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Il MMG e la disuassefazione

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Presentazione sul tema: "Il MMG e la disuassefazione"— Transcript della presentazione:

1 Il MMG e la disuassefazione
III Simposio ASPAM Regione Calabria 2-3 ottobre 2009 Grand Hotel delle Terme Acquappesa (CS) FUMO DI SIGARETTA: Il MMG e la disuassefazione Dr. Salvatore Cardellicchio

2 IL FUMO DI TABACCO è: UNA CATTIVA ABITUDINE? UN VIZIO? UN FATTORE DI RISCHIO? UNA MALATTIA?

3 una MALATTIA ICD - 9 CM*: 305.1 - 989.84
IL FUMO DI TABACCO è: un fattore di rischio una MALATTIA ICD - 9 CM*: (ICD-X: F 17; F 17.2)* (*) OMS, Classificazione Internazionale Malattie

4 IL FUMO COME MALATTIA CRONICA
tobacco smoking is a chronic disease. • …… • as it is a chronic disease, relapse is common and reflects the chronic nature of the condition not a failure of physician’s or patient’s. La recidiva Spesso il risultato del tentativo di smettere è la recidiva: il 75-80% dei fumatori che hanno tentato di disassuefarsi riprende a fumare entro sei mesi, e riprende a fumare anche il 40% di quelli che avevano smesso per un anno. Ancora più frequenti sono le ricadute temporanee. E’ questa la base della qualifica del fumo come condizione patologica cronica. Ogni ricaduta può essere recuperata come parte integrante del processo. Quando un fumatore tenta di smettere, spesso impara molto dai fallimenti e dalle ricadute. Capire quali situazioni comportano un elevato rischio di ricaduta e quali strategie consentono di resistere al desiderio, sono elementi importanti del processo di apprendimento che consentirà di elaborare dei piani per superare i successivi momenti di crisi. In questo modo le ricadute minori saranno aggirate, e si eviteranno ricadute complete. Le ricadute possono generare sensi di colpa e di fallimento, sia nel paziente che nel medico. Le tecniche per riuscire a superare la ricaduta sono identiche a quelle usate appena smesso di fumare, e comprendono sia tecniche comportamentali che strategie cognitive. JAMA, 2000; 283: BACK

5 La nicotina contenuta nel tabacco causa dipendenza
L’O.M.S. ha incluso la nicotina nel gruppo delle droghe pesanti e la dipendenza da tabacco nell’ elenco dei disturbi legati all’ uso scorretto di sostanze farmacologiche (drug related disorders) La nicotina è una droga da cui è difficile liberarsi La nicotina supera la barriera ematoencefalica a velocità doppia rispetto all’eroina Arriva al cervello in circa 8 secondi nicotina sec.

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7 Prevalenza del Fumo di Tabacco nel Mondo
Nel mondo ci sono secondo l’OMS 1 miliardo e 100 milioni di fumatori (300 nei Paesi industrializzati e 800 in quelli in via di sviluppo) Il fumo è più diffuso nei paesi più poveri. Si calcola che oggi nel mondo fumino 1 miliardo e 100 milioni di persone, l’85% dei quali vive nei paesi a reddito medio-basso.

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13 Fumatori tra gli Operatori Sanitari: dati Azienda Ospedaliera Careggi 1998 e 2002 e dati nazionali AIPO 1998

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16 EPIDEMIOLOGIA Nel mondo il fumo causa la morte di
3,5 milioni di persone /anno nel 2030: 10 milioni di decessi all’anno (OMS) Le sigarette sono diventate la prima causa di morte, in mezzo secolo hanno ucciso 60 milioni di persone. (dati statistici ufficiali)

17 Tra gli insegnanti fuma il 28 %.
EPIDEMIOLOGIA   In Italia e nel mondo l'abitudine al fumo di tabacco (mediante sigaretta) è la più importante causa di morte evitabile, provocando circa mila morti ogni anno. Ogni 7-8 minuti muore una persona per patologia legata al fumo. Tra i medici fuma il 41%. Tra gli insegnanti fuma il 28 %.

18 1/3 per Patologia Vascolare 1/3 per Patologia Respiratoria
  EPIDEMIOLOGIA Degli morti/anno in Italia: 1/3 per Patologia Vascolare 1/3 per Patologia Respiratoria 1/3 per Patologia Oncologica Oltre il 25% dei decessi attribuiti al fumo è compreso fra i 35 ed i 65 anni Il fumo è un potente fattore sinergico nella determinazione del rischio globale

19 Cambiamenti della classifica delle più importanti cause di morte dal 1990 al 2020

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22 BURDEN OF DISEASE

23 l’ 85 % dei tumori polmonari
l’ 80% delle BPCO l’ 85 % dei tumori polmonari sono causati dal fumo

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25 Concetto di Rischio relativo

26 Complessivamente nella sigaretta vi sono circa 4000 sostanze, fra cui:
La nicotina è responsabile della dipendenza, ha effetti dannosi sul sistema cardiovascolare Il monossido di carbonio (CO) causa una diminuzione dell'ossigenazione dei vari organi e tessuti Il catrame è ciò che resta dopo che sono state sottratte l’umidità e la nicotina ed è costituito da varie sostanze (gli idrocarburi policiclici aromatici e le amine aromatiche come benzopirene, nitrosammine), alcune delle quali sicuramente cancerogene; Fertilizzanti, ceneri per la combustione della carta, hanno un’azione irritante.

27 COMPONENTI PRINCIPALI DEL FUMO : IRRITANTI, TOSSICHE E CANCEROGENE
1° GRUPPO: acroleina, formaldeide, ammoniaca, ossidi di azoto, materie particellate. 2° GRUPPO: monossido di carbonio, cianuri, nicotina. 3° GRUPPO: idrocarburi aromatici (IPA), amine aromatiche, nitrosamine, benzene e altri cancerogeni o sospetti cancerogeni.

28 Jaakkola MS Eur Respir J 2002; 19: 172

29 FUMO PASSIVO: DEFINIZIONE
Esposizione ambientale di un non fumatore ai prodotti di combustione del tabacco derivati dal fumo di un’ altra persona ( Environment Tobacco Smoking: ETS) Esposizione del feto ai prodotti di combustione derivati dal fumo attivo e passivo della madre

30 COMPOSIZIONE DEL FUMO PASSIVO
FUMO INDIRETTO o LATERALE (sidestream): emesso direttamente nell’ aria durante la combustione del tabacco tra una tirata e l’ altra (80%) FUMO DIRETTO o CENTRALE (mainstream): inalato dal fumatore e poi espirato nell’ ambiente

31 COSTITUENTI DELL’ ETS Il fumo laterale contiene una concentrazione più elevata di alcune sostanze tossiche e cancerogene (CO, prodotti di combustione incompleta come IPA, ammoniaca, prodotti di nitrosazione e di aminazione, ecc.) per due motivi: 1) la pirolisi si svolge a minor temperatura e in condizioni più povere di ossigeno rispetto alle condizioni di formazione del fumo centrale 2) il fumo laterale non è filtrato dai polmoni del fumatore

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33 quelli privati non aperti ad utenti o al pubblico;
Legge Nr. 3 del Articolo 1. (Divieto di fumare) È vietato fumare nei locali chiusi, ad eccezione di: quelli privati non aperti ad utenti o al pubblico; quelli riservati ai fumatori e come tali contrassegnati.

