Dr. Pietro Cappello-Dirigente medico Ospedale Niguarda Cà Granda Milano Le malattie allergiche oggi: principi generali Anafilassi Asma bronchiale Orticaria.

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1 Dr. Pietro Cappello-Dirigente medico Ospedale Niguarda Cà Granda Milano Le malattie allergiche oggi: principi generali Anafilassi Asma bronchiale Orticaria

2 Definizione di atopia Predisposizione a formare IgE verso comuni allergeni ambientali: es pollini, muffe, acari, alimenti (uova, crostacei, pesci, frutta ) E importante fattore di rischio di sviluppare malattie atopiche (IgE mediate): rinite, asma, eczema atopico N.B. Mal. allergiche IgE indipendenti: dermatite da contatto, polmonite da ipersensibilità

3 Fattori che influenzano lo sviluppo di atopia e di infiammazione allergica Th2 mediata

4 Meccanismi immunologici e cellulari di regolazione dellespressione Th1 e Th2

5 Reazione allergica acuta e cronica

6 Dalla sintesi dele IgE allinterazione allergene-IgE sulla cellula effettrice

7 Interazione IgE-allergene sulla cellula effettrice e rilascio di mediatori

8 Dosaggio delle IgE specifiche

9 ALLERGIA: …è stata prevalentemente identificata con lipersensibilità di tipo I secondo Gell e Coombs e di conseguenza la malattia allergica è stata pressochè riferita alle condizioni potenzialmente dovute ad un meccanismo IgE mediato… C.Zanussi, Trattato Italiano di Allergologia 2002 COSE LALLERGIA? E UNA FORMA DI IPERSENSIBILITA DI CUI SI CONOSCONO 4 FORME Tipo I: IgE mediata (es. Rinite allergica) Tipo II: Citolitica-citotossica (es. Immunocitopenie da farmaci) Tipo III: Da immunocomplessi (es. Vasculiti allergiche) Tipo IV: Cellulo-mediata (es. Eczema da contatto)

10 MODULO 1: LE ALLERGIE RESPIRATORIE: INQUADRAMENTO, EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SULLA QUALITÀ DELLA VITA ED ECONOMICO

11 ALLERGOPATIE RESPIRATORIE IgE MEDIATE 1)Rinocongiuntivite 2) Asma Bronchiale

12 22% Non si curano 48% Si Autocurano 30% Si curano tramite la prescrizione CURA E AUTOCURA DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE OGGI Prodotto senza consiglio Prodotto con consiglio dati kk Research 2002

13 Istamina Legame allergene-IgE LACRIMAZIONE PRURITO RINORREA PRURITO STARNUTAZIONI OSTRUZIONE BRONCHIALE EDEMA PRURITO ARROSSAMENTO LA FASE PRECOCE DELLA REAZIONE ALLERGICA

14 stimolo Sintomi Soglia dei sintomi Infiammazione IL CONCETTO DI INFIAMMAZIONE MINIMA PERSISTENTE

15 20% 10-20% <10% PREVALENZA DELLA RINITE TRA I 13 E I 14 ANNI Studio ISAAC Strachan et al, Pediatr Allergy Immunology 1997

16 PREVALENZA DELLE MALATTIE ALLERGICHE NEL MONDO 1.>20% della popolazione nelle nazioni altamente industrializzate (USA, GB, Scandinavia e Nuova Zelanda) 1.10-20% nellEuropa Occidentale e Mediterranea 1.<10% nellEuropa Centro-Orientale e Balcanica, Messico, Etiopia, India, Cina e Indonesia 1.In Italia il 15% della popolazione presenta una manifestazione allergica 1.100-150 milioni di individui nel mondo sono affetti da asma: GB (30.4%), USA (12%), Italia (9-10%). C. Zanussi Trattato Italiano di Allergologia - 2002

17 EPIDEMIOLOGIA DELLA RINITE ALLERGICA La rinite allergica rappresenta un problema di salute pubblica. E una malattia a diffusione mondiale che colpisce il 15% della popolazione e la prevalenza e in aumento. Sebbene non si tratti di una malattia grave condiziona la vita sociale, la performance scolastica e la produttività lavorativa causando un notevole costo sanitario De Marco et al J Allergy Clin Immunol. 2003 Jun;111(6):1232-8

