La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

1. 2 Perché parlare di celiachia ? 3 60-70% dei pazienti sono ancora senza diagnosi 1.000 Euro : costo case-finding (Tommasini A. et al JGPN 2002) 9.000.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "1. 2 Perché parlare di celiachia ? 3 60-70% dei pazienti sono ancora senza diagnosi 1.000 Euro : costo case-finding (Tommasini A. et al JGPN 2002) 9.000."— Transcript della presentazione:

1 1

2 2 Perché parlare di celiachia ?

3 % dei pazienti sono ancora senza diagnosi Euro : costo case-finding (Tommasini A. et al JGPN 2002) Euro : costo per ogni diagnosi non fatta (Greco L. Acta Pead 1996; 412:25)

4 4 Che cosa è la celiachia ? Definizione 2 La celiachia è una condizione permanente di danno intestinale indotto dallingestione, in soggetti geneticamente predisposti, di alcune proteine, definite prolamine, contenute nel grano, nellorzo e nella segale Concetto importante :la celiachia è una condizione definitiva, che si cura ma da cui non si guarisce e pertanto DURA PER TUTTA LA VITA Definizione 1 La celiachia è un intolleranza al glutine geneticamente determinata

5 5 Le cause della malattia celiaca Genetica Fattori scatenanti Malattia celiaca Permeabilità intestinale

6 6 La genetica della celiachia Implicati decine di geni 40% geni del sistema HLA (DQ2-DQ8) che sono NECESSARI per lo sviluppo della malattia e sono gli unici che si cercano routinariamente 60% altri geni (cromosoma 6) Estremo polimorfismo di popolazione ed individuale !!!

7 7 La genetica della celiachia 35-40% dei soggetti sono HLA DQ2-DQ8 positivi HLA + non indica presenza di malattia ma presenza di SUSCETTIBILITA alla malattia quindi solo chi ha questo assetto genetico può diventare celiaco (con rarissime eccezioni) ? Allora a cosa mi serve ? Come criterio di esclusione in casi a sierologia dubbia Nei familiari di primo grado per identificare i soggetti da seguire in follow up (stratificazione del rischio) DQ2 + DQ8 ( Il doppio se F) DQ2 omozigote DQ2, DQ8 eterozigote Solo mezzo eterodimero Pianificazione del follow up rischio

8 8 Importante !!! Ricordare che : Il test genetico è per sempre e quindi si fa UNA SOLA VOLTA nella vita !! Il test genetico non serve per la diagnosi e quindi non si deve chiedere nei soggetti con sierologia inequivocabilmente positiva E un test costoso, usiamolo quando serve !

9 9 I fattori scatenanti Sono numerosi e in parte ancora sconosciuti. Sicuro ruolo di : Infezioni Quantità di glutine nella dieta Qualità del glutine della dieta Tipo di dieta Alimentazione prima infanzia

10 10 I fattori scatenanti Infezioni : le infezioni intestinali da Adenovirus e soprattutto da Rotavirus possono agire da trigger della malattia celiaca sia per mimicry che per permeabilità intestinale Alimentazione prima infanzia : dimostrato che lallattamento prolungato e lintroduzione del glutine dopo il sesto mese hanno effetto protettivo per lo sviluppo della malattia celiaca

11 11 I fattori scatenanti Tipo e quantità di glutine : Il glutine è contenuto nel grano e in altri cereali (segale, kamut,farro, orzo), non in mais e riso e (avena). Il grano che mangiamo oggi è molto diverso da quello di , o 1500 anni fa : prima diploide,oggi esaploide per estrema instabilità genetica Risultato : contenuto di glutine nel grano oggi è aumentato in maniera esponenziale. Anche il consumo di cereali è aumentato: 70% della materia secca alimentare 55 % delle proteine della dieta. Grano monococco : forse una soluzione per i pazienti ??

12 12 Ruolo della dieta I legumi contengono peptidi protettivi nei confronti del danno da peptidi gliadinici, ma il loro consumo si è drasticamente ridotto negli ultimi anni ( dal 13% ad 1% delle proteine della dieta) La preparazione dei prodotti da forno prevedeva luso di lieviti naturali e una lievitazione prolungata, con parziale idrolisi del glutine e una maggior digeribilità.