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35 RAGIONI PER UN TENTATIVO DI SMETTERE DI FUMARE
Mi può dire quanta influenza ciascuno di questi fattori può avere su un tuo futuro tentativo di smettere di fumare in una scala da 1 a 10? Raccomandazione a smettere da parte del proprio Medico 6.2 Rischi per la salute in seguito all’esposizione al fumo dei figli e dei familiari Aumentate evidenze concernenti i rischi per la salute 5.8 Consapevolezza del cattivo esempio per i propri figli 5.9 Aumento del prezzo delle sigarette 5.3 Maggior diponibilità di trattamenti efficaci 4.9 Pressione da parte di amici e/o parenti non fumatori 4.8 Raccomandazione a smettere da parte del farmacista 4.1 Avvertimenti e stampa di articoli sui danni del fumo 4.0 Messaggi di salute sui pacchi di sigarette 4.0 Aumento della disapprovazione sociale 4.0 Riduzione del numero di spazi pubblici dove è permeso fumare 3.9 Raccomandazione a smettere da parte dell’infermieri 3.9 Raccomandazione a smettere da parte del dentista 3.9 Informazioni sulle pratiche ingannevoli messe in atto dalle Industrie del Tabacco 3.9 Disponibilità di un counselling telefonico gratuito 3.2 La sigaretta è un mezzo estremamente efficace di rendere la nicotina biodisponibile: il fumo inalato, raggiunti gli alveoli, cede rapidamente al sangue la nicotina, determinandone un picco di concentrazione arteriosa che raggiunge in pochi secondi il circolo cerebrale. La concentrazione raggiunta in tal modo è maggiore che se la nicotina venisse somministrata endovena. Inoltre il fumatore può, variando la profondità e frequenza dell’aspirazione, modificare la dose complessiva assunta indipendentemente dalla quantità di nicotina contenuta nelle sigarette. La ripetizione delle azioni connesse con il fumo, rende automatico il comportamento. Il controllo della volontà sull’ uso della sigaretta a questo punto può essere molto labile o anche nullo: molto spesso il fumatore fuma “per abitudine” e quasi senza accorgersene. Molti fumatori smettono nel corso della loro esistenza. Le ragioni per decidere di tentare di smettere possono essere molte e diverse: considerazioni di salute, timore di ammalare, cambiamento di relazioni sociali (famiglia, figli) ambiente di lavoro e di svago con limiti al fumo. Fagerstroem: The EU Smokers Survey

36 SCREENING DEL PAZIENTE
Nessun problema FUMATORE? NO SI NO VUOLE SMETTERE? HA MAI FUMATO? NO SI SMETTERE E’ PRIORITARIO? Trattamento assistito per smettere di fumare Pertanto, la gravità della malattia fumo non sarà l’unica misura sulla quale il sanitario deciderà la priorità dell’intervento, in quanto si dovrà valutare se la cessazione del fumo è da considerarsi, in quel particolare paziente, intervento di medicina preventiva o clinica. Infatti, se il paziente fumatore è giovane, sano, senza fattori di rischio per malattia diversi dal fumo, il medico valuterà la motivazione dal paziente a un tentativo per smettere e fornirà direttamente la assistenza necessaria attraverso il cosiddetto intervento breve. Se il paziente fumatore è invece malato di malattia causata o aggravata dal fumo o possiede altri fattori di rischio, la priorità è ottenere la disassuefazione e, indipendentemente dalla motivazione a smettere, indirizzerà il paziente direttamente all’ ambulatorio specialistico. In caso di paziente con BPCO conclamata, ad esempio, la priorità della cessazione è massima, così come la difficoltà del tentativo, per questo il paziente va indirizzato sollecitamente allo specialista. E’ sulla base di queste valutazioni che il medico decide quale terapia fornire e con quale intensità con l’obiettivo di far smettere di fumare completamente e definitivamente. SI MEDICO di FAMIGLIA Con RISORSE? SI NO SI NO 5A Prevenire le recidive 5 R AMBULATORIO SPECIALISTICO BACK

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38 L’elenco dei Centri Antifumo è consultabile
Nel sito dell’Istituto Superiore della Sanità ( sotto la voce Servizi) Telefonando al Numero Verde dell’ ISS

39 Centri Antifumo in Calabria

40 CENTRI ANTIFUMO IN CALABRIA
COSENZA: AO Cosenza-PO “Mariano Santo”: Tel ASP SerT Cosenza: LILT Cosenza: CATANZARO: AO “Pugliese-Ciaccio” Div. Med. Gen.: ASP SerT Lamezia Terme: REGGIO CALABRIA: ASP 5 Dip. Dipendenze: PO Ospedale Civile di Locri: LILT Reggio Calabria: VIBO VALENTIA LILT Vibo Valentia: BACK

41 DIAGNOSI La diagnosi di malattia fumo si basa su:
• anamnesi (raccolta anche dal coniuge o dai familiari) • esame obiettivo • misurazione del monossido di carbonio: - Emogasanalisi - CO espirato La diagnosi di malattia-fumo è costituita dal riconoscimento del fumatore attivo e dalla stadiazione della malattia stessa. La diagnosi della presenza della malattia si basa sulla anamnesi (raccolta, se necessario, anche dal coniuge o dai familiari- spesso ansiosi di fornire notizie sul fumo del proprio congiunto quanto quest’ultimo è reticente), tanto quanto sulla presenza di segni clinici obiettivi che il medico deve imparare a considerare. Colorazioni anomale sia dei denti che delle dita della mani, odore di fumo sugli abiti o sugli effetti personali, alterazioni del trofismo della cute del volto, sono tutti segni obiettivi utili Conferme dei dati raccolti con l’anamnesi e l’esame obiettivo sono costituite dalla misurazione di marcatori biologici del fumo. Il piu’ usato è la misurazione del monossido di carbonio, ottenuta sia per via cruenta (mediante emogasanalisi), sia per via incruenta (CO esalato). Una misurazione equivalente o superiore a 10 ppm nel CO espirato consente - se si escludono avvelenamenti acuti da monossido di carbonio - di affermare con certezza la condizione di fumatore di un paziente, valori inferiori a 7 affermano il non-fumo. BACK

42 Anamnesi Da quanto tempo fuma (Pack/Years) Quante sigarette fuma
Che sigarette fuma (valutare con precisione la dose di Nicotina assunta nell’arco della giornata) Modalità di fumo (da sola, in compagnia)

43 Misurazione del CO Gas tossico prodotto dalla combustione in assenza di fiamma Dotato di affinità maggiore dell’O2 nei confronti dell’Emoglobina Valori normali fino a 7 ppm (< 1% di COHb) Ripristino dei valori normali dopo 3-7 giorni dalla cessazione Misurabile mediante carbossimetro o EGA

44 STADIAZIONE La stadiazione della malattia fumo si basa su:
• test di Fagerström • presenza di comorbilità (malattia causata o aggravata dal fumo) La stadiazione della malattia consiste nel determinare innanzitutto il grado di dipendenza dalla nicotina e successivamente - rapportata a quanto noto relativamente allo stato di salute generale di quel particolare paziente- nello stabilire la priorità che la cessazione riveste in quel particolare paziente. La dipendenza dalla nicotina viene misurata, oltre che sul dosaggio di CO e sulla anamnesi, anche sull’uso del questionario di Fagerstroem. Il questionario, autocompilabile, fornisce un punteggio numerico: un punteggio da 0 a 2 marca una lieve dipendenza, da 3 a 4 media dipendenza, da 5 a 6 forte dipendenza, da 7 a 10 dipendenza molto forte. La media per la popolazione italiana è intorno a 3,0 Se il medico non vuole o non ha modo di utilizzare il test completo, due domande sono sufficienti per stabilire la nicotino dipendenza: 1. quante sigarette fuma al giorno? 2. a che distanza temporale dal risveglio si accende la prima sigaretta? La dipendenza è tanto piu’ alta quanto maggiore è il primo valore e quanto minore il secondo, in particolare la dipendenza è grave se la prima sigaretta è accesa entro mezz’ora dal risveglio. Al termine dell’inquadramento diagnostico, il medico conosce la condizione di fumatore del proprio paziente e ne ha stimato la gravità ed è pronto a fornire la terapia piu’ appropriata. Tuttavia, è stato già sottolineato che, anche se tutti coloro che fumano debbono essere aiutati a smettere, non tutti hanno la stessa necessità di ottenere questo obiettivo subito. Nella pratica della disassuefazione, esiste un rapporto diretto dose-risposta tra la intensità di assistenza fornita e tasso di successo nel lungo termine. In atre parole, più tempo e risorse vengono dedicate al fumatore, maggiori sono le probabilità che smetta in modo definitivo. BACK

45 Test di FagerstrÖm

46 Test di Fagerstrom Livello di dipendenza Punteggio Totale LIEVE 0 - 2
MEDIA FORTE MOLTO FORTE Punteggio Totale 0 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 10