18 EPIDEMIOLOGIA DELLA RINITE ALLERGICA Lincidenza della rinite allergica è aumentata parallelamente al diffondersi della industrializzazione e dellurbanizzazione e oggi è stimabile attorno al 15% in Italia. Le forme stagionali, la cui incidenza è del 60-65%, interessano principalmente le aree urbane e per spiegare questa apparente contraddizione, cè una duplice motivazione: 1.Lirritazione causata dallinquinamento urbano favorisce la sensibilizzazione ai pollini 2.La mancanza di un costante contatto con basse concentrazioni di polline (presenti invece in ambiente rurale) non consente un naturale iposensibilizzazione. Skoner et al. J Allergy Clin Immunol. 2001 Jul; 108:s2-8;

19 EPIDEMIOLOGIA DELLA RINITE ALLERGICA Studio 1: bambini di 7-17 anni, studiati a distanza di 6 anni - Aumento della rinite dal 15 al 22% - Spesso associata con sensibilizzazione IgE Ulrik CS, von Linstow ML, Backer V. Allergy. 2000 Nov;55(11):1019-24. Studio 2: adulti di 15-41 anni studiati a distanza di 8 anni: - Aumento della rinite dal 25 al 32% - Spesso associata con sensibilizzazione IgE AUMENTO DELLA PREVALENZA DI RINITE CON LETÀ Linneberg et al, J Allergy Clin Immunol 2000 Aug;106(2):247-52.

20 EPIDEMIOLOGIA DELLA RINITE ALLERGICA IN ITALIA In Italia 1 paziente su 6 presenta rinite allergica La rinite allergica è sottodiagnosticata

21 COMPLICANZE DELLA RINITE Lo sgocciolamento rino-faringeo può scatenare una contrazione della muscolatura liscia bronchiale Otite media Rinite Poliposi nasale sinusite asma Infezioni Vie respiratorie

22 CORRELAZIONE NASO-BRONCHI Il 90% degli asmatici allergici presenta rinite e il 75% degli asmatici non allergici presenta rinite (Togias Allergy.1999;54 suppl 57:94-105). Il 40% dei pazienti rinitici ha asma e il 50% ha iperresponsività bronchiale (Seadding Clin Exp Allergy.1997;27: 1387-93). Il challenge nasale con allergene fa aumentare i sintomi delle basse vie aeree: tosse e dispnea (Braunstahl, jaci, 2001) e aumenta leosinofilia nelle biopsie bronchiali (Foresi, jaci 1996;98:274-82). La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma.

23 EPIDEMIOLOGIA DELLASMA BRONCHIALE Lasma è una delle patologie più diffuse al mondo Lasma e diffusa in tutti i paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche allinterno della stessa nazione La variazione geografica e confermata anche dalla distribuzione dellatopia e della reattivita bronchiale La variazione geografica e simile per bambini e adulti In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti

24 ECRHS – Eur Respir J 1996; 9: 687-95 DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DELLA PREVALENZA DELLASMA IN ATTO - ECRHS

25 05101520253035 1992 1982 1989 1975 1992 1982 1994 1989 1992 1982 1992 1982 1991 1979 1989 1966 Finlandia (Haahtela et al) Svezia (Aberg et al) Giappone (Nakagomi et al) Scozia (Rona et al) UK (Omran et al) USA (NHIS) Nuova Zelanda (Shaw et al) Australia (Peat et al) { Prevalenza (%) { { { { { { { AUMENTO DELLA PREVALENZA DI ASMA IN BAMBINI/ADOLESCENTI

26 PERCHÉ LE ALLERGIE SONO IN AUMENTO? Le ipotesi che spiegano laumento della prevalenza delle allergie nei paesi occidentali sono: Esposizione allergenica 1. Riduzione delle infezioni (ipotesi igienica) 2. Sistema di vita occidentale 3. Riduzione degli individui del nucleo familiare 4. Accuratezza nella diagnosi

27 1.ESPOSIZIONE ALLERGENICA Lesposizione ad alte concentrazioni di allergene durante linfanzia è cruciale per la sensibilizzazione e lo sviluppo dei sintomi allergici (minor scambio di aria in ambienti interni, uso della moquette, maggior tempo in ambienti chiusi) Determina il mantenimento della flogosi. Se viene ridotta, vi è un miglioramento dei sintomi E ben dimostrata la correlazione tra allergeni in ambiente di lavoro e allergopatie professionali