13 13 Alterazione della permeabilità intestinale Spazio tra enterociti intestinali : abitualmente inaccessibile al passaggio di molecole (sistema di protezione) Fattori scatenanti (infezioni) possono aumentare la permeabilità della mucosa intestinale aumento di zonulina, proteina che apre lo spazio tra gli enterociti, favorendo il passaggio di sostanze tossiche, come la gliadina Nella zona sottoepiteliale la gliadina viene in contatto con la transglutaminasi, che la modifica formando un complesso TTG-gliadina. Il complesso TTG-gliadina modificata viene riconosciuto dalle cellule del sistema immunitario attraverso i recettori del sistema HLA (DQ2-DQ8). Nei soggetti predisposti inizia la produzione di autoanticorpi e la liberazione di sostanze proinfiammatorie che inducono il danno alla mucosa.

14 14

15 15 Ma la celiachia sta aumentando o siamo solo più bravi a trovarla ? Meno allattamento al seno Svezzamento precoce Più glutine nel grano Meno legumi nella dieta Modifica delle tecniche di lievitazione Globalizzazione dei modelli alimentari Comparsa nei paesi emergenti Raddoppio dei casi ogni 15 anni circa = PIUPIU CELIACHIACELIACHIA

16 16 PREVALENZA DELLA MALATTIA CELIACA PRIMA E DOPO SCREENING PaeseSintomiScreening SVEZIA1:3001:200 FINLANDIA1:10001:250 IRLANDA1:10001:100 DANIMARCA1:40001:250 ESTONIA1: :300 USA1: :179 ITALIA1:30001:100 Ma il laboratorio ha cambiato tutto

17 17 La clinica della celiachia : ieri…………. MALATTIA CELIACA A LONDRA, ANNO 1938 Quasi esclusivamente pediatrica Sintomi gastrointestinali Pochi test e con scarsa sensibilità e specificità Diagnosi prevalentemente clinica

18 18 …………………..e oggi !! Più adulti che bambini Sintomi scarsi o assenti Prevalenza di segni e sintomi extraintestinali Disponibilità di test molto sensibili e specifici Diagnosi prevalentemente sierologica

19 19 Gastroenterologia Epatologia Ematologia Medicina Interna Broncopneumologia Dermatologia Riproduzione Reumatologia Neurologia Psichiatria Odontoiatria Immunologia Oncologia Ortopedia Parassitologia Infettivologia Endocrinologia Radiologia Medicina di Laboratorio Genetica Dove dobbiamo cercare i celiaci ? In tutte le specialità !!!! Polimorfismo genetico Polimorfismo grano Polimorfismo fattori scatenanti Polimorfismo della dieta POLIMORFISMO CLINICO

20 20 diarrea protratta e cronica diarrea acuta con perdita di peso dolore addominale ricorrente meteorismo alterazione della motilita GI ritardo svuotamento gastrico nausea, vomito stipsi insufficienza pancreatica colite linfocitaria linfomi del tratto GI Gastroenterologia Ipertransaminasemia steatosi epatica mancata guarigione da epatite A epatiti autoimmuni cirrosi biliare primitiva Epatologia Dermatite Erpetiforme Psoriasi Alopecia Dermatologia

21 21 Ematologia Anemia sideropenica ipo-protombinemia ecchimosi Il 5% dei soggetti che si rivolgevano ad un ambulatorio di ematologia per anemia isolata era affetto da celiachia. La percentuale era di 8.5% se si escludevano i casi di anemia macrocitica o quelli che avevano risposto a un ciclo di terapia marziale per os. Scand J Gastr 1995;30:153 Ortopedia Fratture spontanee osteoporosi La densità ossea e significativamente ridotta nella celiachia e tende a normalizzarsi con la dieta senza glutine Gut 1995;37:220 Incidenza di fratture in cinquantenni celiaci (21%) superiore a quella di coetanei controllo (3%). J Bone Miner Res 1996;11:S436 La demineralizzazione ossea avviene in egual misura in celiaci con o senza sintomi gastroenterologici Lancet 1999;354:744; Bone 1996;18:525

22 22 Fertilità e gravidanza Infertilita ritardo menarca aborto spontaneo minacce daborto ripetute basso peso alla nascita depressione puerperale menopausa precoce riduzione durata allattamento In donne celiache non trattate e il rischio relativo di aborti e di 8.9 volte maggiore rispeto alle donne celiache trattate e quello di avere neonati di basso peso e di 5.8 volte maggiore. La durata dellallattamento al seno e 2.5 volte piu breve. Il rischio di gravidanze ad esito negativo o complicato viene radicalmente corretto dalla dieta priva di glutine Am J Gastr 1996;91:718

