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Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Terapia chirurgica delle Valvulopatie Trattamento chirurgico della valvulopatia aortica.

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Presentazione sul tema: "Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Terapia chirurgica delle Valvulopatie Trattamento chirurgico della valvulopatia aortica."— Transcript della presentazione:

1 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Terapia chirurgica delle Valvulopatie Trattamento chirurgico della valvulopatia aortica

2 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Aortic valve excision.

3 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Mechanical prosthesis implantation.

4 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Bioprosthesis Implantation

5 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE

6 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE

7 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE (a) Preoperative angiogram without opacification. The heavily calcified aortic root and aortic cusps are seen (triangles). (b) Preoperative aortogram. The stenotic sinotubular ridge (17 mm in diameter; arrow) and the stenotic aortic annulus (17 mm) are seen. The second degree of aortic regurgitation is also observed. (c, d) Postoperative aortograms: The enlar-ged sinotubular ridge and aortic annulus asso-ciated with the inserted 19-mm CarboMedics valve are seen. The pros-thesis placed almost pa-rallel to the original aor-tic annulus shows a nor-mal motion with minimal central regurgitation

8 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Size of Prosthesis for AVR a) 19 mm · Prohibitively high LV/Ao gradient · Enlarge the aortic root or perform Ross procedure instead b) 21 mm · Adequate size if BSA M 2 and patient is sedentary · If BSA greater than 1.7 M 2 = enlarge the aortic root (10 year survival 80% vs 60%) c) 23 mm or larger · Acceptable LV/Ao gradient in all patients

9 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Risk Factors for Survival after AVR · Advanced age · Functional status (NHYA class) · Depressed LV function (aortic incompetence) · Coronary artery disease · Presence of endocarditis · Aneurysm of ascending aorta · Mismatch of prosthesis and body size

10 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Survival After AVR a) Early (hospital) death - 3-6% b) Time-related survival · 5 years - 75% · 10 years - 60% · 15 years - 40% c) Mode of death · Early due to CHF, hemorrhage, infection, CVA · Sudden - 20% · Device related - 20%

11 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Stentless Bioprosthesis Sorin Pericarbon The CryoLife-O'Brien porcine stentless aortic valve.

12 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE l In patients with significant aortic valve disease conventional (stented) aortic valve replacement is the standard approach l Implantation of a stentless aortic valve (SAV) is technically more demanding l However SAV may offer better hemodynamic function and improved left ventricular reverse remodeling

13 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE postoperative bloodflow ConventionalStentless

14 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Peak gradient at rest and maximal exercise. The change in gradient from rest to exercise is compared with the change in the normal group. *p < versus NOR. (NOR = normal native aortic valves; TSPV = Toronto stentless porcine valve; FR = Medtronic Freestyle; SOR = Sorin Bicarbon; SJM = St. Jude Medical.) S.Silberman: Exercise hemodynamics of aortic prostheses: comparison between stentless bioprostheses and mechanical valves Ann. Thorac. Surg. 2001;72: Mean gradient at rest and maximal exercise

15 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE LVH is an independent cardiac risk factor "An increase in left ventricular mass predicts a higher incidence of clinical events, including death, attributable to cardiovascular disease. " Levy et al, N Engl J Med 1990;322:1561 "An increase in left ventricular mass predicts a higher incidence of clinical events, including death, attributable to cardiovascular disease. " Levy et al, N Engl J Med 1990;322:1561

16 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE LV mass - index LV mass - index [g/m 2 ] Indexed ventricular mass regression in both groups over time. (CE = Carpentier-Edwards stented valve; LVMI = left ventricular mass index; SPV = Toronto stentless porcine valve.). G. Cohen et al. Are stentless valves hemodynamically superior to stented valves? A prospective randomized trial Ann. Thorac. Surg. 2002;73:

17 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Actuarial freedom from reoperations between the stented and stentless groups. M. Vrandecic et al. Retrospective clinical analysis of stented vs. stentless porcine aortic bioprostheses E ur. J. Cardiothorac. Surg. 2000;18: Actuarial survival between stented and stentless groups

18 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Aortic Homograft

19 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Homograft inplantation: the root technique

20 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Operative mortality for aortic Homograft insertion

21 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Left ventricular mass index (LVMI) preoperatively (PREOP) and 8 months after (POSTOP) aortic valve replacement. The homograft and stentless valves expressed the maximum LVMI reduction. This is evident in all cases (A) and in patients with a preoperative LVMI of 180 g/m 2 or less (B). In patients with a preoperative LVMI of 180 g/m 2 or more (C) the homograft treatment achieved the best results. (I = intact; H = homografts; T = Toronto; F = freestyle; C = controls). Ann. Thorac. Surg. 1999;67: L eft ventricular mass reduction after aortic valve replacement: homografts, stentless and stented valves Daniele Maselli

22 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Long-term survival after Homograft aortic valve replacement

23 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Cumulative survival rates after homovital homograft aortic valve replacement with root replacement, freehand two-suture line technique (subcoronary), or either technique with associated procedures.