28 SISTEMA DI VITA OCCIDENTALE 1.Maggior igiene (diminuiscono le infezioni di origine oro-fecale, aumentano le vaccinazioni e luso di antibiotici) 2.Differente alimentazione (conservanti) 3.Urbanizzazione (esposizione ad inquinanti e vita indoor) 4.Viaggi piu frequenti con esposizione a nuovi allergeni Esempio tipico è quello della Germania dellEst dove si e verificato un aumento delle allergopatie correlato alla progressiva occidentalizzazione (Von Mutius, Am Crit Care Med, 1994, 149: 358-64 Von Mutius, Lancet, 1998, 351:862-6 )

29 NUMEROSITÀ DEL NUCLEO FAMILIARE E dimostrato che avere una famiglia numerosa ha un valore protettivo nei confronti delle allergopatie, poiché i fratelli si trasmettono infezioni comuni (aumento della difesa Th1). Maggiore è il numero di fratelli, minore è il rischio di allergopatie. I primogeniti sono più a rischio rispetto ai nati successivamente. (Diaz-Sanchez, Allergy, 1997, 52: 52-6)

30 COMPONENTI DEL COSTO MEDIO ANNUALE DI UN PAZIENTE ADULTO ASMATICO IN ITALIA (STUDIO ISAYA) : Fonte: ISAYA

31 Parietaria

32 Erba appartenente alla famiglia delle urticacee, provvista di peli urticanti, cresce abbondantemente nellitalia meridionale e in liguria. Si trova facilmente lungo le fessure dei muri, sui ruderi, ai lati delle strade. Il periodo di pollinazione va da marzo a settembre ma nell italia meridionale puo diventare anche perenne. LE POLLINOSI: PARIETARIA

33 Graminacea

34 Famiglia di erbe annue o perenni con fiori a spighette, comprende circa 5000 specie di erbe che si possono ritrovare nei prati, nei terreni incolti, lungo le scarpate, ai margini delle strade. Il periodo di massima pollinazione è compreso tra aprile e giugno e in tono minore fra fine agosto e settembre. LE POLLINOSI: GRAMINACEE

35 LE POLLINOSI: BETULACEAE Lontano è il tipico albero che si accompagna ai corsi dacqua e ai luoghi fangosi, alto fino a 30 m, la sua pollinazione va da febbraio a marzo. In montagna la pollinazione è sempre posticipata. La betulla è un albero dei paesi scandinavi, in italia è diffusa sulle alpi e prealpi, ma la si ritrova anche nei giardini privati come albero ornamentale. Il suo tronco ha un inconfondibile colore biancastro.La fioritura è compresa tra aprile e maggio. ONTANO BETULLA

36 Pianta appartenente alla famiglia delle plantaginacee, si ritrova in tutti i terreni calpestati e selciati urbani, ha una struttura molto caratteristica, formata da un cespo di foglie lanceolate, riunite a formare una rosetta basale, dal mezzo della quale spunta un lungo stelo recante sulla sommità uninfiorescenza a spiga. Il periodo di pollinazione va da aprile allestate inoltrata. LE POLLINOSI: LANCIUOLA

37 Vasta famiglia di piante erbacee o con arbusto, che comprende più di 20000 specie, sono provviste di fiori sessili riuniti in infiorescenze a capolino. I generi di maggiore importanza allergologica sono lartemisia, lambrosia e il tarassaco. Il periodo di pollinazione va da aprile a settembre. LE POLLINOSI: COMPOSITE

38 Pianta appartenente al genere Chenopodium, un gruppo di oltre 150 specie di non facile riconoscimento. Colonizza ruderi, terreni incolti, orti e luoghi abitati. Sulle foglie e sui rami si nota un indumento farinoso, pertanto la pianta è detta volgarmente farinaccio. Lo si ritrova dalla costa alle montagne e la pollinazione si estende da giugno a ottobre. LE POLLINOSI: FARINACCIO

39 LE POLLINOSI: IL CIPRESSO Il polline delle cupressacee è noto per essere responsabile di allergopatia respiratoria, prevalentemente nel periodo invernale (dicembre –aprile). Poiché tale periodo è caratterizzato dalla frequente presenza di sindromi infettive virali delle vie respiratorie, la pollinosi da cipresso viene spesso confusa con tali patologie con conseguente ritardo diagnostico- terapeutico.