23 23 Psichiatria Odontoiatria Disturbi del comportamento depressione autismo infantile Lesioni dello smalto dentario afte buccali recidivanti Ulcere orali persistenti Reumatologia Artriti non specifiche sacroileite artrite reumatoide giovanile LES Sjogren Sindrome APL Immunologia Immunodeficienze transitorie ritardata guarigione malattie infettive deficit assoluto di IgA

24 24 Medicina di laboratorio Oncologia Ipertransaminasemia isolata ipocalcemia iperfosfatasemia ipoglicemia anemie ipocolesterolemia positivita autoanticorpi Linfomi intestinali tumori bocca, faringe, esofago carcinoma intestinale linfomi cutanei carcinomi paratiroidi

25 25 Endocrinologia Bassa statura isolata Ritardo puberale Tiroidite Diabete di tipo I Addison Graves poliendocrinopatia tetania recidivante iperparatiroidismo ipoparatiroidismo Neurologia Epilessia con calcificazioni occipitali sindromi atassiche sindromi cerebellari angiomatosi calcificante atrofie cerebrali e cerebellari neuropatie periferiche sindrome tensione-fatica Sclerosi multipla

26 26 Pediatria in aggiunta alla lista precedente Bambino che perde centile di peso fra il primo e il secondo anno di vita Perdite di peso inspiegate dopo i primi 2 anni Anoressia marcata in bimbo che prima mangiava Diarrea cronica Addome globoso Pallore Sindrome di Down Sindrome di Turner Parenti di 1° grado di celiaci o di pz con altre malattie autoimmuni Astenia cronica Malattie autoimmuni Diabete di tipo I Tiroidite Autoimmune Deficit congenito di IgA in aggiunta alla lista precedente Medicina Generale

27 27 Numerosi test disponibili tTG IgA tTG IgG AGA IgA AGA IgG EMA IgA EMA IgG Ab Anti Reticolina HLA DQ2-DQ8 Ab Anti Actina EMA biopsy Necessità di razionalizzare le richieste OTTIMIZZAZIONE DELLE RISORSE Il dilemma del medico : cosa faccio se sospetto una malattia celiaca ?

28 28 NIH Consensus Conference Gastroenterology, 2005 Jan ;128(1):6 Guidelines for the diagnosis and treatment of celiac disease in children- NASPGAN J.Ped.Gastr.Nutr.,Jan 2005,40:1 Linee guida Gruppo di studio Autoimmunità SIMeL Rivista Italiana Med.Lab. Giugno 2005, 2:110 Anticorpi anti TRANSGLUTAMINASI IgA Linee guida Ministero della Salute Gazzetta Ufficiale 7 Feb /02/2008 Alta SS e SP Automatizzabile Standardizzato Basso costo

29 29 Attenti ai deficit di IgA totali (da dosare sempre!!!) Nei soggetti con deficit congenito di IgA (< 10 mg/dl) la celiachia è 10 volte + frequente. In questi soggetti i test convenzionali -TTG IgA ed EMA- che cercano anticorpi di tipo IgA, risultano FALSAMENTE NEGATIVI. In questi casi è necessario dosare gli Ab Anti Transglutaminasi IgG, da non richiedere MAI in soggetti con normali livelli di IgA (molti falsi positivi) Anti Endomisio (EMA) ? NO GRAZIE ! Cercano lo stesso antigene della TTG ; sensibilità e specificità quasi del 100% ma interpretazione soggettiva, poco standardizzato, più costoso. Solo come test di conferma prima di inviare il paziente alla biopsia

30 30 tTG IgA + IgA totali tTG IgA negativa IgA totali normali Malattia celiaca esclusa tTG IgA positiva IgA normali EMA + Biopsia - Ripetere - HLA DQ2-DQ STOP Deficit IgA tTG IgG - +

31 31 …….e gli Ab Anti Gliadina ?? Il vecchio test con gliadina nativa aveva bassa sensibilità (75% circa) e scarsa specificità (molti falsi positivi, soprattutto nei bambini in corso di enteriti di varia natura). Oggi test di II generazione con gliadina deaminata dalla TTG : sensibilità e specificità > 95 %. Utili AGA IgG nei deficit di IgA Nei bambini piccoli < 2-3 anni Soggetti con test dubbi Nei casi fortemente sintomi ma altri test negativi NO nelladulto ( TTG è meglio !!!!) Dati recenti : TTG IgA + AGA II IgG = 100% sensibilità nei bambini < 3 anni

