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ASPETTI TRASVERSALI DI ASSISTENZA PEDIATRICA FARMACOLOGIA BAMBINO CON DOLORE BAMBINO CON FEBBRE.

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Presentazione sul tema: "ASPETTI TRASVERSALI DI ASSISTENZA PEDIATRICA FARMACOLOGIA BAMBINO CON DOLORE BAMBINO CON FEBBRE."— Transcript della presentazione:

1 ASPETTI TRASVERSALI DI ASSISTENZA PEDIATRICA FARMACOLOGIA BAMBINO CON DOLORE BAMBINO CON FEBBRE

2 Farmacologia

3 Dosaggio adulto dosaggio bambino Farmacocinetica e farmacodinamica dosi superficie corporee Studi clinici controllati su popolazioni pediatriche

4 FARMACODINAMICA Studia: MECCANISMI DAZIONE dei farmaci

5 Il DOGMA centrale della farmacodinamica La gran parte dei farmaci, per indurre una risposta, deve interagire fisicamente (cioè legarsi) con uno specifico bersaglio molecolare. RECETTORI

6 RECETTORI molecole deputate allo specifico riconoscimento di segnali extracellulari fisici (es. luce) e chimici (es. ormoni, neurotrasmettitori) e alla tra(s)duzione in segnali intracellulari che avviano la produzione delle risposte biologiche.

7 Recettore nel citoplasma Molecole segnale liposolubili attraversano la membrana cellulare e si legano a recettori nel citoplasma o nel nucleo Molecole segnale idrosolubili non attraversano la membrana cellulare e si legano a recettori sulla superficie delle cellule Recettore nel nucleo

8 RECETTORI IONOTROPICI (recettori-canali ionici)

9 S= stimulatory I recettori metabotropici sono recettori lenti RECETTORI METABOTROPICI (generano molecole dette secondi messaggeri)

10 RECETTORIINTRA-CELLULARI (regolano la trascrizione genica)

11 RELAZIONE DOSE- EFFETTO Lintensità delleffetto prodotto da un farmaco è proporzionale alla dose somministrata

12 Dalla dose alleffetto DoseEffetto Concentrazione al sito dazione FarmacocineticaFarmacodinamica Assorbimento (trasporto attivo, diffusione passiva,filtrazione, esocitosi) Distribuzione Metabolismo Eliminazione (renale, biliare, vie minori)

13 FARMACINETICA DEL FETO Funzioni placentari Filtro (PM >1000 D; carica positiva) Detossificazione Flusso placentare Spessore (25 mm-2 cm) Maggiore frazione libera farmaco Caratteristiche feto Diversione (1/2 volume ematico by-passa il fegato) Volume di distribuzione maggiora (95-75% acqua; minore affinità alla proteine di trasporto) Parziale metabolizzazione dei farmaci

14 FARMACINETICA DEL NEONATO Assorbimento molto variabile (MEGLIO EV O IM) Secrezione gastrica Variabile peristalsi Svuotamento gastrico Secrezione biliare Flora batterica instabile Distribuzione più ampia Scarsa affinità legame proteine trasporto Bassi livelli di albumina pH acido Maggiore volume acqua Barriera ematoencefalica più permeabile Metabolismo incompleto Immaturità delle vie escretrici (rene e fegato) fino a 3 anni

15 Parametri dose-effetto P OTENZA: La sensibilità di un organo/ tessuto a un farmaco (influenzata dalla dose) E FFICACIA: Il massimo effetto ottenibile con un farmaco (indipendente dalla dose)

16 Curva dose-effetto % effetto Dose DE 50 Max effetto EFFICACIA POTENZA

17 Effetti terapeutici e tossici Log Dose % Risposta Effetto terapeutico Effetto tossico DE 50 DT 50

18 INDICE TERAPEUTICO DI UN FARMACO DE 50 DT 50

19 I soggetti differiscono tra loro nelle risposte ai farmaci: Buona efficacia Buona efficacia Efficacia scarsa o nulla Efficacia scarsa o nulla Reazioni avverse Pitagora (~510 A.C.): Alcuni individui (ma non altri),mangiato le fave, Pitagora (~510 A.C.): Alcuni individui (ma non altri), dopo aver mangiato le fave, si ammalano (favismo = deficienza di G6PD; gene su cromosoma X; >200 milioni nel mondo,). >200 milioni nel mondo, ).