47 COMUNICARE CON IL PAZIENTE: CREARE LE OPPORTUNITÀ (I)
Il fumo è condizione patologica e non solo uno stile di vita. La semplice prescrizione di farmaci o di comportamenti non risolve, in genere, il problema. Per far smettere di fumare bisogna entrare profondamente nella vita del paziente, entrare in “comunicazione” con lui. L’operatore sanitario necessita di: - competenza - tempo - ambiente favorevole alla disassuefazione. Comunicare con il Paziente: creare le opportunità Prima di entrare nella descrizione delle misure terapeutiche più opportune è bene premettere alcuni concetti. Il fumo è certamente una condizione patologica, come l’ipertensione o l’ipercolesterolemia e tuttavia è anche uno stile di vita. Sbaglierebbe chi pensasse che la semplice somministrazione di una terapia farmacologica e/o la prescrizione di alcuni comportamenti risolvesse d’ incanto il problema, come la somministrazione di un antibiotico risolve quasi sempre una polmonite. Far smettere di fumare significa entrare molto profondamente nella vita del paziente, significa aiutarlo a capire tratti della propria personalità che molto spesso gli sono almeno in parte nascosti. Ciò non può essere fatto senza entrare in “comunicazione” vera e aperta con lui. Oltre al possesso/acquisizione di alcune abilità e alla conoscenza dei fondamenti della comunicazione paziente-medico, la prima cosa di cui quest’ ultimo necessita è il tempo, risorsa di cui si è sempre piu’ carenti. Supponendo però che il medico possegga tutto quanto descritto, vi sono alcuni principi generali che vanno applicati prima e a supporto della pratica specifica in quanto contribuiscono a creare un ambiente favorevole alla disassuefazione. Il primo è che, essendo il medico- spesso suo malgrado- un modello di comportamento, non deve assolutamente fumare mai di fronte ai pazienti. Lo stesso vale anche per eventuale personale infermieristico. Poiché il fumo lascia addosso un odore caratteristico, avvertibile dai pazienti. l’ideale per il medico è di essere un non-fumatore. Nell’ambulatorio nulla deve ricordare (nel senso di stimolare) il fumo, a cominciare dai portacenere. Nella sala di attesa è bene apporre cartelli che ricordino non solo e non tanto il divieto di fumo, quanto piuttosto che trasmettano messaggi di educazione alla salute (pieghevoli, manifesti, riviste): tali materiali sono resi disponibili da enti governativi, associazioni di volontariato, società scientifiche etc. BACK

48 COMUNICARE CON IL PAZIENTE: CREARE LE OPPORTUNITÀ (II)
Ambiente favorevole: • L’operatore sanitario non fuma mai di fronte ai pazienti • Nell’ambulatorio nulla stimola il fumo • Nella sala di attesa ci sono messaggi di educazione alla salute (pieghevoli, manifesti, riviste) Opportunità di comunicare: • Prescrizione o valutazione di referti di indagini strumentali o di laboratorio • Visita del paziente • Prescrizione o rinnovo di prescrizione di terapie farmacologiche Impostare la terapia su misura del Paziente Il medico sa che il fumo è una malattia e un fattore di rischio. In base alle considerazioni epidemiologiche esposte nessuno dovrebbe cominciare a fumare e tutti i fumatori dovrebbero smettere. La terapia per far smettere di fumare non è diversa nella sostanza da ogni altra terapia che il medico conosce. Come per queste, infatti, i fattori critici nel paziente sono la comprensione delle ragioni alla base della prescrizione della terapia e la aderenza (compliance) alla terapia stessa. Se manca l’ una o l’ altra la cura non ottiene il risultato cercato e il paziente facilmente recidiva: esattamente come per esempio accade nella cura della tubercolosi. Come detto, il passo successivo è capire quanto male il fumo può fare al singolo paziente che il medico sta in quel momento visitando, stabilendo la priorità dell’intervento di disassuefazione e, di conseguenza, il tipo di approccio terapeutico da proporre. Comunicare le ragioni alla base della decisione terapeutica è importante: si deve far capire che smettere di fumare non è una prescrizione igienica relativa alla prevenzione in generale ma una misura terapeutica fondamentale, senza la quale tutti i farmaci prescritti sono inutili o di scarsa utilità. BACK

49 GLI STADI DEL CAMBIAMENTO
Precontemplazione Fumatore felice, non pensa a smettere Contemplazione Fumatore “dissonante”, vede vantaggi e svantaggi dello smettere Determinazione Sta pensando seriamente di smettere Azione E’ deciso a farlo subito E’ stato suggerito che, nell’affrontare l’argomento fumo, il medico cerchi di capire in che stadio il proprio paziente si trova rispetto alla abitudine al fumo (secondo Prohaska e Di Clemente: stadio del cambiamento). Lungi dall’ essere l’ unica guida alla prescrizione di un trattamento per smettere di fumare, questo dato sarà comunque utile per decidere le azioni future. Molti dei fumatori che capitano presso l’ambulatorio del MMG sono nello stadio detto della Precontemplazione. Non considerano neppure la necessità di smettere di fumare. La maggior parte delle persone però - oggi - si trova in una situazione di “stallo”, nella quale vengono valutati contemporaneamente i benefici e i rischi del fumare: questo stadio è anche detto della Contemplazione. Una parte minoritaria dei pazienti invece ha una chiara consapevolezza dei vantaggi che deriverebbero dallo smettere di fumare e pensa seriamente di smettere : questa fase è detta della Determinazione. Nalla pratica routinaria saranno molto pochi i Pazienti che verranno all’ambulatorio con la decisione di smettere subito, fase che è chiamata della Azione. Molti fattori possono far passare il fumatore da uno stadio all’ altro, il medico e il suo consiglio fanno parte di questi fattori. Se si ha a disposizione una consulenza psicologica, sarà possibile diagnosticare con precisione lo stadio del cambiamento nel quale il paziente fumatore si trova. Nel proprio ambulatorio, comunque, il MMG può semplificare la procedura dividendo i Pazienti tra quelli che sono disponibili a smettere subito (significa impegnandosi a farlo a una data precisa, in tempi ristretti) e quelli che non lo sono. Può capirlo osservando la reazione del soggetto alla prescrizione dello smettere di fumare che il medico fornisce. Se la reazione è positiva sarà possibile stabilire immediatamente la data (mai oltre le due settimane) a partire dalla quale non verrà più fumata una sigaretta. Al paziente verrà fornita quindi la terapia o la indicazione di recarsi a un ambulatorio specialistico (v. sotto). Se non sarà possibile stabilire una data allora il paziente non è disponibile per un tentativo. Il Paziente dovrà essere allora valutato in base al diagramma di flusso. BACK

50 LE CINQUE “A” PAZIENTE FUMATORE Paziente ASK Chiedere se fuma ADVISE
Raccomandare di smettere ASSESS Ad oggi, soltanto la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia farmacologia con Nicotina (NRT) e con Bupropione (BPN) si sono dimostrati efficaci nell’ ottenimento dell’obiettivo negli studi randomizzati controllati. Al fumatore che vuole o deve smettere verrà dunque prescritta sia la NRT e/o il BUP, sia l’assistenza psicologica. Naturalmente, come già accennato, il trattamento sarà differente- nella sua intensità- a seconda che ci si trovi ad agire in un contesto di medicina “preventiva oppure “curativa”. Nel primo ambito, verrà fornito l’intervento di primo livello, definito minimo dalla letteratura anglosassone o delle 5 A. Nel secondo ambito verrà fornito l’ intervento intensivo, da parte dell’ ambulatorio specialistico. Nell’ambito della sua azione di “screening” del fumatore, il medico di medicina generale potrà fornire in modo diretto l’assistenza di primo livello mentre riferirà al centro specialistico il paziente che necessiti di quello di secondo. La possibilità da parte del medico generalista di fornire l’intervento breve completo dipende dalla sua formazione specifica e dalla disponibilità di tempo: se non possedesse né la prima né la seconda, può (e dovrebbe) limitarsi allo screening, cioè alle prime due “A” cioè a individuare il fumatore attivo, stabilire la priorità della disassuefazione, saggiarne la motivazione a smettere; in seguito riferirà il paziente al trattamento. 1. L’ intervento di primo livello Nell’ intervento breve o minimo, dopo aver effettuato l’inquadramento diagnostico il medico procede applicando l’ intervento delle 5A. L’intervento minimo è adatto a tutti i fumatori, in particolare a coloro che presentano un basso grado di priorità. Dopo aver chiesto al paziente se è fumatore e averne ottenuto risposta affermativa, il medico raccomanda di smettere in modo fermo (non si tratta di una abitudine di vita- pur dannosa- ma di una malattia). Anche la personalizzazione del consiglio è utile per aiutare il Paziente. Di seguito chiede se il paziente è disposto a tentare da subito. Si procederà in modo diverso in base a una risposta affermativa o negativa. Identificare i fumatori motivati a smettere Motivato Non motivato ASSIST Fornire consigli per promuovere Aiutare a smettere motivazione ARRANGE Ricaduta Pianificare follow up Prevenire ricadute BACK

