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I anno Corso di Laurea in fisioterapia MALATTIE DELLAPPARATO LOCOMOTORE Università degli Studi di Siena Dipartimento di Scienze Radiologiche, Ortopedico-Riabilitative.

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1 I anno Corso di Laurea in fisioterapia MALATTIE DELLAPPARATO LOCOMOTORE Università degli Studi di Siena Dipartimento di Scienze Radiologiche, Ortopedico-Riabilitative ed Otorinolaringoiatriche Clinica Ortopedica e Traumatologica Direttore: Prof. P. Ferrata Fratture: generalità Dr.CRAINZ Edoardo

2 Contusione Lesione traumatica prodotta dalla violenta compressione di un agente esterno sulla superficie del corpo, oppure dallurto del corpo spinto contro un ostacolo Trauma a bassa energia: lesione del sottocute con le sue terminazioni vascolari e nervose Trauma ad alta energia: lesione del sottocute + masse muscolari, vasi ematici, tronchi nervosi

3 Trauma a bassa energia Ecchimosi: stravaso ematico modesto con infiltrazione del tessuto sottocutaneo Ematoma: stravaso emorragico con tendenza ad infiltrare i tessuti e raccogliersi in cavità accidentali

4 Classificazione di Dupuytren Grado I: Rottura dei capillari cutanei e sottocutanei con lievi emorragie interstiziali (ecchimosi) Grado II: Rottura dei vasi più importanti con raccolta di sangue in focolai e cavità (ematomi) Grado III-IV: Gravi lesioni a carico dei vasi arteriosi e venosi e delle masse muscolari, che non tendono alla guarigione ma alla necrosi

5 Sintomatologia La cute si presenta iperemica ed arrossata, raramente ischemica. Lecchimosi si evidenzia rapidamente (poche ore) nelle contusioni lievi con rottura dei vasi superficiali, più tardivamente (3-4 giorni) se linsulto interessa i tessuti più profondi. Il dolore è immediato, di variabile intensità in rapporto alla sede ed alla intensità del trauma. Sollievo dopo qualche ora. Il rialzo termico, non sempre presente, è a carattere immediato o tardivo. Il primo dovuto a reazione nervosa riflessa, il secondo dovuto a reazione contro i prodotti riassorbiti dallo stravaso ematico.

6 Terapia Forme lievi: Borsa del ghiaccio, FANS Forme gravi: Drenaggio della raccolta ematica, bendaggio compressivo, riposo, arto in scarico

7 Traumi ad alta energia Lesioni traumatiche dei muscoli Gamma di lesioni che vanno dalla infiltrazione ematica del muscolo alla frammentazione e necrosi di alcuni fasci muscolari Sintomatologia: Dolore locale, difficoltà alla contrazione del muscolo interessato Terapia: Riposo, borsa del ghiaccio, FANS,ciclo di FKT

8 Complicanze Miosite ossificante post traumatica: ossificazione intramuscolare che si verifica dopo un trauma, dovuta a metaplasia del tessuto connettivale proveniente dallorganizzazione dall ematoma Ernia muscolare: fuoriuscita del muscolo dalla lesione della fascia Rigidità: escursione articolare ridotta, dovuta al non uso dellarticolazione rimasta immobilizzata per la sintomtologia dolorosa o per fenomeni aderenziali tra i piani di scorrimento interfasciali

9 Distorsioni Insieme delle lesioni capsulo-legamentose determinate da un movimento fisiologico forzato oppure da un escursione articolare abnorme, che si traduce nella perdita parziale e temporanea dei rapporti di superfici articolari contigue, contrarimente a quanto si osserva nelle lussazioni dove la dislocazione è permanente Sedi più colpite: A)Tibio-peroneo-astragalica B) Ginocchio C) Radiocarpica D) Gomito E) Spalla F) Metacarpo-falangee G) Interfalangee

