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Abuso di Benzodiazepine: pericoli e strategie per disassuefazione e alternative terapeutiche. Rete tra professionisti sanitari e comunicazione efficace.

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Presentazione sul tema: "Abuso di Benzodiazepine: pericoli e strategie per disassuefazione e alternative terapeutiche. Rete tra professionisti sanitari e comunicazione efficace."— Transcript della presentazione:

1 Abuso di Benzodiazepine: pericoli e strategie per disassuefazione e alternative terapeutiche. Rete tra professionisti sanitari e comunicazione efficace con il paziente A cura di: Dott. Vincenzo Signoretta Farmacoepidemiologia, Reazioni Avverse, Interazioni tra Farmaci, Linee Guida NHS, Igiene del Sonno

2 Benzodiazepine: il problema è aperto da molto tempo... Prevalence of use of benzodiazepines was 8.6%. In elderly (65 years) 18.8% reported current use. Benzodiazepine: il problema è aperto da molto tempo... A total of 40 general practitioners participated in the study. Two data sources were used: Health Search Database, the second was a short questionnaire administered by the general practitioners to the 65 to 84 year old patients ; 10,468 patients Overall prevalence of benzodiazepine use was 21.5%; 89.2% said they had been taking benzodiazepine for years

3 Benzodiazepine: il problema è aperto da molto tempo... Prevalence of current use of BZD was 7.5%. It was higher among women (9.7%) than men (5.2%). It increased with age and was higher in the jobless (10.9). Duration of BZD use was more than 6 months in 75.9% of users and increased with age Benzodiazepine use remained stable over 10 years, with 7.8% in LASA-1 (n = 874) and 7.9% in LASA-2 (n = 919) (p = 0.90) with a persisting preponderance in women and in people with low education, low income, chronic physical diseases, functional limitations, cognitive impairment, depression, anxiety complaints, sleep problems and when using antidepressants. Long-term use remained high with 70% in 1992 and 80% in 2002 of total benzodiazepine use.

4 Benzodiazepine: nelle case di riposo... 1,730 residents; mean age was 85 years; prevalence of BZD/Z was 53%; Chronic use was present in 50% 2,060 residents, 585 (28 percent) received prescriptions for benzodiazepines, 32% long term use residents no prior use drugs SNC (90 days), 4887 a benzodiazepine (44,83%)

5 Bzd in commercio in Italia 24 Principi attivi, oltre 370 confezioni farmaceutiche (inclusi equivalenti) 14 PA sono classificati come Ansiolitici (ATC N05BA) 10 PA sono classificati come sedativi-ipnotici (ATC N05CD) FONTE DATI: L’informatore farmaceutico 2014

6 Lunga emivita (>40h)Media emivita (24-48 h)Breve emivita (<20 h)Ultrabreve emivita (2-5 h) clorazepato diazepam flurazepam pinazepam prazepam quazepam flunitrazepam nitrazepam alprazolam bromazepam lorazepam estazolam oxazepam temazepam lormetazepam triazolam Presenza di Metaboliti attivi: Diazepam, Prazepam, Quazepam, Alprazolam, Triazolam No metaboliti attivi: Lorazepam Benzodiazepine un cenno di Farmacocinetica

7 Nota metodologica: la DDD E’ la dose media di un farmaco assunta giornalmente da un paziente adulto con riferimento alla indicazione terapeutica principale del farmaco stesso. È uno strumento tecnico, non è la dose consigliata È uno strumento tecnico, non è la dose consigliata Viene espressa in mg o g Viene espressa in mg o g Consente confronti tra la prescrizione di farmaci Consente confronti tra la prescrizione di farmaci

8 Esposizione Farmaci del SNC FONTE DATI: L’uso dei farmaci in Italia Rapporto Osmed 2013

9 Esposizione Farmaci del SNC: differenze di genere ed età FONTE DATI: L’uso dei farmaci in Italia Rapporto Osmed 2013

10 Consumo BZD: dove si colloca l’Italia Khong TP et al. Potential Impact of benzodiazepine use on the rate of hip fractures in five large European countries and the United States. Calcif Tissue Int 2012; 91:24-31 fonte dati: IMS 2009

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12  6 PA su 20 PA sono BZD/Z-Drugs  Spesa per questi 6 PA 420,1 milioni di Euro  Spesa per questi 6 PA è in aumento 2013 vs 2012  In assoluto Lorazepam e Lormetazepam sono i PA più utilizzati FONTE DATI: L’uso dei farmaci in Italia Rapporto Osmed 2013

