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DISTURBI DISSOCIATIVI. Disturbi Dissociativi e di Conversione (Psiconevrosi Isterica - Isteria) Termine scientificamente desueto, utilizzato nel linguaggio.

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1 DISTURBI DISSOCIATIVI

2 Disturbi Dissociativi e di Conversione (Psiconevrosi Isterica - Isteria) Termine scientificamente desueto, utilizzato nel linguaggio comune per denotare comportamenti stravaganti. Non più accettato nel DSM IV e nellICD 10. Ippocrate (V sec AC): disturbi legati alla migrazione dellutero nel corpo (da cui il nome) Galeno (II sec AC): abnorme accumulo di secrezioni uterine Thomas Willis (XVII sec): disturbo del cervello provocato da forte emozioni Charcot (XIX sec): disturbo funzionale del cervello responsabile di sintomi e di suscettibilità allipnosi (produzione di nuovi sintomi per suggestione)

3 Disturbi Dissociativi e di Conversione (Psiconevrosi Isterica - Isteria) Pierre Janet (XIX sec.): perdita della normale integrazione tra le varie funzioni della mente (dissociazione) e restrizione dell autoconsapevolezza Freud (XX esc): ansia legata alla riemersione di un conflitto intrapsichico di natura sessuale viene convertita in un sintomo somatico o psichico funzionale (vantaggio primario). Il sintomo conferisce anche un vantaggio secondario (attenzione da parte degli altri, sottrazione ai propri doveri) Kretschmer (1961): meccanismi predisponenti innati di natura biologica + eventi stressanti particolarmente gravi (nevrosi isteriche dei combattenti)

4 Disturbi Dissociativi e di Conversione (Psiconevrosi Isterica - Isteria) Presenza di sintomi fisici o mentali in assenza di qualsiasi malattia organica alla quale quei sintomi sono normalmente associati I sintomi non sono prodotti volontariamente –riflettono comunque le idee del soggetto su quella malattia –quanto più il soggetto è edotto su una data malattia tanto più i sintomi sono simili a quelli della malattia organica –spesso sono imitazioni di sintomi osservati in parenti o amici ammalati I soggetti con sintomi da conversione o dissociazione spesso non sono particolarmente preoccupati per essi (belle indifference)

5 Disturbi Dissociativi e di Conversione (Psiconevrosi Isterica - Isteria) CLASSIFICAZIONE –DSM-IV: Disturbi dissociativi: –i sintomi psichici dominano il quadro clinico Disturbi da conversione : –i sintomi fisici sono le principali manifestazioni cliniche –inclusi nellambito dei DISTURBI SOMATOFORMI (disturbi mentali con preponderanza di sintomi fisici) –ICD 10 Disturbi dissociativi: sia quadri clinici con sintomi psichici che quadri clinici con sintomi fisici

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7 Amnesia Dissociativa Disturbo funzionale della memoria: difficoltà nel recuperare componenti definite della memoria ( dati personali, periodi circoscritti della loro vita..) uno o più episodi di perdita di memoria la perdita di memoria si riferisce ad un periodo di tempo ben definito, che varia da minuti ad anni e si caratterizza come incapacità a recuperare ricordi che prima erano chiaramente disponibili a differenza dei disturbi amnestici, non vi è difficoltà ad apprendere nuove informazioni (amnesia retrogada e non anterograda) la perdita di memoria si riferisce, in genere, ad episodi di natura traumatica o stressante (violenza sessuale, tentativi di suicidio, problemi coniugali..)

8 Amnesia Dissociativa esordio improvviso o graduale dopo un trauma o un evento stressante anche se le informazioni sono al di fuori della coscienza, esse possono influenzare il comportamento (una vittima di stupro, pur non conservando il ricordo dellevento, può comportarsi come uno che è stato aggredito sessualmente: difficoltà nelle relazioni intime, abnorme reattività agli eventi che ricordano il trauma...) Trattamento: –alcuni casi regrediscono spontaneamente –psicoterapia (aiuto ad integrare nella coscienza i ricordi e laffettività ad essi associata, soprattutto quando sono a contenuto traumatico o sgradevole) –ipnosi (?) (si invita il soggetto a rivivere gli attimi immediatamente precedenti i ricordi dimenticati come se fossero il presente)

9 Fuga Dissociativa Uno o più episodi di fuga da casa o dallabituale posto di lavoro improvvisi, inattesi, associati ad incapacità a ricordare parti del proprio passato Confusione o perdita dellidentità personale (molto più frequente) oppure assunzione di un a nuova identità Esordio improvviso, dopo un trauma o un lutto Disagio clinicamente significativo e/o compromissione del funzionamento sociale e lavorativo Trattamento: –psicoterapia –ipnosi