20 Una popolazione di soggetti con la stessa diagnosi… …tuttavia questi soggetti hanno un differente corredo genetico…

21 Trattare: r responders e soggetti non predisposti a tossicità soggetti con la stessa diagnosi Non trattare: non-responders e toxic-responders

22 FARMACOGENETICA (1964): studia la farmacocinetica e la farmacodinamica in relazione alla costituzione genetica individuale (parte dal fenotipo). FARMACOGENOMICA (1997): nuova area della medicina che utilizza i dati emergenti dal sequenziamento del genoma umano per predire le risposte ai farmaci e identificare nuovi bersagli molecolari per la terapia (parte dal genotipo).

23

24 OBBIETTIVO DI FARMACOGENETICA E FARMACOGENOMICA E QUELLO DI UNA TERAPIA FARMACOLOGICA INDIVIDUALIZZATA ovvero MASSIMA EFFICACIA + MINIMA TOSSICITA CON MINORE DOSE POSSIBILE.

25 Questa è la mia sequenza... New Yorker

26 ASPETTI TRASVERSALI: 2) IL BAMBINO CON FEBBRE

27 TERMOREGOLAZIONE Perché ci vuole? Il metabolismo produce calore Il corpo disperde calore Il sistema omeostatico mantiene la temperatura costante

28 1.Irraggiamento (trasmissione di calore dalla superficie di un oggetto ad un altro senza contatto) 2.Conduzione(trasmissione di calore tra due oggetti in contatto) 3.Convezione (trasmissione calore attraverso lo spostamento di particelle di acqua o aria) 4.Evaporazione (del sudore) MODALITA DI SCAMBIO TERMICO:

29 1.Vasodilatazione cutanea (aumento gettata cardiaca) 2.sudorazione MECCANISMI DI DIFESA CONTRO IL CALDO:

30 1.Vasocostrizione cutanea (aumento resistenza periferiche) 2.Termogenesi senza brivido 3.Orripilazione 4.Termogenesi con brivido MECCANISMI DI DIFESA CONTRO IL FREDDO:

31 TERMOREGOLAZIONE DEL NEONATO Vita intrauterina: il feto usa il glucosio come fonte di energia (25 kcal/kg/min), nasce con una temepratura di 0.5°C superiore rispetto alla madre. Alla nascita brusca perdita di temperatura per il passagio dalla cavità uterina alla sala parto (-1 o 2°C) Vasocostrizione cutanea + riduzione della superficie cutanea No brivido (termogenesi muscolare riflessa), ma processo biochimico a livello del grasso bruno (tronco)

32 1.Febbre 2.Ipertermia aumento del dispendio metabolico e consumo di ossigeno rischio di disidratazione, tachicardia, shock e apnea 1.Stress da calore 2.Colpo di calore 3.Ipotermia (< 35,5°C) ipossia, acidosi metabolica, ipoglicemia, collasso cardio-respiratorio, emorragie polmonari ALTERAZIONI DELLA TEMPERATURA:

33 TEMPERATURA IDEALE DEL NEONATO Peso alla nascita + età gestazionale

34 LA FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA (FUO) CONDIZIONE FEBBRILE PERDURANTE DA ALMENO DUE SETTIMANE LA CUI CAUSA E DIFFICILMENTE INDIVIDUABILE AD UNA PRIMA VALUTAZIONE CLINICA

