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ECOCARDIOGRAFIA NEL PAZIENTE CRITICO Novi Ligure, Ospedale San Giacomo 8-9 Novembre 2012 Dott. Sergio Agosti.

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1 ECOCARDIOGRAFIA NEL PAZIENTE CRITICO Novi Ligure, Ospedale San Giacomo 8-9 Novembre 2012 Dott. Sergio Agosti

2 Medicina demergenza-urgenza

3 Advanced Trauma Life Support (ATLS) Advanced Life Support (ALS) Advanced Cardiac Life Support (ACLS) Gestione del paziente intossicato Lutilizzo della ventilazione non invasiva Lecografia in emergenza-urgenza

4 Lecografia dUrgenza in USA

5 LACEP Board of Directors ritiene necessario luso dellecografia in quanto: Lecografia migliora l'abilità del medico di valutare, diagnosticare, e trattare i pazienti in reparto d'emergenza. Poiché lecografia è spesso tempo- dipendente nelle malattie acute o nel paziente traumatizzato, il medico dell'emergenza è in una posizione ideale per usare questa tecnologia. Approvato dallACEP Board of Directors - Ottobre 2008

6 Esami ultrasonografici focalizzati forniscono informazioni immediate e possono rispondere a domande specifiche sulla condizione fisica del paziente. Lultrasonografia sul letto del malato è fra gli obiettivi pratici dei medici dell'emergenza. Approvato dallACEP Board of Directors - Ottobre 2008 LACEP Board of Directors ritiene necessario luso dellecografia in quanto:

7 Direttive dell'American College of Emergency Physicians (ACEP) La valutazione ecografica a letto del paziente dovrebbe essere immediatamente disponibile 24 ore/24 in area demergenza I medici delle aree demergenza che possiedono servizi di ultrasonografia dovrebbero avere laddestramento adatto e l'esperienza pratica per effettuare ed interpretare lecografia in urgenza

8 L'uso dellecografia da parte dei medici dell'emergenza, pur non limitandosi soltanto a questo, è particolarmente adatto in situazioni cliniche che includono: aneurisma dell'aorta addominale, versamento pericardico, determinazione dell'attività cardiaca, trauma toraco-addominali, gravidanza ectopica, malattia biliare, malattia del tratto renale, e tutte quelle procedure che potrebbero trarre profitto da assistenza ecografica Direttive dell'American College of Emergency Physicians (ACEP)

9 Emergency Ultrasound Guidelines – Ottobre 2008

10 Le procedure e le interpretazioni ecografiche in emergenza sono abilità pratiche standard del medico di urgenza che gli dovrebbero essere ufficialmente riconosciute come patrimonio scientifico-professionale. Un equipaggiamento ecografico dedicato all'interno dell'Area dEmergenza dovrebbe essere considerato indispensabile per la cura ottimale del paziente. Direttive dell'American College of Emergency Physicians (ACEP)

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12 Gli studi e laddestramento nelleseguire ed interpretare lecografia dovrebbero essere inclusi nel curriculum dei medici dellarea demergenza. La ricerca nel campo dellultrasonografia dovrebbe essere incoraggiata. I medici dell'emergenza dovrebbero essere rimborsati adeguatamente per effettuare procedure ecografiche in area demergenza. Direttive dell'American College of Emergency Physicians (ACEP)

13 2010 FOCUS

14 Instabilità emodinamica e/o ipossiemia di eziologia non nota (ecocardiografia indispensabile) Sospetto tamponamento PEA (attività elettrica cardiaca senza polso) - tamponamento - embolia polmonare massiva - emorragia interna massiva Stato critico non dovuto a malattia cardiaca - shock settico Scenari clinici nellEmergenza FOCUS 1

15 Condizioni di relativa urgenza in cui lecocardiografia è molto utile: Paziente stabile dopo una rianimazione efficace Casi selezionati di SCA Dissezione aortica Embolia polmonare massiva/submassiva Endocardite infettiva Valvulopatia acuta severa (valvole native) Malfunzionamento di protesi valvolari Embolie acute Scenari clinici nellEmergenza FOCUS 2

16 Paziente instabile con inspiegato shock/edema polmonare Eco rapido e limitato anche con apparecchi portatili e con un ridotto numero di finestre (sottocostale e apicale) VP>/= moderato Compressione RV/RA IVC Dilatata RV severamente dilatato e ipoacinetico LV severamente ipo/acinetico Cuore piccolo iperdinamico IVC Collassata Tamponamento Embolia Polmonare Insufficienza cardiaca acuta IMA? Miocardite? Tossicosi? Grave Ipovolemia Emorragia interna maggiore? Sepsi?