10 Anatomia Patologica Distorsioni lievi: Rappresentate da semplice distensione dei legamenti o della capsula, da lacerazioni parcellari di alcuni fasci fibrosi, etc. Distorsioni gravi: Sono comprese le rotture a tutto spessore di uno o più legamenti,le loro disinserzioni con eventuale strappamento della corticale ossea sulla quale si inseriscono, le lesioni capsulari, etc. Sintomatologia - -Dolore nei punti di inserzione o sul decorso dei legamenti interessati, suscitato dalla digitopressione o dalle sollecitazioni - -Tumefazione dellarticolazione, per emartro o per infiltrazione nei tessuti molli periarticolari - -Eventuali segni di lassità articolare, in dipendenza alla lacerazione completa di uno o più legamenti

11 Complicazioni Distorsioni lievi: Benigna Distorsioni gravi: Lassità articolare, traumi distorsivi recidivanti, alterazioni artrosiche Terapia - Riposo - Borsa del ghiaccio - - FANS - - Immobilizzazione - FKT

12 Generalità sulle fratture degli arti

13 Generalità Sulle Fratture Frattura: Interruzione della continuità di un osso di origine: - traumatica (intensità della sollecitazione esterna > resistenza osso) - patologica (è la diminuita resistenza dellosso la causa della frattura) - chirurgica (interruzione provocata a scopo terapeutico)

14 PATOGENESI Fratture per trauma diretto: interruzione nel punto di applicazione dell agente traumatizzante Fratture per trauma indiretto: interruzione a distanza dal punto di applicazione della forza

15 Meccanismo delle fratture Traumatismo diretto Fratture trasversali, comminute. Contusioni, lesioni delle parti molli Traumatismo indiretto Torsione Fratture spiroidi

16 Fratture trasversali Spostamento Angolazione Rotazione Traslazione Sovrapposizione

17 Frattura metafisaria bassa delle 2 ossa della gamba molto scomposta Fratture trasversali

18 Frattura diafisaria a farfalla

19 FRATTURE PER TRAUMA INDIRETTO A)Fratture per flessione B)Fratture per torsione C)Fratture per compressione D)Fratture per strappamento

20 Fratture spiroidi da torsione Tratto di frattura ± lungo - deformazione in rotazione

21 Fratture spiroidi da torsione La deformazione è importante. I frammenti possono minacciare la pelle

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23 Fratture a due livelli

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25 Fratture meta-epifisarie

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27 Deformazioni delle fratture

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29 Fratture articolari

30 SINTOMATOLOGIA DELLE FRATTURE A)Soggettivi: dolore, impotenza funzionale. B)Oggettivi: deformità della regione, stravaso sanguigno, mobilità preternaturale, crepitio.

31 DIAGNOSI A)Anamnesi B)Sintomatologia C)Esame Rx in AP ed LL

32 ANATOMIA PATOLOGICA Sede delle fratture nelle ossa lunghe A) A)Fratture diafisarie B) B)Fratture metafisarie C) C)Fratture epifisarie

33 ANATOMIA PATOLOGICA Fratture complete: Interruzione completa del diametro dellosso Fratture incomplete: Interruzione parziale del diametro dellosso

34 FRATTURE COMPLETE A)Fratture trasversali B)Fratture oblique C)Fratture spiroidi D)Fratture complesse E)Fratture comminute

35 FRATTURE COMPLETE Fratture composte: I frammenti di frattura restano a mutuo contatto o addirittura compenetrati tra loro Fratture scomposte: I frammenti di frattura hanno subito uno spostamento

36 FRATTURE SCOMPOSTE A)Spostamento trasversale ad latus B)Spostamento longitudinale ad longitudinem C)Spostamento angolare ad axim D)Spostamento rotatorio ad peripheriam

37 FRATTURE INCOMPLETE A)A legno verde B)Infrazioni C)Infossamenti

38 Classificazione AO delle ossa lunghe

39 FRATTURE ESPOSTE Comunicazione con lesterno del focolaio di frattura in seguito alla lesione dei comuni tegumenti. Tale comunicazione si può verificare con due meccanismi diversi: A)È lagente vulnerante che tagliando, contundendo o penetrando nei tessuti molli raggiunge losso e lo frattura. B)Sono i frammenti della frattura che perforano i comuni tegumenti dal dentro in fuori.