40 Calendario dei pollini

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42 CROSS-REAZIONI MELA, PERA, ALBICOCCA, NOCE CILIEGIA, BANANA, NOCCIOLA, FINOCCHIO, CAROTA, SEDANO, PATATA. BETULACEE SEDANO, CAROTA, MELONE ANGURIA, MELA, BANANA, ZUCCA, CAMOMILLA COMPOSITE GELSO, BASILICO, PISELLIURTICACEE (PARIETARIA) MELONE, ANGURIA, POMODORO, ARANCIA, KIWI, PRUNOIDEE (PESCA, ALBICOCCA, CILIEGIA, PRUGNA) GRAMINACEE ALIMENTI VEGETALI CROSS-REATTIVIFAMIGLIE DI POLLINI

43 COME CONSULTARE UN CALENDARIO POLLINICO TELEVIDEO INTERNET: -WWW.POLLINIEALLERGIA.NET - WWW.ISAO.BO.CNR.IT/~AEROBIO/AI A/ QUOTIDIANI

44 Suddividendo lItalia in base a parametri geo-climatici è possibile ricostruire un calendario pollinico per ciascuna area (Zona Alpina, Valle del Po, Nord Adriatica, Sud Adriatica, nord Tirrenica, Sud Tirrenica, Isole) riportando in ascisse i mesi dellanno e in ordinate la concentrazione pollinica delle piante di maggiore interesse allergologico. www.isao.bo.cnr.it/~aerobio/aia/

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46 WWW.ISAO.BO.CNR.IT/~AEROBIO/AIA/

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48 PREVENZIONE IN CASO DI ALLERGENI PERENNI

49 MICETI ATMOSFERICI e DOMESTICI Miceti atmosferici (alternaria, cladosporium) presenti sul suolo, in particolare in zone agricole, ove svolgono un ruolo di decomposizione di vegetali (piante, foglie e frutti) e di altri materiali organici. Causano sintomi nel periodo estivo-autunnale (giugno-ottobre). Miceti domestici (apergillus) presenti tutto lanno, soprattutto in ambienti poco ventilati. Sorgenti di tali muffe sono alimenti conservati in maniera inadeguata, carta da parati, sistemi di condizionamento e di umidificazione dellaria. Di interesse professionale (lavorazione del pane, formaggio, birra, farmaceutica…) sono invece: penicillium, mucor, monilia…

50 SOFFITTO CON MICOFITI DOCCIA CON MICOFITI

51 Funghi di importanza allergologica: Alternaria, Cladosporium, Aspergillus

52 Acaro della polvere domestica (Dermatophagoides pteronissinus)

53 Condizioni ideali di vita per gli acari della polvere Temperatura 25 °C Umidità relativa > 55 % Superfici di crescita: cuscini, materassi, tappeti, tappezzeria in stoffa, mobili imbottiti, moquette, animali di pelouche N.B. Non sopravvivono ad altitudini > 1500 mt

54 Gli acari della polvere o Dermatophagoides sono microrganismi delle dimensioni di 200 micron, che si trovano prevalentemente nei materassi, cuscini, coperte, trapunte, nei divani-poltrone e nei tappeti. Le loro condizioni ideali di sviluppo sono: lassenza di raggi solari, una temperatura di circa 20°C e unumidità relativa del 70%. Le femmine depongono 60-100 uova al giorno e particelle fecali, che sono responsabili della sensibilizzazione allergica. I materassi in LATTICE non impediscono la crescita degli acari, pertanto non rappresentano unadeguata soluzione al problema!! PROFILASSI AMBIENTALE ANTI- DERMATOFAGOIDI

55 Per ridurre al minimo la quota di allergene presente nellambiente domestico, occorre: Rendere la casa asciutta e ben areata (esporre coperte al sole). Arredo semplice, facilmente spolverabile. Tenere sempre pulito con un panno inumidito o panni elettrostatici cattura- polvere. Evitare moquette, tappeti, pedane, tendaggi, tappezzerie, poltrone e divani. Evitare pelouche. Adottare coprimaterassi e copricuscini anti-acaro. Pulire il materasso con aspirapolvere 1 o 2 volte/settimana. Usare laspirapolvere, non la scopa!

