La malattia renale cronica

Presentazione sul tema: "La malattia renale cronica"— Transcript della presentazione:

1 La malattia renale cronica
Il commento dell’Autore Le mani rappresentano l'aiuto medico, il supporto che va a compensare la debolezza fisica o psicologica (le ali cadute). I colori : il verde dello sfondo rappresenta la guarigione; il blu delle ali la calma ma anche la vivacità, i contrasti nella malattia. La pietra da cui sorge il corpo esprime con le linee dure un senso di rigidità magari di rifiuto che può esserci alla scoperta di una patologia, ma ad essa si contrappongono le linee morbide delle ali e i colori più chiari della parte alta del quadro che orientano verso la speranza di un aiuto o verso l'accettazione. Un saluto, Eros Carpita. Corso Aziendale di DP Battista Catania

2 Regole di farmacoeconomia
In una condizione di risorse limitate e insufficienti chi ha la responsabilità e il potere di decidere come allocarle è chiamato ad attuare scelte che ripartiscano queste risorse nel migliore dei modi possibili. Non ci sono soldi, vanno ripianati i buchi di usl dissestate nella nostra Regione. Corso Aziendale di DP Battista Catania

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Ancora: Il contenimento della spesa sanitaria si attua mediante un razionamento delle scarse risorse disponibili. Questo obiettivo richiede un’analisi decisionale costo benefici per garantire a tutti l’accesso a livelli prestabiliti di assistenza. Tutto ciò per anticipare le conclusioni di quanto diremo: se c’è un trattamento efficace che costa meno, va potenziato… Corso Aziendale di DP Battista Catania

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Infine nella valutazione economica in campo sanitario non si può prescindere da: efficacia della terapia, ricercando l’alternativa meno costosa impatto del trattamento in termini di qualità di vita del paziente conseguenze economiche delle diverse alternative terapeutiche La DP risponde in pieno a queste aspettative…ma non è sviluppata Corso Aziendale di DP Battista Catania

5 TIPI di TRATTAMENTO NELL’IRC
La dialisi peritoneale è un trattamento di prima scelta nell’uremico cronico? Pre dialisi: Alla domanda risponderà il dr Cioni. Sono modalità sinergiche e non in competizione:importante è il pre dialisi. HD PD (CAPD↔APD) TX Corso Aziendale di DP Battista Catania

6 Linee guida dell’Organizzazione Toscana Trapianti (OTT)
per accedere alla lista per trapianto di rene da cadavere: …criterio generale è l’avere iniziato il trattamento dialitico. L’unica eccezione a questa condizione è rappresentata, per i pazienti residenti in Regione Toscana, dall’accettazione in lista anche per un trapianto precedente l’inizio del trattamento dialitico solo in caso di funzione renale stabilmente declinante e con filtrato glomerulare inferiore a 15 ml/min accertato con il metodo della Cistatina C. È una scelta positiva, lungimirante della Regione Toscana: perché nel caso in oggetto il trapianto funziona meglio

7 Il Trapianto Renale offre una migliore sopravvivenza, qualità di vita, reinserimento sociale, lavorativo e risparmio economico. Il trapianto da vivente, anche quando eseguito tra soggetti geneticamente estranei (ad esempio fra coniugi) offre una sopravvivenza renale migliore rispetto al trapianto da cadavere. I migliori risultati si ottengono con un trapianto eseguito prima d’iniziare il trattamento dialitico. Nessuna nazione al mondo inclusa la Spagna, è in grado di soddisfare le richieste di trapianto con donatori cadaveri. La scelta di donare è libera ma mettere in gioco la propria vita per l’altro, superando il proprio io per dare, significa realizzare in una nuova esistenza il ”senso tangibile“ della propria (a.c.). Bisogna incentivare le donazioni..Vorrei soffermarmi sull’ultima frase di un anonimo contemporaneo, che potrebbe essere la frase di un manifesto di propaganda del trapianto