35 CAUSE DI FUO DALLANALISI DI ALCUNE CASISTICHE AMERICANE EUROPEE ED ASIATICHE:DALLANALISI DI ALCUNE CASISTICHE AMERICANE EUROPEE ED ASIATICHE: A) SU 895 PAZIENTI AFFETTI DA FUO, SOLO IN 707 E POSSIBILE RAGGIUNGERE UNA DIAGNOSI FINALE. A) SU 895 PAZIENTI AFFETTI DA FUO, SOLO IN 707 E POSSIBILE RAGGIUNGERE UNA DIAGNOSI FINALE. B) IL 77% ERA INQUADRABILE IN UN NUMERO RISTRETTO DI FORME CLINICHE (24). B) IL 77% ERA INQUADRABILE IN UN NUMERO RISTRETTO DI FORME CLINICHE (24). C) IL RESTANTE 23% DEI PAZIENTI DIAGNOSTICATI SI DISPERDEVA NELLE RESTANTI 52 FORME CLINICHE C) IL RESTANTE 23% DEI PAZIENTI DIAGNOSTICATI SI DISPERDEVA NELLE RESTANTI 52 FORME CLINICHE IL NUMERO DEI PAZIENTI RIMASTI SENZA DIAGNOSI NELLE CASISTICHE PEDIATRICHE DISPONIBILI E MOLTO ELEVATO OSCILLANDO TRA IL 18 ED IL 26%IL NUMERO DEI PAZIENTI RIMASTI SENZA DIAGNOSI NELLE CASISTICHE PEDIATRICHE DISPONIBILI E MOLTO ELEVATO OSCILLANDO TRA IL 18 ED IL 26%

36 CAUSE DI FUO QUESTI 4 GRUPPI POSSONO PRESENTARE QUADRI CLINICI SIMILIQUESTI 4 GRUPPI POSSONO PRESENTARE QUADRI CLINICI SIMILI LE INFEZIONI RAPPRESENTANO LA CAUSA PIU FREQUENTE DI FEBBRE NEL BAMBINOLE INFEZIONI RAPPRESENTANO LA CAUSA PIU FREQUENTE DI FEBBRE NEL BAMBINO IL 5-20% DI FUO SONO CAUSATE DA MALATTIE REUMATOLOGICHEIL 5-20% DI FUO SONO CAUSATE DA MALATTIE REUMATOLOGICHE LE MALATTIE REUMATOLOGICHE POSSONO RICHIEDERE SETTIMANE O MESI PER LA DIAGNOSI O SONO SPESSO UNA DIAGNOSI CLINICA O DI ESCLUSIONE!LE MALATTIE REUMATOLOGICHE POSSONO RICHIEDERE SETTIMANE O MESI PER LA DIAGNOSI O SONO SPESSO UNA DIAGNOSI CLINICA O DI ESCLUSIONE! MALIGNITA MALATTIEREUMATOLOGICHE INFEZIONI MISCELLANEA

37 CAUSE DI FUO MALATTIE INFETTIVE SISTEMICHE (batteriche, virali, protozoarie) MALATTIE INFETTIVE SISTEMICHE (batteriche, virali, protozoarie) MALATTIE INFETTIVE A LOCALIZZAZIONE DI ORGANO (endocarditi, osteomieliti) MALATTIE INFETTIVE A LOCALIZZAZIONE DI ORGANO (endocarditi, osteomieliti) MALATTIE INFIAMMATORIE A PATOGENESI NON INFETTIVA (malattie reumatologiche, granulomatose) MALATTIE INFIAMMATORIE A PATOGENESI NON INFETTIVA (malattie reumatologiche, granulomatose) MALATTIE NEOPLASTICHE (leucemie, linfomi, neuroblastomi) MALATTIE NEOPLASTICHE (leucemie, linfomi, neuroblastomi) MALATTIE EREDITARIO-METABOLICHE (ittiosi, disautonomia familiare) MALATTIE EREDITARIO-METABOLICHE (ittiosi, disautonomia familiare) FEBBRE DA INGANNO (fittizia, Munchausen by proxy) FEBBRE DA INGANNO (fittizia, Munchausen by proxy) ASSUNZIONE DI FARMACI (antibiotici, FANS, anticomiziali) ASSUNZIONE DI FARMACI (antibiotici, FANS, anticomiziali)