24 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Cumulative survival rates of all patients undergoing homovital homograft aortic valve replacement, including early death. Numbers above the abscissa indicate patients at risk at 1, 5, and 10 years. Five- and 10-year survival rates plus or minus SEM are given

25 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE A depiction of the interrelationships between the overlapping mechanisms of allograft valve failure influenced by known risk factors(younger) recipient age, (older) donor age, (larger) aortic root diameter, insertion technique, and valve preservation technique. Although compiled from a series of cryopreserved and antibiotic sterilized valves, these risk factors may play a role in failure of either type of valve.

26 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Pulmonary Autograft (Ross Procedure- 1967) Advantages Viable tissue, excellent hemodynamics Near 0% thromboembolism, growth potential Non-antigenic Pulmonary valve equal in strength as aortic valve Disadvantage Creating 2-way valve pathology from single valve disease Results Freedom from re-operation 81% at 8 years 5-10% annular dilatation and regurgitation Pulmonary homograft deterioration Technique Root replacement preferred Tailoring of aortic/pulmonary size mismatch Bolstering ring with Dacron strip Long-term follow-up still accruing

27 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE The Ross Operation

28 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Operative mortality for aortic valve replacement with pulmonary autograft

29 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Reparative aortic valve surgery. Reproduced from Duran and colleagues

30 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE The most common genetically determined disorder affecting adults (1/10,000 births). It is associated with a defect on chromosome 15 that affects fibrillin synthesis. (Fibrillin and elastin represent the major components of the elastic fiber system). Histopathologically, the aorta demonstrates cystic medial degeneration: disruption of elastic fibers fibrosis of the media. The abnormal elastic tissue predisposes patients to aortic root dilation with or without associated aortic regurgitation (75- 85%), significant mitral regurgitation (30%). In addition to cardiovascular disease, the Marfan syndrome is associated with ocular, pulmonary, musculoskeletal, and central nervous system abnormalities The Marfan syndrome

31 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Natural History The average age of death is approximately 32 years. The majority of deaths are cardiovascular: related to aortic root dilation in 60–80%: Aortic rupture dissection, heart failure from valvular disease (Aortic and mitral) The mean rate of aortic root dilation is 1.9 mm/year (however, individual rates of aortic expansion are highly variable and unpredictable). Acute dissection may occur in ascending aortas that are not greatly dilated. The risk of aortic root complications may be higher in individuals with a family history of aortic dissection.

32 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE The Marfan Syndrome

33 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE COMPOSITE GRAFT Replacement of the ascending aorta and aortic valve with a composite graft containing a mechanical valve and a collagen- or gelatin-impregnated Dacron graft and reimplan-tation of the coronary arteries. AORTIC HOMOGRAFT Aortic root allografts can be used to replace the aortic valve, the aortic sinuses, and the ascending aorta. PULMONARY AUTOGRAFTS Pulmonary root autografts are also used to replace the aortic root and adjacent ascending aorta. Valve-Sparing Operation (M. Yacoub – T. David) In cases of annuloaortic ectasia and aortic leaflets are normal, annuloplasty can be performed by suturing an appropriately sized Dacron tube graft circumferentially to the tissue immediately beneath the aortic annulus. The dilated aortic sinuses are excised, the aortic valve is resuspended within the tube graft, and the coronary arteries are reimplanted. The advantages: the avoidance of anticoagulation and lower risk of thromboembolism and endocarditis Surgical Procedures

34 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE DILATAZIONE DELLAORTA ASCENDENTE definizione della patologia Diametro > 1,5 x Diametro predetto Diametro > 1,5 x Diametro predetto Diametro predetto Età Superficie corporea Rilevanza della comorbidità Connettivopatie Aorta bicuspide

35 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Scopi dellintervento Correzione dellinsufficienza aorticaCorrezione dellinsufficienza aortica –Protesi meccanica –Protesi biologica –Homograft/Autograft –Chirurgia conservativa Eliminare rischio di rottura/dissezioneEliminare rischio di rottura/dissezione

36 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Dilatazione aorta ascendente indicazioni al trattamento Criteri di indicazione Cut-off standardCut-off standard –50 mm (no aorta bicuspide, no connettivopatie) Velocità di accrescimento della dilatazioneVelocità di accrescimento della dilatazione –Necessità di almeno 2 misurazioni distanti – 2mm/anno Rischio personalizzatoRischio personalizzato –BSA, età, comorbidità, familiarità –R= e C(MD-PD)/MD