56 GATTO Lallergene del gatto (fel d1) è contenuto nella saliva, nelle urine e nellepitelio dellanimale. Molto stabile, perciò è inutile lavare il gatto. Di scarsa utilità è limpiego di agenti riducenti il fel d1: esempio allerpet. Di scarsa utilità risulta la castrazione del gatto maschio. Viene veicolato passivamente dai vestiti e pertanto è ubiquitario (cioè lallergene è rilevabile anche in ambienti in cui non è mai stato presente lanimale). Allontanare il gatto!! Se non è possibile, non farlo entrare in camera da letto. Adottare le stesse misure prifilattiche degli acari.

57 DIAGNOSI DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE Anamnesi Prick test (di I livello) Rast (di II livello) Test di scatenamento specifico bronchiale con allergene (solo per scopi di ricerca o medico- legali)

58 1. ANAMNESI Descrizione dettagliata dei sintomi e del loro grado di severità. Durata dei sintomi Stagionalità Evoluzione nel tempo della malattia. Individuare nessi causali e temporali tra sintomi e fattori esterni. Riproducibilità della reazione in rapporto alla ripetizione dellesposizione allergenica. Distinzione tra allergeni e sintomi aspecifici. Correlazione tra sintomi e riscontro obiettivo di sensibilizzazione (positività al prick e RAST).

59 2. PRICK TEST Applicazione di una goccia di estratto allergenico sullavambraccio, che viene successivamente punta con un ago sterile di 1 mm. Lettura della reazione eritemato-pomfoide in sede di puntura 20-30 min. dopo. La positività del test viene definita in base alle dimensioni del pomfo o delleritema del controllo positivo, ossia dellistamina.

60 3. RAST Radio Allergo ImmunoSorbent Test Dosaggio sierico delle Ig E specifiche. E un esame di secondo livello, quindi viene richiesto solo nel caso in cui: i risultati del prick non correlino con la storia clinica, presenza di dermografismo cutaneo, dermatite estesa che renda impossibile lesecuzione del prick, precedente assunzione di farmaci antistaminici e cortisonici. Consente una diagnosi eziologica in vitro. Costo elevato. Limitato numero di allergeni che è possibile testare.

61 Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione Immunoterapia efficacia prescrizione specialistica può modificare la storia naturale Allontanamento dellallergene indicato quando possibile Educazione del paziente Sempre indicata costi

62 IMMUNOTERAPIA (ITS) Limmunoterapia allergene- specifica, chiamata comunemente vaccino, consiste nella somministrazione al soggetto allergico di dosi crescenti di allergene (pollini, acari, muffe...), fino a raggiungere una dose tale da ridurre i sintomi dovuti allallergene causale.

63 IMMUNOTERAPIA (ITS) Per quali pazienti è indicata lITS? LITS è indicata solo per i pazienti con unallergia IgE-mediata, rinocongiuntivite, asma allergico e con reazioni allergiche a punture di imenotteri (ape, vespa, calabrone...). Va sempre dimostrato il ruolo causale dellallergene. Va impiegata nelle fasi precoci dellasma e non nellasma grave. I migliori risultati si sono ottenuti nei pazienti affetti da rinite allergica, ma diversi studi hanno dimostrato che può avere effetti benefici anche sullasma allergico (Abramson Am J Respir Crit Care Med 1995;151:969-74) specialmente se associato a rinite. Le vie di somministrazione sono sottocutanea e sublinguale (Canonica et al, Jaci, 2003; 111:437-48)

64 Meccanismo di azione dellimmunoterapia specifica (desensibilizzazione)

65 ITS: CONCLUSIONI LITS rimane lunica terapia che cura veramente lallergia E più efficace se viene somministrata nelle fasi iniziali della malattia Riduce il rischio di evoluzione della rinite in asma e linsorgenza di nuove sensibilizzazioni. A tuttoggi non esiste alcuna indicazione alluso di its nellallergia alimentare Letà inferiore ai 5 anni e la gravidanza rappresentano delle controindicazioni relative La durata ottimale è di 3-5 anni, ma la sospensione del trattamento va valutata caso per caso.