13 Consumo nel tempo di Lormetazepam FONTE DATI: VIGISEGN AIFA

14 FONTE DATI: L’uso dei farmaci in Italia Rapporto Osmed 2013 Andamento temporale consumo territoriale BZD

15 FONTE DATI: L’uso dei farmaci in Italia Rapporto Osmed 2013 Andamento temporale consumo territoriale BZD

16 FONTE DATI: L’uso dei farmaci in Italia Rapporto Osmed 2013 Andamento temporale consumo territoriale BZD : confronto tra Regioni

17 FONTE DATI: L’uso dei farmaci in Italia Rapporto Osmed 2013 Consumo territoriale BZD 2013: confronto tra Regioni

18 USA accessi al PS per abuso di BZD sono incrementati dal 2004 al 2009 (alprazolam e clonazepam) USA accessi al PS per abuso di BZD sono incrementati dal 2004 al 2009 (alprazolam e clonazepam) nel 2009 si sono avuti quasi visite in PS per abuso di BZD nel 2009 si sono avuti quasi visite in PS per abuso di BZD piu di un terzo legate all’alprazolam ( ) piu di un terzo legate all’alprazolam ( ) USA accessi al PS per abuso di BZD sono incrementati dal 2004 al 2009 (alprazolam e clonazepam) USA accessi al PS per abuso di BZD sono incrementati dal 2004 al 2009 (alprazolam e clonazepam) nel 2009 si sono avuti quasi visite in PS per abuso di BZD nel 2009 si sono avuti quasi visite in PS per abuso di BZD piu di un terzo legate all’alprazolam ( ) piu di un terzo legate all’alprazolam ( ) Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Drug Abuse Warning Network, 2009: National estimates of drug-related emergency department visits. HHS Publication No. (SMA) , DAWN Series D-35. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2011 Benzodiazepine: accessi al PS...

19  Eccessiva sedazione (rischio incidenti stradali 5 volte superiore)  Disturbi della memoria (soprattutto a memoria a breve termine)  Alterazioni dell’umore e del comportamento  Anziano ben documentata correlazione fra impiego BZD/Z drugs (sia short acting che long acting) cadute e fratture di femore (Bakken M et al Risk of Hip Fracture among older people using Anxiolytic and Hypnotic drugs: A Nationwide Prospective Cohort Study Eur J Clin Pharmacol 2014; 70: )  Anziano aumentato rischio d’insorgenza di demenza (Billiotti S et al Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective population based study BMJ 2012;345; Billiotti S et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease: case-control study BMJ 2014;349 ) Benzodiazepine: reazioni avverse...

20 Benzodiazepine ed anziani...

21 Benzodiazepine: reazioni avverse...non note  Non è presente in scheda tecnica  Documentata in letteratura (sia per dosaggi terapeutici che tossici)  Meccanismo ancora non del tutto chiarito/noto ( CPK)  10 casi nel RNF dal 2001 al 2012 in cui BZD medicinale sospetto  128 casi nel RNF dal 2001 al 2012 in cui BZD medicinale concomitante (solo in 48 erano riportate statine e/o fibrati)  Non è presente in scheda tecnica  Documentata in letteratura (sia per dosaggi terapeutici che tossici)  Meccanismo ancora non del tutto chiarito/noto ( CPK)  10 casi nel RNF dal 2001 al 2012 in cui BZD medicinale sospetto  128 casi nel RNF dal 2001 al 2012 in cui BZD medicinale concomitante (solo in 48 erano riportate statine e/o fibrati) FONTE DATI :

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23 Benzodiazepine ed interazioni tra farmaci...