51 LE CINQUE “A” PAZIENTE FUMATORE Paziente ASK Chiedere se fuma ADVISE
Raccomandare di smettere ASSESS Ad oggi, soltanto la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia farmacologia con Nicotina (NRT) e con Bupropione (BPN) si sono dimostrati efficaci nell’ ottenimento dell’obiettivo negli studi randomizzati controllati. Al fumatore che vuole o deve smettere verrà dunque prescritta sia la NRT e/o il BUP, sia l’assistenza psicologica. Naturalmente, come già accennato, il trattamento sarà differente- nella sua intensità- a seconda che ci si trovi ad agire in un contesto di medicina “preventiva oppure “curativa”. Nel primo ambito, verrà fornito l’intervento di primo livello, definito minimo dalla letteratura anglosassone o delle 5 A. Nel secondo ambito verrà fornito l’ intervento intensivo, da parte dell’ ambulatorio specialistico. Nell’ambito della sua azione di “screening” del fumatore, il medico di medicina generale potrà fornire in modo diretto l’assistenza di primo livello mentre riferirà al centro specialistico il paziente che necessiti di quello di secondo. La possibilità da parte del medico generalista di fornire l’intervento breve completo dipende dalla sua formazione specifica e dalla disponibilità di tempo: se non possedesse né la prima né la seconda, può (e dovrebbe) limitarsi allo screening, cioè alle prime due “A” cioè a individuare il fumatore attivo, stabilire la priorità della disassuefazione, saggiarne la motivazione a smettere; in seguito riferirà il paziente al trattamento. 1. L’ intervento di primo livello Nell’ intervento breve o minimo, dopo aver effettuato l’inquadramento diagnostico il medico procede applicando l’ intervento delle 5A. L’intervento minimo è adatto a tutti i fumatori, in particolare a coloro che presentano un basso grado di priorità. Dopo aver chiesto al paziente se è fumatore e averne ottenuto risposta affermativa, il medico raccomanda di smettere in modo fermo (non si tratta di una abitudine di vita- pur dannosa- ma di una malattia). Anche la personalizzazione del consiglio è utile per aiutare il Paziente. Di seguito chiede se il paziente è disposto a tentare da subito. Si procederà in modo diverso in base a una risposta affermativa o negativa. Identificare i fumatori motivati a smettere Motivato Non motivato ASSIST Fornire consigli per promuovere Aiutare a smettere motivazione ARRANGE Ricaduta Pianificare follow up Prevenire ricadute BACK

52 L’INTERVENTO MOTIVANTE MINIMO
Le “5 R’s” • Relevance (importanza dello smettere) • Risks (fattori di rischio personali) • Rewards (benefici connessi allo smettere che il fumatore può nominare) • Roadblocks (ostacoli, effetti negativi connessi allo smettere che il fumatore può nominare) • Repetition (ripetizione “dinamica” dell’intervento) b) Il Paziente non è motivato a smettere Se il Paziente non è motivato a tentare di smettere- come accennato- si deve stabilire quale sia la priorità della disassuefazione, sulla base delle condizioni di salute dal Paziente: se sano, se a rischio, se malato. Se il Paziente è sano e la priorità è minore e non si dispone di capacità e di tempo, ripeterà al prossimo contatto l’intero intervento. Se ha tempo e capacità, allo scopo di promuovere la motivazione, mette in atto l’intervento detto delle “5R”. La denominazione trae origine dalle iniziali inglesi delle cinque azioni tese a motivare i “non motivati” (,Relevance, Risks, Rewards, Roadblocks, and Repetition) . La causa della mancata motivazione può essere la disinformazione, il timore degli effetti dello smettere, i pessimi risultati di tentativi precedenti: il Medico discuterà tutti questi aspetti. Almeno una volta l’anno un paziente appartenente a questo gruppo andrebbe comunque invitato a recarsi all’ Ambulatorio Specialistico. Se il Paziente è a rischio, o, ancor più se malato, lo si deve comunque e subito indirizzare a un intervento di disassuefazione presso l’ambulatorio specialistico (II livello). BACK

53 ASK Chiedere se fuma Domanda a tutti i pazienti se sono fumatori Ripeti la domanda ad ogni visita Forza della raccomandazione A Livello di evidenza 1 Registra la condizione e la storia del fumatore (Si/ No / Ex fumatore ) tra i dati del paziente Forza della raccomandazione B Livello di evidenza 3 Chiedi ai fumatori quanto fumano e da quanto tempo Utilizza il Test di Fagerstrom per valutare il grado di dipendenza dalla nicotina

54 ADVICE Raccomandare di smettere - 1
Raccomanda a tutti i fumatori di smettere di fumare Forza della raccomandazione A Livello di evidenza 1 Dedica più tempo ai soggetti portatori di altri fattori di rischio e ai fumatori portatori di malattia legata o aggravata dal fumo Forza della raccomandazione C Livello di evidenza 5 Dai al soggetto materiale scritto di supporto agli altri interventi ( manuali opuscoli) Valuta la presenza di malattie legate o aggravate dal fumo; evidenziane gli effetti dannosi ai pazienti affetti da patologie dell’ apparato respiratorio o cardio vascolare. Personalizza l’intervento

55 Quanto costa fumare Sigarette fumate al giorno: MARLBORO
Prezzo del pacchetto: € 4,30 QUANTO COSTA: al giorno: € 4,30 alla settimana: € 30,10 al mese: € 129,00 all’ anno: € 1.569,50

56 Raccomandare di smettere
LE CINQUE “A” ADVISE Raccomandare di smettere Perché voglio una pelle più fresca con meno rughe, denti più bianchi, un alito più gradevole Perché voglio sentirmi più in forma ed avere più fiato Perché voglio liberarmi da una dipendenza Perché voglio concentrarmi meglio sul lavoro e sullo studio Perché mi sono stancata di “odorare” di fumo Perché le sigarette costano Perché voglio rispettare gli altri Perché voglio essere meno a rischio di malattie respiratorie, cardiovascolari e tumorali o già una malattia fumo-correlata che peggiorerà se continuo a fumare VOGLIO ESSERE DI ESEMPIO PER I MIEI FIGLI Ad oggi, soltanto la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia farmacologia con Nicotina (NRT) e con Bupropione (BPN) si sono dimostrati efficaci nell’ ottenimento dell’obiettivo negli studi randomizzati controllati. Al fumatore che vuole o deve smettere verrà dunque prescritta sia la NRT e/o il BUP, sia l’assistenza psicologica. Naturalmente, come già accennato, il trattamento sarà differente- nella sua intensità- a seconda che ci si trovi ad agire in un contesto di medicina “preventiva oppure “curativa”. Nel primo ambito, verrà fornito l’intervento di primo livello, definito minimo dalla letteratura anglosassone o delle 5 A. Nel secondo ambito verrà fornito l’ intervento intensivo, da parte dell’ ambulatorio specialistico. Nell’ambito della sua azione di “screening” del fumatore, il medico di medicina generale potrà fornire in modo diretto l’assistenza di primo livello mentre riferirà al centro specialistico il paziente che necessiti di quello di secondo. La possibilità da parte del medico generalista di fornire l’intervento breve completo dipende dalla sua formazione specifica e dalla disponibilità di tempo: se non possedesse né la prima né la seconda, può (e dovrebbe) limitarsi allo screening, cioè alle prime due “A” cioè a individuare il fumatore attivo, stabilire la priorità della disassuefazione, saggiarne la motivazione a smettere; in seguito riferirà il paziente al trattamento. 1. L’ intervento di primo livello Nell’ intervento breve o minimo, dopo aver effettuato l’inquadramento diagnostico il medico procede applicando l’ intervento delle 5A. L’intervento minimo è adatto a tutti i fumatori, in particolare a coloro che presentano un basso grado di priorità. Dopo aver chiesto al paziente se è fumatore e averne ottenuto risposta affermativa, il medico raccomanda di smettere in modo fermo (non si tratta di una abitudine di vita- pur dannosa- ma di una malattia). Anche la personalizzazione del consiglio è utile per aiutare il Paziente. Di seguito chiede se il paziente è disposto a tentare da subito. Si procederà in modo diverso in base a una risposta affermativa o negativa. BACK

