Cancro e paziente anziano. Esigenza e caratteristiche fondanti

Cancro e paziente anziano. Esigenza e caratteristiche fondanti
Corso “Il paziente oncologico anziano”, Cagliari 13 novembre 2004 Cancro e paziente anziano. Esigenza e caratteristiche fondanti di una “oncologia geriatrica” Prof. Giovanni Mantovani Cattedra di Oncologia Medica Università degli Studi di Cagliari Associazione per la Promozione Degli Studi in Oncologia ed Immunologia Oncologica Università degli Studi di Cagliari

ONCOLOGIA GERIATRICA PROBLEMA DEFINIZIONE DI ETA’ SENILE CAUSE
BIOLOGIA TUMORALE PREVENZIONE TRATTAMENTO

ONCOLOGIA GERIATRICA PROBLEMA

Number of persons (in millions)
ONCOLOGIA GERIATRICA 50 100 150 200 250 300 350 65 years >65 years Number of persons (in millions) 1950 1990 2030 US Bureau of Census: Current population report. p , 1996. US Bureau of Census: Current population report. p , 1996.

ONCOLOGIA GERIATRICA Males Females Risk (%) Age (y) 10 20 30 40 50
10 20 30 40 50 0-39 40-59 60-79 Lifetime Males Females Risk (%) Age (y) American Cancer Society, 2000.

ONCOLOGIA GERIATRICA Miller, et al. National Cancer Institute

ONCOLOGIA GERIATRICA

ONCOLOGIA GERIATRICA 70+ INDEPENDENT ( O), STAGE II
( O)FRAIL ( O ). ROCKWOOD, 1998, LANCET

DECISIONI: LE DOMANDE SPETTANZA DI VITA TOLLERANZA DEL TRATTAMENTO
BIOLOGIA TUMORALE

LE DOMANDE TOLLERANZA TRATTAMENTO BIOLOGIA TUMORALE SPETTANZA DI VITA
FUNZIONE COMORBIDITA’ SINDROMI GERIATRICHE SUPPORTO SPETTANZA DI VITA

LA Valutazione Geriatrica Multidimensionale
Cattedra e Divisione di Oncologia Medica Università degli Studi di Cagliari Policlinico Universitario

Perché nel paziente anziano è importante fornire un inquadramento clinico globale ed una valutazione multidimensionale?  l’età avanzata da sola non rappresenta una ragione sufficiente per non garantire un trattamento efficace.  la presenza di condizioni specifiche legate all’età (patologie concomitanti, sindromi geriatriche, cattivo stato nutrizionale, particolari condizioni socio-economiche) possono aumentare il rischio di complicazioni legate alla terapia antineoplastica.

La valutazione multidimensionale geriatrica, Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)
è un procedimento diagnostico multidisciplinare, finalizzato alla valutazione globale dell’anziano, mediante un attento studio delle principali aree funzionali che sono rappresentate da: stato funzionale globale presenza di comorbidità stato emotivo e cognitivo stato nutrizionale condizione di fragilità (frailty) Sindromi geriatriche

STATO FUNZIONALE Lo stato funzionale di un paziente può essere definito come il suo grado di autonomia fisica, intesa sia in termini puramente fisiologici di mantenimento omeostatico delle funzioni biologiche vitali. sia in termini di attività semplici relative alla cura della propria persona, o più complesse come quella lavorativa .

La valutazione dello stato funzionale basata esclusivamente sulle scale Karnofsky ed ECOG, non può rivestire nel paziente anziano il ruolo di unico marker dello stato funzionale è infatti necessario raccogliere informazioni più approfondite sul grado di indipendenza del paziente nello svolgimento delle normali attività della vita quotidiana (activity of daily living, ADL) o sulla capacità di compiere le attività della vita quotidiana, che richiedono una certa abilità nell’uso di strumenti che sono essenziali per la vita sociale indipendente (instrumental activities of daily living, IADL).

Activity of Daily Living
ADL Le attività considerate dal questionario sono 6 e fanno riferimento alle più elementari capacità di cura della propria persona quali: la nutrizione, il controllo sfinteriale, il movimento, l’uso dei servizi igienici, vestirsi, fare il bagno.

ADL: determinazione del punteggio
Il paziente viene assegnato ad una di 7 possibili categorie, espresse in lettere dalla A sino alla G, più una classificata come altro. Tali diverse classi corrispondono, in ordine alfabetico, a gradi di autonomia via via decrescenti, assumendo essere la perdita delle varie funzioni, relativamente ordinata a partire da quelle più complesse, quali fare il bagno o vestirsi, così come il recupero nelle differenti aree è dimostrabile a partire da quelle più semplici e vitali.