66 Allergeni alimentari intrinseci Arachidi Frutta secca Frumento Mais Soia Pesce e molluschi Uova Ovomicoide; Ovoalbumina; Ovotrasferrina Latte Caseine, -lattoglobulina, sieroalbumina, immunoglobuline

67 La cross-reattività Cross-reattività reattività crociata è il fenomeno per cui un soggetto sensibilizzato ad un certo alimento risulta reattivo anche agli altri a cui non è mai stato esposto. La reazione si basa sul fatto che specie animali filologicamente vicine o vegetali della stessa famiglia botanica, hanno proteine con sequenze aminoacidiche simili, soprattutto nella zona del determinate antigenico.

68 ALIMENTO TOLLERANZA Tratto GI Normale attività proteolitica GALT IgAs in grado di legare e trattenere gli antigeni a livello mucosale - Immunità neonatale - Immunosoppressione - Patologie virali - Malassorbimento - Immunità neonatale - Patologie che compromettono la funzionalità enzimatica SENSIBILIZZAZIONE Se frammenti proteici a PM medio- alto raggiungono la mucosa intestinale esiste un sistema di monitoraggio

69 Additivi alimentari o contaminanti Salicilati Frutta secca, olive, arance, albicocche, uva, erbe aromache, vini Giallo tartrazina (E102) Bevande, salse confezionate, budini Anidride solforosa (E220) Marmellate, succhi, macedonie e insalate trattate con spray Nitrati Insaccati, carni. Tiramina componente naturtale di formaggi, cioccolato, banane Glutammati (da E620 a E623) Patatine, ketchup, insaccati, dadi Solfiti, bisolfiti metabisolfiti e (da E221 a E227) Cibi preconfezionati

70 SINTOMATOLOGIA LocalizzazioneSintomi Apparato gastro-intestinale Diarrea Dolore addominale Infiammazione Nausea - Vomito Sangue nelle feci Prurito cavo oro-faringeo Cute Eczema Prurito - Orticaria Apparato respiratorio Asma Rinite Tosse Manifestazioni generalizzate Ipotensione Shock anafilattico Emicrania Sintomatologia controversa Affaticamento Iperattività Otite (70%) (24%) (6%)

71 INTOLLERANZE Lintolleranza o ipersensibilità alimentare è in relazione ad un difetto enzimatico o all'azione, in individui predisposti, di alcune sostanze farmacologicamente attive presenti negli alimenti. intolleranze enzimatiche intolleranze farmacologiche

72 SAGGI DIAGNOSTICI Tipo di testdescrizione Skin prick test E il più utilizzato soprattutto come primo test. Gli allergeni sono disponibili sotto forma di estratti fluidi o in sospensione colloidale. Es. Prick by prick Oral challenge Non fornisce spiegazioni sul tipo di meccanismo immunologico ma di certo è il più utile. Richiede ospedalizzazione ed un attento monitoraggio del pz. per 24-48 ore. Double-blind placebo controlled food challenge - DBPCFC Potenzialmente molto pericoloso, difficili da interpretare ed eseguire. Richiede opsedalizzazione e né il medico né il pz sanno se si sta somministrando alimento o placebo. In vivo PRIST, RAST Test che dosano le IgE sieriche specifiche per i vari alimenti Test di citotossicità Test eseguito su sangue intero o con leucociti isolati del pz. allergico In vitro

73 Definizione di Asma Patologia infiammatoria cronica delle vie aeree Molte cellule (linfociti, mastociti, eosinofili) e mediatori giocano un ruolo chiave Linfiammazione cronica porta ad un incremento della iperreattività delle vie aeree con episodi ricorrenti di sibili, tosse e dispnea La bronco-ostruzione è diffusa, variabile, e spesso, almeno in parte reversibile.

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75 Biopsia bronchiale di un soggetto normale (A) e di un paziente asmatico (B). Notare: a) alterazioni epiteliali b)ispessimento della membrana basale c)congestione e infiltrazione infiammatoria della sottomucosa

76 Alterazioni istopatologiche dellasma

77 Reperto post-mortem di asmatico: notare il tappo di muco occludente il lume bronchiale (a sx) e lispessimento della parete dei bronchi (dx)

78 Lepitelio delle vie aeree come fonte di mediatori dellinfiammazione

79 Ruolo delle molecole di costimolazione nellasma

80 Ruolo degli allergeni, dei T e dei B linfociti nella patogenesi dellasma

81 Interazione allergene-IgE specifiche sulle mast-cells e risposta asmatica immediata (da rilascio di mediatori preformati) e non-immediata, dopo 4-10 ore (da reclutamento cellulare)