57 Raccomandare di smettere
LE CINQUE “A” ADVISE Raccomandare di smettere “Le persone si lasciano convincere più facilmente dalle ragioni che esse stesse hanno scoperto, piuttosto che da quelle scaturite dalla mente degli altri” Ad oggi, soltanto la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia farmacologia con Nicotina (NRT) e con Bupropione (BPN) si sono dimostrati efficaci nell’ ottenimento dell’obiettivo negli studi randomizzati controllati. Al fumatore che vuole o deve smettere verrà dunque prescritta sia la NRT e/o il BUP, sia l’assistenza psicologica. Naturalmente, come già accennato, il trattamento sarà differente- nella sua intensità- a seconda che ci si trovi ad agire in un contesto di medicina “preventiva oppure “curativa”. Nel primo ambito, verrà fornito l’intervento di primo livello, definito minimo dalla letteratura anglosassone o delle 5 A. Nel secondo ambito verrà fornito l’ intervento intensivo, da parte dell’ ambulatorio specialistico. Nell’ambito della sua azione di “screening” del fumatore, il medico di medicina generale potrà fornire in modo diretto l’assistenza di primo livello mentre riferirà al centro specialistico il paziente che necessiti di quello di secondo. La possibilità da parte del medico generalista di fornire l’intervento breve completo dipende dalla sua formazione specifica e dalla disponibilità di tempo: se non possedesse né la prima né la seconda, può (e dovrebbe) limitarsi allo screening, cioè alle prime due “A” cioè a individuare il fumatore attivo, stabilire la priorità della disassuefazione, saggiarne la motivazione a smettere; in seguito riferirà il paziente al trattamento. 1. L’ intervento di primo livello Nell’ intervento breve o minimo, dopo aver effettuato l’inquadramento diagnostico il medico procede applicando l’ intervento delle 5A. L’intervento minimo è adatto a tutti i fumatori, in particolare a coloro che presentano un basso grado di priorità. Dopo aver chiesto al paziente se è fumatore e averne ottenuto risposta affermativa, il medico raccomanda di smettere in modo fermo (non si tratta di una abitudine di vita- pur dannosa- ma di una malattia). Anche la personalizzazione del consiglio è utile per aiutare il Paziente. Di seguito chiede se il paziente è disposto a tentare da subito. Si procederà in modo diverso in base a una risposta affermativa o negativa. Blaise Pascal BACK

58 Identificare i fumatori motivati a smettere
LE CINQUE “A” PAZIENTE FUMATRICE ASSESS Identificare i fumatori motivati a smettere Ad oggi, soltanto la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia farmacologia con Nicotina (NRT) e con Bupropione (BPN) si sono dimostrati efficaci nell’ ottenimento dell’obiettivo negli studi randomizzati controllati. Al fumatore che vuole o deve smettere verrà dunque prescritta sia la NRT e/o il BUP, sia l’assistenza psicologica. Naturalmente, come già accennato, il trattamento sarà differente- nella sua intensità- a seconda che ci si trovi ad agire in un contesto di medicina “preventiva oppure “curativa”. Nel primo ambito, verrà fornito l’intervento di primo livello, definito minimo dalla letteratura anglosassone o delle 5 A. Nel secondo ambito verrà fornito l’ intervento intensivo, da parte dell’ ambulatorio specialistico. Nell’ambito della sua azione di “screening” del fumatore, il medico di medicina generale potrà fornire in modo diretto l’assistenza di primo livello mentre riferirà al centro specialistico il paziente che necessiti di quello di secondo. La possibilità da parte del medico generalista di fornire l’intervento breve completo dipende dalla sua formazione specifica e dalla disponibilità di tempo: se non possedesse né la prima né la seconda, può (e dovrebbe) limitarsi allo screening, cioè alle prime due “A” cioè a individuare il fumatore attivo, stabilire la priorità della disassuefazione, saggiarne la motivazione a smettere; in seguito riferirà il paziente al trattamento. 1. L’ intervento di primo livello Nell’ intervento breve o minimo, dopo aver effettuato l’inquadramento diagnostico il medico procede applicando l’ intervento delle 5A. L’intervento minimo è adatto a tutti i fumatori, in particolare a coloro che presentano un basso grado di priorità. Dopo aver chiesto al paziente se è fumatore e averne ottenuto risposta affermativa, il medico raccomanda di smettere in modo fermo (non si tratta di una abitudine di vita- pur dannosa- ma di una malattia). Anche la personalizzazione del consiglio è utile per aiutare il Paziente. Di seguito chiede se il paziente è disposto a tentare da subito. Si procederà in modo diverso in base a una risposta affermativa o negativa. BACK

59 ASSESS Identificare i fumatori motivati a smettere
Accertati che il soggetto voglia smettere Se non è intenzionato cerca di stimolarlo a smettere Se è intenzionato a fare subito un tentativo (cioè nei prossimi trenta giorni): appofittane per fornire subito assistenza Forza della raccomandazione C Livello di evidenza 5

60 Aumentare la motivazione a lasciare l’ uso del tabacco: le 5 R
Rilevanza: Incoraggiare il paziente ad indicare perché smettere è importante per lui, essendo il più specifici possibile: Fornire informazioni rilevanti per le condizioni patologiche del paziente o il suo rischio, famiglia o situazione sociale, preoccupazioni sulla salute, età, sesso Rischi: chiedere al paziente di identificare conseguenze personali negative dell’ uso del tabacco

61 Aumentare la motivazione a lasciare l’ uso del tabacco: le 5 R
Gratificazioni ( rewards ) chiedere al paziente di identificare i potenziali benefici della cessazione dell’uso del tabacco: miglioramento della salute; miglioramento di gusto e odorato; risparmio di soldi, ci si sente meglio con sé stessi; la casa, l’ auto , i vestiti, l’ alito avranno un odore migliore; può cessare di preoccuparsi di smettere, buon esempio per i bambini; non deve preoccuparsi di esporre gli altri al fumo; si sente fisicamente meglio; ha migliori prestazioni fisiche, riduzione delle rughe e dell’ invecchiamento cutaneo

62 Aumentare la motivazione a lasciare l’ uso del tabacco: le 5 R
Ostacoli ( roadblocks) chiedere al paziente di identificare barriere e impedimenti a smettere e annotare elementi di trattamento che potrebbero affrontare tali barriere: sintomi di astinenza, paura di fallire, aumento di peso, mancanza di supporto, depressione, piacere derivante dal fumo Ripetizione Gli interventi motivazionali devono essere ripetuti ad ogni contatto con il paziente. A coloro che hanno fallito in precedenti tentativi, dovrebbe essere detto che la maggior parte delle persone fa ripetuti tentativi prima di riuscire a smettere