Scala ADL- Attività dalla vita quotidiana
L’indice di Autonomia nelle Attività di Vita Quotidiana è basato sulla valutazione dell’autonomia o dipendenza funzionale dei pazienti nel fare il bagno, vestirsi, andare ai servizi, spostarsi, controllare gli sfinteri e alimentarsi. Definizioni specifiche di autonomia e dipendenza funzionale vengono riportate di seguito all’indice A -Indipendenza nell’alimentazione, controllo sfinteriale, spostamenti, uso dei servizi igienici, abbigliamento, bagno B - Indipendente tranne che per una di queste funzioni C -Indipendente tranne che per fare il bagno più un’altra funzione D -Indipendente tranne che per fare il bagno, vestirsi più un’altra funzione E -Indipendente tranne che per fare il bagno, vestirsi, usare i servizi più un’altra funzione F -Indipendente tranne che per fare il bagno, vestirsi, usare i servizi, spostarsi più un’altra funzione G -Dipendente per tutte e sei le funzioni Altro-Dipendente

Instrumental Activity of Daily Living
IADL La scala IADL tiene conto di funzioni fisiche più complesse è costituita da un elenco di 8 attività funzionali complesse e per ciascuna di esse sono descritti 3 o più livelli di competenza. Le attività comprendono: 1) usare il telefono 2) fare la spesa 3) cucinare 4) fare le pulizie di casa 5) lavare la biancheria 6) autonomia di trasporto 7) gestione indipendente della terapia farmacologica 8) autonomia nella gestione delle questioni economiche

IADL- Instrumental activity of daily living
a. Capacità di usare il telefono Usa il telefono di propria iniziativa, alza la cornetta e compone il numero, ecc. 2. Compone alcuni numeri ben conosciuti 3. Risponde al telefono 4. Non è assolutamente capace di usare il telefono 0 Rifiuto/non applicabile b. Fare acquisti Fa tutte le proprie spese senza aiuto 2. Fa piccoli acquisti senza aiuto 3. Ha bisogno di essere accompagnato ogni volta che deve acquistare qualcosa 4. È completamente incapace 0. Rifiuto/non applicabile

IADL- Instrumental activity of daily living
Ad ogni risposta viene attribuito un punteggio che va da 1-4 (0 per i pazienti che non rispondono). Quanto più il punteggio è alto tanto più il paziente è compromesso dal punto di vista delle attività funzionali contemplate dalla scala IADL.

MMSE: mini mental state examination per la valutazione dello stato cognitivo
è un test di rapida esecuzione ampiamente standardizzato in cui sono valutate tutte le funzioni mentali che possono essere compromesse nei quadri clinici a carattere confusionale più frequenti nel paziente oncologico. Il MMSE indaga 7 aree: orientamento nel tempo, orientamento nello spazio, memoria, attenzione, calcolo, linguaggio, capacità prassiche e consta di 30 prove.

MMSE: valutazione dello stato cognitivo Determinazione del punteggio
La somministrazione del test deve essere fatta da un operatore sanitario (medico o infermiere) e richiede circa 10 minuti. Il punteggio totale ottenuto dalla somma aritmetica dei punteggi per ogni singola prova, è compreso tra un minimo di 0 ed un massimo di 30 punti. Ai fini della diagnosi di disturbi dell’efficienza intellettiva, si considerano un punteggio  18 per una compromissione grave delle abilità cognitive, ed un punteggio compreso tra per una compromissione da lieve a moderata.

Valutazione delle comorbidità con la
SCALA GERIATRICA CUMULATIVA DI VALUTAZIONE DELLE COMORBIDITA’ (CIRS-G). La CIRS-G classifica le comorbidità in base all’apparato od organo coinvolto e valuta ciascuna patologia in base alla gravità (punteggio da 0 a 4)

Cuore ::::::::::::::::::::::::
CIRS-G Punteggio Cuore :::::::::::::::::::::::: Apparato vascolare :::::::::::::::::::::::: Sistema ematopoietico :::::::::::::::::::::::: Apparato respiratorio :::::::::::::::::::::::: Occhi, orecchio, naso, gola e laringe :::::::::::::::::::::::: Rene :::::::::::::::::::::::: Fegato :::::::::::::::::::::::: Sistema di valutazione Punteggio: 0- nessuna alterazione 1- Alterazioni lievi o antecedenti 2- alterazioni di grado moderato che richiedono terapia 3- Alterazioni gravi o non controllabili 4- Alterazioni estremamente gravi o insufficienza d’organo

