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DISTURBI DELLO STATO MENTALE Simonetta Tesoro Università degli Studi di Perugia Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Sezione di Anestesia, Analgesia.

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1 DISTURBI DELLO STATO MENTALE Simonetta Tesoro Università degli Studi di Perugia Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Sezione di Anestesia, Analgesia e Terapia Intensiva Dir. Prof. Vito Aldo Peduto

2 FUNZIONI MENTALI Stato mentale considerato normale: Consapevolezza di sé e dellambiente circostante Consapevolezza di sé e dellambiente circostante Percezione accurata di ciò di cui si fa esperienza (orientamento) Percezione accurata di ciò di cui si fa esperienza (orientamento) Capacità di elaborare le informazioni raccolte dallesterno e di sviluppare nuove idee (giudizio e ragionamento) Capacità di elaborare le informazioni raccolte dallesterno e di sviluppare nuove idee (giudizio e ragionamento) Capacità di immagazzinare e recuperare informazioni (memoria) Capacità di immagazzinare e recuperare informazioni (memoria) COSCIENZA COGNIZIONE

3 COMA Assenza di coscienza (consapevolezza di sé e dellambiente circostante) RISVEGLIABILITA O VIGILANZA CONSAPEVOLEZZA LIVELLI DI COSCIENZA SVEGLIO: vigile e consapevole SONNOLENTO: facilmente risvegliabile e consapevole TORPIDO: risvegliabile con difficoltà, ridotta consapevolezza COMATOSO COMATOSO: non risvegliabile e non consapevole STATO VEGETATIVO: vigile, ma non consapevole

4 COMA: LE CAUSE 1. TRAUMA CRANICO 2. MACISTE M Meningoencefaliti M Meningoencefaliti A Alcol o Accidenti cerebro-vascolari A Alcol o Accidenti cerebro-vascolari C Crisi epilettiche C Crisi epilettiche I Iper- capnia, -glicemia, -tiroidismo, -termia I Iper- capnia, -glicemia, -tiroidismo, -termia I ipo-ssia, -tensione, -tiroidismo, -termia I ipo-ssia, -tensione, -tiroidismo, -termia S Substrati deficitari: tiamina S Substrati deficitari: tiamina T Terapie farmacologiche: oppiacei, ipnotici, sedativi T Terapie farmacologiche: oppiacei, ipnotici, sedativi E alterazioni Elettroliti, Encefalopatie: epatica, settica, uremica E alterazioni Elettroliti, Encefalopatie: epatica, settica, uremica

5 La causa più frequente di depressione della coscienza nei pazienti ricoverati in UTI è lENCEFALOPATIA di origine SETTICA La causa più frequente di depressione della coscienza che determina il ricovero in UTI è lICTUS ISCHEMICO Crit Care Med 1993, 21: Neurologic complications of critical medicals illnesses

6 VALUTAZIONE CLINICA PUPILLE PUPILLE Valutazione del diametro e della reattività pupillare allo stimolo luminoso Valutazione del diametro e della reattività pupillare allo stimolo luminoso Anomalia pupillare bilaterale danno cerebrale è diffuso Anomalia pupillare bilaterale danno cerebrale è diffuso Anomalia monolaterale lesione focale Anomalia monolaterale lesione focale

7 VALUTAZIONE CLINICA RIFLESSI OCULARI: per valutare lintegrità del tronco encefalico RIFLESSI OCULARI: per valutare lintegrità del tronco encefalico Movimento occhi di bambola (occhi deviazione opposta rispetto al senso del movimento) Movimento occhi di bambola (occhi deviazione opposta rispetto al senso del movimento) LESIONE EMISFERICA TRONCO ENCEFALICO INTATTO Occhi seguono la direzione di rotazione della testa Occhi seguono la direzione di rotazione della testa TRONCO ENCEFALICO DANNEGGIATO O PAZIENTE SVEGLIO

