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BRONCHIOLITE ED ASMA: RISULTATI DI DUE ANNI DI STUDIO E PROPOSTE PER IL FUTURO M. Mocchi, P. Gianiorio, G. Semprini.

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1 BRONCHIOLITE ED ASMA: RISULTATI DI DUE ANNI DI STUDIO E PROPOSTE PER IL FUTURO M. Mocchi, P. Gianiorio, G. Semprini

2 Bronchiolite : infezione virale acuta delle vie aeree inferiori che interessa bambini sotto i due anni di vita. Eziologia : virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus, virus influenzale e parainfluenzali, adenovirus, rhinovirus. Patogenesi : linfezione virale determina flogosi, edema, desquamazione epiteliale, aumento delle secrezioni mucose e broncospasmo, che determinano ostruzione delle vie aeree con conseguente insufficienza respiratoria di grado variabile. Quadro clinico : rinite, tachipnea, dispnea, tosse e reperto toracico auscultatorio caratterizzato da wheezing e rantoli. Diagnosi : essenzialmente clinica. Esami di laboratorio e radiografia del torace dovrebbero essere presi in considerazione nei casi poco responsivi al trattamento o quando si vogliano escludere o confermare altre ipotesi diagnostiche.

3 Terapia: non esiste univocità di trattamento secondo EBM. Non trovano indicazione, per uno sfavorevole rapporto costi/benefici (EBM: B): Corticosteroidi sistemici o inalatoriCorticosteroidi sistemici o inalatori AnticolinergiciAnticolinergici AntiviraliAntivirali Antibiotici se non specificatamente necessari perAntibiotici se non specificatamente necessari per complicanze o comorbidità. Controverso lutilizzo dei broncodilatatori e β adrenergici non riscontrato un effetto positivo dei β2 agonisti sulla durata di malattia e della degenza ospedaliera non riscontrato un effetto positivo dei β2 agonisti sulla durata di malattia e della degenza ospedaliera effetto maggiore delladrenalina rispetto ai β2 agonisti ed al placebo nel paziente a domicilio ( dati non clonclusivi ) effetto maggiore delladrenalina rispetto ai β2 agonisti ed al placebo nel paziente a domicilio ( dati non clonclusivi ) IndicatiOssigenoterapia Lavaggi nasali Idratazione

4 TERAPIA DELLA BRONCHIOLITE BASATA SULLEVIDENZA COME MODELLO DI INTERAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO: ESPERIENZA GENOVESE NELLE STAGIONI INVERNALI Michela Mocchi°, Piero Gianiorio°, Maria Elena Cartosio°, Barbara Tubino°, Maria Cristina Diana°, Marianna Caso°, Alberto Ferrando*, Giovanni Semprini*. ° U.O. di P.S.-Medicina dUrgenza, D.E.A., IRCCS G. Gaslini–Genova (Direttore: Prof.Pasquale Di Pietro) * Pediatria di Famiglia, A.S.L. 3 Genovese – Genova

5 Score Clinico facilmente applicabile e riproducibile in qualunque setting (ospedale, ambulatorio, domicilio del paziente) permette di individuare soggetti a rischio di insufficienza respiratoria moderata/grave (punteggio 7, arbitrariamente concordato) Sintomi Punti 0 Punti 1 Punti 2 Frequenza Respiratoria < 40/ min 40 – 60/min >60/min RientramentiAssentiLieviMarcati Auscultazione Murmure vescicolare Sibili, rantoli, ronchi Diminuzione della trasmissione del respiro CuteNormalePalloreCianosi Età > 1 anno 6 – 12 mesi 3 – 6 mesi SensorioIntegro Irritabilità consolabile Agitazione/sopore