Geriatric Depression Scale (GDS)
La scala è stata costruita sulla base di 100 domande selezionate per caratterizzare la depressione nell’anziano da cui ne sono state scelte 30 maggiormente correlate al punteggio totale.E’ di semplice somministrazione: a ogni item le risposte possibili sono SI\NO. Le dimensioni valutate includono: sintomi cognitivi motivazione orientamento al passato e al futuro immagine di sé perdita agitazione tratti ossessivi Umore Una versione ridotta , a 15 item ,è stata descritta da Brink e Yesavage (1982)

Geriatric Depression Scale (GDS) (Brink e Yesavage, 1982, modificato)
Risponda in base a come si è sentito la settimana scorsa 1.E’ fondamentalmente contento della sua vita? (0) si (1) no 2.Ha perso interesse per le sue attività? (1) si (0) no 3.Sente che la sua vita è vuota? (1) si (0) no 4.Si sente spesso annoiato? (1) si (0)no 5.E’ di buon umore la maggior parte del tempo? (0) si (1) no 6.Teme che possa succederle qualcosa di male? (1) si (0) no 7.Si ritiene felice nel complesso? (0) si (1) no 8.Si sente spesso non aiutato dagli altri (1) si (0) no 9.Preferisce stare in casa piuttosto che uscire a fare cose nuove? (1) si (0) no 10.Pensa di avere più problemi di memoria degli altri? (1) si (0) no

GDS: determinazione del punteggio
Soggetto anziano normale 6-10 Soggetto anziano con depressione lieve-moderata >10 Soggetto anziano con depressione grave

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT
Valutazione dello stato nutrizionale Questionario MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) Il MNA è articolato in 2 parti: una prima parte di “screening” ed una seconda parte di “assessment”. Con la parte di screening viene valutata l’esistenza di uno stato di malnutrizione (punteggio inferiore ad 11). I pazienti che raggiungono questo punteggio devono continuare la valutazione compilando anche la parte di “assessment” fino a raggiungere un punteggio indicativo di malnutrizione.

MNA- SCREENING determinazione del punteggio
Subtotale massimo 14 punti 12 punti o più = Normale non a rischio, non necessita di assistenza completa 11 punti o meno = Possibile malnutrizione, assistenza continua.

MNA- determinazione del punteggio
Mentre un punteggio di 12 punti o più allo screening è indicativo di un soggetto normale non a rischio che non necessita di assistenza completa. Un punteggio complessivo (screening + assessment) compreso tra è indicativo di un rischio di malnutrizione, mentre un punteggio inferiore ai 17 punti (screening + assessment) è indicativo di malnutrizione.

Condizione di fragilità
Il paziente anziano fragile è colui che utilizza tutte le riserve funzionali per la sopravvivenza di base e non possiede riserve supplementari per coprire eventuali situazioni di stress, anche se minimo. Sebbene il concetto di fragilità sia in evoluzione, la maggior parte degli Autori è d’accordo nel definire fragile il paziente che:

L’ anziano “fragile” è colui che presenta
 un’età superiore a 85 anni  3 o più comorbidità di grado secondo la CIRS – G  massimo 3 comorbidità di grado 2 secondo la CIRS – G  fino a 2 comorbidità di grado 3 secondo la CIRS – G  1 comorbidità di grado 4 secondo la CIRS– G  1 o più (fino a 6) disabilità secondo ADL  1 o più sindromi geriatriche

Sindromi geriatriche Perché la presenza delle sindromi geriatriche possa essere utilizzata per la definizione di condizione di fragilità, è necessario che queste presentino alcune caratteristiche. Per esempio la demenza deve essere moderatamente severa, (Mini Mental Status <21). Il delirio deve manifestarsi come conseguenza di infezioni lievi o in seguito all’uso di farmaci che normalmente non causano modificazioni dello stato mentale. L’osteoporosi deve essere grave e associata a fratture spontanee. Il paziente deve presentare cadute spontanee frequenti (più di una volta al mese). La depressione deve essere severa ed accompagnata da modificazioni cognitive.