8 TERAPIA SOSTITUTIVA EMODIALISI In ospedale Trasporto del pz.
ACCESSO VASCOLARE RENE ARTIFICIALE SEDUTE DIALITICHE: 240’ a giorni alterni Possibile iperK+ Dieta e liquidi anemia D. PERITONEALE A casa CAT.PERITONEALE Membr.peritoneale SCAMBIO Terapia continua no iperpotassiemia Dieta iperproteica – pochi zuccheri semplici Meno anemia, meno EPO Confronto fra due metodiche sorelle non in competizione-- Corso Aziendale di DP Battista Catania

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Membrana peritoneale Filtro che depura Superficie di 1,5-2 m2 Cavità virtuale 20-30ml Il peritoneo parietale e Il mesenterio Corso Aziendale di DP Battista Catania

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Lo scambio Fase di riempimento S’introduce nella cavità peritoneale una soluzione di dialisi. Fase di sosta: scambio di soluti tra due soluzioni (sangue – dialisato) separate da una membrana semipermeabile (MP) resistenze in serie: endotelio,spazio intercellulari,mesotelio. Per diffusione e ultrafiltrazione (Osm) le tossine uremiche e l’acqua in eccesso passano dal circolo ematico alla soluzione dialisi, fino all’equilibrio Fase di scarico Corso Aziendale di DP Battista Catania

11 Lo scambio:scarico-carico-sosta-scarico
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12 Variabili del sistema in DP
Tempo di sosta Volumi totali di scambio Volume di carico tollerato Soluzione biocompatibili Tutto viene personalizzato sulla base: -tipo di trasporto del peritoneo(test) -superficie corporea -contenuto di acqua corporea Corso Aziendale di DP Battista Catania

13 ULTRAFILTRAZIONE: l’agente osmotico è il glucosio
Glucosio 1,36% isotonica gialla Glucosio 2,27% semipertonica verde Glucosio 3,86% ipertonica arancio Corso Aziendale di DP Battista Catania

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Tipi di Soluzioni Physioneal 40 (Soluzione con bicarbonato) Nutrineal 1.1% ( soluzione con Aminoacidi) Extraneal (soluzione con icodestrina, polimero non riassorbibile 1 scambio/al giorno ) -viola Corso Aziendale di DP Battista Catania

15 Il catetere peritoneale
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16 Emergenza del catetere
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17 Metodiche di Dialisi Peritoneale
Automatizzate APD Manuali . CAPD Ambulatoriale continua Corso Aziendale di DP Battista Catania

18 Metodiche di Dialisi Peritoneale: manuale - CAPD
Il paziente esegue lo scambio seduto “ a tavolino”. Il tavolino può essere sistemato in una stanza poco frequentata e facile da pulire Il materiale monouso viene consegnato a domicilio, una volta al mese. Corso Aziendale di DP Battista Catania

19 APD Dialisi peritoneale automatizzata
La macchina APD modello Homechoise. Cm 47 x cm 40 x cm 18 – Kg. 11 Facilmente trasportabile

20 APD Dialisi Peritoneale Automatizzata
Gli scambi vengono effettuati automaticamente da un cycler computerizzato Generalmente notturna Volumi di trattamento, numero di scambi, tempo di sosta variabili Possibilità di dialisi continua lasciando in peritoneo una certa quantità di soluzione durante la giornata Corso Aziendale di DP Battista Catania

21 Adeguatezza del trattamento
Il benessere del malato Qualità di vita Peso corporeo Pressione arteriosa Bilancio idrosalino Stato nutrizionale Correzione dell’anemia Correzione del metabolismo calcio fosforo Valutazione dello stato infiammatorio del paziente KT/V sett. tot. (D+R)/ V urea = 2 Cl. Creatinina sett.= 60/L/1.73m2 Corso Aziendale di DP Battista Catania