24 Benzodiazepine e categorie FDA di rischio in gravidanza  Classe A: studi umani controllati non hanno mostrato rischi per il feto nel primo trimestre e non vi é evidenza di rischio nei trimestri successivi  Classe B: studi sulla riproduzione animale non hanno dimostrato un rischio fetale, ma non sono disponibili studi controllati nelle donne in gravidanza  Classe C: studi su animali hanno rilevato effetti avversi sul feto (teratogeni, embriotossici); non ci sono studi controllati in donne gravide oppure non sono stati convalidati studi nelle donne e negli animali  Classe D: studi hanno evidenziato il rischio fetale umano, ma i benefici derivanti dall'uso nelle donne gravide potrebbe essere accettabile nonostante il rischio  Classe X: studi in animali o esseri umani hanno dimostrato l'insorgere di anomalie fetali o vi è l'evidenza di rischio fetale basata sull'esperienza umana e il rischio dell'utilizzo in gravidanza è chiaramente prevalente rispetto a qualsiasi possibile beneficio. Il farmaco è controindicato in donne in gravidanza e in età fertile  Classe A: studi umani controllati non hanno mostrato rischi per il feto nel primo trimestre e non vi é evidenza di rischio nei trimestri successivi  Classe B: studi sulla riproduzione animale non hanno dimostrato un rischio fetale, ma non sono disponibili studi controllati nelle donne in gravidanza  Classe C: studi su animali hanno rilevato effetti avversi sul feto (teratogeni, embriotossici); non ci sono studi controllati in donne gravide oppure non sono stati convalidati studi nelle donne e negli animali  Classe D: studi hanno evidenziato il rischio fetale umano, ma i benefici derivanti dall'uso nelle donne gravide potrebbe essere accettabile nonostante il rischio  Classe X: studi in animali o esseri umani hanno dimostrato l'insorgere di anomalie fetali o vi è l'evidenza di rischio fetale basata sull'esperienza umana e il rischio dell'utilizzo in gravidanza è chiaramente prevalente rispetto a qualsiasi possibile beneficio. Il farmaco è controindicato in donne in gravidanza e in età fertile

25 cememberarea/Clinicalarea/Medicinesmanagement/Gu idelinesandPolicies.aspx cememberarea/Clinicalarea/Medicinesmanagement/Gu idelinesandPolicies.aspx bing-guidance.htm bing-guidance.htm Benzodiazepine: Linee Guida...

26 Benzodiazepine: Linee Guida...raccomandazioni GENERALI  Bzd/Z drugs devono essere prescritte solo come ultima risorsa, quando sono state esplorate tutte le alternative  Prescritte solo per uso a breve termine 2-4 settimane in accordo con le indicazioni terapeutiche riportate nel RCP  Utilizzare la più bassa dose efficace e tener conto delle differenze farmacocinetiche tra le varie BZD (evitare long-acting e quelle con metaboliti attivi)  No ricette ripetute nel tempo  Informare il paziente sin dall’inizio del trattamento che si tratta di una prescrizione una tantum  Esistono pazienti long-term con BZD a cui bisognorebbe sospendere la terapia gradualmente

27 Benzodiazepine il loro ruolo...nell’Ansia Trattamento di prima scelta nell’ansia NICE raccomanda la Sertralina (SSRI)

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29 700 MMG, 3200 soggetti, prevalenza totale dell’insonnia è risultata del 64%: una maggiore frequenza di patologie concomitanti (in particolare cardiovascolari, muscolo-scheletriche e del connettivo e dell’apparato gastroenterico), un maggior utilizzo delle risorse sanitarie (visite mediche, esami strumentali e di laboratorio), un maggior numero di giorni di malattia negli ultimi tre mesi e una peggiore qualità di vita nei pazienti con insonnia rispetto ai non insonni quasi 600 MMG e oltre 2700 soggetti con insonnia ha confermato l’elevata frequenza d’insonnia (41%) nella popolazione che si reca dal MMG: nel 67% dei casi, l’insonnia durava da almeno un anno, ma solamente una piccola percentuale di pazienti era in trattamento per l’insonnia. Il motivo principale di questo comportamento era la sottostima, da parte del paziente stesso, della rilevanza clinica dell’insonnia (76%)

30 Benzodiazepine il loro ruolo...nell’Insonnia trattare un paziente insonne con una terapia al bisogno (3-4 notti/settimana) per evitare tolleranza e dipendenza

31 Benzodiazepine il loro ruolo...nell’Insonnia

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35 RCT, 148 pz braccio intervento 155 braccio di controllo, follw-up di 6 mesi pz anziani ed utilizzatori di BZD long term, un NNT di 4,35 relativo all’interruzione dell’uso di bzd ottenuto tramite per strategie di scalaggio di dosaggio combinate con brochure per la corretta informazione ai pazienti

36 dosaggio può essere ridotto di un ottavo (range da un decimo ad un quarto) della dose giornaliera precedentemente assunta ogni due settimane, EVITARE sospensioni brusche o troppo veloci provocare sintomi gravi (convulsioni, reazioni psicotiche, acuti stati d’ansia) e può incrementare il rischio che si presentino sintomi prolungati da astinenza, occorre molto tempo anche 6-8 mesi, bzd breve durata d’azione si passa a Diazepam Benzodiazepine riduzione graduale dosaggio

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