38 CAUSE DI FUO NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI FORME INFETTIVE DI ORGANO FORME INFETTIVE SISTEMICHE FORME INFIAMMATORIE Infezioni vie Urinarie BroncopolmoniteOsteomieliteEndocardite Ascesso peritonsillare Meningite Ascesso addominale Sinusite Infezione da EBV TubercolosiBartonellaSalmonellosi DA FARMACI FansAnticomizialiAtropina DA INGANNO AIG Malattia di Kawasaki Malattia di Crohn LESNEOPLASIELLALinfoma

39 VALUTAZIONE DEL BAMBINO CON FUO LANAMNESI DURATA E TIPO DI FEBBRE MODALITÀ DI ESORDIO SINTOMI ASSOCIATI a) dolori muscoloscheletrici b) lesioni della cute e delle mucose c) problemi oculari d) disturbi gastrointestinali STORIA DI VIAGGI (zecche o parassiti) ASSUNZIONE DI MEDICAMENTI (gocce oftalmiche di atropina!) STORIA DI PICACISMO (Toxocara e Toxoplasma) ESPOSIZIONE AD ANIMALI SELVATICI O DOMESTICI MORSO DI ZECCA (Rickettsiosi e malattia di Lyme) STORIA FAMILIARE E SOCIALE- BACKGROUND GENETICO (Diabete insipido renale e Disautonomia familiare)

40 VALUTAZIONE DEL BAMBINO CON FUO LESAME OBIETTIVO DATI AUXOLOGICI PARAMETRI VITALI ESAME OBIETTIVO GENERALE (sudorazione,segni di disidratazione, epatosplenomegalia, linfoadenopatia) ESAME DELLA CUTE E DELLE MUCOSE (afte orali e genitali, eritemi, rash cutanei) ESAME DELLOCCHIO (lacrimazione, arrossamento, proptosi) ESAME ARTICOLARE ESAME DELLA FORZA MUSCOLARE DOLORABILITA MUSCOLARE, OSSEA, SENI PARANASALI E DENTI ESAME DELLANDATURA E NEUROLOGICO

41 ESAMI DI PRIMO LIVELLO PER LA DIAGNOSI DI FUO Esame emocromocitometrico, VES, PCR Azotemia, glicemia, creatininemia, proteinemia,ed elettroforesi, transaminasi, LDH, CPK, gammaGT Anticorpi antinucleo, C3, C4 Procalcitonina Esame urine, urinocoltura Sangue occulto fecale, coprocoltura Emocoltura Tampone faringeo e nasale Intradermoreazione di Mantoux Rx torace Eco addome

42 ESAMI DI SECONDO LIVELLO PER LA DIAGNOSI DI FUO Sierologia EBV, Bartonella, Widal Wright Alfa1 antitripsina fecale 2° esame urine+ 2° e 3° urinocoltura 2° Rx torace Ecocardio Visita ORL con rinoscopia Agoaspirato midollare Scintigrafia ossea con tecnezio

43 ASPETTI TRASVERSALI: 2) IL BAMBINO CON DOLORE

44 AAP, AMERICAN PAIN SOCIETY: THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF ACUTE PAIN IN INFANTS, CHILDREN,AND ADOLESCENTS PEDIATRICS VOL 108, n° 3, september 2001 DOLORE ACUTO (otite, dolore odontostomatologico, cefalea, dolore toracico, dolore addominale, colica renale, muscoloscheletrico, dismenorrea, postoperatorio, ecc) DOLORE CRONICO (da patologia oncoematologica, malattie infiammatorie croniche,ecc) DOLORE RICORRENTE DOLORE PROCEDURALE ( prelievi ambulatoriali, traumi procedurali ambulatoriali ecc)