6 Sono stati inviati e trattati in Pronto Soccorso: Pazienti che, valutati al domicilio, hanno raggiunto uno score 7Pazienti che, valutati al domicilio, hanno raggiunto uno score 7 Pazienti di età < ai 3 mesiPazienti di età < ai 3 mesi Pazienti con SaO 2 < 94% in ariaPazienti con SaO 2 < 94% in aria Tutti gli altri pazienti sono stati trattati a domicilio monitorati dal Pediatra Curante ogni 12 ore per le prime 72 ore. Terapia Adrenalina per via aerosolica: 0.1 mg/Kg ripetibile ogni 4 ore Utilizzo di eventuali altri farmaci a discrezione del Curante. Le successive valutazioni dei pazienti venivano effettuate applicando lo stesso score utilizzato per la valutazione iniziale, ottenendo una quantificazione riproducibile della risposta alla terapia.

7 Risultati Sono stati osservati 410 pazienti con diagnosi di bronchiolite 300 sono stati valutati in PS 300 sono stati valutati in PS 110 sono stati seguiti dai Pediatri di Libera Scelta al domicilio. 110 sono stati seguiti dai Pediatri di Libera Scelta al domicilio. Dei 300 pazienti che hanno effettuato un accesso in PS 173 sono stati successivamente ricoverati in ambiente protetto (26 dei quali inviati dal Curante in conformità con le indicazioni del protocollo di studio).173 sono stati successivamente ricoverati in ambiente protetto (26 dei quali inviati dal Curante in conformità con le indicazioni del protocollo di studio). 127 sono stati dimessi ed avviati a follow-up domiciliare.127 sono stati dimessi ed avviati a follow-up domiciliare. Il 72% dei bambini valutati in ambito ospedaliero (216 pazienti) ed il 66% di quelli valutati a domicilio (73 pazienti) hanno effettuato terapia con Adrenalina In alcuni casi (29% ed 25% nei due gruppi) si è resa necessaria terapia antibiotica per la presenza di sovrainfezioni batteriche.

8 Risultati (2) Un solo bambino (score clinico pari a 11) ha necessitato di ricovero preso lUnità di Terapia Intensiva. Un solo bambino (score clinico pari a 11) ha necessitato di ricovero preso lUnità di Terapia Intensiva. Nessuno dei bambini che sono stati curati a domicilio ha richiesto successivo ricovero ospedaliero per aggravamento delle condizioni cliniche durante la terapia. Nessuno dei bambini che sono stati curati a domicilio ha richiesto successivo ricovero ospedaliero per aggravamento delle condizioni cliniche durante la terapia. Solo 2 pazienti dimessi da Pronto Soccorso si sono nuovamente presentati in Ospedale per peggioramento delle condizioni cliniche e sono stati quindi ricoverati. Solo 2 pazienti dimessi da Pronto Soccorso si sono nuovamente presentati in Ospedale per peggioramento delle condizioni cliniche e sono stati quindi ricoverati. Non sono stati rilevati eventi avversi, in particolare relativi alluso delladrenalina, sia in ospedale sia sul territorio durante tutto il periodo di osservazione. Non sono stati rilevati eventi avversi, in particolare relativi alluso delladrenalina, sia in ospedale sia sul territorio durante tutto il periodo di osservazione.

9 Conclusioni Ladrenalina inalatoria nei pazienti con bronchiolite ha dato ottimi risultati in termini di efficacia, sicurezza, maneggevolezza. I risultati più soddisfacenti sono stati ottenuti con i pazienti seguiti a domicilio, supportando lipotesi che il trattamento precoce con adrenalina possa modificare la storia naturale della patologia impedendone laggravamento. Luso di un protocollo terapeutico comune basato sui criteri EBM ha permesso di superare la rigida separazione delle terapie ospedaliere da quelle domiciliari con conseguente riduzione (57.6% vs 77.8%) e maggiore appropriatezza di accessi e ricoveri La possibilità di avvalersi di un protocollo comune ha permesso di operare il follow-up in modo sicuro, rafforzando nel tempo linterazione ospedale-territorio

