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DIAGNOSTICA DELLEMOFILIA ACQUISITA Serena Torre Laboratorio di Emostasi e Trombosi Ospedale San Giovanni Bosco.

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Presentazione sul tema: "DIAGNOSTICA DELLEMOFILIA ACQUISITA Serena Torre Laboratorio di Emostasi e Trombosi Ospedale San Giovanni Bosco."— Transcript della presentazione:

1 DIAGNOSTICA DELLEMOFILIA ACQUISITA Serena Torre Laboratorio di Emostasi e Trombosi Ospedale San Giovanni Bosco

2 SINDROMI EMORRAGICHE ACQUISITE da AUTOANTICORPI S. dellemofilia acquisita Fattore VIII S. di von Willebrand acquisita Fattore von Willebrand Altri deficit acquisiti Fattore IX, V, VII, da autoanticorpi XI, XIII

3 EMOFILIA ACQUISITA Patologia emorragica acquisita rara Incidenza: caso/milione/anno Distribuzione bifasica delletà di insorgenza con picchi tra e anni Quadro clinico dominato spesso da emorragie gravi Mortalità fino al 22% in diverse casistiche

4 CONDIZIONI CLINICHE SPESSO ASSOCIATE A EMOFILIA ACQUISITA Tumori Solidi (prostata, polmone)/ Emopatie maligne (leucemia linfatica cronica, linfoma) Neoplasie Gravidanza/Periodo peri/post-partum Interventi chirurgici Penicillina/ Ampicillina/ Cloramfenicolo/ Fenintoina ed altri anticonvulsivanti / Sulfonamide/ Interferone α /Fludarabina Reazioni farmacologiche A. Reumatoide/ LES/ Arterite temporale/ Colite ulcerosa/ Dermatomiositi/ Polimiositi/ Miastenia grave /Sclerosi multipla/ Asma/ Penfigo/ Dermatosi aspecifica/GVHD/Sclerosi multipla Malattie autoimmuni/ Malattie a base immunologica

5 SPECIFICITÀ EPITOPICA DEGLI AUTOANTICORPI Più frequentemente gli autoanticorpi riconoscono epitopi localizzati tra gli aa e 593 del dominio A2, del dominio A3, del dominio C2

6 MECCANISMO D INIBIZIONE : inibiscono il legame del FVIII ai PL e possono interferire con il legame al vWF Anti-C2: inibiscono il legame del FVIII ai PL e possono interferire con il legame al vWF : impediscono il legame con il FIX e il FX Anti-A2 e Anti-A3: impediscono il legame con il FIX e il FX

7 ALLOANTICORPI (Emofilia) Diretti contro più epitopi Inibizione FVIII con cinetica di Tipo I (lineare) AUTOANTICORPI (Emofilia Acquisita) Diretti contro un unico epitopo Inibizione FVIII con cinetica di Tipo II (complessa)

8 CINETICHE DI INATTIVAZIONE DEL FVIII Boggio NL. Rev Clin Exp Haematol 2001

9 CARDINI DIAGNOSTICI Anamnesi negativa per precedente diatesi emorragica PT normale Normale conta piastrinica aPTT allungato non corretto dallaggiunta di un eguale volume di plasma normale (test di miscela) Bassi livelli di FVIII

10 aPTT: TEST di MISCELA Plasma normale miscela 1:1 incubazione a 37°C aPTT Plasma del paziente

11 VALUTAZIONE DEL TEST DELLA MISCELA Secondi M- N < 5 s : corregge. M- N 5 s : non corregge. Ratio M/N < 1.20: corregge. 1.20: non corregge. Indice di Rosner (ICA) = (M - N/P) x 100 < 15% corregge. 15% non corregge. % di correzione = (P-M)/(P-N) x 100 > 70% corregge. < 58% non corregge. % di correzione = (P-M 4:1)/(P-N) x 100 Immediato: 50% corregge. < 50% non corregge. Incubato: > 10% corregge. (100% Sens. e Spec.) Chang S. Am J Clin Pathol 2002