10 Disturbo di Depersonalizzazione Persistente sensazione di irrealtà, distacco da se stessi o dal proprio corpo, sensazione di essere un osservatore esterno dei propri processi mentali o del proprio corpo ( sentirsi come in un sogno) durante lepisodio non vi è perdita della consapevolezza, il giudizio di realtà rimane intatto (a differenza del delirio sono tormentati dalla consapevolezza dellesperienza percettiva distorta). Frequentemente si associa anche derealizzazione, ossia alterata percezione dellambiente circostante, per cui il mondo sembra irreale o simile a un sogno spesso secondaria ad altri disturbi mentali come schizofrenia, DAP, DPTS. In tali casi, la diagnosi non è di disturbo di depersonalizzazione Trattamento: –primario: psicoterapia –secondario: trattare il disturbo primario

11 Disturbo Dissociativo dellIdentità (Disturbo di Personalità Multipla) Alternanza di due o più differenti personalità ognuna delle quali, quando presente, non ha assolutamente coscienza dellaltra Ogni personalità è un insieme complesso e integrato di risposte emotive, ricordi, attitudini e comportamenti sociali che assume il completo controllo dellindividuo. Frequente aggressività auto ed etero-rivolta Disturbo molto raro anche se negli ultimi anni vi è stato un aumento del numero dei casi descritti (maggiore conoscenza, abbandono della diagnosi di schizofrenia...) Più frequente nelletà infantile, ma tipicamente si manifesta tra ladolescenza e la terza decade di vita Spesso associato a depressione e disturbo borderline di personalità Trattamento: psicoterapia (antidepressivi in presenza di depressione e ideazione suicidaria)

12 Disturbo da Trance Dissociativa –alterazione temporanea marcata della coscienza o del senso abituale di identità, senza emersione di identità alternative –restrizione della consapevolezza riguardo allambiente circostante –comportamenti o movimenti stereotipati (collassi improvvisi, urla, vertigini, pianto) –modificazioni estreme ed improvvise del sensorio e del controllo motorio variabili da una cultura allaltra: –falling-out (Afro-Americani): improvviso collasso con incapacità a vedere o parlare anche se sono consci –latah (malesia): visione improvvisa di uno spirito minaccioso, strilla, urla, pianti, necessitano di contenzione

13 Disturbo da Trance di Possessione Alterazione temporanea marcata della coscienza con assunzione di unidentità alternativa distinta, di solito una divinità, un antenato uno spirito. Messa in atto di comportamenti complessi e successiva amnesia

14 I Disturbi Somatoformi Sintomi fisici che suggeriscono un disturbo organico (di qui somatoforme) per il quale non vi sono reperti organici dimostrabili o meccanismi fisiologici noti (che li possano spiegare) e per i quali esiste il fondato sospetto che siano legati a meccanismi e conflitti psicologici Malattia Psicosomatica: vi sono cambiamenti strutturali o fisiologici legati a fattori psicologici (asma bronchiale, colite ulcerosa, ipertensione essenziale, ulcera peptica). Nel DSM IV sono menzionate nella classe Fattori psicologici che influenzano una condizione medica

15 Il Disturbo di Somatizzazione Lamentele fisiche, iniziata generalmente prima dei 30 anni, che si manifestano per numerosi anni e portano ad una continua ricerca di trattamento con alterazione del funzionamento sociale e lavorativo Caratteristiche differenziali con le patologie mediche: –Compromissione di più apparati: Sintomi gastrointestinali: nausea, meteorismo, vomito, diarrea, intolleranza a cibi diversi Sintomi algici: dolori riferiti a varie localizzazioni o funzioni (testa, addome, schiena, articolazioni, retto, durante la minzione) Sintomi pseudoneurologici: sintomi da conversione come alterazioni della coordinazione e/o dellequilibrio, paralisi o ipostenie localizzate, difficoltà a deglutire, afonia, cecità, sordità, diplopia, amnesie. Sintomi sessuali: disfunzioni dellerezione e/o delleiaculazione, irregolarità mestruali, indifferenza sessuale. –Esordio precoce e decorso cronico senza sviluppo di segni fisici di alterazioni strutturali –Assenza di alterazioni caratteristiche degli esami di laboratorio e altre indagini mediche per cui nessuno dei sintomi può essere spiegato con una malattia medica o con labuso di sostanze I sintomi non sono prodotti volontariamente

16 Il Disturbo di Somatizzazione Diagnosi Differenziale –Disturbi dansia: frequenti i sintomi somatici nei pazienti con DAG La presenza di tratti di personalità istrionica, di sintomi di conversione e dissociativi, la compromissione sociale e lavorativa, il sesso femminile depongono a favore del disturbo di somatizzazione –Disturbi depressivi: Frequenti la cefalea, i disturbi gastroenterici e i dolori vari nella depressione, che tuttavia recedono col trattamento antidepressivo –Schizofrenia: Presenza di deliri, allucinazioni e/o altro disturbo formale del pensiero

17 Il Disturbo di Somatizzazione Decorso: –Cronico con fluttuazioni nella frequenza e diversità dei sintomi, ma con rare remissioni –Complicanze: ripetuti interventi chirurgici, tossicodipendenza, tentativi di suicidio Epidemiologia: –Prevalenza lifetime: 2-3% delle donne –Donne > uomini