10 STUDIO DESCRITTIVO INTEGRATO OSPEDALE –TERRITORIO SULLA SICUREZZA DELLUTILIZZO DI ADRENALINA IN PAZIENTI CON BRONCHIOLITE. Valutazione iniziale con determinazione dello score clinico. Se il punteggio è 6 (forma severa) e/o se esistono fattori di rischio il paziente viene inviato al PS di riferimento. Se punteggio è compreso tra 1-5 (forma lieve/moderata) il paziente viene seguito a domicilio dal Pediatra di Famiglia. Tutti i pazienti effettueranno ciclo di terapia aerosolica con Adrenalina (0,2 mg/kg/dose, 1 somministrazione/ora per 3 ore), adeguata reidratazione orale e toilette nasale con soluzione fisiologica e verrano rivalutati al termine del ciclo terapeutico (3h) mediante score clinico.

11 SintomiPunti 0Punti 1Punti 2 Auscultazione Murmure vescicolare Sibili, rantoli e ronchi Diminuzione della trasmissione RientramentiNoLieviMarcati Frequenza respiratoria < 40/m40-60/m> 60/m e/o apnee CuteNormalePallidaCianosi Condizioni generali buonediscretegravi Score Clinico : il punteggio è stato modficato sulla base della precedente esperienza Eliminata letà del paziente, considerato fattore di rischio Eliminato il sensorio, sostituito dalle condizioni generali

12 A DOMICILIO VALUTAZIONE INIZIALE: SCORE + FATTORI DI RISCHIO SCORE < 6 NO FATTORI DI RISCHIO SCORE 6 E/O PRESENZA DI FATTORI DI RISCHIO AVVIA TERAPIA AEROSOLICA (Adrenalina 0.2 mg/kg/dose) 1/h per 3h + lavaggi nasali RIVALUTAZIONE DOPO 3 H STAZIONARIO O MIGLIORATO PROSEGUE TERAPIA 1 dose ogni 1-4 h MONITORAGGIO CLINICO 24h e 48h PEGGIORATO MA SCORE < 6 PROSEGUE TERAPIA A DISCREZIONE DEL CURANTE SE SCORE 6 DURANTE IL FOLLOW- UP DOMICILIARE INVIO IN PS SCORE 6 MONITORAGGIO CLINICO a 24h e 48h + tempi intermedi a discrezione curante in base ad evoluzione clinica

13 IN OSPEDALE VALUTAZIONE INIZIALE: SCORE + FATTORI DI RISCHIO Score 1-6 SaO2 > 90% Suff. stato nutrizionale e idratazione Non complicanze (eccetto OMA) Buona compliance familiare Score 7 (se terapia), 8 (se non terapia) SaO2 90% ; Ossigeno-dipendenza Disidratazione/Rifiuto del cibo Complicanze (PNX, BPN); patologie associate FR > 60 atti/min e/o apnee OBI RICOVERO AVVIA TERAPIA AEROSOLICA in O2 (Adrenalina 0.2 mg/kg/dose 1/h per 3h) O2 terapia se SaO2 <93% LAVAGGI NASALI RIVALUTAZIONE DOPO 3 H SCORE + SaO2 stazionario o migliorato peggiorato ma score < 6 PEGGIORATO SCORE 7 PZ INVIATO DAL CURANTE PER PEGGIORAMENTO IN TERAPIA

14 RIVALUTAZIONE DOPO 3 H SCORE + SaO2 STAZIONARIO O MIGLIORATO PEGGIORATO MA SCORE < 6 PEGGIORATO SCORE 7 DIMISSIONE DA OBI con scheda MONITORAGGIO CLINICO 24 e 48 h o a discrezione Curante Prosegue OBI Considerare Rx torace Emogas Esami ematici Prosegue aerosol in O2 Adrenalina 0.2 mg/kg/dose e/o Salbutamolo 0.15 mg/kg O2 terapia se SaO2 <93% Lavaggi nasali Considerare: idratazione ev th antibiotica (se indicato) Peggiorato o stazionario Migliorato Dimissione (score <6) RICOVERO

15 PERCORSO CLINICO-TERAPEUTICO INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LA GESTIONE DELLASMA ACUTO IN ETA PEDIATRICA Valutazione iniziale con determinazione di score clinico (da GINA, modificato) per definire la gravità del quadro clinico. Approccio terapeutico standardizzato mediante somministrazione di pacchetti terapeutici basati su linee guida internazionali da selezionare sulla base della gravità del quadro clinico. Impiego dello stesso score utilizzato alla valutazione iniziale per le successive rivalutazioni per quantificare in maniera riproducibile la risposta alla terapia somministrata e guidare ulteriori scelte terapeutiche.

