annulare mitralica con suture atrio- ventricolari ad 8 (Carpentier technique) –Carpentier AF, Pellerin M, Fuzellier JF, et al: Extensive calcification of the mitral valve annulus: pathology and surgical management. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111:718

60 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ENDOCARDITE MITRALICA RISULTATI Aranki SF, Adams DH, Rizzo RJ, et al: Determinants of early mortality and late survival in mitral valve endocarditis. Circulation 1995; 92(suppl II):II-143.) Muehrcke DD, Cosgrove DM III, Lytle BW, et al: Is there an advantage to repairing infected mitral valves? Ann Thorac Surg 1997;63:1718.)

61 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE REOPERATIVE VALVE SURGERY ADE ID 86 Emergenze - Urgenze in Cardiochirurgia Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE

62 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE REOPERATIVE VALVE SURGERY DETERMINANTI Failed repairFailed repair Disfunzione protesicaDisfunzione protesica Leak periprotesicoLeak periprotesico Trombosi valvolareTrombosi valvolare Endocardite su valvola protesicaEndocardite su valvola protesica

63 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE REOPERATIVE VALVE SURGERY DETERMINANTI FAILED REPAIR Basso rischio operatorio 3.0%Basso rischio operatorio 3.0% Compromissione generale minore rispetto ai pz che richiedono reintervento per disfunzione di valvola protesicaCompromissione generale minore rispetto ai pz che richiedono reintervento per disfunzione di valvola protesica Principalmente interventi su valvola mitralicaPrincipalmente interventi su valvola mitralica La riparazione presenta migliore outcome rispetto alla sostituzione valvolareLa riparazione presenta migliore outcome rispetto alla sostituzione valvolare

64 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE REOPERATIVE VALVE SURGERY DETERMINANTI DISFUNZIONE PROTESICA STENTLESSSTENTLESS Il deterioramento strutturale comincia ad essere apprezzabile a medio e lungo termine STENTEDSTENTED –BIOLOGICHE Rappresenta la complicanza valvola-correlata più frequente Diversa incidenza a seconda delle generazioni di valvole impiantate (II generazione < I generazione) Più frequente nei pazienti giovani (<40 aa) per fattori emodinamici –MECCANICHE Maggiore resistenza delle nuove generazioni alla fatica dei materiali Virtualmente libere da eventi disfunzionali

65 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE REOPERATIVE VALVE SURGERY DETERMINANTI LEAKS PERIPROTESICI Evento non comune al di fuori di un quadro endocarditicoEvento non comune al di fuori di un quadro endocarditico Dovuto ad errori tecnici: larghi gap, porzioni valvolari non adese allannulusDovuto ad errori tecnici: larghi gap, porzioni valvolari non adese allannulus Se determinano emolisi si impone la correzione chirurgicaSe determinano emolisi si impone la correzione chirurgica

66 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE REOPERATIVE VALVE SURGERY DETERMINANTI TROMBOEMBOLIA / TROMBOSI VALVOLARE STENTLESSSTENTLESS –Bassa incidenza (anticoag. orale solo se patologia aritmica sopraventricolare) –Libertà da evento: 78-87% a 7 aa STENTEDSTENTED –MECCANICHE 1-2% per anno Rischio tempo-correlato: elevato fino al 1° mese (endotelizzazione del ring completa) poi decremento Target INR diverso a seconda del rischio del paziente –BIOLOGICHE Non richidono anticoagulazione dopo 3 mesi (a meno di patologia aritmica SV) Rischio 0,5-1% per anno TROMBOSI DI VALVOLA –Evento raro, ma devastante <0,2%, più frequente con le valvole meccaniche –Terapia: trombolitica, chirurgica

67 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE REOPERATIVE VALVE SURGERY DETERMINANTI ENDOCARDITE SU VALVOLA PROTESICA STENTLESSSTENTLESS –Libertà da evento >95% a 7 anni STENTEDSTENTED –Precoci/tardive –Meccaniche maggiore incidenza di endocardite tardiva, ma non precoce


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