32 32 Ab Anti reticolina Sono EMA ricercati in altro modo. NON SI USANO PIU !!! EMA Biopsy Valuta la produzione di EMA da parte della mucosa duodenale Si esegue su tessuto bioptico, stimolato con gliadina e incubato per ore a 37° Solo in casi selezionati ( forte sospetto clinico con sierologia negativa o borderline). Ab Anti Actina Correlano con il danno istologico. Allo studio come possibile alternativa alla biopsia in casi selezionati.

33 33 Le 6 cose da fare quando un paziente è positivo ai test 1. Invitare il paziente a continuare lalimentazione abituale fino allesecuzione della biopsia (IMPORTANTISSIMO !!!) 2. Richiedere gastroscopia con biopsia duodenale indicando chiaramente il sospetto clinico 3. Inviare il paziente al servizio di Dietologia per limpostazione della dieta (cibi senza glutine ricchi di grassi STEATOSI) 4. Sollecitare il paziente a contattare lAssociazione Celiaci (AIC) per prontuario (IMPORTANTISSIMO !!!) 5. Screening dei parenti di I° grado ( + HLA DQ2-DQ8) 6. Mocc + esami ematochimici

34 34 Quali esami devo chiedere al momento della diagnosi ? MOCC ed eventuali test per valutare il metabolismo dellosso ( FAO, DPD,PTH, calcemia, calciuria, vit D) Colesterolo totale e frazionato, trigliceridi Glicemia, Hb glicata, Ab anti GAD e anti insula Transaminasi,gamma GT, Fosfatasi TSH, anti tireoperossidasi, anti tireoglobulina Emocromo, ferritina ANA Questi esami, + Ab anti TTG, vanno ripetuti dopo 6 e 12 mesi per valutare la compliance alla dieta. Successivamente almeno un controllo annuale. SE POSSIBILE INDIRIZZARE IL PAZIENTE AD UN CENTRO/AMBULATORIO DEDICATO

35 35 La celiachia vista dall endoscopista Atrofia della mucosa II porzione duodeno Lesioni patch

36 36 Normale Marsh IMarsh II Marsh IIIa Marsh IIIb Marsh IIIc -Atrofia totale La celiachia vista dallanatomo patologo FORSE… SI SI SI SI

37 37 una CELIACHIA SILENTE no sintomi sierologia + biopsia + una CELIACHIA LATENTE O POTENZIALE no sintomi sierologia + biopsia - una CELIACHIA CUTANEA (dermatite erpetiforme) che và trattata esattamente come la celiachia e dove la biopsia cutanea è sufficiente per la diagnosi. RICORDARE CHE ESISTONO :

38 38 Le complicanze della celiachia Sprue refrattaria (mancata risposta alla dieta aglutinata con grave sindrome da malassorbimento) Altre malattie autoimmuni (soprattutto tiroidite, diabete e Sjogren) Linfoma e altre neoplasie intestinali ( controverso)

39 39 Alcune informazioni pratiche A tuttoggi la celiachia è considerata MALATTIA RARA, codici di esenzione (rilasciati da specialista dei centri di riferimento riconosciuti dalla regione )sono: RI0060 sprue celiaca RL0020 dermatite erpetiforme Nella proposta dei nuovi LEA celiachia come MALATTIA CRONICA ( codice R59) Fino ad approvazione nuovi LEA, la gastroscopia e la biopsia duodenale nonché i test di screening dei familiari di primo grado, compreso il test genetico, sono gratuiti e vanno richiesti con il codice R99 (accertamenti necessari per escludere la presenza di malattia rara)

40 40 E la terapia ?? La dieta rigorosamente aglutinata, per sempre !!! Però grandi speranze da : Pillola anti zonulina Panificazione con lieviti ad elevata capacità idrolisante sulle prolamine Selezione di grani con prolamine non tossiche (grano monococco, OGM) Pillola anti transglutaminasi Vaccino con peptidi deaminati


Scaricare ppt "1. 2 Perché parlare di celiachia ? 3 60-70% dei pazienti sono ancora senza diagnosi 1.000 Euro : costo case-finding (Tommasini A. et al JGPN 2002) 9.000."

Presentazioni simili


Annunci Google