18 Il Disturbo di Somatizzazione Trattamento: –Stabilire unalleanza terapeutica stabile (riconoscere il sintomo come reale) –Istruire il paziente sulle manifestazioni del suo disturbo (informarlo sulla natura e le conseguenze della malattia) –Fornire rassicurazioni –Colloqui con la famiglia –Trattamento farmacologico ansiolitico e antidepressivo, ove appropriato

19 Disturbo di Conversione Presenza di sintomi o deficit non intenzionali che colpiscono le funzioni volontarie motorie o sensitive e suggeriscono, ma non sono pienamente spiegati da una condizione neurologica o medica generale o dagli effetti diretti di una sostanza NellICD 10 è compreso nella categoria dei disturbi dissociativi Il termine conversione deriva dallipotesi di Freud secondo la quale il sintomo somatico rappresenta la soluzione simbolica di un conflitto inconscio che consente di ridurre lansia associata ad esso e mantenere il conflitto stesso al di fuori della coscienza (vantaggio primario) Bella indifferenza (molto sottolineata in passato) Teorie moderne sottolineano limportanza di fattori stressanti e socioculturali

20 Disturbo di Conversione Con sintomi o deficit motori Paralisi di un arto (assenza di alterazioni a carico dei riflessi, normale il trofismo, distribuzione topografica non corrispondente allinnervazione della parte interessata, si possono osservare movimenti quando lattenzione del paziente è distolta mentre si accentuano i sintomi quando il paziente si concentra su di essi) Disturbi grossolani dellandatura e della postura eretta Disfonia o mutismo ( con normale conservazione della funzionalità della lingua, faringe, corde vocali) Disturbi della deglutizione (globus istericus)

21 Disturbo di Conversione Con sintomi o deficit sensitivi –Anestesie, parestesie, iperestesie, dolori che non presentano la distribuzione topografica corrispondente allinnervazione fisiologica –Cecità psicogena: restrizione concentrica del campo visivo con evidenza indiretta di conservazione della vista (ad es., il paziente evita di inciampare) Con manifestazioni convulsive –Non vi è perdita della coscienza, sebbene il paziente può sembrare chiuso agli stimoli esterni –Il pattern degli automatismi motori non corrisponde a quello della crisi convulsiva vera –Non sono presenti incontinenza, cianosi, morsicatura della lingua, cadute a terra (in genere si appoggiano non cadono)

22 Disturbo di Conversione Esordio: –Tarda infanzia – prima età adulta –Generalmente acuto, dopo un evento stressante (fattori prognostici positivi) Decorso: –Variabile: un singolo episodi o episodi intercorrenti –In taluni casi andamento cronico Trattamento: –Approccio conservativo con rassicurazione dopo lesclusione delle cause organiche –Ipnosi –suggestione

23 Ipocondria Termine originariamente utilizzato per descrivere disturbi dovuti a malattie degli organi situati nellipocondrio Preoccupazione legata alla convinzione di avere una malattia grave, basata sullerronea interpretazione (non delirante) di sintomi somatici da parte del soggetto Una valutazione fisica adeguata non supporta la diagnosi di un disturbo organico che giustifica i sintomi Nonostante tali rassicurazioni il disagio lo spinge ad accertamenti diagnostici anche invasivi Frequenti sintomi ipocondriaci compaiono nel corso di disturbi dansia, depressione, altri disturbi somatoformi Prevalenza variabile tra le varie culture Trattamento: –del disturbo primario quando appropriato (ansia o depressione) –Psicoterapie

24 Disturbo da Dismorfismo Corporeo ( Dismorfofobia) Preoccupazione per un qualche difetto fisico immaginario o preoccupazione eccessiva per unanomalia fisica minore –Il pz è convinto che parti del suo corpo sono troppo piccole o troppo grandi o di forma inappropriata –Il pz è costantemente tormentato da questerronea convinzione; gli sembra che gli altri guardino o parlino del suo difetto; attribuisce a tale deformità i suoi insuccessi –Spesso si sottopongono ad interventi di chirurgia estetica (2% dei pz dei chirurghi estetici presentano tale disturbo) –Altamente disabilitante sul piano sociale e lavorativo E spesso secondario ad altro disturbo psichiatrico (DCA) Le preoccupazioni possono somigliare alle ossessioni e alle rimuginazioni tipiche del DOC, ma sono sempre solamente riferite allaspetto fisico. A volte con caratteristiche deliranti Trattamento: –Antidepressivi SSRI –Antipsicotici quando gli aspetti psicotici sembrano prevalere

25 Disturbo Somatoforme NAS Disturbi con sintomi somatoformi che non soddisfano i criteri per nessuno specifico disturbo somatoforme. Tra questi: –Pseudociesi: falsa convinzione di essere incinta, associata a segni obiettivi di gravidanza che possono includere rigonfiamento addominale, flusso mestruale ridotto o amenorrea franca, sensazione soggettiva del movimento fetale, nausea, tensione e secrezione mammaria, doglie condizione molto rara trattamento: –la paziente va informata in modo chiaro, ma empatico con è gravida, ricorrendo accertamenti –indagare i motivi psicologici che possono sostenere una tale condizione –Lamentele fisiche multiple o sintomi ipocondriaci, ma di durata inferiore a 6 mesi


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