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“Lo scompenso cardiaco acuto: dalla terapia diuretica all’ultrafiltrazione in urgenza” Gianfranco Alunni “Area Scompenso” Cardiologia e Fisiopatologia.

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1 “Lo scompenso cardiaco acuto: dalla terapia diuretica all’ultrafiltrazione in urgenza” Gianfranco Alunni “Area Scompenso” Cardiologia e Fisiopatologia CV Azienda Ospedaliera ed Università PERUGIA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza e Urgenza Direttore Prof. Giancarlo Agnelli SEMINARIO

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3 IN-HF Outcome Acute HF: all-cause mortality (n. 1855)(n. 1058)(n. 797) 24.0% 27.7% 19.2% Oliva F, Mortara A, Cacciatore G et al EJHF 2012

4 Sodium retention Angina/MI Dysrhythmia Hypertension COPD Infection Bennett et al. Am J Crit Care (1998) 55% 25% 15% 6%6%6% No. of patients Cause di Ricovero in pazienti con SC

5 N Men kg Women -2.5 kg ADHERE Registry. 3rd Qtr 2003 National Benchmark Report Diuresi inadeguata durante ospedalizzazione Il 90% dei pz ricoverati per HF ha congestione

6 SCOMPENSO CARDIACO “LA SINDROME” SCOMPENSO CARDIACO “LA SINDROME” a) Disfunzione Cardiaca b) Attivazione neuroormonale - Bassa Portata - Na - Na-ritenzione a) Disfunzione Cardiaca b) Attivazione neuroormonale - Bassa Portata - Na - Na-ritenzione

7 CO: PR, = CUORE/SNC CO: PR, = CUORE/SNC Attivazione S.R.A.A. Secrezione Catecolamine Rilascio Vasopressina CO: PR, = CUORE/SNC CO: PR, = CUORE/SNC Attivazione S.R.A.A. Secrezione Catecolamine Rilascio Vasopressina IPOPERFUSIONE RENALE PR = 20% PC MAP<80mm Hg) - 25% IC = - 40% PR

8  Attivazione Neuroormonale  Ritenzione Idrosalina  IPERVOLEMIA  IPERVOLEMIA  Attivazione Neuroormonale  Ritenzione Idrosalina  IPERVOLEMIA  IPERVOLEMIA PVCPVC

9 Classificazione clinica dello SC NO SI Congestion Low CO WARM/DRY A low RAP high RBF WARM/WET B high RAP high RBF COLD/DRY D low RAP low RBF COLD/WET C high RAP low RBF Adapted from Stevenson LW et al, Am H. J 1998

10 Congestione viscerale (miocardio compreso) Asinergia diastolica VDx e VSin.  CO E dema, Idrotorace, Ascite P. di perfusione (PA - P.venosa ) Enteropatia proteino-disperdente Epatopatia congestizia, cirrosi cardiaca Ridotta GFR Effetti della Ipertensione Venosa

11 Jessup and Costanzo JACC 2009 Vol. 53, No. 7, 597–9 Impatto della Congestione Venosa sulla Pressione di Filtrazione Glomerulare RIDOTTA VFG High Central Venous Presssure Reduced GFR Mod. da K. Damman Eu J of HF;9 (2007) 872–878

12 Classificazione clinica dello SC NO SI Congestion Low CO WARM/DRY A low RAP high RBF WARM/WET B high RAP high RBF COLD/DRY D low RAP low RBF COLD/WET C high RAP low RBF Adapted from Stevenson LW et al, Am H. J 1998

13 Flusso renale PVC e VFG K. Damman et al. European Journal of Heart Failure 9 (2007) 872–878

14 Lucas C, Am H J 2000;140:840 La congestione peggiora la prognosi No congestion 1-2 congestion 3-5 congestion Re-assessed at 4-6 weeks

15 Diuretici Migliorano: Riducono: Ipervolemia e preload - distensibilità arteriosa - sintomi congestizi I più usati… i meno studiati Farmaci EBM per SC “ON TOP” di terapia diuretica I più usati… i meno studiati Farmaci EBM per SC “ON TOP” di terapia diuretica

16 An example nephron from Ernst ME, Moser M NEJM 2009;36:2153–64

17 Farmacocinetica dei diuretici dell’ansa Biodisponibilità 10: dose x 1 = 10 volte superiore Biodisponibilità 100: dose x 1 = stessa dose

18 Vic Hasselblad European Journal of Heart Failure 9 (2007) 1064–1069 Dose of LD and outcomes in HF (ESCAPE Trial) Relation between dose of loop diuretics (LD) and outcomes in HF: Results of the ESCAPE Trial Dose was NOT a significant predictor of Weight Loss ESC GL for the diagnosis and treatment of HF 2012

19 Felker et al. N Engl J Med 2011;364: Composite End Point of Death Rehospitalization, or ED visit. Dose x1 o x 2.5 Bolo x 2 o Infusione (n. 308) Mean Change in Creatinine Level Diuretic Strategies in Pts with ADHF: DOSE study

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21 Mattia A. E. Valente1, Adriaan A. Voors1*, Eu Heart Journal (2014) 35, 1284–1293 Diuretic response Mattia A. E. Valente1, Adriaan A. Voors1*, European Heart Journal (2014) 35, 1284–1293

22 Diuretic response in ADHF: W. Loss/40 mg furosemide 1745 hospitalized acute heart failure patients from the PROTECT trial.

23 Consistent survival benefit for a better diuretic response (log-rank P, 0.001) Mattia A. E. Valente1, Adriaan A. Voors1*, European Heart Journal (2014) 35, 1284–1293

24 Diuretic response in acute HF: Clinical characteristics and prognostic significance Low SBP, low serum K, high BUN, atherosclerotic disease and diabetes, associated with poor diuretic response. Predictors of diuretic response

25 Definition: failure to diurese (or decongest) in response to escalating doses of diuretics Diuretic absorption and efficacy is reduced in HF patients and response is blunted further in AHF WRF and cardiorenal syndromes, all highly prevalent in AHF. Distal tubule hypertrophy Hyponatremia Diuretic resistance Mattia A. E. Valente1, Adriaan A. Voors1*, European Heart Journal (2014) 35, 1284–1293 Diuretic resistance … is a dynamic process, not a static one..

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31 An example nephron from Ernst ME, Moser M NEJM 2009;36:2153–64

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33 Precarico, Portata Cardiaca e Diuretici Portata Cardiaca (L/min) Pressione di riempimento ventricolare sinistra (mm Hg) Normale Insuff. Cardiaca Ridotta funzione renale Ridotta Congestione Ipovolemia!! Robert W. Schrier, MD Circ Heart Fail. 2008;1:2-5 modificata

34 ESC Expert Consensus Document on ACE-I, European Heart Journal (2004) 25, Diuretici e Deplezione di Volume Vasocostrizione Selettiva Arteriola Efferente Mantenimento Fraz. di Filtrazione Ipovolemia Rilascio Renina Rilascio Renina Angiotensina II Angiotensina II

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