17 Mentre è auspicabile che un esame di emergenza bedside sia il più completo possibile, è atteso che sia meno dettagliato, di minore qualità, con un minor numero di misurazioni di un esame di routine Fattori in causa o Limitate finestre ecocardiografiche o Impossibilità di modificare la posizione del paziente per ottimizzare le immagini o Luminosità dellambiente o Necessità di effettuare un esame in poco tempo, data linstabilità o disagio o Uso di un ecografo portatile di minori prestazioni rispetto ad una macchina più grande e migliore o Inesperienza delloperatore Ecocardiografia in Emergenza

18 ECO FAST ( F ocused A ssesment with S onography for T rauma) Metodica ecografica di comprovata efficacia Utilizzata dai medici di Medicina dUrgenza Permette di indagare la presenza di versamenti peritoneali e pericardici dopo un trauma Si esegue con proiezioni solo addominali Individua zone scure in addome e pericardio

19 VERSAMENTO PERICARDICO

20 Versamento pericardico

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26 Diagnosi differenziale con versamento pleurico - 1 La diagnosi differenziale con il versamento pleurico sinistro è relativamente agevole: il versamento pleurico si evidenzia maggiormente con linspirazione e nella sezione asso lungo parasternale è posteriore allaorta, mentre il versamento pericardico, se supera la giunzione atrio-ventricolare, è compreso tra laorta e atrio sinistro. Eseguito da parasternale asse lungo (Versamento pleurico lieve e pericardico lieve)

27 Diagnosi differenziale con versamento pleurico - 2 Eseguito da finestra toracica posteriore per versamento pleurico (Versamento pleurico importante e pericardico lieve) Quando sono presenti sia versamento pleurico che pericardico, è possibile frequentemente identificare il pericardio parietale, che risulta essere un eccellente marker anatomico per definire la quantità di entrambi i versamenti Pericardio parietale

28 Versamento pericardico FOCUS ha elevata SE e SP nellidentificazione di versamento pericardico significativo Tamponamento pericardico è una condizione clinica (versamento, ipotensione, tachicardia, polso paradosso, turgore giugulare) Versamento piccoli o focali possono non essere riconosciuti con FOCUS Nei politraumatizzati il versamento può essere di piccole dimensioni, pur generando una grossa instabilità emodinamica

29 FUNZIONE SISTOLICA GLOBALE

30 Coronaria destra Circonflessa Interventricolare anteriore PA PL PP PI SP SA Cardiopatia ischemica

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34 PA PL PP SP SA PI

35 Cardiopatia ischemica SPPL

36 Cardiopatia ischemica

37 Pz 1

38 Cardiopatia ischemica Pz 1

39 Cardiopatia ischemica Pz 1

40 Cardiopatia ischemica Pz 1

41 Cardiopatia ischemica

42 Pz 2

43 Cardiopatia ischemica Pz 2

44 Complicanze dellIMA

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50 Funzione sistolica globale Necessaria una valutazione dellescursione endocardica e dellispessimento miocardico Sono necessarie più proiezioni (parasternale, apicale e sottocostale) FOCUS permette di differenziare i pazienti in: - normali o con minima disfunzione VS - depressi o con marcata disfunzione VS FOCUS facilita le decisioni clinico-terapeutiche FOCUS utile per valutazione complicanze post-IMA

51 SLARGAMENTO VENTRICOLARE DESTRO

52 Embolia polmonare – Reperti Ecocardiografici Dialatazione ed ipocinesia ventricolare destra Sbandamento e movimento paradosso del SIV Alterazioni diastoliche del VS Diretta visualizzazione dellembolo in arteria polmonare Ipertensione arteriosa polmonare Dilatazione vena cava inferiore Pervietà del forame ovale

53 Embolia polmonare

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59 Metodo dellinsufficienza tricuspidale PAPs= gradiente retrogrado massimo+pressione atriale

60 Embolia polmonare

61 Slargamento ventricolare destro La presenza di un VD dilatato e disfunzionante è prognosticamente importante Lo scopo di FOCUS nei pz con sospetta TEP è quello di creare una certa priorità di alcuna test (Angio-TC) TEP emodinamicamente significativa: - VD dilatato (>1:1 RV/LV ratio) - funzione sistolica VD ridotta - visualizzazione trombo flottante SE e SP della dilatazione VD è elevata (48% e 53% rispettivamente)

62 IPOVOLEMIA

63 Vena Cava

64 Ipovolemia

65 Valutazione delle dimensioni e dei cambiamenti respiratori dei diametri della IVC (collabimento quasi totale) VD di piccole dimensioni (vuoto) VS normofunzionante, ipercinetico e di piccole dimensioni

66 PATOLOGIA AORTICA

67 Patologia aortica

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72 ALTRE DIAGNOSI PATOLOGICHE

73 Masse intracardiache - Mixoma

74 Atrial mixoma presenting during pregnancy Agosti S, S. Morelloni. Giornale Italiano di Card Jun; 11:

75 Endocardite - Vegetazioni

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78 CONCLUSIONI Metodica di semplice utilizzo Rapida curva di apprendimento per il riconoscimento di caratteristiche salienti Molto utile nelle urgenze: - traumi (vers. peric. e disfunz. VS) - arresti cardiaci (PEA) - shock (cardiogeno o no) - dispnea acuta (versam, funz VS, RV) - dolore toracico (funz VS) Permette una valutazione immediata delle principali patologie acute cardiologiche

79 NORMAL LUNG LONGITUDINAL SCAN

80 NORMAL LUNG REGULAR PLEURAL LINE – A LINES –LUNG SLIDING REGULAR PLEURAL LINE A LINES

81 ALVEOLAR-INTERSTITIAL SYNDROME ULCs / B LINES

82 TRANSVERSAL SCAN DRY WET

83 DEGREE OF THE ALVEOLAR-INTERSTITIAL SYNDROME ECHOGRAPHIC WHITE LUNGFEW ULCs

84 A B WHICH ONE IS NORMAL?

85 ACUTE PULMONARY EDEMA CONVEXLINEAR SECTOR


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