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Considerazioni sull'esperienza terapeutica con i soggetti transessuali Mariateresa Molo CIRS Genova 24 aprile 2010.

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Presentazione sul tema: "Considerazioni sull'esperienza terapeutica con i soggetti transessuali Mariateresa Molo CIRS Genova 24 aprile 2010."— Transcript della presentazione:

1 Considerazioni sull'esperienza terapeutica con i soggetti transessuali Mariateresa Molo CIRS Genova 24 aprile 2010

2 Riferimenti diagnostici (3-7) Legislazione (8-9) Formazione identità di genere (10-16) Servizio specifico/ Rete (17-35) Sviluppo atipico in infanzia (36-45) Atteggiamento operatori (46) Considerazioni finali (47-49)

3 Definizione DSM IV DISTURBO DI IDENTITA DI GENERE A - Una forte e persistente identificazione col sesso opposto B - Persistente malessere riguardo al proprio sesso o senso di estraneità riguardo al ruolo sessuale del proprio sesso

4 C - Lanomalia non è concomitante con una condizione fisica intersessuale D - Lanomalia causa disagio clinicamente significativo o compromissione dellarea sociale, lavorativa, o di altre aree importanti del funzionamento Diagnosi differenziale: Anticonformismo, Feticismo di Travestimento, Schizofrenia

5 Disturbo dell'identità di genere nella fanciullezza Desiderio dichiarato di essere del sesso opposto oppure insistenza sul fatto di esserlo (lo diventerà da grande), non solo nel ruolo sociale Rifiuto persistente delle strutture anatomiche del proprio sesso (non si svilupperanno o scompariranno) Esordio del disturbo prima della pubertà

6 Disturbo identità di genere nelladolescenza Presenta le stesse caratteristiche del disturbo nellinfanzia Presenta le stesse caratteristiche del disturbo nellinfanzia Non presa in considerazione letà di insorgenza Non presa in considerazione letà di insorgenza Viene diagnosticato quale Disturbo atipico dellIdentità di genere Viene diagnosticato quale Disturbo atipico dellIdentità di genere

7 ICD -10 TRANSESSUALISMO Lindividuo desidera vivere ed essere accettato come membro del sesso opposto Lindividuo desidera vivere ed essere accettato come membro del sesso opposto Lidentità transessuale è stata presente persistentemente per almeno due anni Lidentità transessuale è stata presente persistentemente per almeno due anni Il quadro non rappresenta un sintomo di unaltra sindrome psichica e non è associato a unanormalità cromosomica Il quadro non rappresenta un sintomo di unaltra sindrome psichica e non è associato a unanormalità cromosomica

8 RETTIFICAZIONE DI ATTRIBUZIONE DI SESSO LEGGE 14 APRILE 1982 n°164 art.1 tale rettificazione è consentita anche in forza di sentenza del tribunale passata in giudicato che attribuisca ad una persona sesso diverso da quello enunciato sullatto di nascita a seguito di intervenute modificazioni dei suoi caratteri sessuali

9 art.2 Quando è necessario, il giudice istruttore dispone con ordinanza lacquisizione di consulenza intesa ad accertare le condizioni psicosessuali dellinteressato art.3 Il tribunale, quando risulta necessario un adeguamento dei caratteri sessuali da realizzare mediante trattamento medico- chirurgico, lo autorizza con sentenza

10 Identità

11 Identità di genere immagine corporea: caratteristiche fisiche e vissuto emotivo ruolo di genere: educazione cultura influenze sociali M F mascolinizzazione+defemminilizzazione femminilizzazione+demascolinizzazione

12 Orientamento sessuale istinto emozioni sentimenti non attratto sessualmente non attratto sessualmente eterosessuale eterosessuale omosessuale omosessuale bisessuale bisessuale

13 Formazione identità sessuale Sesso cromosomico: xx / xy Sesso cromosomico: xx / xy (embrione indifferenziato fino alla 6°-12° settimana di gravidanza) (embrione indifferenziato fino alla 6°-12° settimana di gravidanza) Sesso gonadico: ovaie / testicoli Sesso gonadico: ovaie / testicoli ( la secrezione di testosterone trasforma i genitali in senso maschile) ( la secrezione di testosterone trasforma i genitali in senso maschile) Formazione genitali esterni Formazione genitali esterni Strutturazione cervello Strutturazione cervello