16 Score Clinico facilmente applicabile e riproducibile in qualunque setting (ospedale, ambulatorio, domicilio del paziente) permette di quantificare la severità dellattacco asmatico permette di quantificare la severità dellattacco asmatico 3Lieve ( 2 dopo adeguata terapia) 3Lieve ( 2 dopo adeguata terapia) 4–7 Moderato (3–4 dopo adeguata terapia) 4–7 Moderato (3–4 dopo adeguata terapia) 8Grave/Life-threatening( 5 dopo adeguata terapia 8Grave/Life-threatening( 5 dopo adeguata terapia) SINTOMI0 punti1 punto2 punti Wheezing Ass/Fine espEspiratorioInsp. ed esp/diminuito Frequenza respiratoria 2-5 aa < 40/min > 5 aa < 30/min 2-5 aa 40-50/min >5 aa 30-40/min 2-5 aa >50/min > 5 aa >40/min Bradipnea/ gasping Frequenza cardiaca< bpm> 130 bpm/Bradicardia SensorioIntegroAgitazioneAgit intensa/Sopore Capacità di parola/ Cianosi Discorsi / Assente Frasi/ Periorale (pianto) Poche Parole/ Periorale (riposo) RientramentiNon presenteModeratoMarcato

17 TERAPIA DELLATTACCO LIEVE 2 agonisti inalatori 2 agonisti inalatori Somministrare 1 dose ogni 20 per 1 ora (totale 3 dosi) TERAPIA DELLATTACCO MODERATO Corticosteroidi sistemici Somministrare in ununica dose per os 2 agonisti inalatori + Anticolinergici 2 agonisti inalatori + Anticolinergici Somministrare 1 dose ogni 20 per 1 ora (totale 3 dosi) Ossigenoterapia Ossigenoterapia (se ossigeno a disposizione) TERAPIA DELLATTACCO GRAVE Corticosteroidi sistemici Somministrare in ununica dose per os 2 agonisti inalatori + Anticolinergici 2 agonisti inalatori + Anticolinergici Somministrare 1 dose ogni 20 per 1 ora (totale 3 dosi) Ossigenoterapia Ossigenoterapia (se ossigeno a disposizione) Contattare 118 o PS per linvio del paziente in ospedale

18 ASMA SCORE LIEVE ( 3) MODERATO (4-7) SEVERO ( 8) TERAPIA SCORE <3 INVIARE IN OSPEDALE SCORE 3 SCORE <5 SCORE 5 TERAPIA DOMICILIARE OBIRICOVERO TERAPIA DOMICILIARE

19 VALUTAZIONE INIZIALE SCORE CLINICO LIEVE-MODERATOSEVERO ev. VALUTAZIONE IN PS GESTIONE DEL PZ SUL TERRITORIO GESTIONE DEL PZ IN PS TERAPIA CONTROLLO SCORE CLINICO CONTROLLO SCORE CLINICO BUONA RISPOSTA NON RISPOSTA BUONA RISPOSTA NON RISPOSTA PROSEGUE TERAPIA A DOMICILIO PROSEGUE TERAPIA IN OSPEDALE BUONA RISPOSTA NON RISPOSTA

20 Territorio Amministrazione Ospedale Bambino Famiglia Pediatra Servizi

21 PediatraBambino/Famiglia OSPEDALE TERRITORIO SERVIZI AMMINISTRAZIONE


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