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Tappe storiche della DP Nel 1973 TencKhoff ha perfezionato l’accesso “di lunga durata” al peri- toneo. La nascita della CAPD è fissata al 1976. Nel 1978 il primo congresso internazionale di DP. L’ottimizzazione della tecnica è stata l’introduzione del set a Y con disinfettante (riduzione delle peritoniti). Corso Aziendale di DP Battista Catania

23 Considerazioni sulla Dialisi Peritoneale (metanalisi di Strippoli)
È un trattamento quotidiano/fisiologico personalizzato all’esigenze del pz Consente una stabilità emodinamica; depurazione continua dalle tossine; U.F. costante Riduce fosforemia e B2 microglobulinemia Il paziente ha minori restrizioni dietetiche e idriche, minor rischio di iperpotassiemia Raggiunge un miglior controllo pressorio Necessita di minor consumo di EPO Corso Aziendale di DP Battista Catania

24 Inizio del trattamento
La Dialisi Peritoneale (risparmia l’albero vascolare ) è una buona modalità iniziale di trattamento renale sostitutivo specie quando è conservata una funzione renale residua. Corso Aziendale di DP Battista Catania

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XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A.R. Rocca: Metodiche dialitiche Dialisi incrementale Aggiustamento della dose dialitica in base alla perdita della funzione renale residua in modo che la somma della dose dialitica e della FRR sia costante (target) KT/V peritoneale+ KT/V renale = 2 Al decrescere della FRR si integrano con 1, 2 scambi fino alla dose piena Il 25 % dei pz iniziano con DP incrementale Corso Aziendale di DP Battista Catania

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APD Schemi dialitici computerizzati -maggiore libertà meno gravoso il trattamento domiciliare (tempo- flessibilità) costo sociale Corso Aziendale di DP Battista Catania

27 La scelta medica della DP
Se viene individuata l’idoneità alla DP: parete addominale integra, indice di massa corporea adeguato, non immunodepressione, assenza di diverticolosi addominale severa, il paziente viene accolto dal gruppo del predialisi che si occupa di DP. E’ non solo doveroso ma etico offrire ai pazienti questa scelta; medici e nefrologi si devono convincere di ciò superando una certa ingiustificata diffidenza e forse una non sufficiente conoscenza o inesperienza sulla metodica. Corso Aziendale di DP Battista Catania

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La scelta del paziente Motivazioni del paziente Personalizzare la terapia tenendo conto di esigenze e aspettative della singola persona; Riformulare “l’integrità fisica”per accettare la malattia renale cronica. Dovere del Centro Dialisi è quella di offrire tutte le metodiche disponibili Senza preclusione in caso di cambio del tipo di dialisi Nell’ottica della continuità del trattamento rispettando le condizioni psicologiche e familiari. Corso Aziendale di DP Battista Catania

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Impatto familiare La DP peritoneale da al paziente una sensazione di autodeterminazione e autonomia perché non è strettamente vincolata al Centro Dialisi e libertà alla famiglia nel periodo delle ferie (costo). Corso Aziendale di DP Battista Catania

30 Nei giovani che lavorano
Nei pazienti giovani l’impiego della ADP notturna consente un normale svolgimento dell’attività professionale giornaliera (risparmio di ore di lavoro: costo sociale positivo) Corso Aziendale di DP Battista Catania

31 Vantaggi per il malato anziano
La DP automatizzata notturna gestita da: un familiare una badante un infermiere addestrato consente una buona assistenza del malato senza impegno di trasporto per il paziente. Nei pazienti non autosufficienti sono utilizzate le RSA. Corso Aziendale di DP Battista Catania

32 DP e HD due modalità in sequenza
Le due metodiche devono avere un utilizzo sequenziale – integrato in base all’esigenze del singolo paziente per garantire una migliore sopravvivenza e qualità di vita. Corso Aziendale di DP Battista Catania

33 Sopravvivenza per trattamento effettivo
Altrettanto a mio giudizio più interessante questo dato Corso Aziendale di DP Battista Catania