37 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Indicazioni Chirurgiche specifiche nella sindrome di Marfan Diametro della radice aortica 45mm Anamnesi familiare positiva per dissezione e diametro della radice 40 mm Rischio personalizzato

38 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Dissezione aortica Evoluzione a insufficienza aortica, rottura, sindrome coronarica acuta, sindrome ischemica neurologica, splancnica o perifericaEvoluzione a insufficienza aortica, rottura, sindrome coronarica acuta, sindrome ischemica neurologica, splancnica o periferica M/F 3:1M/F 3:1 Ipertensione %; connettivopatie; valvola aortica bicuspide; coartazione aorticaIpertensione %; connettivopatie; valvola aortica bicuspide; coartazione aortica

39 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE La terapia chirurgica è il solo trattamento definitivo della patologia della radice aortica La terapia chirurgica è il solo trattamento definitivo della patologia della radice aortica la chirurgia della radice aortica (sostituzione valvolare e/o dellaorta ascendente) rappresenta circa il 15% degli interventi cardiochirurgici delladulto

40 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Intervento di Bentall Sostituzione della valvola aortica e dellaorta ascendente con reimpianto delle coronarie

41 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Intervento di ROSS

42 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE SOSTITUZIONE PROTESICA DELLA RADICE AORTICA

43 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Assenza di un sostituto ideale che possa riprodurre la perfezione della radice aortica nativa normale La scelta della strategia chirurgica ha lobiettivo di offrire al paziente i migliori vantaggi clinici e funzionali Crescente impulso allo sviluppo di tecniche conservative: Sparing Technique Sparing Technique

44 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE PRESERVARE la PRESERVARE la Radice Aortica come entitàRadice Aortica come entità anatomo-funzionale anatomo-funzionale Sparing technique anche in presenza di alterazione valvolare: Sparing technique anche in presenza di alterazione valvolare: EndocarditeEndocardite Valvola bicuspide - Prolasso di una o più cuspidiValvola bicuspide - Prolasso di una o più cuspidi

45 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE

46 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE LA VALUTAZIONE ECOGRAFICA: TEE Misura di annulus, giunzione S-T e dei seni Valutazione anatomofunzionale della valvola

47 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Functional typeLesions Type 1: normal cusp motion1a: sino-tubular junction dilation 1b: ST junction + sinuses dilation 1c: annular dilation 1d: cuspal defect Type 2: cusp prolapseExcess of cuspal tissue Commissure flaided or distorted Type 3: restricted cusp motionFibrous thickening Calcification Classificazione funzionale dellIAo e della patologia della radice

48 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Type 1a Sino-tubular dilation

49 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Type 1b: ST junction + sinuses dilation Aortic remodelling YACOUB DAVID

50 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE SPARING TECHNIQUE Tecnica di Yacoub La dilatazione della radice compresi i seni viene escissa. Impianto di protesi retta modellata sulla base di impianto dei lembi valvolari

51 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE ST junction + sinuses dilation + annular dilation Type 1b + 1c Aortic root reimplantation David

52 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Aortic root reimplantation

53 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Aortic root reimplantation

54 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Aortic root reimplantation Pre-op Post-op

55 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE

56 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE SPARING TECHNIQUE The pseudosinus model remodelling La dilatazione della radice compresi i seni viene escissa. Impianto di protesi scalloped che permette una dinamica tipo seni di Valsalva

57 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Type 1c : annular dilation Type 1c : annular dilation

58 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Type 1d : cuspal defect Type 1d : cuspal defect LEAFLET EXTENSION

59 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Type 2 : cusp prolapse Type 2 : cusp prolapse

60 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Bicuspid valve and STJ dilation

61 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Type 3: restricted cusp motion > commissurorraphy Type 3: restricted cusp motion > commissurorraphy Type 1d + 2 : cuspal defect and prolapse > leaflet repair and free edge reinforcement

62 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE SPARING TECHNIQUE Recurrence of Aortic Insufficiency After Aortic Root Remodeling With Valve Preservation Ann Thorac Surg 1999;67:1849 –52)© 1999 by The Society of Thoracic Surgeons

63 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE SPARING TECHNIQUE Recurrence of aortic insufficiency after aortic root remodelling with valve preservation Ann Thorac Surg 1999;67:1849 –52)© 1999 by The Society of Thoracic Surgeons

64 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE SPARING TECHNIQUE

65 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE SPARING TECHNIQUE

66 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE SPARING TECHNIQUE

67 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE SPARING TECHNIQUE

68 Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Lapproccio conservativo sparing technique nella patologia della radice aortica e/o aorta ascendente rappresenta unalternativa sicura ed efficace alle tecniche tradizionali dimostrando buoni risultati in termini di durata e sopravvivenza a distanza


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