40 TIPO ITrauma a bassa energia con minimo danno dei tessuti molli e piccola ferita (< 1cm); lieve comminuzione. TIPO IITrauma a media energia con danno dei tessuti molli e lacerazione tra 1 e 10 cm; moderata comminuzione. TIPO IIIATraumi ad alta energia con ampia lacerazione dei tessuti molli o flaps, ma sufficiente copertura ossea. TIPO IIIBAmpia perdita di sostanza. TIPO IIIC Lesioni vascolari che necessitano la riparazione per la sopravvivenza dellarto. FRATTURE ESPOSTE Classificazione di Gustilo

41 GRADO ONessuna lesione delle parti molli. GRADO 1Abrasione o contusione superficiale. GRADO 2Abrasione profonda e contaminata con danno contusivo della cute e dei muscoli. GRADO 3Estesa contusione o schiacciamento della cute o dei muscoli. Classificazione di Tscherne FRATTURE CHIUSE CON LESIONE DEI TESSUTI MOLLI

42 Esposizione cutanea – dallinterno allesterno – dallesterno allinterno – 3 stadi Rischio settico alto

43 Fratture esposte Classificazione di Gustilo

44 Classificazione di Tscherne Abrasione o contusione superficiale. Grado 1 Abrasione profonda e contaminata con danno contusivo della cute e dei muscoli. Abrasione profonda e contaminata con danno contusivo della cute e dei muscoli. Grado 2 Estesa contusione o schiacciamento della cute o dei muscoli. Estesa contusione o schiacciamento della cute o dei muscoli. Grado 3 Nessuna lesione delle parti molli. Nessuna lesione delle parti molli. Grado 0

45 Complicanze vascolari Palpazione del polso Doppler o arteriografia: Sezione, compressione, dissezione dell intima Arterie distali Grossi tronchi arteriosi

46 CALLO OSSEO NORMALE SEQUENZA DI GUARIGIONE DELLA FRATTURA 5 STADI: Ematoma e processo infiammatorio Angiogenesi e condrogenesi Calcificazione della cartilagine Rimozione della cartilagine Formazione di osso Rimodellamento osseo

47 Stadio 1: Lematoma - La reazione infiammatoria (dal primo al 20° giorno) Ogni focolaio di frattura viene invaso da un ematoma Questo ematoma si traforma rapidamente e si organizza con la comparsa di nuovi vasi provenienti dai tessuti sani circostanti Lematoma viene sostituito a poco a poco da tessuto fibroso vascolarizzato. La proliferazione cellulare è già intensa 24 ore dopo il trauma I monconi ossei sono devitalizzati per molti millimetri

48 Stadio 2: Il callo di congiunzione (Dal 20° al 30°) Il focolaio di frattura acquisisce a poco a poco una certa stabilità grazie allo sviluppo del callo fibroso: si "invischia". La mobilità diminuisce, le fibre collagene sono rimpiazzate da sali minerali che si depositano. Il tessuto fibro-vascolare presenta una metaplasia cartilaginea e poi ossea che definisce il callo primario. L'apporto vascolare aumenta la tensione d'ossigeno responsabile della transformazione dei condrociti periferici in osteociti. Inoltre compaiono degli osteoclasti che cominciano a riassorbire le estremità ossee devitalizzate. Nello stesso tempo, ha inizio unattività identica nel midollo.