8 GLASGOW COMA SCALE Nasce come valutazione per i pazienti con trauma cranico, e poi diffusamente utilizzata anche per la valutazione del coma di origine non traumatico. GCS valuta 3 funzioni cerebrali (EMV) Max 15 - Min 3 RISPOSTA VERBALE (Verbal) nessuna1 suoni incomprensibili2 parole inappropriate3 confusa4 orientata5 APERTURA OCCHI (Eye) assente1 al dolore2 a comando3 spontanea4 RISPOSTA MOTORIA (Motor) assente1 estensione estensione patologica2 flessione flessione patologica3 evitamento al dolore4 localizza sede dolore5 Obbedisce comando verbale6 ESTENSIONE ESTENSIONE PATOLOGICA DECEREBRAZIONE: lesione tronco encefalico FLESSIONE FLESSIONE PATOLOGICA DECORTICAZIONE: lesione sopra tronco encefalico (capsula interna, emisfero, nuclei della dase, talamo)

9 GLASGOW COMA SCALE LIMITI Se esiste unemisindrome si considera la risposta motoria migliore Se esiste unemisindrome si considera la risposta motoria migliore Nei pazienti ricoverati in UTI la comunicazione verbale è quasi sempre impossibile (pz intubati) Nei pazienti ricoverati in UTI la comunicazione verbale è quasi sempre impossibile (pz intubati)

10 VALUTAZIONE CLINICA E STRUMENTALE DEL COMA POST-TRAUMATICO Una sedazione profonda ed una appropriata analgesia sono necessarie nel trattamento del traumatizzato cranico (proteggono da stimoli algogeni e da crisi vegetative, consentono un buon adattamento alla ventilazione meccanica, consentono un non incremento della pressione endocranica). Una sedazione profonda ed una appropriata analgesia sono necessarie nel trattamento del traumatizzato cranico (proteggono da stimoli algogeni e da crisi vegetative, consentono un buon adattamento alla ventilazione meccanica, consentono un non incremento della pressione endocranica). Valutazione clinica neurologica base (coscienza, risposta motoria) frequente (ogni ora) se possibile al di fuori della sedazione e della curarizzazione (finestra farmacologica: utile nel trauma cranico utilizzare farmaci a rapide cinetiche). Valutazione clinica neurologica base (coscienza, risposta motoria) frequente (ogni ora) se possibile al di fuori della sedazione e della curarizzazione (finestra farmacologica: utile nel trauma cranico utilizzare farmaci a rapide cinetiche). Valutazione strumentale: Valutazione strumentale: TC precoce per escludere trattamento chirurgico TC precoce per escludere trattamento chirurgico Controllo TC nelle prime ore Controllo TC nelle prime ore Escuzione TC urgente nel caso in cui: Escuzione TC urgente nel caso in cui: Peggioramento quadro clinicoPeggioramento quadro clinico Rialzo pressione intracranica > 25 mmHg per più di 15 minutiRialzo pressione intracranica > 25 mmHg per più di 15 minuti Rtiduzione saturazione giugulare < 50% non motivata da cause extracerebrali quali desaturazione arteriosaRtiduzione saturazione giugulare < 50% non motivata da cause extracerebrali quali desaturazione arteriosa

11 PRESSIONE INTRACRANICA Lipertensione endocranica costituisce una minaccia diretta alla sopravvivenza. PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE = PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE mmHg = PRESSIONE SITEMICA MEDIA – PRESSIONE INTRACRANICA PRESSIONE SITEMICA MEDIA – PRESSIONE INTRACRANICA PIC = 10 SOGLIA di trattamento = 20 PIC = 10 mmHg SOGLIA di trattamento = 20 mmHg INDICAZIONI TC con segni di compressione del III ventricolo e/o cisterne basali TC con segni di compressione del III ventricolo e/o cisterne basali Variabili nei vari centri. In generale: rischi consistenti di ipertensione intracranica. Unica controindicazione: deficit della coagulazione Variabili nei vari centri. In generale: rischi consistenti di ipertensione intracranica. Unica controindicazione: deficit della coagulazioneMETODICHE Posizionamento del catetere ventricolare è la metodica più affidabile e consente anche una eventuale deliquorazione Posizionamento del catetere ventricolare è la metodica più affidabile e consente anche una eventuale deliquorazioneCOMPLICANZE Atto chirurgico legato al posizionamento del catetere (sanguinamenti legati a lesioni vascolari) Atto chirurgico legato al posizionamento del catetere (sanguinamenti legati a lesioni vascolari) Infezioni Infezioni