63 LE CINQUE “A” ASSIST Aiutare a smettere BACK
Ad oggi, soltanto la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia farmacologia con Nicotina (NRT) e con Bupropione (BPN) si sono dimostrati efficaci nell’ ottenimento dell’obiettivo negli studi randomizzati controllati. Al fumatore che vuole o deve smettere verrà dunque prescritta sia la NRT e/o il BUP, sia l’assistenza psicologica. Naturalmente, come già accennato, il trattamento sarà differente- nella sua intensità- a seconda che ci si trovi ad agire in un contesto di medicina “preventiva oppure “curativa”. Nel primo ambito, verrà fornito l’intervento di primo livello, definito minimo dalla letteratura anglosassone o delle 5 A. Nel secondo ambito verrà fornito l’ intervento intensivo, da parte dell’ ambulatorio specialistico. Nell’ambito della sua azione di “screening” del fumatore, il medico di medicina generale potrà fornire in modo diretto l’assistenza di primo livello mentre riferirà al centro specialistico il paziente che necessiti di quello di secondo. La possibilità da parte del medico generalista di fornire l’intervento breve completo dipende dalla sua formazione specifica e dalla disponibilità di tempo: se non possedesse né la prima né la seconda, può (e dovrebbe) limitarsi allo screening, cioè alle prime due “A” cioè a individuare il fumatore attivo, stabilire la priorità della disassuefazione, saggiarne la motivazione a smettere; in seguito riferirà il paziente al trattamento. 1. L’ intervento di primo livello Nell’ intervento breve o minimo, dopo aver effettuato l’inquadramento diagnostico il medico procede applicando l’ intervento delle 5A. L’intervento minimo è adatto a tutti i fumatori, in particolare a coloro che presentano un basso grado di priorità. Dopo aver chiesto al paziente se è fumatore e averne ottenuto risposta affermativa, il medico raccomanda di smettere in modo fermo (non si tratta di una abitudine di vita- pur dannosa- ma di una malattia). Anche la personalizzazione del consiglio è utile per aiutare il Paziente. Di seguito chiede se il paziente è disposto a tentare da subito. Si procederà in modo diverso in base a una risposta affermativa o negativa. BACK

64 ASSIST Aiutare a smettere - 1
Concorda con il paziente una strategia per aiutarlo a smettere: stabilisci con lui una data per smettere che sia vicina nel tempo (possibilmente entro due settimane) Insegnagli a riconoscere i sintomi da astinenza Spiegagli che i sintomi sono più forti nei primissimi giorni di astinenza, ma si attenuano nel tempo Informalo che se non riesce a controllare questi sintomi si può usare una terapia farmacologica e forniscigli alcuni pratici consigli per superare le situazioni più difficili (RIDE) Forza della raccomandazione C Livello di evidenza 5

65 INTERVENTO COMPORTAMENTALE MINIMO
L’ACRONIMO “R.I.D.E.” Ritardare Il paziente non decide di non fumare ma semplicemente “ritarda” il fumo finché il desiderio non sia passato. Il ritardo è la miglior tattica per ridurre le sensazioni di paura o ansia. Involarsi Quando si accorge che la motivazione a non fumare sta venendo meno ad esempio perché si trova insieme con un gruppo di amici fumatori, l’ex-fumatore può scappare (“involarsi”) per un po’ in un’altra stanza, finché il bisogno di fumare non sia cessato o ridotto. Distrarsi Il fumatore può distrarsi dal suo desiderio di fumare, bevendo un bicchier d'acqua o facendo una breve passeggiata. Evitare Il fumatore può temporaneamente evitare il proprio gruppo sociale oppure situazioni che si associavano al fumo. a) Il Paziente è motivato a smettere In caso di risposta affermativa, procede poi a fissare una data e fornisce la prescrizione per la terapia farmacologia scelta. Poi seguirà il paziente nel suo tentativo. Le 5 A, che in base alla letteratura non assorbono più di 5 minuti di tempo medico, sono sufficienti a migliorare la percentuale di cessazione, rispetto ai tentativi “spontanei”. Se il medico generalista è in possesso della professionalità richiesta e ne ha la possibilità, può potenziare l’intervento breve, fornendo maggiore assistenza attraverso un intervento comportamentale e un intervento farmacologico definiti “minimi”. Il primo si sostanzia nel fornire brevi istruzioni e suggerimenti, che sono stati riassunti nell'acronimo "RIDE", che riassume azioni e comportamenti in grado di aiutare il Paziente a gestire al meglio la sua situazione di fresco ex-fumatore. Il secondo consiste in brevi suggerimenti su come utilizzare i due presidi farmacologici che si sono dimostrati attivi nella disassuefazione dal fumo, NRT e bupropione. Ambedue grosso modo raddoppiano la percentuale di astinenti a un anno. Peraltro solo la NRT può essere acquistata senza presentazione di ricetta medica e quindi, a differenza del bupropione, può essere direttamente consigliata al Paziente, senza necessità di tempo aggiuntivo. La NRT non ha praticamente controindicazioni, salvo il non aver mai fumato o trovarsi in una fase acuta di cardiopatia ischemica. Nell’ambito di un intervento breve “potenziato” vi sono due alternative, la terapia “continua” e quella “al bisogno”. La guida alla prescrizione è il punteggio del test di Fagerstroem o il numero di sigarette fumate al dì. Il riferimento all’ ambulatorio specialistico di secondo livello fornirà al paziente il massimo di probabilità di smettere. Sarà il generalista a valutarne l’opportunità. BACK

66 ASSIST Aiutare a smettere -2
Proponi la terapia farmacologica a tutti i soggetti che fumano più di 10 sig. al giorno o che risultino fortemente dipendenti al Test di Fagerstrom (Punteggio >= 5 ) Forza della raccomandazione A Livello di evidenza 1 I farmaci di prima linea sono i sostitutivi della nicotina ( NRT ) nelle varie forme farmacologiche il bupropione a rilascio prolungato e la Vareniclina

67 L’INTERVENTO FARMACOLOGICO MINIMO
NRT Forma farmaceutica Caratteristiche Continua Cerotto Terapia semplice. Indossato al mattino/ tolto alla sera. Per coloro che fumano con regolarità (sigarette distribuite uniformemente nella giornata). Al bisogno Gomme, compresse, inalatori Terapia meno semplice e più “visibile”, almeno le gomme. Vanno prese al bisogno secondo lo schema: una dose = una sigaretta. a) Il Paziente è motivato a smettere In caso di risposta affermativa, procede poi a fissare una data e fornisce la prescrizione per la terapia farmacologia scelta. Poi seguirà il paziente nel suo tentativo. Le 5 A, che in base alla letteratura non assorbono più di 5 minuti di tempo medico, sono sufficienti a migliorare la percentuale di cessazione, rispetto ai tentativi “spontanei”. Se il medico generalista è in possesso della professionalità richiesta e ne ha la possibilità, può potenziare l’intervento breve, fornendo maggiore assistenza attraverso un intervento comportamentale e un intervento farmacologico definiti “minimi”. Il primo si sostanzia nel fornire brevi istruzioni e suggerimenti, che sono stati riassunti nell'acronimo "RIDE", che riassume azioni e comportamenti in grado di aiutare il Paziente a gestire al meglio la sua situazione di fresco ex-fumatore. Il secondo consiste in brevi suggerimenti su come utilizzare i due presidi farmacologici che si sono dimostrati attivi nella disassuefazione dal fumo, NRT e bupropione. Ambedue grosso modo raddoppiano la percentuale di astinenti a un anno. Peraltro solo la NRT può essere acquistata senza presentazione di ricetta medica e quindi, a differenza del bupropione, può essere direttamente consigliata al Paziente, senza necessità di tempo aggiuntivo. La NRT non ha praticamente controindicazioni, salvo il non aver mai fumato o trovarsi in una fase acuta di cardiopatia ischemica. Nell’ambito di un intervento breve “potenziato” vi sono due alternative, la terapia “continua” e quella “al bisogno”. La guida alla prescrizione è il punteggio del test di Fagerstroem o il numero di sigarette fumate al dì. Il riferimento all’ ambulatorio specialistico di secondo livello fornirà al paziente il massimo di probabilità di smettere. Sarà il generalista a valutarne l’opportunità. BACK