14 Identità: in relazione con lambiente (accettazione e approvazione) Identificazione imitazione Reciprocazione: conferma di ciò che non si è Sistema di attaccamento e caratteristiche delle figure di attaccamento: dominanza presenza ammirazione timore odio

15 Periodi importanti perinatale (dal II al IV mese) perinatale (dal II al IV mese) riconoscimento di sé (1 anno e mezzo) riconoscimento di sé (1 anno e mezzo) 3 anni (socialità) 3 anni (socialità) Adrenarca ? Adrenarca ? pubertà (attivazione) pubertà (attivazione)

16 Sentimento di Appartenenza al Sesso Biologico Fragilizzazione: mancanza di fiducia nella propria femminilità/mascolinità Ambivalenza: confusione, sono veramente femmina/maschio Ambiguità: si è di fronte a femmina/maschio Inversione: disarmonia mente corpo, distorsione percettiva

17 endocrinologo endocrinologo psicologo psicologo psichiatra psichiatra uroandrologo/ginecologo /chirurgo plastico uroandrologo/ginecologo /chirurgo plastico eventuale collaborazione di: eventuale collaborazione di: foniatra foniatra consulenti per problematiche specifiche consulenti per problematiche specifiche Terapia del DIG Operatori

18 Medico Endocrinologo E la figura fondamentale nel trattamento del transessuale, è colui che trasforma laspetto fisico originario in quello del sesso desiderato per effetto delle terapie ormonali. In lui (e nel chirurgo) sono riposte le maggiori aspettative delle persone transessuali, in un rapporto di amore-odio quando i risultati non sono quelli sperati, come se lui ne fosse il responsabile. E la figura fondamentale nel trattamento del transessuale, è colui che trasforma laspetto fisico originario in quello del sesso desiderato per effetto delle terapie ormonali. In lui (e nel chirurgo) sono riposte le maggiori aspettative delle persone transessuali, in un rapporto di amore-odio quando i risultati non sono quelli sperati, come se lui ne fosse il responsabile.

19 Psicologo Non fa una psicoterapia ma conferma lesistenza del DIG, mira a realizzare lidentità di genere che permette una soddisfacente qualità di vita Non fa una psicoterapia ma conferma lesistenza del DIG, mira a realizzare lidentità di genere che permette una soddisfacente qualità di vita E la figura più rifiutata dai transessuali, che si sentono normali e rifiutano che un esperto si arroghi il diritto di decidere della loro vita, voglia eliminare la devianza convincendoli a desistere dal loro proposito E la figura più rifiutata dai transessuali, che si sentono normali e rifiutano che un esperto si arroghi il diritto di decidere della loro vita, voglia eliminare la devianza convincendoli a desistere dal loro proposito E accettato perché con le relazioni conclusive del Centro il giudice concede lautorizzazione allintervento di RCS, senza richiesta di ulteriore perizia E accettato perché con le relazioni conclusive del Centro il giudice concede lautorizzazione allintervento di RCS, senza richiesta di ulteriore perizia

20 Psichiatra Professionista che è ritenuto inutile dai transessuali: non sono matti Professionista che è ritenuto inutile dai transessuali: non sono matti Si fronteggiano due scuole di pensiero: Si fronteggiano due scuole di pensiero: - la convinzione di esser nati in un corpo sbagliato è delirante - la convinzione di esser nati in un corpo sbagliato è delirante - tale convinzione è uneffettiva discrepanza fra ciò che il paziente sente di essere e ciò che geneticamente è - tale convinzione è uneffettiva discrepanza fra ciò che il paziente sente di essere e ciò che geneticamente è Il disturbo - pur essendo descritto nel DSM – non è trattato nel corso di laurea in Medicina e Chirurgia né nelle Scuole di Specializzazione in Psichiatria. Il disturbo - pur essendo descritto nel DSM – non è trattato nel corso di laurea in Medicina e Chirurgia né nelle Scuole di Specializzazione in Psichiatria.