12 CONTROLLO DELLA VENTILAZIONE MECCANICA Il flusso ematico cerebrale dipende (allinterno dellautoregolazione cerebrale) da fattori locali, primo fra tutti la P a CO 2. Le resistenze vascolari cerebrali sono molto sensibili a variazioni di pressione parziale arteriosa di CO 2 ; un abbassamento eccessivo della CO2 può indurre riduzione del CBF ed un innalzamento può provocare incremento della pressione intracranica. Impostare VENTILAZIONE MECCANICA per ottenere NORMOCAPNIA

13 MORTE CEREBRALE Condizione caratterizzata dalla cessazione irreversibile delle funzioni del sistema nervoso centrale che consentono la vita

14 REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA PER LACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE ACCERTAMENTO DI MORTE PER ARRESTO CARDIACO ACCERTAMENTO DI MORTE PER ARRESTO CARDIACO Può essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dellelettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi CONDIZIONI CHE INDUCONO ALLACCERTAMENTO DELLA MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE CONDIZIONI CHE INDUCONO ALLACCERTAMENTO DELLA MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE Il medico della struttura sanitaria che crede che sussistano i criteri per la morte cerebrale ne deve dare immediata comunicazione alla direzione sanitaria che riunirà una commissione costituita da: 1. Medico specialista in anestesista rianimatore 2. Neurofisiopatologo oNeurologo o Neurochirurgo esperto in elettroencefalografia 3. Medico legale o in mancanza da un Medico della Direzione Sanitaria o da un anatomopatologo

15 MORTE CEREBRALE: DIAGNOSI Criteri che devono essere soddisfatti contemporaneamente in due occasioni a distanza di almeno 2 ore. 1.Il pz NON risponde a stimoli dolorosi (localizzato allarea dei nervi cranici, per non correre il rischio di evocare riflessi spinali) 2.Temperatura corporea > 34°C 3.I livelli plasmatici di Etanolo o Farmaci depressori del SNC sono trascurabili o subterapeutici 4.Sono assenti i seguenti movimenti: 1.Atteggiamento da decorticazione 2.Atteggiamento da decerebrazione 3.Tremori 4.Movimenti spontanei 5.Sono assenti bilateralmente i seguenti riflessi: 1.Pupillare alla luce 2.Corneale 3.Oculovestibolare 4.Oculocefalico 6.EEG isoelettrico alla massima amplificazione (eseguito per 30 minuti consecutivi) non esclude attivita tronco cerebrale NO DIAGNOSI DA SOLO 7.TEST DI APNEA Stato di apnea persistente nonostante la presenza dello stimolo ipercapnico alla ventilazione. Il pz viene deconnesso dal ventilatore: il test è significativo se non si evidenziano sforzi respiratori spontanei per almeno 3 minuti e la PaCO 2 è superiore a 60 mmHg alla fine del test

16 Il periodo di osservazione dura 6 ore (con 3 controlli, in genere inizio, a 2 ore ed alla fine) per pazienti ADULTI e BAMBINI > 5 ANNI. Il periodo di osservazione dura 6 ore (con 3 controlli, in genere inizio, a 2 ore ed alla fine) per pazienti ADULTI e BAMBINI > 5 ANNI. 12 ore per BAMBINI di età compresa tra 1 e 5 anni. 12 ore per BAMBINI di età compresa tra 1 e 5 anni. 24 ore per bambini di età inferiore ad 1 anno (con obbligatorietà di valutazione di assenza del flusso ematico cerebrale). 24 ore per bambini di età inferiore ad 1 anno (con obbligatorietà di valutazione di assenza del flusso ematico cerebrale). Dopodichè il paziente viene definitivamente staccato dal ventilatore e dai monitor ed accompagnato in obitorio o in Sala Operatoria se deputato allespianto di organi. MORTE CEREBRALE: PERIODO DI OSSERVAZIONE


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