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UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE U.O.C. DI CHIRURGIA DURGENZA E DEI TRAPIANTI DORGANO Dir.: Prof. C. FAMULARI Congr.

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE U.O.C. DI CHIRURGIA DURGENZA E DEI TRAPIANTI DORGANO Dir.: Prof. C. FAMULARI Congr. Naz. Contemporanei: SICUTPalermo, 6-8 Ottobre 2004 Prof. Sebastiano Pantè

2 INTERVENTI CHIRURGICI PROLUNGATI (> sul bacino e sulladdome) > Incidenza di complicanze tromboemboliche EUROPA Incidenza fino a 10 volte sulla POPOLAZIONE OSPEDALIERA

3 Costi diretti per evento (US$) EP 1 TVP 2 IM 3 Ictus 3 0 Costi diretti ospedalieri 1. Hawkins DW, et al. Am. J. Health Syst. Pharm. 1997; 54: 1185– Thompson-Ford JK. Pharmacotherapy 1998; 18: 748– Estimates based on Medicare reimbursement rates (US 1997) and Hunink MG, et al. J. Vasc. Surg. 1994; 19: 632– Bergqvist D, et al. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 454–457

4 IL TROMBOEMBOLISMO VENOSO È UNA PATOLOGIA VASCOLARE COMUNE, SEVERA, DEBILITANTE, COSTOSA, SPESSO SILENTE E POTENZIALMENTE A RISCHIO DI MORTE. 80% TVP clinicamente silente ( la maggior parte non diagnosticata) Il 35-40% si risolve spontaneamente entro 72h Embolia polmonare Nel 70% dei pz. con TVP principalmente asintomatica

5 Il PERIODO DI RISCHIO di TVP nel post-operatorio giorni dallintervento (Grady D., 2000; Heit JA, 2000) A lungo termine: RECIDIVE 2 anni RECIDIVE 8 anni Sindr.post- 2 anni Sindr.post- 8 anni Sopravvivenza 2 ann Sopravvivenza 8 anni TVP17%30%25%30%80%68% EUROPA USA incidenze + elevate

6 Delle TVP solo il 34% si riscontrano in pazienti chirurgici LA PROFILASSI E CERTAMENTE LA MIGLIOR TERAPIA + sorveglianza + diagnosi + profilassi rispetto ai pz. NON chirurgici Fisiopatologia Mobilizzazione Anticoagulanti Mezzi fisici

7 Fisiopatologia Rallentamento flusso venoso Momenti eziopatogenetici delle TVP post-operatorie (durante lintervento e Immediato post-operatorio) Stasi venosa Entità riduzione flusso ematico Durata immobilizzazione Attivazione dei fattori della coagulazione Stato di ipercoagulabilità Fattore Xa Tromboplastina tissutale Lesioni endotelio parete venosa dopo trauma RISCHIO tromboembolico In prossimità delle valvole venose (a nido di piccione); Nel m. soleo ( numerosi seni venosi); In dilatazioni varicose e biforcazioni venose.

8 Alterazioni fisiopatologiche della coagulazione attivazione estrinseca attivazione diretta attivazione intrinseca presente nella corrente sanguigna la tromboplastina tissutale, tale fattore può essere prodotto da un tessuto leso (necrosi tissutali, ustioni o traumi) o dai monociti stimolati dalle endotossine batteriche produzione fattore Xa dalle proteasi cellulari, che in genere vengono sintetizzate dalle cellule cancerose mucipare quando sono presenti lesioni dellendotelio vasale; spesso però le tromboembolie venose non risultano secondarie a lesioni dellendotelio, se non in caso di lesioni traumatiche della parete venosa.

9 Dipende la velocità di formazione della fibrina un rapido flusso diluisce: Tromboplastina tissutale Fattore Xa NON interazione con le piastrine Nel paziente chirurgico la concentrazione plasmatica del fibrinogeno è incrementata, ciò comporta un aumento della viscosità ematica che aggrava ulteriormente il già rallentato flusso ematico. NECESSITA DI ATTUARE LA PROFILASSI Dallintensità dello stimolo che provoca lattivazione della coagulazione Dalla velocità del flusso ematico

10 Predizione preoperatoria della TVP Gestione dei pz. potenzialmente a rischio Consensus Conference ACCP1998 Consensus Conference ACCP classi di rischio: Minimo Moderato Alto Massimo immobilità prolungata, ictus, paralisi; pregressa TVP/ EP; neoplasia e terapie antiblastiche; obesità; vene varicose; trauma (soprattutto fratture della pelvi, anca o gambe); cardiopatia (scompenso cardiaco cronico; pregresso IMA); malattia infiammatoria intestinale; sindrome nefrosica; gravidanza o uso di estrogeni; trombofilia; sindromi da iperviscosità] Pz. chirurgico + eventuali Fattori di rischio specifico Società scientifiche italiane

11 SCHEMA DI PROFILASSI (CONSENSUS CONFERENCE ACCP 1998 E MOD. 2000) rischio minimo mobilizzazione precoce & aggressiva nessuna profilassi farmacologica rischio moderato mobilizzazione precoce & aggressiva calze elastiche a compressione graduata (CE) protezione addizionale eparina non frazionata, ENF, 0,2 mL x 2/ d SC, iniziando 1- 2 ore prima dellintervento In alternativa: EBPM [ U/ d] in unica somm. SC, inizio 1-4 ore prima interv. In alternativa: (CPI) Compr. Pneum. Intermitt. Inizio prima interv. e nei periodi di allettamento rischio alto mobilizzazione precoce & aggressiva calze elastiche a compressione graduata (CE) protezione addizionale ENF 0,2 mL x 3/ d SC, iniziando 1-2 ore prima dellintervento In alternativa:, EBPM U/d in 1 o 2 somm./ d SC, inizio 8-12 ore prima o 1-2 ore prima o 8-12 ore dopo lintervento In alternativa: (CPI) Compr. Pneum. Intermitt. Inizio prima interv. e nei periodi di allettamento Indicata se elevato rischio emorragico rischio massimo mobilizzazione precoce & aggressiva ENF 0,2 mL x 3/ d o dosaggio aggiustato: U SC ± 500 U ogni 8h,PTT ogni 4h In alternativa:, EBPM U/d x 2/ d SC, inizio 8-12h prima o 1-2h prima o 8-12h dopo lintervento + (CPI) Compr. Pneum. Intermitt. Inizio prima interv. e nei periodi di allettamento