12 DIAGNOSI DI LABORATORIO Test aPTT della miscela aPTT mix allungato: presenza di inibitori Dosaggio FVIII, FIX,FXI,FXII Un fattore ridotto Ricerca inibitore specifico (metodo Bethesda) Più fattori ridotti Ricerca LAC aPTT mix normale: carenza di fattori Dosaggio FVIII, FIX, FXI, FXII, Carenza di un fattore

13 DOSAGGIO DELLINIBITORE: principio Il test viene eseguito creando miscele (in parti uguali) di un pool di plasma normale con il plasma del paziente (mix da testare) e di un pool di plasma normale con tampone imidazolo a pH 7.4 (mix di controllo) Dopo 2h di incubazione a 37°C, viene determinata la percentuale relativa di attività di FVIII della mix da testare che, rapportata a quella della mix di controllo, determina lattività residua di FVIII. Si possono esaminare solo campioni privi di attività FVIII.

14 Plasma citratato ( può essere congelato) Plasma normale di riferimento ( pool di plasma normale) Tampone Imidazolo 0.1M, pH 7.4 Reagenti per il dosaggio fattori, metodo ad un tempo DOSAGGIO DELLINIBITORE: materiali

15 METODO BETHESDA-NIJMEGEN Limiti del metodo Bethesda: Numerosi falsi positivi per valori vicino al cut- off di consenso (BU < 0.5/ml) bassa specificità – –Aumento del pH nella miscela da testare Inattivazione del FVIII – –Diminuzione della concentrazione proteica nella miscela da testare Inattivazione del FVIII

16 Plasma del paziente 50/50 mix Incubare 2h 37°C Dosaggio del FVIII METODO BETHESDA-NIJMEGEN Plasma normale tamponato a pH 7.4 Plasma carente di FVIII Giles A.R. Thromb Haemost 1998 Miscela da testare Miscela di controllo

17 DEFINIZIONE DI UNITÀ NIJMEGEN-BETHESDA 1 Unità Bethesda-Nijmegen è pari alla quantità di inibitore in grado di inattivare il 50 % di FVIII di un pool di riferimento, dopo 2 h di incubazione. IN BASE ALLA DEFINIZIONE DI UNITA DI INIBITORE SI COSTRUISCE UNA TABELLA DI CONVERSIONE TRA: FVIII RESIDUO % e U. DI INIBITORE per mL di plasma PNP pool Plasma del Paziente PNP FVIII 100% Miscela isovol. Paziente/PNP FVIII 50% Attività residua = x 100 FVIII miscela di controllo FVIII miscela da testare

18 ESEMPIO 18% CURVA DI CONVERSIONE 1,5U/ml

19 ALGORITMO DIAGNOSTICO aPTT della miscela Negativo (carenza) FVIII (1 tempo) FVIII <<< Bethesda positivo LAC test PositivoNegativo Diagnosi EAA Positivo (interferenza) FVIII < FVIII cromogenico normale LAC test Positivo Diagnosi LAC Diagnosi EAA complicata da LAC

20 DIAGNOSI LUPUS ANTICOAGULANT Criteri per la diagnosi di LA proposti dai SSC della ISTH Prolungamento di un test PL dipendente (test di screening) Mancata correzione del prolungamento aggiungendo al plasma del paziente plasma normale (studi di mixing) = esclusione eventuali carenze di fattori Correzione del prolungamento aggiungendo al plasma del paziente un eccesso di fosfolipidi (test di conferma) = dimostrazione che linibitore presente è diretto contro i PL Brandt JT, Thromb Haemost 1995; 74:

21 TESTs PER LA RICERCA DEL LA Test di screening: PTT-LA PTT-LA mix KCT (sec.) KCT mix DRVVTest DRVVT mix Test di conferma: SCT1 ratio (bassa conc. PL) SCT2 ratio (alta conc. PL) DRVVTest confirm

22 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Test di screening PL dipendenti Studi di mixing 1:1 Dosaggio fattori Test di conferma con eccesso di PL Test per Ab anti fattori Diagnosi di LA corregge non corregge corregge

23 CONCLUSIONI Dati clinici anamnestici ed attuali Dati di laboratorio La diagnosi deriva dalla corretta valutazione delle informazioni cliniche e dei dati di laboratorio ottenuti mediante la esecuzione di tests mirati. Diagnosi


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