82 Reclutamento degli eosinofili dal midollo e loro insediamento nelle vie aeree

83 Reclutamento degli eosinofili nelle vie aeree, da parte dellazione combinata di mast-cells e Th2 linfociti. (nellesempio lama è indotta da allergene)

84 Rhinits Asthma Eczema 00,51 3 715 20 Age THE ALLERGY MARCH prevalence

85 Patogenesi dellasma

86 Fattori influenzanti il fenotipo linfocitario Th1 e Th2 (ipotesi delleccessivo igiene come favorente lasma)

87 Eziopatogenesi dellAsma Fattori di rischio (per lo sviluppo di asma) INFIAMMAZIONE IperreattivitàbronchialeBroncocostrizione Fattori di rischio Fattori di rischio (per esacerbazioni) (per esacerbazioni) Sintomi

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90 Ampie oscillazioni del PEF (> 20 %) in un caso di asma bronchiale

91 DIAGNOSI DI ASMA ( malattia infiammatoria delle vie aeree sostenuta da eosinofili, mastociti, CD4+ Th2 linfociti) sintomi ostruzione variabile delle vie aeree esclusione di diagnosi alternative

92 SINTOMI (ricorrenti, acuti, cronici) tosse dispnea sibilo toracico costrizione toracica raffreddori-bronchiti ricorrenti

93 ANAMNESI Manifestazioni atopiche (rinite, dermatite) familiarità trigger sintomi: » esercizio fisico » freddo » irritanti » allergeni » infezioni

94 DIAGNOSI DI ASMA Sintomi suggestivi FEV-1 + 12 % dopo salbutamolo 200 µg + ++ +

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96 DIAGNOSI DI ASMA Sintomi suggestivi Spirometria normale + Test di provocazione bronchiale: diretto: metacolina, istamina indiretto: sforzo, ipertonica, nebbia

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98 Classificazione della gravità dellasma

99 Terapia consigliata sulla base del livello di gravità: asma intermittente Nessuna terapia di fondo Istruzioni sulluso del salbutamolo spray al bisogno (tecnica di inalazione e dosi) Ricerca dei fattori scatenanti lattacco asmatico

100 Terapia consigliata sulla base del livello di gravità: asma lieve Corticosteroidi x inalazione in dosi basse o DSCG 2-4 puff x 3-4 / die o nedocromil 2-4 puff x 2-4 /die Anti-leucotrieni (montelukast) teofillina a lento rilascio (teofillinemia 5-15 mcg/ml)

101 Terapia consigliata sulla base del livello di gravità: asma moderata 1- Corticosteroidi x inalazione in dosi medio - alte oppure 2- CS x inalazione a dosi medie + broncodilatatore ( 2-lunga azione o teofillina a lento rilascio) o + Anti-leucotrieni (montelukast)

102 Produzione dei leucotrieni dai fosfolipidi di membrana

103 Tratto da Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309. Ruolo dei leucotrieni nellinfiammazione asmatica Effetti e siti dazione dei cisteinil leucotrieni Epitelio delle vie aeree Aumentata secrezione di muco Diminuito trasporto di muco Proteine cationiche (danno cellule epiteliali) Aumentato rilascio di tachichinine Fibre sensitive C Muscolatura liscia Contrazione e proliferazione Cellule infiammatorie (es. mastociti, eosinofili) Vasi sanguigni Edema cisteinil leucotrieni Reclutamento eosinofili

104 Test (non invasivi) per valutare più direttamente linfiammazione delle vie aeree Dosaggio ECP (risultato non immediato) Eosinofili nellescreato indotto (richiede tempo e risultato non immediato) Misura dellossido di azoto (NO) nellespirato

105 Sistema per la misura del monossido di azoto (NO) nellaria espirata

106 Definizione di anafilassi (AAAAI) Sindrome multisistemica, dovuta al rilascio di mediatori da basofili e mast-cell Inizio acuto Gravità variabile da lieve e autolimitantesi a mortale

107 Sintomi e segni dellanafilassi sensazione di calore flushing e prurito orticaria e angioedema sensazione di stare per svenire tosse, dispnea, respiro sibilante dolore addominale, nausea, vomito, diarrea sensazione di vie aeree chiuse e dispnea incapacità a deglutire, parlare disorientamento sudorazione aritmia cardiaca, sincope, shock incontinenza