12 Consensus Conference ACCP1998 Consensus Conference ACCP classi di rischioRischio specifico Valore cumulative età (40 anni; anni; >60 anni), tipo di intervento (intervento minore; non maggiore; maggiore) difficoltà ad applicare la classificazione a rischio; è ambigua la definizione del valore cumulative non vi sono criteri univoci in base ai quali far rientrare un intervento in una categoria rispetto allaltra così si è sviluppata: STRATEGIA DI PROFILASSI GENERALIZZATA Basata sul tipo di intervento e non sul rischio del paziente

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14 STRATEGIA DI PROFILASSI GENERALIZZATA Basata sul tipo di intervento e non sul rischio del paziente !? la sede, la tecnica e la durata dellintervento; il tipo di anestesia; la presenza di infezioni; il grado di immobilizzazione postoperatoria. Rischio emorragico perioperatorio INQUADRAMENTO pz. chirurgico

15 Società scientifiche italiane SISET - Società Italiana per lo Studio dell'Emostasi e Trombosi; SIDV-GIUV - Società Italiana di Diagnostica Vascolare; CIF - Collegio Italiano di Flebologia; SIAPAV - Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare) 3 classi di rischio va considerato che il rischio di tromboembolismo venoso corso dai pazienti sottoposti nei nostri giorni a interventi di chirurgia generale sia più basso, rispetto al passato, verosimilmente grazie ai progressi della tecnica chirurgica. Minimo Moderato Massimo raccomandano per la chirurgia laparoscopica di considerare i pazienti a rischio moderato/alto alcuni studi hanno evidenziato TVP dopo surrenalectomia (Gagner M, Pomp A, Heniford BT.,1997) dopo colecistectomia (Patel MI, Hardman DT, Nicholls D.,1996 ). raccomandano per la chirurgia laparoscopica di considerare i pazienti a rischio moderato/alto alcuni studi hanno evidenziato TVP dopo surrenalectomia (Gagner M, Pomp A, Heniford BT.,1997) dopo colecistectomia (Patel MI, Hardman DT, Nicholls D.,1996 ).

16 SCHEMA DI PROFILASSI SISET, SIDV-GIUV, CIF, SIAPAV rischio minimo mobilizzazione precoce & aggressiva nessuna profilassi farmacologica rischio moderato mobilizzazione precoce & aggressiva calze elastiche a compressione graduata (CE) protezione addizionale eparina non frazionata, ENF, 5000 U x 2/ d SC, inizio minimo 2-3h prima dellinterv. o la sera prima In alternativa: EBPM U/ d inizio minimo 2-3h prima dellinterv. o la sera prima In alternativa: (CPI) Compr. Pneum. Intermitt. Inizio prima interv. e nei periodi di allettamento rischio alto mobilizzazione precoce & aggressiva In associazione: calze elastiche a compressione graduata (CE) o CPI eparina non frazionata, ENF, 5000 U x 3/ d SC, inizio minimo 2-3h prima dellinterv. o la sera prima In alternativa: EBPM U/ d inizio la sera prima dellinterv. Altra possibilità: AO (INR 2-3, inizio post-op.). CE oppure CPI ( Compr. Pneum. Intermitt. Inizio prima interv. e nei periodi di allettamento)

17 attualmente lorientamento nella profilassi delle TVP in chirurgia si giova anche: idratazione adeguata del paziente (risparmio sangue ed emodiluizione normovolemica passiva perioperatoria), soprattutto se attuata con colloidi precoce mobilizzazione: progressi della chirurgica tradizionale chirurgia mini-invasiva esigenze gestionali delle aziende ospedaliere (drg) sempre più diffusa offerta ai pazienti della fisioterapia post-operatoria nei periodi di allettamento. consente incidenza TVP, con o senza terapia, anche in pz. ad alto rischio + metanalisi oltre alla terapia farmacologica sec. le linee guida

18 attualmente lorientamento nella profilassi delle TVP in chirurgia si giova anche: Mezzi fisici: Fasce elastiche Calze elastiche a compressione graduata Gambaletti gonfiabili a compressione pneumatica intermittente pressoterapia

19 RACCOMANDAZIONI fatte dai Consensus Conference ASRA 1998 e 2002 a)controllo delle piastrine nei pazienti con profilassi preoperatoria prolungata (oltre 4 giorni) per il rischio di trombocitopenia eparino-indotta; b) massimo allarme per le nuove aggressive terapie piastriniche multimodali (ASA, dipiridamolo, tienopiridine, spesso associate a EBPM), pertanto è consigliato sospendere la ticlopidina per 14 giorni prima di un intervento chirurgico, il clopidogrel per 7 giorni, etc.. ; c) inoltre viene segnalata come potenzialmente trombogena una classe di farmaci recentemente introdotta in commercio, quella degli inibitori Cox2.

20 TVP LA MIGLIOR TERAPIA ? Fisiopatologia Trombolisi Anticoagulanti Chirurgia Mezzi fisici Profilassi


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