21 Fase diagnostica (sei mesi) Raccolta di dati anamnestici rilevanti per inquadrare la realtà del transessuale e programmare lintervento terapeutico Raccolta di dati anamnestici rilevanti per inquadrare la realtà del transessuale e programmare lintervento terapeutico Anamnesi fisiologica: famiglia dorigine, ordine di nascita, andamento della gravidanza, terapie mediche durante la gestazione, parto, allattamento Anamnesi fisiologica: famiglia dorigine, ordine di nascita, andamento della gravidanza, terapie mediche durante la gestazione, parto, allattamento Situazione anagrafica, formazione scolastico- lavorativa, inserimento sociale, figure significative in grado di dare appoggio, vita sentimentale, presenza di un partner collaborante, legame con prospettive future, modificazione estetica del corpo Situazione anagrafica, formazione scolastico- lavorativa, inserimento sociale, figure significative in grado di dare appoggio, vita sentimentale, presenza di un partner collaborante, legame con prospettive future, modificazione estetica del corpo

22 Valutazione endocrinologica Valutazione basale sia clinica che di laboratorio: Valutazione basale sia clinica che di laboratorio: esame obiettivo esame obiettivo raccolta di anamnesi medica patologica prossima e remota raccolta di anamnesi medica patologica prossima e remota esecuzione di esami ematochimici di laboratorio (generali e ormonali) e richiesta del cariotipo esecuzione di esami ematochimici di laboratorio (generali e ormonali) e richiesta del cariotipo Si valuta il quadro di salute del soggetto, lassenza di intersessualità biologica, la possibilità di poter assumere in futuro una terapia ormonale Si valuta il quadro di salute del soggetto, lassenza di intersessualità biologica, la possibilità di poter assumere in futuro una terapia ormonale

23 Valutazione psicosessuologica Si protrae per sei mesi Si protrae per sei mesi somministrazione di test proiettivi e di questionari di autovalutazione, per evidenziare elementi consapevoli e inconsapevoli del soggetto somministrazione di test proiettivi e di questionari di autovalutazione, per evidenziare elementi consapevoli e inconsapevoli del soggetto Valutazione di una struttura di personalità sufficientemente solida da poter affrontare il programma di trasformazione di genere. Valutazione di una struttura di personalità sufficientemente solida da poter affrontare il programma di trasformazione di genere. La diagnosi protratta nel tempo permette di valutare la persistenza del progetto di transizione e i vissuti del soggetto La diagnosi protratta nel tempo permette di valutare la persistenza del progetto di transizione e i vissuti del soggetto

24 Valutazione psichiatrica Tre colloqui clinici finalizzati ad una diagnosi psichiatrica Tre colloqui clinici finalizzati ad una diagnosi psichiatrica Test sui disturbi di personalità, in quanto ritenuti influenti sulla qualità di vita una volta ottenuta la riassegnazione del sesso. Test sui disturbi di personalità, in quanto ritenuti influenti sulla qualità di vita una volta ottenuta la riassegnazione del sesso. Valutazione della disponibilità e idoneità a partecipare ad un gruppo Valutazione della disponibilità e idoneità a partecipare ad un gruppo

25 Terapia ormonale La terapia ormonale, sotto controllo medico- psicologico, attuata anche a scopo diagnostico, permette (ma altresì richiede) al transessuale lesperienza di vita reale nel sesso desiderato. La terapia ormonale, sotto controllo medico- psicologico, attuata anche a scopo diagnostico, permette (ma altresì richiede) al transessuale lesperienza di vita reale nel sesso desiderato. La bassa posologia crea un adattamento graduale dellorganismo senza compromettere la continuità dellimmagine corporea. Evitare cambiamenti traumatici è un vantaggio nel lungo periodo La bassa posologia crea un adattamento graduale dellorganismo senza compromettere la continuità dellimmagine corporea. Evitare cambiamenti traumatici è un vantaggio nel lungo periodo Favorisce un cambiamento graduale che contrasta con le richieste degli interessati Favorisce un cambiamento graduale che contrasta con le richieste degli interessati