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Drop -out passaggio all’emodialisi 1)complicanze infettive, 2)esaurimento della capacità UF, 3)complicanze legate al catetere. B) trapianto La sopravvivenza della tecnica dipende dall’esperienza del Centro ( da come vengono seguiti i malati: training e retraining) e dalle motivazioni del paziente. Corso Aziendale di DP Battista Catania

35 Prevenzione delle peritoniti 1caso/ogni 18 mesi/pz
Il metodo di training influenza il rischio di infezioni in dialisi peritoneale (Evidence). EXIT SITE CARE ISPD GUIDELINES/RECOMMENDATIONS 2005 Le PD nurses sono fondamentali per un programma di dialisi peritoneale con un basso indice di infezioni: - Lavaggio mani - Exit site care - Uso della mascherina - Diagnosi precoce dell’ESI e del TI Corso Aziendale di DP Battista Catania

36 Conseguenza delle peritoniti
Drop-out per peritonite: 5-10% dei paz/anno Peritonite come causa di drop-out: % Degenza ospedaliera: 5 giorni/anno paziente in trattamento Mortalità per peritonite 2-12% Guardiamo un po’ di numeri e notiamo un’ampia forbice di percentuali di 1-2-4

37 DP e Trapianto renale (Tx)
In caso di trapianto il paziente in dialisi peritoneale va direttamente al trapianto senza sedute di emodialisi d’appoggio. Il rene trapiantato si associa ad una ripresa funzionale più precoce (perché il paziente è più idratato). I risultati del trapianto di rene nel pz in DP sono sovrapponibili al paz in HD DP e Trapianto renale (Tx) Corso Aziendale di DP Battista Catania

38 Corso Aziendale di DP Battista Catania
Cause di uremia Se escludiamo la sconosciuta (forse sovrastimata dal fatto che non tutte le regione avevano raccolto questo dato): 1 NAS, 2 diabete Corso Aziendale di DP Battista Catania

39 Note di epidemiologia sanitaria
La malattia renale cronica è in incremento nella popolazione anziana. La Regione Toscana è la regione più longeva. L’IRC è gravata da un’alta mortalità e morbilità. L’aumento dei bisogni di salute di questa popolazione ci porta ad affrontare anziani con comorbidità e patologie con gradi diversi di acuzie ma anche somma di esigenze personali, sociali ed economiche multivariate. In ITALIA : sono i pazienti in dialisi Un paziente in DP contro nove in HD sono le persone trapiantate I centri del Sud Italia dove è più sviluppato il settore privato praticano meno DP Corso Aziendale di DP Battista Catania

40 Corso Aziendale di DP Battista Catania
Percorso IRC 1 Ambulatorio nefrologico 1bis Ambulatorio pre Dialisi Extracorporea 2 Filtrato glomerulare inf. a 15 ml/min? 3 Primo incontro 4 Idoneità a Dialisi Peritoneale? 5 Secondo incontro predialisi 5bis Secondo incontro predialisi (senza scelta terapeutica) 6 Decisione per Dialisi Peritoneale? 7 Primo incontro pre Dialisi Peritoneale 8 Visita domiciliare 9 Situazione abitativa idonea? 10 Allestimento catetere peritoneale 11 Addestramento 12 Dialisi Peritoneale 13 Persiste idoneità a Dialisi Peritoneale? 14 Allestimento accesso vascolare? 15 Allestimento accesso vascolare 16 Inizio trattamento? 17 Incontro pre trattamento 18 Dialisi Extracorporea A Cartella Ambulatoriale B Documento di prima valutazione C Cartella pre Dialisi Extracorporea D Cartella Dialisi Peritoneale 1 3 4 1bis 2 5 6 7 8 10 11 12 13 17 14 16 18 Ripensamento SI NO 5 bis 15 A B C D 9 Corso Aziendale di DP Battista Catania