45 QUALI ARGOMENTI TRATTATI? 1.COLICHE DEL LATTANTE 2.OTITE MEDIA ACUTA 3.RIDUZIONE DEL DOLORE DA PRELIEVO DI SANGUE NEI BAMBINI

46 COLICHE DEL LATTANTE DEFINIZIONE: le coliche del lattante sono caratterizzate da pianto eccessivo ( definito come pianto che dura almeno 3 ore al giorno,per 3 giorni la settimana per almeno 3 settimane ) in un bambino per il resto in buona salute

47 OTITE MEDIA ACUTA PROBABILMENTE UTILI: IBUPROFENE In bambini trattati con antibiotici libuprofene riduce in maniera significativa il dolore ( valutato dai genitori ) dopo 2 giorni di trattamento ( vs placebo) PARACETAMOLO In bambini trattati con antibiotici il paracetamolo riduce in maniera significativa il dolore ( valutato dai genitori ) dopo 2 giorni di trattamento( vs placebo) ( non RS, studio randomizzato 219 bambini paracetamolo, ibuprofene o placebo)

48 OTITE MEDIA ACUTA DA VALUTARE CASO PER CASO ANTIBIOTICI Nell80% dei casi si risolve senza antibiotico Luso di antibiotici riduce significativamente il numero di bambini in cui dopo 2-7 giorni è ancora presente dolore Il trattamento antibiotico immediato diminuisce il numero di giorni in cui sono presenti dolore ed otorrea e le quantità di paracetamolo assunte quotidianamente dopo le prime 24 ore di malattia Non ci sono differenze significative tra il trattamento antibiotico immediato o ritardato in termini di impatto sul dolore quotidiano

49 LINEE GUIDA REGIONALE ( PER I GENITORI) · Se il bambino, a parte il dolore, non sembra stare troppo male, somministrategli solamente dei farmaci antidolorifici e antifebbrili ogni volta che ne ha bisogno, per esempio: - paracetamolo ( 15 mg per ogni Kg di peso ogni 4-6 ore) - ibuprofene ( 10 mg per ogni Kg di peso ogni 6-8 ore) Se in questo modo il dolore e la febbre sono controllati in modo sufficiente perché il bambino non sia sofferente, continuare così per ore.

50 RIDUZIONE DEL DOLORE DA PRELIEVO DI SANGUE NEI BAMBINI PICCOLI DEFINIZIONE: I metodi di prelievo del sangue nei bambini piccoli includono la puntura del tallone, il prelievo venoso e il prelievo arterioso PROGNOSI: Il dolore causato dal prelievo di sangue è associato ad alterazioni comportamentali e fisiologiche acute

51 UTILI RIMEDI DISPOSITIVI AUTOMATICI Nel neonato meno dolorosi, causano tumefazioni di minor entità e riducono i tempi del prelievo rispetto alle lancette manuali PRELIEVO VENOSO Riduce significativamente le reazioni allo stimolo doloroso rispetto alla puntura del tallone SACCAROSIO PER BOCCA PER LA PUNTURA DEL TALLONE Riduce significativamente la durata del pianto ( vs la somministrazione di acqua o nessun intervento)

52 PROBLEMI APERTI IL TRATTAMENTO DEL DOLORE DA PATOLOGIA NON RITARDA I TEMPI DI DIAGNOSI ( Prospettive in pediatria 2003,33,129): KIM 2002 (Avad.Emerg.Med):studio prospettico randomizzato in doppio cieco 60 soggetti 0-15 anni morfina vs placebo non modifica obiettività addominale e non ritarda tempi di diagnosi di appendicite MAHADEVAN 2000 ( Am J Emerg Med) : analoghi risultati con tramandolo :


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