68 LE CINQUE “A” ARRANGE Pianificare follow up Prevenire ricadute BACK
Ad oggi, soltanto la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia farmacologia con Nicotina (NRT) e con Bupropione (BPN) si sono dimostrati efficaci nell’ ottenimento dell’obiettivo negli studi randomizzati controllati. Al fumatore che vuole o deve smettere verrà dunque prescritta sia la NRT e/o il BUP, sia l’assistenza psicologica. Naturalmente, come già accennato, il trattamento sarà differente- nella sua intensità- a seconda che ci si trovi ad agire in un contesto di medicina “preventiva oppure “curativa”. Nel primo ambito, verrà fornito l’intervento di primo livello, definito minimo dalla letteratura anglosassone o delle 5 A. Nel secondo ambito verrà fornito l’ intervento intensivo, da parte dell’ ambulatorio specialistico. Nell’ambito della sua azione di “screening” del fumatore, il medico di medicina generale potrà fornire in modo diretto l’assistenza di primo livello mentre riferirà al centro specialistico il paziente che necessiti di quello di secondo. La possibilità da parte del medico generalista di fornire l’intervento breve completo dipende dalla sua formazione specifica e dalla disponibilità di tempo: se non possedesse né la prima né la seconda, può (e dovrebbe) limitarsi allo screening, cioè alle prime due “A” cioè a individuare il fumatore attivo, stabilire la priorità della disassuefazione, saggiarne la motivazione a smettere; in seguito riferirà il paziente al trattamento. 1. L’ intervento di primo livello Nell’ intervento breve o minimo, dopo aver effettuato l’inquadramento diagnostico il medico procede applicando l’ intervento delle 5A. L’intervento minimo è adatto a tutti i fumatori, in particolare a coloro che presentano un basso grado di priorità. Dopo aver chiesto al paziente se è fumatore e averne ottenuto risposta affermativa, il medico raccomanda di smettere in modo fermo (non si tratta di una abitudine di vita- pur dannosa- ma di una malattia). Anche la personalizzazione del consiglio è utile per aiutare il Paziente. Di seguito chiede se il paziente è disposto a tentare da subito. Si procederà in modo diverso in base a una risposta affermativa o negativa. BACK

69 RICADUTE Contatta i soggetti che hanno ripreso a fumare per vedere se sono disponibili ad un altro tentativo La ricaduta va trattata come tutte le riacutizzazioni di una patologia croncia: con una terapia più intensa ( supporto motivazionale continuato nel tempo ) Analizza con il soggetto le cause più frequentid i ricaduta: stress, aumento di peso, ansia , depressione, riduzione della motivazione, fattori sociali Spiegagli che ogni tentativo, conferendo nuove esperienze e conoscenze, avvicina al successo Forza della raccomandazione C Livello di evidenza 5

70 L’INTERVENTO MOTIVANTE MINIMO
Le “5 R’s” • Relevance (importanza dello smettere) • Risks (fattori di rischio personali) • Rewards (benefici connessi allo smettere che il fumatore può nominare) • Roadblocks (ostacoli, effetti negativi connessi allo smettere che il fumatore può nominare) • Repetition (ripetizione “dinamica” dell’intervento) b) Il Paziente non è motivato a smettere Se il Paziente non è motivato a tentare di smettere- come accennato- si deve stabilire quale sia la priorità della disassuefazione, sulla base delle condizioni di salute dal Paziente: se sano, se a rischio, se malato. Se il Paziente è sano e la priorità è minore e non si dispone di capacità e di tempo, ripeterà al prossimo contatto l’intero intervento. Se ha tempo e capacità, allo scopo di promuovere la motivazione, mette in atto l’intervento detto delle “5R”. La denominazione trae origine dalle iniziali inglesi delle cinque azioni tese a motivare i “non motivati” (,Relevance, Risks, Rewards, Roadblocks, and Repetition) . La causa della mancata motivazione può essere la disinformazione, il timore degli effetti dello smettere, i pessimi risultati di tentativi precedenti: il Medico discuterà tutti questi aspetti. Almeno una volta l’anno un paziente appartenente a questo gruppo andrebbe comunque invitato a recarsi all’ Ambulatorio Specialistico. Se il Paziente è a rischio, o, ancor più se malato, lo si deve comunque e subito indirizzare a un intervento di disassuefazione presso l’ambulatorio specialistico (II livello). BACK

71 La Terapia Farmacologica
del Tabagismo

72 Premessa Il trattamento del tabagismo è il trattamento di una forma di dipendenza A tutt’oggi l’unica sostanza conosciuta e contenuta nel fumo di sigaretta capace di indurre dipendenza è la Nicotina

73 Razionale della terapia sostitutiva con Nicotina (NRT):
Minimizzare i sintomi della crisi d’astinenza all’atto della cessazione del fumo Consentire al paziente di affrontare in prima istanza le problematiche legate alla dipendenza psicologica e comportamentale

74 TIPI DI NRT: SISTEMI TRANSDERMICI (7, 14, 21 mg nella formulazione da 24/24h e 5, 10 e 15 mg nella formulazione da 16/24h) GOMME DA MASTICARE (2 mg) TAVOLETTE (2 e 4 mg) COMPRESSE SUBLINGUALI (2 mg) INALATORE (cartucce da 10 mg) SPRAY NASALE (Non Disponibile in Italia)

75 SISTEMI TRANSDERMICI:
PRO CONTRO Effetto costante Discreti La versione da 24/24h copre il craving del risveglio Manca l’utilizzo ‘al bisogno’ Craving del risviglio nella versione 16/24h

76 GOMME DA MASTICARE: PRO CONTRO Utilizzo ‘al bisogno’
Il basso dosaggio consente una modulazione della dose Sapore non sempre gradito Marcata produzione di succhi gastrici Languore Marcata salivazione Dolore alla masticazione prolungata

77 TAVOLETTE E COMPRESSE SUBLINGUALI:
PRO CONTRO Utilizzo ‘al bisogno’ Il basso dosaggio consente una modulazione della dose Sapore non sempre gradito Marcata produzione di succhi gastrici Marcata salivazione

78 INHALER: PRO CONTRO Utilizzo ‘al bisogno’ Sapore non sempre gradito
modulazione della dose più ‘fisiologica’ Simula la gestualità della sigaretta Sapore non sempre gradito Marcata produzione di succhi gastrici Marcata salivazione

79 Considerazioni Generali sulla NRT (1):
Consigliare sempre un trattamento sostitutivo ai pazienti con segni di dipendenza elevata (> 10 sigarette/die o Fagestrom >5) (A) Individualizzare la dose di NRT sulla base dell’anamnesi Individualizzare la modalità di somministrazione L’utilizzo combinato di più NRT si associa ad un miglior outcome (A) L’efficacia della terapia farmacologia è dipendente dalla volontà del paziente e pertanto ogni terapia farmacologia dovrebbe essere preceduta e possibilmente accompagnata, da un adeguato counselling.

80 Considerazioni Generali sulla NRT (2):
Fissare una data di cessazione (scriverla !) Consigliare di non fumare dall’ inizio della terapia La terapia ha di norma una durata di 8 – 12 settimane L’efficacia della terapia farmacologia è dipendente dalla volontà del paziente e pertanto ogni terapia farmacologia dovrebbe essere preceduta e possibilmente accompagnata, da un adeguato counselling.