26 RLT Con la terapia ormonale prende avvio il RLT Il transessuale interagisce con gli altri e si presenta al mondo per come sente di essere, senza controllare il comportamento. Può sperimentare quanto senta suo il vivere in quel modo Il transessuale interagisce con gli altri e si presenta al mondo per come sente di essere, senza controllare il comportamento. Può sperimentare quanto senta suo il vivere in quel modo Ciò che viene istintivo non contrasta più con laspetto fisico: movenze, contenuto dei discorsi, il riferirsi a sé col pronome maschile/femminile, tutto diventa naturale Ciò che viene istintivo non contrasta più con laspetto fisico: movenze, contenuto dei discorsi, il riferirsi a sé col pronome maschile/femminile, tutto diventa naturale Il sentirsi a proprio agio con gli altri permette una maggiore socialità Il sentirsi a proprio agio con gli altri permette una maggiore socialità

27 Gruppi Importante uno spazio in cui conoscersi, confrontarsi, aiutarsi in diversi momenti della transizione Importante uno spazio in cui conoscersi, confrontarsi, aiutarsi in diversi momenti della transizione Permette di acquisire maggior autostima attraverso lidentificazione con laltro, di sperimentare unesperienza di socializzazione spesso deficitaria, di conoscere modi diversi di vivere la transessualità Permette di acquisire maggior autostima attraverso lidentificazione con laltro, di sperimentare unesperienza di socializzazione spesso deficitaria, di conoscere modi diversi di vivere la transessualità Gruppo terapeutico di tipo analitico autocentrato Gruppo terapeutico di tipo analitico autocentrato Gruppo di auto mutuo aiuto Gruppo di auto mutuo aiuto

28 Incontro col chirurgo Vengono esaminati gli aspetti tecnici dellintervento, le aspettative del transessuale e la possibilità di realizzarle: estetica, funzionalità, possibili complicanze, durata dellintervento, del ricovero, convalescenza. Vengono esaminati gli aspetti tecnici dellintervento, le aspettative del transessuale e la possibilità di realizzarle: estetica, funzionalità, possibili complicanze, durata dellintervento, del ricovero, convalescenza. Una maggior conoscenza fra transessuale e chirurgo facilita una maggiore compliance pre e post operatoria. Il transessuale deve avere fiducia in chi lo opera Una maggior conoscenza fra transessuale e chirurgo facilita una maggiore compliance pre e post operatoria. Il transessuale deve avere fiducia in chi lo opera

29 Conclusione del programma Il RLT si conclude dopo un anno e mezzo (purché non sia suggeribile un ulteriore approfondimento). Il RLT si conclude dopo un anno e mezzo (purché non sia suggeribile un ulteriore approfondimento). Valutazione collegiale del caso e stesura di una relazione conclusiva da parte dellendocrinologo, dello psichiatra e dello psicologo in cui si esprime un parere favorevole motivato allintervento di RCS. Valutazione collegiale del caso e stesura di una relazione conclusiva da parte dellendocrinologo, dello psichiatra e dello psicologo in cui si esprime un parere favorevole motivato allintervento di RCS. Il transessuale è invitato a continuare i controlli medico psicologici fino al momento dellintervento chirurgico. In realtà spesso sono effettuate solo le visite mediche, indispensabili per poter proseguire la terapia ormonale. Il transessuale è invitato a continuare i controlli medico psicologici fino al momento dellintervento chirurgico. In realtà spesso sono effettuate solo le visite mediche, indispensabili per poter proseguire la terapia ormonale.

30 Intervento di RCS il ricovero ospedaliero deve essere effettuato in un reparto in base allaspetto esteriore, non al documento anagrafico il ricovero ospedaliero deve essere effettuato in un reparto in base allaspetto esteriore, non al documento anagrafico Il personale infermieristico deve essere adeguatamente formato Il personale infermieristico deve essere adeguatamente formato i MtF vengono dimessi dopo una settimana circa, dopo due i FtM i MtF vengono dimessi dopo una settimana circa, dopo due i FtM ricevono una serie di prescrizioni riabilitative e vengono convocati per medicazioni e controlli ricevono una serie di prescrizioni riabilitative e vengono convocati per medicazioni e controlli