41 Un “percorso insieme” Il pre dialisi I medici devono segnalare i pazienti con FG di 15-20ml/min perchè I pz.devono essere preso in carico dal gruppo del predialisi costituito da un medico nefrologo, da un gruppo di infermieri motivati, da uno psicologo. (Assistente sociale/medico e infermiere del territorio)

42 Corso Aziendale di DP Battista Catania
Il ritardato ricorso al nefrologo (late referral) si accompagna: ad un aumento della morbilità, ad una mortalità precoce, a più lunghe ospedalizzazioni a costi più elevati, dovuti a dialisi in condizioni di emergenza, arrivi in ospedale in edema polmonare acuto, uso di accessi vascolari temporanei per il primo trattamento emodialitico. - A ciò sono connessi rischi iatrogeni insiti alle manovre in urgenza oltre ad un notevole “distress emozionale” per il paziente, il quale viene improvvisamente informato della perdita irreversibile della funzione renale e della necessità di un trattamento sostitutivo cronico. Corso Aziendale di DP Battista Catania

43 Comunicare è prendersi cura
Occorre comunicare la notizia della necessità del trattamento sostitutivo cronico con semplicità, chiarezza e umanità,ascoltando le necessità e i bisogni del malato e dei familiari. Il prendersi cura del paziente significa adeguare le regole scientifiche ad ogni singolo caso individuare la soluzione all’interno del mondo dei valori, delle credenze di ciascun paziente non dimenticando che il tempo dedicato all’informazione e all’ascolto è tempo di cura. Comunicare è prendersi cura Corso Aziendale di DP Battista Catania

44 Corso Aziendale di DP Battista Catania
Nell’ambulatorio di predialisi il Team si farà carico: di una parte educativa/informativa ( parlando lo stesso linguaggio del paziente) d’instaurare un’alleanza terapeutica (condivisione empatica) di dare tempo all’ascolto e alla “metabolizzazione” della malattia cronica (accettazione dopo il rifiuto) di rendere il paziente o i familiari consapevolmente autonomi (saper fare) di trovare insieme una soluzione alla malattia cronica, opzione adattata al paziente, alla famiglia, alla realtà sociale dove vive e opera il malato di seguire il percorso terapeutico insieme, aiutando il malato nelle difficoltà senza mai lasciarlo solo. Corso Aziendale di DP Battista Catania

45 La malattia renale cronica
sconvolge la vita di tutti i giorni altera quelli che sono i ritmi e le abitudini determina un evento critico per tutta la famiglia e per ciascun componente alimenta situazioni di disagio fa scaturire sentimenti di rabbia, paura,depressione influisce negativamente sull’equilibrio familiare che ha bisogno d’interventi di sostegno dall’esterno, in modo da aumentare la capacità di adattamento alla nuova situazione.

46 La risposta alla malattia renale cronica
Approccio detto a “sistema solare” persona malata al centro e singole figure professionali in ambiti diversi che interagiscono fra loro in maniera sinergica, funzionale e dinamica, per il pz. Ne scaturisce il concetto di continuità assistenziale che si configura nell’attuazione di un programma terapeutico personalizzato e mirato nel tempo in cui l’ospedale è una parte della risposta e l’attuazione è prevalentemente al domicilio e al letto del paziente. Corso Aziendale di DP Battista Catania

47 Corso Aziendale di DP Battista Catania
La Dialisi Peritoneale un’opportunità un risparmio economico un’integrazione ospedale/territorio Una scelta clinica motivata Una terapia a casa del paziente Una strategia: la persona/la famiglia gestisce la terapia sotto i dettami del gruppo nefrologico/coadiuvato dal servizio territoriale Corso Aziendale di DP Battista Catania

48 Ippocrate diceva: “…non è interessante sapere
che tipo di malattia ha un uomo ma che tipo di uomo ha quella malattia” Corso Aziendale di DP Battista Catania