81 Efficacia della terapia sostitutiva nicotinica sulla cessazione del fumo di sigaretta in 103 studi randomizzati controllati TERAPIA Gomma (48 trials n=16706) Cerotto (31 trials, n=15777) Spray (4 trials, n=887 Inalatore (4 trials, n=976) Microcompressa (2 trials, n=488) Totale ODDS RATIO (95% CI) 1.63 ( ) 1.75 ( ) 2.27 ( ) 2.08 ( ) 1.73 ( ) 1.71 ( ) (Lancaster T et al. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library, BMJ 2000;321; )

82 Controindicazioni al trattamento con NRT:
Gravidanza, allattamento, infarto recente, aritmie cardiache severe Relative: ulcera peptica, ipertensione arteriosa, mal. vascolari periferiche, diabete, ipertiroidismo, feocromocitoma Le controindicazioni devono essere valutate di volta in volta dal medico. Infatti anche quelle considerate assolute, come la gravidanza, possono divenire relative, qualora il contributo alla cessazione divenga determinante

83 Terapia non sostitutiva:
Il primo farmaco utilizzato in modalità non sostitutiva è stato il Buproprione Riduce il desiderio di fumare agendo direttamente a livello cerebrale Mima, in parte, gli effetti della Nicotina Farmaco utilizzato in passato come antidepressivo

84 Buproprione: La nicotina agisce a livello cerebrale rilasciando dopamina e noradrenalina Il Buproprione inibisce il reuptake neuronale di dopamina e noradrenalina, aumentandone i livelli Attenua i sintomi da astinenza dovuti all’assenza del rilascio nicotino-mediato di questi neurotrasmettitori

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86 MECCANISMO D’AZIONE DI BUPROPIONE
NELLA CESSAZIONE DELL’ABITUDINE AL FUMO BUPROPIONE modulazione sistema noradrenergico (locus coeruleus) modulazione sistema dopaminergico mesolimbico Diminuzione del desiderio impellente di fumare (craving) Attenuazione sintomi di astinenza

87 Bupropione PRO CONTRO Efficacia (> dell’NRT)
Riduce l’entità della crisi d’astinenza Riduce la probabilità di acquistare peso dopo la cessazione Abbassamento della soglia epilettogena Ipertensione Possibilita’ di interazione con farmaci metabolizzati dall’isoenzima CYP2D6 (antiaritmici, antidepressivi triciclici, antipsicotici, alcuni beta-bloccanti ecc)

88 Bupropione USO La molecola raggiunge lo steady state dopo 5-8 giorni di terapia Durata del trattamento: 2 mesi G8-14 Cessazione G1 (150 mg, 1 cp) G6 (300 mg, 1 cp x 2) G55 (150 mg, 1 cp) G60 Stop

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90 31 studi

91 SINTESI DEI DATI TOLLERABILITA’
BUPROPIONE SINTESI DEI DATI TOLLERABILITA’ Eventi indesiderati piu’ comuni: insonnia ( 30%), secchezza delle fauci ( 10%), nausea Rischio di eventi convulsivi, anche se basso (0.1%) e dose-dipendente Controindicato in soggetti con convulsioni o predisposti, in soggetti con anoressia o bulimia Reazioni allergiche ( 0,1 – 0, 3 %) Possibilita’ di interazione con farmaci metabolizzati dall’ isoenzima CYP2D6 (antiaritmici, antidepressivi triciclici, antipsicotici, alcuni beta-bloccanti ecc).

92 VARENICLINA Maggio 2006 approvazione FDA - Chantix
Settembre approvazione EMEA ( European Medicines Evaluation Agency ) - Champix

93 Vareniclina : meccanismo d’ azione
AGONISTA PARZIALE del recettore alfa- 4 beta- 2 nicotinico acetilcolinergico, che modula il rilascio di dopamina al nucleo accumbens , il centro del piacere Riduce il desiderio di fumare Riduce i sintomi di astinenza Riduce il senso di piacere legato al fumo

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97 VARENICLINA SINTESI DEI DATI TOLLERABILITA
Effetti avversi più frequenti: Nausea ( 29 – 40%) Insonnia ( 14 – 37 %) Incubi ( 10 – 19 %) Mal di testa ( 12 – 24%) La Vareniclina sembra sicura e ben tollerata ai dosaggi testati e per tutti i periodi di tempo presi in considerazione

98 Farmaci di Seconda Linea:
Clonidina Nortriptilina Scarsamente utilizzati in quanto poco selettivi

99 Meta analisi: Efficacia e tassi stimati di astinenza per Agopuntura

100 PROSPETTIVE FUTURE RIMONABANT VACCINO ANTIFUMO

101 Terapia farmacologica del tabagismo: Il Futuro
Vaccino antifumo 1 Esistono almeno 3 diversi progetti relativi allo sviluppo di un vaccino antifumo (NicQb, TA-NIC, NicVax) Tutti quanti mirano ad ottenere un anticorpo capace di legare la Nicotina Gli effetti del farmaco vanno ricercati in parte nella stimolazione dei recettori nicotinici con incremento dei livelli di dopamina e dall’altra nel blocco del recettore ai fini di una ulteriore stimolazione da parte della nicotina

102 Terapia farmacologica del tabagismo: Il Futuro
Vaccino antifumo 2 Il legame tra anticorpo e Nicotina determina la formazione di un immunocomplesso L’immunocomplesso, a causa delle elevate dimensioni, non attraversa la barriera ematoencefalica Gli effetti del farmaco vanno ricercati in parte nella stimolazione dei recettori nicotinici con incremento dei livelli di dopamina e dall’altra nel blocco del recettore ai fini di una ulteriore stimolazione da parte della nicotina

103 Rimonabant Molecola studiata per combattere l’obesità
Bloccante selettivo del recettore CB1 dei cannabinoidi (SNC e tessuto adiposo) Agisce sulla sensazione di appetito prodotta dalla stimolazione dei recettori CB1 Rischio di scarsa selettività (agirebbe spegnendo il desiderio, oltre che di cibo anche di Nicotina, alcool etc) Gli effetti del farmaco vanno ricercati in parte nella stimolazione dei recettori nicotinici con incremento dei livelli di dopamina e dall’altra nel blocco del recettore ai fini di una ulteriore stimolazione da parte della nicotina

104 Vaccino antifumo Problematiche aperte Durata dell’immunità
Dimensioni dell’immunocomplesso Gli effetti del farmaco vanno ricercati in parte nella stimolazione dei recettori nicotinici con incremento dei livelli di dopamina e dall’altra nel blocco del recettore ai fini di una ulteriore stimolazione da parte della nicotina

105 RAGIONI PER UN TENTATIVO DI SMETTERE DI FUMARE
Fagerstroem: The EU Smokers Survey Mi può dire quanta influenza ciascuno di questi fattori può avere su un tuo futuro tentativo di smettere di fumare in una scala da 1 a 10? Raccomandazione a smettere da parte del proprio MMG 6.2 Rischi per la salute in seguito all’esposizione al fumo dei figli e dei familiari 6.1 Aumentate evidenze concernenti i rischi per la salute 5.8 Consapevolezza del cattivo esempio per i propri figli 5.9 Aumento del prezzo delle sigarette 5.3 Maggior diponibilità di trattamenti efficaci 4.9 Pressione da parte di amici e/o parenti non fumatori 4.8 Raccomandazione a smettere da parte del farmacista 4.1 Avvertimenti e stampa di articoli sui danni del fumo 4.0 Messaggi di salute sui pacchi di sigarette 4.0 Aumento della disapprovazione sociale 4.0 Riduzione del numero di spazi pubblici dove è permeso fumare 3.9 Raccomandazione a smettere da parte dell’infermieri 3.9 Raccomandazione a smettere da parte del dentista 3.9 Informazioni sulle pratiche ingannevoli messe in atto dalle ind. Tabacco 3.9 Disponibilità di un counselling telefonico gratuito 3.2 La sigaretta è un mezzo estremamente efficace di rendere la nicotina biodisponibile: il fumo inalato, raggiunti gli alveoli, cede rapidamente al sangue la nicotina, determinandone un picco di concentrazione arteriosa che raggiunge in pochi secondi il circolo cerebrale. La concentrazione raggiunta in tal modo è maggiore che se la nicotina venisse somministrata endovena. Inoltre il fumatore può, variando la profondità e frequenza dell’aspirazione, modificare la dose complessiva assunta indipendentemente dalla quantità di nicotina contenuta nelle sigarette. La ripetizione delle azioni connesse con il fumo, rende automatico il comportamento. Il controllo della volontà sull’ uso della sigaretta a questo punto può essere molto labile o anche nullo: molto spesso il fumatore fuma “per abitudine” e quasi senza accorgersene. Molti fumatori smettono nel corso della loro esistenza. Le ragioni per decidere di tentare di smettere possono essere molte e diverse: considerazioni di salute, timore di ammalare, cambiamento di relazioni sociali (famiglia, figli) ambiente di lavoro e di svago con limiti al fumo.

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108 Grazie per l’attenzione
A. O. U. CAREGGI CENTRO ANTIFUMO c/o San Luca Nuovo PIANO TERRA Tel – 6001 Grazie per l’attenzione


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