31 Lista dattesa Esiste ancora il problema dellattesa per gli interventi di RCS nelle strutture pubbliche, per cui il transessuale non sa quando sarà operato, pur avendo ottenuto la sentenza di autorizzazione allintervento: un anno, due, in cui continuano le difficoltà relative ai documenti, al lavoro, alle relazioni sentimentali. Il tutto è accettato meglio in quanto cè la certezza che la meta è vicina. Esiste ancora il problema dellattesa per gli interventi di RCS nelle strutture pubbliche, per cui il transessuale non sa quando sarà operato, pur avendo ottenuto la sentenza di autorizzazione allintervento: un anno, due, in cui continuano le difficoltà relative ai documenti, al lavoro, alle relazioni sentimentali. Il tutto è accettato meglio in quanto cè la certezza che la meta è vicina.

32 Follow-up medico-psicologico Importante per poter adeguare il programma di intervento alle necessità del transessuale Difficile da organizzare perché i transessuali preferiscono chiudere i ponti col passato Difficile da organizzare perché i transessuali preferiscono chiudere i ponti col passato Prescritto a sei mesi, un anno, due anni dallintervento di RCS. Prescritto a sei mesi, un anno, due anni dallintervento di RCS. Il protocollo prevede una visita endocrinologica, una visita chirurgica, un colloquio con lo psicologo, un questionario sulla qualità di vita e un altro specifico sullintervento e il comportamento sessuale. Il protocollo prevede una visita endocrinologica, una visita chirurgica, un colloquio con lo psicologo, un questionario sulla qualità di vita e un altro specifico sullintervento e il comportamento sessuale.

33 Assistente sociale e società Conoscenze legislative: tramite con la società negli aspetti burocratici Conoscenze legislative: tramite con la società negli aspetti burocratici Contatti con gli enti e strutture socio assistenziali : difficoltà a trovare un alloggio nel periodo di transizione Contatti con gli enti e strutture socio assistenziali : difficoltà a trovare un alloggio nel periodo di transizione Capacità professionali di mediazione: difficoltà sul lavoro, col datore di lavoro stesso o con i colleghi o in altri casi problemi a scuola o in famiglia Capacità professionali di mediazione: difficoltà sul lavoro, col datore di lavoro stesso o con i colleghi o in altri casi problemi a scuola o in famiglia Aiuto ad ottenere un eventuale sussidio economico Aiuto ad ottenere un eventuale sussidio economico

34 Centro Interdipartimentale Disturbi Identità di Genere dellOspedale Molinette CIDIGeM Offerta di un servizio diagnostico e terapeutico che inizia con la valutazione della domanda e che si conclude con lintervento di RCS e le successive visite di controllo, tutto a carico del SSN Offerta di un servizio diagnostico e terapeutico che inizia con la valutazione della domanda e che si conclude con lintervento di RCS e le successive visite di controllo, tutto a carico del SSN

35 Vantaggi razionalizzare il calendario degli appuntamenti clinici, diminuendo il disagio e il tempo richiesto al paziente razionalizzare il calendario degli appuntamenti clinici, diminuendo il disagio e il tempo richiesto al paziente il personale sempre il medesimo il personale sempre il medesimo in grado di non causare ulteriori disagi psicologici alle persone transessuali in quanto in precedenza istruito sulla problematica in grado di non causare ulteriori disagi psicologici alle persone transessuali in quanto in precedenza istruito sulla problematica

36 Remissione spontanea Omosessualità effeminata Transgenderismo travestitismo non feticista modificazione medica/chirurgica del corpo (senza RCS) modificazione medica/chirurgica del corpo (senza RCS) Transessualismo nelletà adulta (20%) Transessualismo nelletà adulta (20%) Sviluppo Atipico Identità di Genere in infanzia

37 SAIG Confusione su identità di genere Difficoltà di inserimento e integrazione sociale Timore di ostracismo, prese in giro, aggressioni Evitamento amicizie con i pari anche se desiderate e pochi esempi di comportamento tipico Perpetuarsi e consolidarsi della condizione atipica e aumento dei problemi con letà

38 Caratteristiche del bambino maschio con SAIG I nteresse per attività femminili Preferenza per abiti femminili Capelli lunghi Giochi femminili (bambole, casa, mamma), programmi TV con personaggi femminili Compagni di gioco femmin e Evitamento di lotta e sport competitivi Scarso interesse per giocattoli maschili (macchinine) Desiderio di essere bambine Urinare da seduti Fingere di non avere il pene Raro il disgusto per i genitali