49 Corso Aziendale di DP Battista Catania
Se il paziente è autonomo o ha nell’ambito familiare un partner di sostegno la scelta in genere trova una naturale motivazione nella DP. Se però le condizioni economiche socio culturali non sono adeguate trattandosi di pazienti anziani con comorbidità, soli o con partner anziani bisognerà intervenire con programmi di DP assistita e nelle RSA. Si segnalerà il paziente al distretto di appartenenza e si informerà il medico curante comunque. Valutazione multidisciplinare del malato Corso Aziendale di DP Battista Catania

50 DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 12 OTTOBRE 2009, N. 8-12316
PIEMONTE DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 12 OTTOBRE 2009, N POTENZIAMENTO DELLE CURE DOMICILIARI NEI PAZIENTI AFFETTI DA INSUFFICIENZA RENALE TERMINALE CON NECESSITA' DI TRATTAMENTO DIALITICO TRAMITE "CONTRIBUTO ECONOMICO DI SOSTEGNO ALLA DIALISI DOMICILIARE". Corso Aziendale di DP Battista Catania

51 Destinatari del contributo
Il “Contributo Economico” è destinato al paziente ed è finalizzato alla remunerazione del care-giver dei soggetti valutati parzialmente autonomi o non autonomi Il care-giver può essere individuato in: A) Assistente familiare regolarmente assunto/a secondo il C.C.N. del Lavoro Domestico B) Familiare Se il ruolo di caregiver è svolto da un familiare, sono previste quote di riconoscimento economico differenti rapportate all’intensità assistenziale valutata nel P.I.  Il contributo economico ai familiari non si configura come una remunerazione delle attività di assistenza svolte ma si giustifica in relazione alle spese sostenute e all’eventuale mancato guadagno. C) Affidatario stesse modalità del familiare di cui sopra. Corso Aziendale di DP Battista Catania

52 Contributo economico se assistente familiare
Dialisi peritoneale continua ambulatoriale Bassa intensità fino a 470 euro mensili Media intensità fino a 720 euro mensili Media-alta intensità fino a 950 euro mensili Dialisi peritoneale automatizzata Bassa intensità fino a 550 euro mensili Media intensità fino a 800 euro mensili Media-alta intensità fino a euro mensili  Emodialisi domiciliare  Contributo fisso di 250 euro mensili Corso Aziendale di DP Battista Catania

53 Corso Aziendale di DP Battista Catania
In Francia In Francia la DP viene effettuata a domicilio da personale infermieristico che si fa carico delle manovre dialitiche esempio scambi in CAPD e attacco e stacco in APD. Tale personale infermieristico addestrato alla metodica è di pertinenza del territorio sotto il coordinamento della Nefrologia Corso Aziendale di DP Battista Catania

54 Il territorio dell’USL5
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55 Sediamoci ad un tavolo…
Nell’ottica di un’adeguata allocazione delle risorse proponiamo all’Azienda l’espansione della DP con il concorso del territorio e dei MMG, rimanendo la responsabilità della metodica al gruppo nefrologico. Se il risparmio con questa metodica è del 30% Se si può deospedalizzare il più possibile il malato coinvolgendo il territorio nell’aiuto alle famiglie Se visite, prelievi,esami ematochimici e strumentali possono avere dei percorsi anche nel distretto Se il malato “sente” vicino la presenza dell’Azienda Se parte del risparmio venisse stornato al comparto sanitario che si occupa di DP in modo da incentivare la metodica sfruttando la capillarità del territorio… Corso Aziendale di DP Battista Catania

56 Corso Aziendale di DP Battista Catania
LA NOSTRA MISSIONE Noi come gruppo nefrologico cercheremo di dare aiuto e sostegno al paziente in Dialisi Peritoneale e ai suoi familiari, per non farli sentire mai soli nella malattia. Saremo come una piccola grande famiglia in cui un sorriso e una mano tesa non mancheranno mai. Crediamo infatti che occuparsi di salute serve a diventare migliori: uscire da se stessi per guardare agli altri e al mondo(a.c.). Corso Aziendale di DP Battista Catania