49 Consolidamento osseo: il callo

50 Il callo osseo si sviluppa anche in caso di spostamento, a condizione che sia di modesta entità

51 TERAPIA DELLE FRATTURE E costituita da due fasi fondamentali: A)Riduzione (correzione della scomposizione dei frammenti ossei) B) Contenzione (finalizzata ad evitare movimenti reciproci dei frammenti ossei durante la consolidazione) E divisa in : 1) Cruenta (chirurgica) 2) Incruenta (conservativa )

52 TERAPIA INCRUENTA Riduzione: si effettua esercitando sul frammento distale una trazione che tende ad allineare i frammenti, mentre sul frammento prossimale agisce una forza di intensità uguale ma in senso opposto (controtrazione) Riduzione rapida ed estemporanea Riduzione continua e graduale (trazione transcheletrica)

53 TERAPIA INCRUENTA Contenzione con app. gessato Caratteristiche generali : A) Immobilizzazione delle articolazioni a monte ed a valle del focolaio di frattura B) Modellamento in corrispondenza delle salienze ossee C) Adeguata solidità Brachio- metacarpale Antibrachio- metacarpale Femoro- podalico GinocchieraStivaletto

54 Confezione duna doccia gessata semplice Confezione dun gesso circolare

55 Fratture senza deformazione Confezione duna doccia gessata semplice Confezione di un gesso circolare

56 Gambaletto da carico Gesso articolato

57 Trattamento ortopedico delle fratture Trazione su lettino ortopedico Trattamento dattesa Raramente trattamento definitivo Trazione verticale (allo zenith) per le fratture della diafisi del femore Trazione a pelle o skintraction (bambini)

58 Riduzione manuale della deformazione ed apparecchio gessato Fratture scomposte

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60 Precauzioni - sorveglianza del gesso R est I ce C ompression E levation

61 Flittene da gesso

62 Prevenire la sindrome di Volkmann Deformazione acquisite Flessione del polso Iperestensione delle MF Flessione delle IFF Retrazione ischemica dei flessori Sintomi: Dolori allavambraccio Parestesie alle dita Edema

63 METODI DI OSTEOSINTESI OSTEOSINTESI DINAMICA OSTEOSINTESI RIGIDA Generatori endomidollari di forza (osteosintesi dinamiche interne centro-midollari), applicazione di placche semirigide (osteosintesi dinamiche interne periferiche), montaggi di fissazione esterna (osteosintesi dinamica esterna). Ilprocesso riparativo avviene attraverso la callificazione periostale a manicotto apposizionale Viti e placche a compressione (osteosintesi rigida interna periferica), chiodi bloccati (osteosintesi rigida centromidollare), fissatori esterni in compressione (osteosintesi rigida esterna). La giunzione ottenuta è di tipo endosseo, per ossificazione diretta haversiana.

64 Opzioni terapeutiche Fissatore esterno: rapidità di applicazione ridottissima invasività chirurgica stabilizzazione della frattura non sempre adeguata Chiodo endomidollare: buona stabilizzazione della frattura ridotta invasività chirurgica alesaggio ?? Placca a compressione: buona stabilizzazione della frattura alta invasività chirurgica

65 Complicanze precoci Esposizione cutanea Lesione vascolare Lesione nervosa Embolia grassosa Infezione

66 Lesione nervosa Embolia grassosa Infezione Complicanze precoci

67 Infezione da germi anaerobi Gangrena gassosa

68 Callo vizioso Pseudartrosi Algodistrofia Complicanze tardive

69 Algodistofia post-traumatica Dopo trattamento chirurgico Dopo gesso Osteoporosi

70 Consolidamento vizioso

71 Callo vizioso in varo del terzo distale della tibia

72 Eterometria degli arti Consolidamento vizioso

73 Callo vizioso in varo ed in recurvato Consolidamento vizioso

74 Callo vizioso in rotazione Consolidamento vizioso

75 Valgo Recurvato Rotazione

76 Consolidamento vizioso Valgo Sovrapposizione Rotazione

77 Esempio di correzione di un callo vizioso complesso del femore

78 RIABILITAZIONE In gesso: A) Sollecitare movimento attivo delle articolazioni libere dal gesso B ) Contrazione di muscoli inclusi nel gesso Dopo rimozione gesso: A) Elettrostimolazioni e massaggi (aumento del tono e trofismo muscolare) B) Contrazione muscolare contro gravità e resistenza C) Mobilizzazione articolare attiva e passiva Con losteosintesi inizio precoce della riabilitazione

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