39 Caratteristiche della bambina con SAIG Reazioni negative per labbigliamento femminile (anche evitamento di situazioni sociali) Capelli corti, scambiata per un maschio Eroi maschili (Batman, Superman) Giochi con i maschi Ruoli, sogni, fantasie maschili Interesse per sport con contatto fisico, giochi violenti, giochi maschili Disinteresse per bambole e ruoli femminili Urinare in piedi Rifiuto di seno e mestruo Avrà un pene, sarà un uomo

40 Cause SAIG ricerche psicologiche Assegnazione sessuale e sue conseguenze Preferenza prenatale per un sesso specifico Rinforzo sociale per comportamento tipizzato sessualmente Relazione madre-bambino (simbiosi benedetta) Sviluppo psicosessuale materno (desiderio essere maschio) Funzionamento emozionale materno (DOC depressione ostilità borderline) Relazione padre-bambino (assenza, tempo condiviso) Funzionamento emozionale paterno (abuso sostanze, depressione – relazione doggetto)

41 Cause SAIG ricerche biologiche Genetica (storia famiglia, studi gemelli) Genetica molecolare (cromosoma Xq28) Ormoni prenatali Stress materno prenatale Ordine nascita Neuropsicologia (abilità cognitive) Strutture anatomiche (asimmetria cerebrale, area preottica ipotalamo) Numerosità fratelli Iperattività Bellezza fisica

42 Intervento psicosociale col bambino Aiuto a sentirsi più a suo agio col proprio genere Identificazione di aree di interesse condivise con i pari Limiti al comportamento cross, (non riceve rinforzo sociale e non è tollerato) per evitare di perpetuare la condizione Incoraggiamento ad attività alternative che consolidino unidentificazione positiva nel proprio genere

43 Interventi in ambito clinico Terapia comportamentale Terapia comportamentale basata su Teoria del rinforzo sociale obiettivo prefissato:giochi, abbigliamento, partecipazione a gruppo di pari, manierismi finalità di modificare comportamenti specifici, non identità di genere. Blocco sviluppo puberale

44 Interventi in ambito clinico Psicoterapia della famiglia imporre limiti (diminuisce la confusione sullidentità) imporre limiti (diminuisce la confusione sullidentità) sostenere lincertezza dello sviluppo dellidentità di genere sostenere lincertezza dello sviluppo dellidentità di genere interrompere il circuito dei segreti, interrompere il circuito dei segreti, promuovere fisiologici processi di separazione- individuazione promuovere fisiologici processi di separazione- individuazione

45 Considerazioni Auspicabile il trattamento in età infantile; difficile un cambiamento una volta raggiunta la pubertà Assistere lo sviluppo dellidentità di genere, non dirigerlo Aiutare i bambini a diventare più sicuri nelle loro identità, a sentirsi più a proprio agio nellambiente usuale Pochi dati di follow-up sullefficacia degli interventi

46 Diagnosi certa Eziologia Psicoterapia Supporto Elaborazione traumi Caratteristiche mentali specifiche (AAI) Autodiagnosi Atteggiamenti operatore

47 Non esistono dati certi e aggiornati sullincidenza del disturbo dellidentità di genere nelletà adulta. Le statistiche riportano 1: FtM sono 1/7 degli MtF Conclusioni

48 Lidentità transgender è legittima e autentica Non è un falso sé, non è patologica Il conflitto fra la mente e il corpo di eziologia sconosciuta rende più complesso il raggiungimento dellidentità di sé, dellautonomia, dellintimità, della capacità di relazionarsi con gli altri Importante il coming out

49 Strasbourg, 29 July 2009 Commissariato Diritti Umani /Issue (2009)2 V. Recommendations to Council of Europe member states: 1. Should implement international human rights standards without discrimination, and prohibit explicitly discrimination on the ground of gender identity in national non-discrimination legislation. The Yogyakarta Principles on the Application of International Human Rights Law in relation to Sexual Orientation and Gender Identity should be used to provide guidance for national implementation in this field


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