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GERIATRICA
OBIETTIVI DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GERIATRICA 1) Stadiazione del paziente anziano in: - Stadio Primario (paziente anziano perfettamente integro) - Stadio Intermedio (paziente anziano intermedio) - Stadio Secondario (“fragile” o paziente “fragile”)

L’ anziano perfettamente integro è colui che presenta:
 Un’ età inferiore o uguale a 85 anni  1 singola comorbidità di grado 0 – 1 secondo la CIRS – G  nessuna disabilità (ADL e IADL)  nessuna sindrome geriatria;

L’ anziano intermedio è colui che presenta
 un’età inferiore o uguale a 85 anni  2 o meno dipendenze secondo la scala IADL se ha un caregiver  2 o meno comorbidità ( fino a 2 di grado o 1 di grado 3 ) secondo la CIRS – G  nessuna sindrome geriatrica;

ONCOLOGIA GERIATRICA Primario Intermedio (vulnerabilità?)
Riserva funzionale ridotta senza limitazioni di attivita’ Intermedio (vulnerabilità?) limitazioni funzionali (IADL) possibilita’ di riabilitazione Secondario o fragilità riserva funzionale minima preservazione dello status quo Prossimo alla morte decadimento inevitabile Hamerman D. Ann Intern Med. 1999;130:

ONCOLOGIA GERIATRICA CANCRO VULNERABILE RIABILITAZIONE FRAGILE
STATO PRIMARIO VULNERABILE FRAGILE RIABILITAZIONE TRATTAMENTO A DOSI COMPLETE CURE PALLIATIVE SI NO PREACUZIONI SPECIALI

ONCOLOGIA GERIATRICA PRO PREVENTION AUMENTATA INCIDENZA E PREVALENZA
AUMENTATO RISCHIO DI MORTE AUMENTATA SUSCETTIBILITA’ CARCINOGENI AMBIENTALI PRO PREVENTION

ONCOLOGIA GERIATRICA ASPETTATIVA DI VITA RIDOTTA
RISCHIO DI COMPLICAZIONI COSTO AGAINST PREVENTION

Geriatric Oncology: a research agenda
Biological interactions of host/tumor Mechanisms linking aging and carcinogenesis Biological markers of aging Biological interactions of aging and comorbidity Aging and organs targets of therapeutic toxicity

Geriatric Oncology: a research agenda
More precise classification of older individuals, in particular closer exam of vulnerability Care-giver related issues Safe and effective treatment of older individuals: decision analysis, growth factors Treatment of the frail person

DELL’UNIVERSITA’ DI CAGLIARI
VALUTAZIONE GERIATRICA MULTIDIMENSIONALE E DECISIONE TERAPEUTICA ESPERIENZA DELLA CATTEDRA DI ONCOLOGIA MEDICA DELL’UNIVERSITA’ DI CAGLIARI

Sulla base dei risultati ottenuti con la Valutazione Geriatrica Multidimensionale, i pazienti anziani potranno rientrare in una delle seguenti categorie: - Paziente anziano perfettamente integro - Paziente anziano intermedio - Paziente anziano fragile

 Un’ età inferiore o uguale a 85 anni  1 singola comorbidità di grado 0 – 1 secondo la CIRS – G  nessuna disabilità (ADL e IADL)  nessuna sindrome geriatria; secondo le linee guida AIOM. In base a tali caratteristiche l’ anziano perfettamente integro è candidato alla terapia standard,

 un’età inferiore o uguale a 85 anni  2 o meno dipendenze secondo la scala IADL se ha un caregiver  2 o meno comorbidità ( fino a 2 di grado o 1 di grado 3 ) secondo la CIRS – G  nessuna sindrome geriatrica; E’ candidato ad un approccio terapeutico personalizzato, cioè: - con l’ applicazione di tutte le terapie di supporto previste per regimi di media tossicità o standard ( ter. Antiemetica, reidratante etc…) - chemioterapia in regime di ricovero - riduzione della dose al 75% della dose standard per il primo ciclo - mantenimento del numero dei cicli come da terapia standard.

L’ anziano fragile  E’ candidato alla sola terapia palliativa o comunque ad una terapia adattata caratterizzata da: nessuna preclusione per le terapie di supporto privilegio della terapia ormonale e della terapia con agenti biologici rispetto alla chemioterapia esclusione delle terapie ad alta tossicità ( FAC, FEC, Taxani in associazione con altri chemioterapici) - valutazione dopo massimo 2 – 3 cicli trisettimanali (o dopo 6-9 cicli settimanali) della tossicità, dell’ effetto palliativo e sul CGA.