108 Frequenza delle manifestazioni cliniche nellanafilassi Segni e sintomi cutanei:100 % Segni e sintomi respiratori: 75 % Segni e sintomi cardiovascolari:30-50 % Segni e sintomi gastrointestinali: 25 %

109 Patogenesi dellanafilassi

110 Classificazione fisiopatologica dellanafilassi IgE mediata: cibi, farmaci, insetti Rilascio diretto dei mediatori da basofili/mastcell (farmaci, esercizio, freddo, idiopatica) Alterazione del metabolismo ac arachidonico (aspirina, FANS) Immunoaggregati (gammaglobuline, IgG anti- IgA, destrano, albumina) Reazioni trasfusionali Attivazione del complemento non IC mediata (mdc, protamina, membrana dialitica)

111 Diagnosi differenziale dellanafilassi: sindrome vaso-vagale Pallore vs flush, orticaria, angioedema, prurito Sudorazione Bradicardia vs tachicardia (eccezioni) Nausea e vomito +++ Circostanze (prelievo, stazione eretta prolungata in ambiente affollato e caldo, secondaria a dolore fisico etc)

112 Terapia immediata dellanafilassi Valutazione segni vitali Adrenalina 0.3-0.5 ml i.m. ogni 10-20 min (nei bambini 0.1-0.3 ml, o 0.01 mcg/Kg) Posizione supina, gambe sollevate O 2

113 Terapia dellanafilassi (in base alla valutazione clinica) Liquidi e.v. : fisiologica 1 l nei primi 20 min Antistaminici (anti-H1 + anti-H2) Salbutamolo 2.5/5 mg in aerosol ogni 20-30 min (se broncospasmo ++) Metilprednisolone 50 mg ogni 6 ore (4 dosi) SE IPOTENSIONE GRAVE: adrenalina e.v. 10 ml della sol. 1:100.000 (10 mcg/ml) in 5-10 min oppure 1-2 ml ogni 5-20 min della sol. 1: 10.000 (100 mcg/ml)

114 Orticaria

115 Dermografismo

116 Angioedema del labbro superiore

117 Angioedema

118 Classificazione patogenetica dellorticaria 1- IgE dipendente: sensibilizzazione verso allergeni specifici ( cibi, farmaci, veleno di imenotteri, farmaci, elminti, pollini) Fisica: dermografismo, da freddo, solare, colinergica, vibratoria Complemento-mediata: vasculite, malattia da siero, reazione a trasfusione (deficit di IgA), angioedema ereditario e acquisito Non immunologica: sostanze rilascianti mediatori (oppiacei, mdc ), FANS Idiopatica

119 Caratteristiche cliniche dellorticaria vasculitica Gli elementi durano > 48 h E presente bruciore-dolore (tipo puntura), specialmente al momento della comparsa Regredisce lasciando esiti pigmentari Possono essere presenti segni e sintomi di patologie associate (es. connettiviti, crioglobulinemia)

120 Biopsia di orticaria vasculitica: piccola vena distrutta da infiltrato neutrofilo con leucociti frammentati (leucocitoclastica)

121 Biopsia di orticaria cronica: parete vasale integra con infiltrato non necrotizzante di mononucleati

122 Lipersensibilità immediata come risposta immunologica afferente a difesa dellospite Cattura IgE mediata dellantigene Processing IgE mediato dellantigene Presentazione IgE mediata dellantigene Immunodeviazione verso una risposta di tipo Th2 mediata dal rilascio di citochine nel corso di risposta immunologica innata Immunodeviazione verso una risposta di tipo Th2 mediata dal rilascio di citochine nel corso di risposte immunologiche IgE mediate

123 La cattura e la presentazione dellantigene IgE mediate sono 100-1000 volte più efficienti

124 Lipersensibilità immediata come risposta immunologica efferente a difesa dellospite (vedi parassitosi) Attivazione mast-cell e basofili da meccanismi dellimmunità innata (defensine, complemento) Attivazione mast-cell e basofili da parte di IgE Citotossicità cellulare anticorpo dipendente (IgE mediata) e rilascio di molecole infiammatorie da macrofagi, eosinofili, neutrofili Induzione di T linfociti CD4 + Th2

125 Risposta immunologica efferente di tipo allergico