Valutare la tossicità dei trattamenti.
SCOPI DELLO STUDIO Valutare l’outcome clinico dei pazienti anziani suddivisi secondo il CGA e assegnati alla corrispondente terapia. Valutare la tossicità dei trattamenti. Valutare la compliance al trattamento assegnato. - Valutare le modificazioni del CGA in rapporto al trattamento.

Lo studio ha previsto tre valutazioni successive:
- tempo zero ( valutazione basale ) - dopo un mese di terapia - dopo tre mesi di terapia; In occasione dei diversi controlli i pazienti sono stati la sottoposti alla visita clinica, valutati con il CGA, hanno praticato e gli esami di laboratorio.

STRUMENTI UTILIZZATI PER IL CGA
ECOG PS I questionari ADL e IADL per la valutazione dello stato funzionale. I questionari MMSE e GDS per la valutazione dello stato cognitivo ed emotivo - La scala CIRS-G per la valutazione delle comorbidità - il questionario MNA per la valutazione dello stato nutrizionale.

CRITERI DI ELEGGIBILITA’ DEI PAZIENTI
- Età > 65 anni - Neoplasia istologicamente confermata per la quale i pazienti dovevano iniziare un nuovo (o primo) trattamento antineoplastico. - Pazienti in grado di completare il CGA

Numero pazienti valutati al basale, ad 1 e a 3 mesi.

Paziente anziano perfettamente integro 4
Sulla base del CGA i pazienti sono stati così suddivisi Paziente anziano perfettamente integro 4 Paziente anziano intermedio 8 Paziente anziano fragile 10

Terapia Resi perfettamente integri per correzione della comorbidità

Valutazione dell’ECOG PS
Test di Kruskal-Wallis per il confronto tra gruppi: p= 0.749 L’ECOG PS non ha mostrato variazioni significative dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.

Valutazione del MMSE Test di Kruskal-Wallis per il confronto tra gruppi: p= 0.191 Il MMSE non ha mostrato variazioni significative dello stato cognitivo dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.

Non sono state osservate modificazioni significative delle attività funzionali semplici, secondo l’ADL dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale. .

Valutazione dell’IADL
Basale 1 mese 3 mesi Mediana 4.00 3.00 Media 3.86 3.50 3.39 Dev Stand 2.19 2.38 Min 0.00 Max 8.00 Test di Kruskal-Wallis per il confronto tra gruppi: p= 0.285 L’IADL non ha mostrato variazioni significative dello stato cognitivo dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.

Valutazione dell’MNA Basale 1 mese 3 mesi Mediana 22.5 23.25 22.50
21.84 22.40 21.42 Dev Stand 4.50 4.81 5.48 Min 13.50 13.00 Max 27.00 Test di Kruskal-Wallis per il confronto tra gruppi: p= 0.554 L’MNA non ha mostrato variazioni significative dello stato cognitivo dopo 1 e 3 mesi rispetto al basale.

Valutazione della GDS Basale 1 mese 3 mesi Mediana 17 12 5 Media 3 4 9
Dev Stand 1 Min Max Test del Chi-Quadro per il confronto tra gruppi: p=0.018 La valutazione con la GDS a tre mesi rispetto al basale e rispetto ad 1 mese di terapia ha mostrato un peggioramento significativo dal punto di vista statistico.

VALUTAZIONE DELL’OUTCOME CLINICO E DELLA TOSSICITA’
TUTTI I PAZIENTI HANNO PRESENTATO UNA PROGRESSIONE DI MALATTIA AL TERMINE DEL TRATTAMENTO. TUTTI I PAZIENTI VALUTATI HANNO COMPLETATO LA TERAPIA STABILITA. NON SONO STATE OSSERVATE MORTI TOSSICHE O TOSSICITA’ CHE HANNO RICHIESTO L’INTERRUZIONE DELLA TERAPIA.

CONCLUSIONE SEBBENE IL TRATTAMENTO ASSEGNATO AI PAZIENTI NON ABBIA AVUTO UN IMPATTO SULLA SOPRAVVIVENZA LA COMPLIANCE E’ STATA OTTIMA NON SONO STATE OSSERVATE TOSSICITA’ DI GRADO ELEVATO CHE HANNO RICHIESTO LA SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO GLI STRUMENTI DEL CGA NON HANNO MOSTRATO PEGGIORAMENTI STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI (ECCETTO CHE PER LA GDS).